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Samstag 4. September '10 von 10-18 Uhr - Tierheim Bergheim

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Antrag auf Patenschaft<br />

Hiermit beantrage ich beim Tier- und Naturschutzverein <strong>Bergheim</strong>-<br />

Erftkreis e.V. eine Patenschaft für:<br />

Name des Tieres: Rasse:<br />

Name und Anschrift des Paten:<br />

Telefon/E-Mail:<br />

Mein monatlicher Patenbeitrag (mind. <strong>10</strong> Euro):<br />

in Worten:<br />

Zahlbar monatlich in bar oder per Einzugsermächtigung<br />

Einzugsermächtigung:<br />

Kontoinhaber:<br />

Konto Nr.:<br />

Bankleitzahl:<br />

Geldinstitut:<br />

Datum: Unterschrift:<br />

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