Brandenburgisches Ärzteblatt 05/2009 - Landesärztekammer ...

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10 Kammerinformationen/Gesundheitspolitik zen-Bewertungen beschlossen werden, welche für die diagnostischen und therapeutischen Entscheidungen von Ärztinnen und Ärzten tiefgreifende Bedeutungen haben. Der Gesundheitsökonom Jürgen Wasem macht auf diesen Umstand aufmerksam, wenn er sagt: „Grundsätzlich ist eine Kosten-Nutzen-Bewertung immer ein Instrument zur Rationierung, sonst würde man nur den Nutzen bestimmen. Setzt man Kosten gegen den Nutzen, so ist bereits dies ein Beleg für die Begrenztheit der einsetzbaren finanziellen Mittel.“ Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen wird von Wasem aufgefordert, indikationsübergreifende transparente Kosten-Nutzen-Analysen zu erstellen und unterstützt damit eine Forderung des 111. Deutschen Ärztetages in Ulm. Auch wir sehen die Gefahr, dass Kosten-Nutzen-Entscheidungen allzu häufig nach dem Finanzierbaren ausgerichtet sind. Für die daraus resultierendenRationierungs- entscheidungen muss die Politik allein die Verantwortung übernehmen. Dennoch stehen wir ohne Zweifel vor einer anhaltenden und zunehmenden Mittelknappheit im Gesundheitswesen. Die Aufgabe wird sein, 1. Gesundheitsleistungen für die Zukunft bezahlbar und sozial verträglich zu gestalten, 2. eine bedarfsgerechte Versorgung zu sichern, 3. verdeckte Rationierung zu vermeiden. Rationierung im deutschen Gesundheitswesen wird als Zuteilung und gleichzeitige Vorenthaltung notwendiger medizinischer Leistungen definiert. Es gibt mehrere Unterformen von Rationierung. Nach Beske wird im Wesentlichen in explizite und implizite Rationierung unterschieden. Explizite, auch aktive oder auch offene Rationierung, sei eine öffentliche Nicht-Gewährung von Leistungen oder ein ebenfalls öffentlich gemachter Leistungsausschluss aus dem Leistungskatalog eines Gesundheitssystems. Als Beispiele werden aufgeführt: Homöopathie, Brillen, Entbindungsgeld und Sterbegeld. Implizite oder auch heimliche, stille, verborgene, verdeckte, unkontrollierte oder versteckte Rationierung sei jede Form der Rationierung, die nicht öffentlich gemacht werde. Brandenburgisches Ärzteblatt 5/2009 · 19. Jahrgang Diese Rationierungsliste sei sehr lang und in vielen Fällen sei implizite Rationierung auch nicht erkennbar. Als besondere Beispiele werden hervorgehoben: Wartezeiten, unzureichende Investitionen z.B. in moderne Medizintechnik, Personalabbau, Einschränkungen des Leistungsumfangs. Ich meine, dass implizite Rationierung auch dann stattfindet, wenn durchaus beklagenswerte Hygienemängel in unseren Krankenhäusern dadurch entstehen, dass nicht mehr entsprechend geschultes und erfahrenes kran- Diskutierten die Frage „Wie viel Gesundheit können wir uns noch leisten?“ auf der ersten Frühjahrsakademie: Staatssekretär Winfrid Alber, der Präsident der Landesärztekammer Brandenburg, Dr. Udo Wolter, sowie der Präsident der Bundesärztekammer, Prof. Dr. Jörg-Dietrich Hoppe (v.l.). Foto: Anja Jüttner kenhauseigenes Personal für Reinigungen aller Art sorgt, sondern Fremdfirmen, die ihren Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern unlösbare Aufträge erteilen, indem sie zu kurze Zeittakte für die häufig diffizilen Arbeiten berechnen. Die Qualität muss dementsprechend absinken. Doch der Kostendruck lässt keine andere Wahl. All dies muss transparent gemacht und öffentlich diskutiert werden. Rationierung wird zunehmen. Gerade die neueren Instrumente des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes, wie z.B. Rabattverträge über Arzneimittel mit den rechtlichen Anreizen zur Verordnung solcher rabattierter Arzneimittel oder die neu eingeführte Kosten- Nutzen-Bewertung von Arzneimitteln mit der Möglichkeit des Ausschlusses auch neu eingeführter Arzneimittel aus der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung wie schließlich auch die neueren versicherungsrechtlichen Instrumente von Wahltarifen ebenso wie Basistarif in der privaten Krankenversicherung, schränken die Deckungszusagen der Gesundheitssicherungssysteme ein. Die Gesundheitsökonomen geben ihrerseits mit dem Modell der Bemessung des Nutzens von Therapie an der Verlängerung von Lebenszeit eine instrumentelle Betrachtung, die uns in medizinethischer Hinsicht vor Probleme stellt. Das Ziel muss sein, den hohen Wert der Gesundheitserhaltung aller Mitglieder unserer Gesellschaft wieder in den Mittelpunkt zu stellen. Nur so wird auf Dauer der soziale Friede gewährleistet sein. Staatssekretär Winfrid Alber: „Unser Gesundheitswesen lebt von der Kooperation und Kompromissfähigkeit aller Beteiligten.“ Man hat mich gebeten, zur Eröffnung dieser Veranstaltung etwas zum Thema „Wie viel können wir uns noch leisten?“ zu sagen, und mir – wie auch Herrn Prof. Hoppe – dafür 10 Minuten Zeit gegeben. Ich glaube, Sie werden mir darin zustimmen, dass es eigentlich eine Überforderung ist, ein so anspruchsvolles Thema in einer so kurzen Zeit abzuhandeln. Ich möchte mich daher auf ein paar grundsätzliche Anmerkungen beschränken, die vor allem die Art und Weise betreffen, wie diese Frage in der Öffentlichkeit behandelt wird. Lassen Sie es mich ganz deutlich sagen: Das Menetekel einer nicht mehr bezahlbaren Medizin ist irreführend und auch im Prinzip unverantwortlich, weil es Ängste in der Bevölkerung weckt, ohne dass es dafür einen wirklichen Grund gibt. Sicher, wir werden schon allein wegen der demographischen Entwicklung in den kommenden 10 bis 15 Jahren mehr Geld für die gesundheitliche Versorgung ausgeben müssen. Außerdem ist das Gesundheitswesen ein personalintensiver Wirtschaftszweig, der als solcher einen wachsenden Anteil an der Wirtschaftskraft moderner Volkswirtschaften beanspruchen wird, nicht nur in Deutschland. Dienstleistungen sind nun einmal nicht in dem Maße rationalisierbar wie die Produktion von Gütern. Darin liegt aber auch sein wirtschaftliches Wachstumspotenzial. Große Beschäftigungschancen im ärztlichpflegerischen Bereich Wir haben gemeinsam mit Berlin ein Gutachten über die wirtschaftlichen Entwicklungschancen des Gesundheitswesens in unserer Region in Auftrag gegeben. Es zeigt, dass insbesondere im ärztlich-pflegerischen Bereich erhebliche Beschäftigungschancen lie-
gen. Gerade für ein Land wie Brandenburg ist das Gesundheitswesen ein zunehmend wichtiger Wirtschaftsfaktor. Dieser Sachverhalt darf nicht länger mit dem unsinnigen Argument vernebelt werden, steigende Gesundheitsausgaben belasteten als Lohnnebenkosten die Wettbewerbsfähigkeit der deutschen Wirtschaft. Der Sachverständigenrat für Gesundheit hat es schon vor einigen Jahren ausgerechnet: Die Anhebung der Krankenkassenbeiträge um einen Prozentpunkt erhöht die Arbeitskosten je nach Branche um zwischen 0,35 und 0,4 Prozent. Daraus ein volkswirtschaftliches Kernproblem abzuleiten, ist absurd. Aber auch das ist richtig: Wir müssen fragen und prüfen, welche medizinischen Leistungen sinnvoll und notwendig sind, und welche nicht. Nicht jede neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode verdient wirklich die Bezeichnung „medizinischer Fortschritt“. Mittlerweile bietet das Gesundheitssystem im weiteren Sinn immer mehr Dienstleistungen im „Wellness“-Bereich an, die mit dem traditionellen Auftrag der Medizin als Heilkunst eigentlich kaum noch etwas zu tun haben und daher auch von den Kassen nicht bezahlt werden dürfen. Auch werden bestimmte an sich sinnvolle und effektive Leistungen in einem Umfang erbracht, der bei näherem Hinsehen medizinisch nicht begründbar und eher das Ergebnis falscher Anreize in den Vergütungssystemen für Ärzte und Krankenhäuser ist. Der Medizinhistoriker Roy Porter hat das damit zusammenhängende Problem in seiner beeindruckenden „Geschichte der Medizin von der Antike bis heute“ präzise zusammengefasst: „Die Medizin hat zu übersteigerten Erwartungen geführt, welche die Öffentlichkeit gerne übernahm. Da aber diese Erwartungen ins Unermessliche wachsen, werden sie unerfüllbar. Die Medizin wird ihre Grenzen neu definieren müssen, auch wenn ihre Möglichkeiten immer größer werden.“ Diese Aufgabe muss von den Akteuren im Gesundheitswesen, insbesondere den Ärzten, selbst wahrgenommen werden. Die verschiedentlich auch von Ärztefunktionären zu vernehmende Forderung an die Politik, sie solle doch mal klar definieren, was als medizinischer Fortschritt von den Kassen bezahlt werden soll und was nicht, halte ich für äußerst problematisch. Kann man allen Ernstes von Parlamenten und Regierungen erwarten, dass sie eher in der Lage sind, das medizinisch Notwendige und Erforderliche besser definieren zu können als die dafür in unserem Gesundheitssystem verantwortliche gemeinsame Selbstverwaltung in Form des Gemeinsamen Bundesausschusses? Doch wohl kaum. Diese für die Steuerung des Gesundheitswesens immer wichtiger werdende Institution ist durch den Gesetzgeber insbesondere mit dem Gesundheits-Modernisierungsgesetz von 2003 erheblich gestärkt worden. Eine solche Einrichtung gibt es in vergleichbar unabhängiger Form in keinem anderen europäischen Land. Sogar in der Schweiz mit seinem sehr viel stär- Die ÄSQR informiert: Einheitliches Bewertungssystem der Ärztlichen Stellen Durch das Bundesministerium für Umwelt, Naturschutz und Reaktorsicherheit wurde am 13. Januar 2009 ein einheitliches Bewertungssystem für die Ärztlichen Stellen beschlossen. Die Länderministerien wurden beauftragt, dieses Bewertungssystem mit sofortiger Wirkung der Arbeit der Ärztlichen Stelle zu Grunde zu legen. Dies bedeutet, dass vorgegebene Mängel, die in einer Mängelliste aufgeführt sind, mit entsprechenden Bewertungen versehen werden. Die Ärztliche Stelle Röntgen wird aus diesem Grund mit sofortiger Wirkung diese einheitlichen Bewertungskriterien in Anwendung bringen. Dabei wird im Ergebnis der Überprüfung der Unterlagen eine Bewertung für die Technik und eine für die Patientenunterlagen vorgenommen, die an die einheitlichen Bewertungskriterien gebunden sind. Folgende vier Mängelkategorien mit den sich daraus ergebenden Konsequenzen werden unterschieden: „Mängelkategorie 1“: Keine Mängel. Innerhalb des regulären Prüfintervalls soll die nächste Überprüfung abgeschlossen sein. „Mängelkategorie 2“: Geringfügige Mängel, die den Strahlenschutz oder die Bildqualität nur unbedeutend beeinträchtigen. Innerhalb des regulären Prüfintervalls soll die nächste Überprüfung abgeschlossen sein. Es wird eine Bestätigung der Umsetzung der Hinweise der Ärztlichen Stelle erwartet. „Mängelkategorie 3“: Mängel, welche den Strahlenschutz oder die Bildqualität nur beinträchtigen oder geringfügige Mängel in häufiger Anzahl. Eine Wiedervorlage erfolgt nach 12 Monaten. Es wird eine Bestätigung der Umsetzung der Hinweise der Ärztlichen Stellen innerhalb von 6 Monaten erwartet. Dies kann sich auf ein Teilgebiet (Technik oder medizinische Anwendung) beschränken. Kammerinformationen/Gesundheitspolitik ker als bei uns privat organisierten Gesundheitswesen werden vergleichbare Aufgaben von einer Regierungsbehörde wahrgenommen (Bundesamt für Gesundheit). Mittlerweile beobachten Fachleute in anderen Ländern sehr genau, wie unser selbst verwaltetes System funktioniert, weil es eine sehr viel bessere Legitimationsgrundlage für Entscheidungen über die erforderliche Versorgungsqualität bietet als die Erlasse von Regierungsbehörden. „Schwarzer Peter“-Spiel gefährdet Selbstverwaltungsprinzip Mit gegenseitigen Schuldzuweisungen, wie wir sie aktuell mal wieder anhand der Auseinandersetzung um die Reform der vertragsärztlichen Vergütung erleben, kommen wir nicht weiter. Unser Gesundheitswesen lebt von der Kooperation und Kompromissfähigkeit aller Beteiligten. Das leider nur zu oft zu beobachtende „Schwarzer Peter“-Spiel, in dem sich Selbstverwaltung und Politik die Verantwortung für aufkommende Probleme gegenseitig in die Schuhe schieben, gefährdet das sinnvolle Selbstverwaltungsprinzip und wird auch von den Bürgern überhaupt nicht akzeptiert. Die in unserem Land anstehenden großen Probleme insbesondere in der Sicherstellung der medizinischen Versorgung auf dem Land werden wir so jedenfalls nicht in den Griff bekommen. Da ist gemeinsames Handeln gefragt und kein Drücken um die Verantwortung nach dem Motto „Sei nicht so feige, lass mich hinter den Baum.“ „Mängelkategorie 4“: Mängel, welche den Strahlenschutz oder die Bildqualität deutlich beinträchtigen oder Mängel der Kategorie 3 in häufiger Anzahl. Eine Wiedervorlage erfolgt nach 6 Monaten. Es wird eine kurzfristige Bestätigung der Umsetzung der Hinweise der Ärztlichen Stelle oder Angaben zum geplanten weiteren Vorgehen erwartet. Welche Mängelkategorie zur Beurteilung heranzuziehen ist, wurde durch alle Ärztlichen Stellen in einem Katalog von Mängeln festgeschrieben. Dieser ist auf der Homepage der Ärztlichen Stelle Röntgen einsehbar. Im Zusammenhang mit diesem neuen Prüfsystem werden für die Teilprüfungen entsprechend angepasste Prüfgebühren erhoben. Dies bedeutet für eine Prüfung eines Teilbereiches (Technik oder medizinische Anwendung) wird eine Prüfgebühr von 150,–€ erhoben. Doz. Dr. med. habil. C.-P. Muth Vorsitzender der Ärztlichen Stelle Radiologie Brandenburgisches Ärzteblatt 5/2009 · 19. Jahrgang 11
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