eeb-braunschweig-2012-2

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Ich erkenne die Verfahrensregelungen an und bin
damit einverstanden, dass die Teilnahmegebühr/
die Rücktrittsgebühr für die vorne genannte Veranstaltung
per Lastschrift durch die EEB von folgendem
Konto eingezogen wird:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bankinstitut / ort:
BLZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Handelt es sich nicht um das Konto der angemeldeten
Person, müssen der Name der/des
Kontoinhaberin/Kontoinhabers angegeben und
eine Gegenzeichnung des Kontobevollmächtigten
vorgenommen werden.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kontoinhaber/-in:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gegenzeichnung Kontobevollmächtigte/r
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Datum / Meine Unterschrift
Anmeldung Formular B
für Seminare mit Übernachtungen
und Bildungsurlaubsseminare
An die
Ev. Erwachsenenbildung Braunschweig
Postfach 1664, 38286 Wolfenbüttel
Thema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Termin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Name . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anschrift . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telefon / ggf.dienstl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E-Mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Meine Adresse und Telefonnummer darf an die
anderen Teilnehmenden weiter gegeben werden.
einverstanden. nicht einverstanden.
Doppelzimmer Einzelzimmer (so verfügbar,
Aufschl. privat zahlbar)
Gemeinsame Zimmerbelegung mit
Name . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vegetarisches Essen:
Ja Nein
Ich benötige folgende Bescheinigung/en:
für den Arbeitgeber
von der Bundeszentrale für politische Bildung
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Datum / Unterschrift
Bitte beachten Sie: Die Anmeldung gilt nur mit
Einzugsermächtigung! Siehe Rückseite.
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