Lymphödem-Verbände in der Praxis - EWMA

LEKTORATSLEITUNGSuzie CalneLEITENDE LEKTORATSBERATUNGChristine MoffattProfessorin für Pflegewissenschaft undCo-Direktorin des Zentrums für Forschungund Umsetzung in der klinischen Praxis,Fakultät für Gesundheits- undGesellschaftswissenschaften,Thames Valley Universität,London, GroßbritannienLEKTORATSBERATUNGPeter MortimerProfessor für dermatologische Medizin,Herz- und GefäßwissenschaftenDermatologie-Station),St. George’s Hospital Medical School,London, GroßbritannienHugo PartschProfessor für Dermatologie, MedizinischeUniversität Wien, ÖsterreichDRUCKViking Print Services, UKÜBERSETZUNG DERFREMDSPRACHLICHEN AUSGABENRWS Group (Medical Division), GroßbritannienEUROPEAN WOUND MANAGEMENTASSOCIATIONSekretariat: PO BOX 864,London SE1 8TT, GroßbritannienTel: +44 (0)20 7848 3496 Internet: www.ewma.orgDIESES DOKUMENT WIRD UNTERSTÜZTVON...dem Berufsverband derLymphologender Britischen Gesellschaft fürLymphologie (BritishLymphology Society, BLS)UNTERSTÜTZT DURCH EINAUSBILDUNGSSTIPENDIUMVON LOHMANN & RAUSCHERGmbH & Co KGDie in dieser Veröffentlichung zumAusdruck gebrachten Meinungensind die der Verfasser und müssennicht zwingend mit den Ansichtenvon Lohmann & RauscherGmbH & Co KG übereinstimmen.BEIM ZITIEREN DIESESDOKUMENTS SIND FOLGENDEANGABEN ZU VERWENDEN:European Wound ManagementAssociation (EWMA). Focus Document:Lymphoedema bandaging in practice.London: MEP Ltd, 2005.Alle Rechte vorbehalten. DasReproduzieren, Kopieren oder Übertragendieser Veröffentlichung ohne schriftlicheGenehmigung ist nicht zulässig. KeinAbschnitt dieser Veröffentlichung darf ohneschriftliche Genehmigung bzw. nur inÜbereinstimmung mit den Urheberrechten(Copyright), Designs & Patents Act (1988)oder im Rahmen der Bestimmungen einervon der Copyright Licensing Agency, 90Tottenham Court Road, London W1P 0LPerteilten Lizenz, die ein beschränktesVervielfältigen erlaubt, reproduziert,vervielfältigt oder übertragen werden.LEKTORATSBERATERJean-Patrice BrunPhysiotherapeut/Lymphologe,Hospital St. Joseph, Clinique Georges-Bizet,Paris, FrankreichAttilio CavezziFacharzt für Gefäßchirurgie,Poliambulatorio Hippocrates und Vascular Unit,Clinica ‘Stella Maris’, S. Benedetto del Tronto,ItalienRobert DamstraDermatologe, Abteilung für Dermatologie,Phlebologie und Lymphologie,Nij Smellinghe Hospital, Drachten,NiederlandeFranz-Josef SchingaleDirektor der Lympho-Opt-Klinik,Pommelsbrunn Hohenstadt, DeutschlandLEKTORATSPROJEKTLEITERINKathy DayLEKTORATSASSISTENTINLouise RobertsDESIGNJane WalkerVERÖFFENTLICHUNGJane Jones© MEDICAL EDUCATION PARTNERSHIP LTD,2005VERÖFFENTLICHT VONMedical Education Partnership Ltd53 Hargrave Road, London N19 5SH, UKTel: +44 (0)20 7561 5400Email: info@mepltd.co.ukder Deutschen Gesellschaft fürLymphologie, DGLder Französichen Gesellschaft fürLymphologie (Société Française deLymphologie, SFL)der GesellschaftDeutschsprachigerLymphologen, GDLdem Lymphödem-Framework(The LymphoedemaFramework, UK)dem Lymphödem-Netzwerk derNiederlande (NederlandsLymfoedeem Netwerk)der ÖsterreichischenLymph-Liga

EWMA FOKUS-DOKUMENTSCHWERPUNKT FÜRDIE PRAXISDie Wirkungen derKompressionsverbände aufdas Lymphödem sind:● eine Minderung derkapillären Flüssigkeitsfiltrationdurch einenerhöhten Gewebedruck● eine Absenkung deserhöhten Drucks in denkleinsten Lymphgefäßen● eine Förderung derrhythmischenLymphpulsation● eine Lockerung vonfibrotisch verhärtetemGewebe, wodurch dieFunktionstüchtigkeit derlokalen Lymphgefäßeverbessert wirdIn einer klinischen Studie wurde die quantitative Expression jener Gene, die CD14, den Interferong-Rezeptor(IFNgR), den Tumornekrosefaktor-alpha (TNF-a), das Very-late-Antigen-4 (VLA-4), denTNF-Rezeptor-1 (TNFR1) und CD44 kodieren, bei Patienten mit peripheren Beinlymphödemuntersucht, um etwas über die mögliche Rolle der Genexpression bei entzündlichen Geschehen zuerfahren 21 . Die Ergebnisse legen nahe, dass die Anzahl von proinflammatorischen Zytokinen undRezeptoren für Wachstumsfaktoren bei Patienten mit primärem und sekundärem Lymphödemerhöht sind und nach einer Entstauungstherapie, bestehend aus einer Kombination ausentsprechender Hautpflege, manueller Lymphdrainage, Kompressionstherapie und Heilgymnastik,sich wieder normalisieren. Es gibt daher durchaus Grund zur Annahme, dass die fibrosklerotischenUmbauprozesse bei diesen Patienten durch die Fehlregulation dieser Mechanismen auf molekularerEbene ausgelöst werden.UNELASTISCHE VERBÄNDEDie Kompressionstherapie in der Lymphödem-Behandlung basiert vorwiegend auf dem Einsatz vonunelastischen Kurzzugbinden. Dies wird bisher klinisch von einer randomisierten kontrollierten Studiebestätigt, die bei Armlympödemen durchweg eine stärkere Volumenreduktion für Mehrlagen-Kurzzugbinden zeigte als für Kompressionsstrümpfe 22 .Kurzzugbinden haben den speziellen Vorteil, beim Gehen intermittierend hohe Druckspitzen(Massageeffekt) zu erzeugen, und dies mit einem niedrigen Ruhedruck, was Patienten in der Nachtals vorteilhaft und angenehm empfinden. Mit fachmännisch angelegten Mehrlagen-Kurzugsytemenkann man am Unterschenkel einen Anpressdruck von 50–60 mmHg im Liegen und 70–80 mmHg imStehen erreichen 23 . Auch wenn die Kurzugbinden locker gewickelt werden, wie das bei unerfahrenenTherapeuten möglicherweise der Fall ist, kann ein Anpressdruck von 30 mmHg im Liegen und einAnpressdruck von über 40 mmHg im Stehen erreicht werden 23 . Dabei gilt anzumerken, dass dieoptimalen Drücke erst noch zu bestimmen sind. Das Anlegen eines Verbandes sollte immerindividuell angepasst erfolgen. Hierbei ist der Umfang der Gliedmaße, die Gewebekonsistenz und dieMobilität des Patienten zu bedenken. Bevor ein Verband angelegt wird, muss auch das Alter desPatienten, die Diagnose und sonstige Erkrankungen wie eine periphere Neuropathie oder Diabetesberücksichtigt werden. Alternative Formen der Mehrlagen-Kompressionssysteme z. B. kombiniertmit adhäsiven oder kohäsiven Binden verleihen diesen eine höhere Steifigkeit und erzielen zum Teilhöhere Arbeitsdrücke.SCHLUSSFOLGERUNGUnelastische, kurzzügige Mehrlagen-Verbandssysteme – mit hohem Anpressdruck angelegt – sowiedie langfristige Anwendung der Kompressionstherapie haben sich als effektive Komponenten derEntstauungstherapie eindeutig bestätigt. Der Fokus der weiteren Untersuchungen muss jetzt daraufliegen, ein besseres Verständnis über die Eigenschaften der zum Einsatz kommenden Materialien zugewinnen und die für die Behandlung des Lymphödems optimalen Anpressdrücke zu finden.LITERATUR1. Browse NL, Stewart G. Lymphoedema: pathophysiology and classification.J Cardiovasc Surg (Torino) 1985; 26(2): 91-106.2. Winiwarter A. Die chirurgischen Krankheiten der Haut und des Zellgewebes.Stuttgart: Verlag Ferdinand Enke, 1892.3. Földi M, Földi E, Kubik S (eds). Textbook of Lymphology for Physicians andLymphedema Therapists. San Francisco, CA: Urban & Fischer, 2003.4. Badger C, Preston N, Seers K, Mortimer P. Physical therapies for reducing andcontrolling lymphoedema of the limbs. Cochrane Database Syst Rev 2004; 4:CD003141.5. McNeely ML, Magee DJ, Lees AW, et al. The addition of manual lymphdrainage to compression therapy for breast cancer related lymphoedema: arandomized controlled trial. Breast Cancer Res Treat 2004; 86(2): 95-106.6. Bates DO, Levick JR, Mortimer PS. Subcutaneous interstitial fluid pressure andarm volume in lymphoedema. Int J Microcirc Clin Exp 1992; 11(4): 359–73.7. Partsch H. Understanding the pathophysiological effects of compression. In:EWMA Position Document. Understanding compression therapy. London:MEP Ltd, 2003; 2-4.8. Levick JR. An Introduction to Cardiovascular Physiology. London: Arnold,2003.9. Partsch H, Mostbeck A, Leitner G. [Experimental studies on the efficacy ofpressure wave massage (Lymphapress) in lymphedema]. Z Lymphol 1981; 5(1):35-39.10. Franzeck UK, Spiegel I, Fischer M et al. Combined physical therapy forlymphedema evaluated by fluorescence microlymphography and lymphcapillary pressure measurements. J Vasc Res 1997; 34(4): 306–11.11. Olszewski WG. Lymph pressure and flow in limbs. In: Olszewski WG (ed).Lymph Stasis: pathophysiology, diagnosis and treatment. Boca Raton, FL:CRC Press, 1991.12. Levick JR, McHale N. The physiology of lymph production and propulsion. In:Browse N, Burnand K, Mortimer P (eds). Diseases of the Lymphatics. London:Hodder Arnold, 2003; 44-64.13. Leduc O, Bourgeois P, Leduc A. Manual lymphatic drainage: Scintigraphicdemonstration of its efficacy on colloidal protein resorption. In: Partsch H (ed).Progress in Lymphology XI. Amsterdam: Excerpta Medica, 1988; 551-54.14. Leduc A, Bastin R, Bourgeois P. Lymphatic reabsorption of proteins andpressotherapies. In: Partsch H (ed). Progress in Lymphology XI. Amsterdam:Excerpta Medica, 1988; 591-92.15. Casley-Smith JR. Changes in the microcirculation at the superficial and deeperlevels in lymphoedema: the effects and results of massage, compression,exercise and benzopyrones on these levels during treatment. Clin HemorheolMicrocirc 2000; 23(2-4): 335–43.16. Földi E, Földi M, Weissleder H. Conservative treatment of lymphoedema of thelimbs. Angiology 1985; 36(3): 171–80.17. Partsch H. [Improving the venous pumping function in chronic venousinsufficiency by compression as dependent on pressure and material]. Vasa1984; 13(1): 58-64.18. Jünger, Steins A, Hahn M, Hafner HM. Microcirculatory dysfunction in chronicvenous insufficiency (CVI). Microcirculation 2000; 7(6 Pt 2): S3-12.19. Lofferer O, Mostbeck A, Partsch H. [Nuclear medicine diagnosis of lymphatictransport disorders of the lower extremities]. Vasa 1972; 1(2): 94-102.20. Haid H, Lofferer O, Mostbeck A, Partsch H. [Lymph kinetics in thepostthrombotic syndrome under compression bandages]. Med Klin 1968;63(19): 754-57.21. Földi E, Sauerwald A, Hennig B. Effect of complex decongestive physiotherapyon gene expression for the inflammatory response in peripheral lymphedema.Lymphology 2000; 33(1): 19–23.22. Badger CM, Peacock JL, Mortimer PS. A randomized, controlled, parallelgroupclinical trial comparing multilayer bandaging followed by hosiery versushosiery alone in the treatment of patients with lymphedema of the limb. Cancer2000; 88(12): 2832-37.23. Partsch H. The use of pressure change on standing as a surrogate measure ofthe stiffness of a compression bandage. Europ J Vasc Endovasc Surg (in print).4

LYMPHÖDEM-VERBÄNDE IN DER PRAXISDas Lymphödem-Framework: ein Konsensüber den Lymphödem-VerbandCJ Moffatt 1 , P Morgan 2 , D Doherty 3EINLEITUNGEin kürzlich durchgeführter systematischer Überblick über die Behandlung des Lymphödemsbezüglich der zum Einsatz kommenden physikalischen Therapien hat auf den Mangel anempirischen Fakten zur Untermauerung von Behandlungsentscheidungen aufmerksam gemacht 1 .Dies führte dazu, dass das Lymphödem-Framework-Projekt in Großbritannien versuchte, einerigorose Konsenspolitik für die Ermittlung der aktuellen „besten Praxis“ zu verfolgen 2 . DieVorgehensweise beinhaltet einen systematischen Review der physikalischen Therapien, derLiteratur und anderer nationaler (holländischer 3 und deutscher 4 ) sowie internationaler Lymphödem-Richtlinien 5 . Aufgrund fehlender, klinisch ausreichender Evidenz-Daten stützen sich dieEmpfehlungen in dieser Arbeit auch auf Forschungsergebnisse aus anderen Bereichen derKompressionstherapie 6,7 .PFLEGEEMPFEHLUNGEN MIT BEHANDLUNGSOPTIONENEs gibt keine international vereinbarten Kriterien für Patienten, die eine Lymphödem-Behandlungbenötigen. Überall in Europa wird auf die Entstauungstherapie als Behandlungsmaßnahmeverwiesen. Dieses Schlagwort umfasst jedoch ein weites Feld, das eine Reihe von Therapiemodalitätenberücksichtigt und unter dem verschiedenste Sachverhalte verstanden werdenkönnen. Aus diesem Grund hat das britische Lymphödem-Framework-Projekt detailliertePflegeempfehlungen mit definierten Behandlungsoptionen entwickelt. Die Hauptempfehlung wirdals „Standard-Intensivtherapie“ bezeichnet. Davon existieren auch abgewandelte (modifizierte)Versionen. Abbildung 1 zeigt die verschiedenen Maßnahmenvorschläge, die für bestimmtePatientengruppen je nach deren Gesundheitszustand und Fähigkeit, sich einer Standard-Intensivtherapie zu unterziehen, zur Verfügung stehen.In Großbritannien, wo das Behandlungsangebot für Lymphödem-Patienten spärlich ist, werdenEntscheidungen zur Behandlung häufig vom Schweregrad der Erkrankung abhängig gemacht. Diesbedeutete, dass bislang eine intensive Behandlung nur für schwere komplexe Fälle angebotenwurde, anstatt frühzeitig bei Patienten mit leichteren Ausprägungsformen zu intervenieren undsomit eine langfristige Verschlechterung zu verhindern.Eine umfassende Eingangsuntersuchung zur Feststellung des Lymphödemtyps und dessenAusprägung sowie eine Anamneseerhebung zur Ermittlung der die Behandlung beeinflussendensozialen und psychologischen Faktoren, ist bei allen Patienten erforderlich 8 . Im Rahmen diesesProzesses muss auch ermittelt werden, ob für die Behandlung ein Lymphödem-Spezialist benötigtwird oder ob diese im Rahmen der medizinischen Grundversorgung erfolgen kann. Eineentsprechende Schulung vorab benötigen jedoch alle Therapeuten, die in der Versorgung dieserPatientengruppe tätig sind 9 .EMPFEHLUNGEN FÜR DIE WAHL DER VERBANDSARTEin systematischer Review hat gezeigt, dass das kombinierte Anlegen von Verbänden undKompressionsstrümpfen das Gliedmaßenvolumen wirksamer reduziert und über sechs Monateerhält als das Tragen von Kompressionsstrümpfen alleine 10 . Bislang wurden jedoch nur wenigeUntersuchungen zu den vielen verschiedenen Verbandskombinationen oder -technikendurchgeführt.Beim Lymphödem kommen die Mehrlagen-Verbände während der Intensivtherapie zurAnwendung. Im Rahmen von langfristigen Behandlungsempfehlungen können sie auch beibestimmten Patientengruppen Anwendung finden, die keine Kompressionsstrümpfe tragenkönnen. Die Mehrlagen-Verbände lassen sich auch wirksam zur Unterstützung der Symptomenkontrollebei Patienten mit Malignom-assoziiertem Lymphödem und gebrechlichen Patienten mitkomplexen gesundheitlichen Problemen einsetzen 11,12 . Dabei ist entscheidend, dass dieTherapeuten darum wissen, wie die Verbandstechniken die Peformance der für diese Einzelgruppenempfohlenen Verbandssysteme beeinflussen können. Mehrlagen-Verbandssysteme zurBehandlung des Lymphödems beinhalten gewöhnlich die Anlage von unelastische Verbände (z.B.mit Kurzzug). Diese erzeugen niedrige Ruhedrücke, wenn sich der Patient im Liegen – in Ruhe –befindet, und hohe Arbeitsdrucke unter Belastung, wenn die Muskeln arbeiten 13 . Das Anlegen vonunelastischen Mehrlagen-Verbänden ist von zentraler Bedeutung für die hier vorgestellteStandard-Intensivtherapie. Für Patienten mit Lymphödem und venösen Geschwüren oder fürimmobile Patienten bieten die Empfehlungen eine Option für den Einsatz von sowohlunelastischen als auch elastischen Mehrlagen-Verbandssystemen.Das britische Lymphödem-Framework-Projekt ist einForschungsvorhaben, daseine Partnerschaftzwischen spezialisiertenLymphödem-Therapeuten,allgemein klinisch tätigenÄrzten, Patientengruppen(„Lymphoedema SupportNetwork“), Gesundheitsorganisationenund derMedizinprodukte-Industrieim Bereich Wundversorgungund Kompressionstherapiebeinhaltet. Ziel desProjektes ist es, aufnationaler EbeneLymphödem-Dienstleistungenmit Zugang zuspezialisierten Therapeuteneinzurichten und bessereAngebote im ambulantenBereich zu schaffen. Diehier vorgestelltenEmpfehlungen wollen klareRichtlinien für dieBewältigung der komplexenBedürfnisse vonLymphödem-Patienten andie Hand geben, die eineKompressionstherapie mitVerbänden benötigen.1. Professorin fürPflegewissenschaft und Co-Direktorin;2. Forschungsstipendiatin nachder Promotion;3. Leitende Dozentin und auf dieklinische Versorgung desLymphödems spezialisiertePflege-Therapeutin am Zentrumfür Forschung und Umsetzung inder klinischen Praxis, Fakultät fürGesundheits- undGesellschaftswissenschaften,Thames Valley Universität,London, Großbritannien.5

EWMA FOKUS-DOKUMENTKRITERIEN FÜR DIESTANDARDBEHANDLUNG:Mittelschwer bis schwer ausgeprägtesLymphödemDeformierungLymphorrhö/HautschädenVerdickung des Unterhautgewebes (Fibrose)Gewebeschwellung (mittelschwer bis schwer)Faktoren mit Einfluss auf die psychosozialeMorbiditätEngagierte Beteiligung an der Behandlung... ein neurologisches Defizit... ein Lipödem... die Notwendigkeit zurpalliativen Versorgung... Gebrechlichkeit/eingeschränkte MobilitätJAJAPatient benötigtLymphödem-VerbandLIEGT BEIM PATIENTEN ... VOR?... eine arterielleErkrankungJANEINIst der Patient starkübergewichtig/infortgeschrittenem Alter?Ist der Patient eingeschränktmobil?NEIN... chronische venöseInsuffizienzund ein Lymphödem... venöse Geschwüre undLymphödemJAABBILDUNG 1 Behandlungsoptionen für Patientenmit mittelschwer bis schwer ausgeprägtemLymphödem. Die verschiedenen Versorgungsmaßnahmensind:• Standard-Intensivtherapie: Hautpflege, manuelleLymphdrainage, Bewegungsübungen undunelastische Mehrlagen-Verbände, die täglich voneinem geschulten und spezialisierten Therapeutenüber 2–4 Wochen durchgeführt werden.• Modifizierte Intensivtherapie mit hohem Druck:Hautpflege, Bewegungsübungen und unelastischeMehrlagen-Verbände, die 3 mal wöchentlich fürPatienten durchgeführt werden, die sich keinerStandard-Intensivtherapie unterziehen können.• Modifizierte Intensivtherapie mit reduziertemDruck: Hautpflege, Bewegungsübungen undunelastische Mehrlagen-Verbände, die 3 malwöchentlich von einem geschulten Therapeuten über2–4 Wochen durchgeführt werden.• Intensivtherapie für venöse Erkrankungen:Hautpflege, Bewegungsübungen und unelastischeoder elastische Mehrlagen-Verbände, die 1–3 malwöchentlich von einem geschulten Therapeutendurchgeführt werden.MODIFIZIERTEINTENSIVTHERAPIEMIT REDUZIERTEMDRUCKMODIFIZIERTEINTENSIVTHERAPIEMIT HOHEM DRUCKSTANDARD-INTENSIVTHERAPIEINTENSIVTHERAPIEDERVENÖSEN ERKRANKUNGANMERKUNG: Hierbei handelt es sich umBehandlungsempfehlungen. Die Häufigkeit desVerbandswechsels hängt vom Schweregrad derLymphödemerkrankung, dem Wundstatus und denlokalen Versorgungseinrichtungen ab.THERAPIEOPTIONENStandard-Intensivtherapie (mit hoher Kompression >45 mmHg)Dieses Behandlungsregime wird empfohlen für Patienten, die die Standardkriterien für dieBehandlung erfüllen (Abb. 1) und die in der Lage sind, sich einem täglichen intensivenBehandlungsprogramm zu unterziehen. Patienten in dieser Gruppe können auch Ödeme an denGliedmaßenenden haben. Die Patienten müssen hinreichend mobil sein, um an den Bewegungsprogrammenteilnehmen zu können, welche die Verbandswirkung unterstützen.Das empfohlene Verbandsregime erfordert häufig den Einsatz von Polstermaterialien ausSchaumstoff/-gummi unterschiedlicher Dichte zur Reduktion einer möglichen Fibrose und Korrekturvon eventuellen Gliedmaßendeformierungen. Dabei können für den einzelnen Patienten individuellzugeschnittene Schaumstoffplatten erforderlich sein. Unelastische Binden verschiedener Größekönnen kombiniert angelegt werden. Die Verbandstechniken müssen an spezielle klinischeProblembereiche wie z.B. die Schwellung des Vorfußes angepasst werden. Aufgrund derRessourcenanforderungen sind die Patienten sorgfältig auszuwählen. Die manuelle Lymphdrainage(MLD) ist eine fixe Komponente im Behandlungsregime und sollte von einem entsprechendausgebildeten Therapeuten durchgeführt werden. Ein qualifizierter Lymphödem-Spezialist wirdbenötigt, um sämtliche Aspekte der Lymphödem-Behandlung anbieten und deren Wirksamkeitkontrollieren zu können.ANMERKUNG: Bei allen für dieBehandlungsoptionen genanntenDruckwerten handelt es sich umden bei der Applikationgemessenen Ruhedruck (imLiegen).6Modifizierte Intensivtherapie (mit hoher Kompression >45 mmHg)Es gibt eine Reihe von Patientengruppen, die eine modifizierte Version der Intensivbehandlungbenötigen. Dazu gehören ältere Patienten, stark übergewichtige oder nur minimal mobile Patienten,die jedoch hohe Kompressionsdrucke ertragen können. Diese Patienten dürfen nicht an einerarteriellen Verschlusskrankheit leiden und müssen im Fall eines Beinödems einen ABPI (anklebrachialpressure index = KnöchelArmdruck-Index) von >0,8 (gemessen mit Doppler-Ultraschall)aufweisen. Begleiterkrankungen oder gleichzeitig bestehende Mobilitätsprobleme stellen einenHinderungsgrund für das volle Programm der Intensivbehandlung dar. Die modifizierte Versionbeinhaltet ein angepasstes Bewegungsprogramm (z. B. Gehen in der Ebene oder Hydrotherapie undeine Reihe von Bewegungsübungen für die Extremitäten).Für diese Patienten werden unelastische Mehrlagen-Verbandssystem empfohlen. Um einVerrutschen des Verbandes zu verhindern, können kohäsive oder adhäsive unelastische Binden (z. B.Pflasterverbände) verwendet werden. In diesem Behandlungsregime müssen die Patienten nurdreimal wöchentlich vorstellig werden, obwohl in der ersten Behandlungswoche, in der dieÖdemrückbildung am größten ist, häufigere Anwendungen erforderlich sein können. Im Anschlussan eine umfassende Erhebung des funktionellen Status des Patienten kann ein individuelles

LYMPHÖDEM-VERBÄNDE IN DER PRAXISPATIENTENKRITERIEN● Bei Patienten mitmittelschwer bis schwerausgeprägtem Lymphödemkann die Standard-Intensivtherapie in Fragekommen● Mittelschwer bis schwerausgeprägte Lymphödem-Erkrankungen lassen sichdurch die Stadieneinteilungder ISL 5 (Stadium II und III) inKombination mit demübermäßigen Volumen wiefolgt klassifizieren:– mittelschwerausgeprägtesLymphödem: 20–40%übermäßigesGliedmaßenvolumen– schwer ausgeprägtesLymphödem: >40%übermäßigesGliedmaßenvolumen● WeitereKlassifikationssysteme sindverfügbar 3,4KERNPUNKTEFÜR DIELYMPHÖDEMBEHAND-LUNG● Nachhaltig hohe Kompression● Sorgfältige Hautpflege● Infektionsprophylaxe● Manuelle Lymphdrainageund/oder Selbstmassage● Bewegungsübungen (mit denangelegten Kompressionsverbänden)● Unterstützung und Schulungdes Patienten zum Umgangmit seiner Erkrankung undSelbstbehandlungsstrategien● Ausschluss einer arteriellenErkrankung durch Doppler-Ultraschall oder PulsoximetrieBewegungsprogramm verordnet werden. Dies kann eine physiotherapeutische Untersuchung undBeratung darüber erfordern, welche Übungen im Rahmen der eingeschränkten Möglichkeiten desPatienten durchgeführt werden.Modifizierte Intensivtherapie (mit reduzierter Kompression 15–25 mmHg)Eine Reihe von Patienten benötigt eigentlich eine Intensivtherapie, kann jedoch nur eine niedrigeKompression ertragen (15–25mmHg). Dazu gehören Patienten mit einer begleitenden leichtgradigenarteriellen Verschlusskrankheit. Die empfohlenen Drücke für diese Gruppe leiten sich von den vomInternational Leg Ulcer Advisory Board empfohlenen Behandlungspfad ab. Dieser besagt, dassPatienten mit einem herabgesetzten ABPI von 0,5–0,8 keine Kompression über einem Druck von25mmHg hinaus erhalten sollten 7 . Schwierigkeiten kann die Messung des ABPI bei Lymphödem-Patienten machen aufgrund von Problemen mit der Beschallung der Arterien und weil ein höhererManschettendruck zur Okklusion der Arterie erforderlich ist. Wenn eine arterielle Beteiligungvermutet wird, sollte der Patient vor der Anwendung einer Kompressionsbehandlung zunächsteinem Spezialisten vorgestellt werden.Weitere Patienten, die ebenfalls nur eine reduzierte Kompression erhalten dürfen, sindgebrechliche und ältere Patienten sowie solche, für die eine aktive Beteiligung an der Behandlungschwierig ist. Besondere Vorsicht ist bei Patienten mit einem neurologischen Defizit geboten, dadiese Komplikationen möglicherweise nur schwer erkennen können. Niedrige Kompressionsdrücke,die entsprechend vertragen werden und den arteriellen Status des Patienten nicht beeinträchtigen,sind sicher in der Anwendung. Durch den Einsatz von unelastischen Materialien erhält man beidiesen Patienten einen verträglichen Ruhedruck. Obgleich das Ergebnis einer erfolgreichenBehandlung für diese Patientengruppe mit jenem von Patienten vergleichbar ist, die mit einerIntensivtherapie versorgt werden, wird sich die Behandlung des Lymphödems wahrscheinlich hierkomplexer gestalten und mehr Zeit in Anspruch nehmen. Patienten mit Lipödem tun sich schwer, dieKompression aufgrund der durch die Druckbehandlung hervorgerufenen Schmerzen zu tolerieren,wobei die zugrundeliegenden Mechanismen bislang nicht geklärt sind. Für diese Patientenempfehlen sich niedrige Kompressionsdrücke in der Anfangsphase.Eine reduzierte Kompression mit unelastischen, mehrlagigen Verbandssystemen kann wirksamals palliative Maßnahme bei Malignom-assoziierten Erkrankungen zum Einsatz kommen, ebenso wiebei nicht krebskranken Patienten, deren Gesundheitsstatus eine aggressivere Reduktion des Ödemsnicht zulässt. Behandlungsziel in diesen Gruppen muss es sein, unangenehme Symptome wieSchmerzen, Schweregefühl oder Lymphorrhö zu reduzieren. Verbände können kann nur über einigeWochen oder im Rahmen einer langfristigen Erhaltungstherapie zur Kontrolle des ÖdemsAnwendung finden.Intensivtherapie bei Lymphödem mit venöser Erkrankung (35–45 mmHg)Patienten mit tiefer Beinvenenthrombose und einem postthrombotischen Syndrom tragen einerhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Lymphödems mit hartnäckigen venösen Geschwüren 14,15 .Empfehlungen zu Kompressionsverbänden in der Behandlung von Unterschenkelgeschwüren (Ulcuscruris venosum) sind bereits an anderer Stelle genannt 7,16 .Diese Patienten haben andere klinische Probleme als Patienten mit venösen Geschwüren alleineund benötigen einen modifizierten Mehrlagen-Verband. Eine Ödembildung an den Zehen und amVorfuß führt zu Veränderungen der oberflächlichen Lymphgefäße und sekundären Hautveränderungen17 . Pilzinfektionen zwischen den Zehen und sekundäre bakterielle Infektionen sind häufigund führen zu einer weiteren Verschlechterung der Erkrankung. Zur Reduktion des Infektionsrisikosund zur Behandlung oder Prävention der Lymphorrhö ist das Verbinden der Zehen erforderlich. BeiVorliegen einer Gliedmaßendeformation muss ein Spezialist hinzugezogen werden, der diese mitHilfe von Polstermaterialien aus Schaumstoff korrigieren kann. In schweren Fällen mit hochgradigerGliedmaßendeformation, Ödembildung und Fibrosierung können ansonsten gesunde Patienten voneiner Standard-Intensivtherapie profitieren, um einen raschen Heilerfolg zu erzielen.Herkömmlicherweise werden bei venösen Geschwüren Unterschenkelverbände angelegt. Wenndie Schwellung jedoch auch den Oberschenkel betrifft, ist eine Bandagierung über die gesamteBeinlänge erforderlich. Betrifft die Schwellung auch den restlichen Teil der Gliedmaße, die Genitalienoder den Körperstamm, so ist für die Entscheidung über die bestmögliche Behandlung ein Spezialistgefragt. Eine schlechte Verbandstechnik oder falsche Wahl der Kompressionsmittel kann zuSchwellungen im Bereich des Fußes, des Knies und des Oberschenkels führen. Besondere Sorgfaltsollte auf die Wahl eines geeigneten Wundverbandes zur primären Wundversorgung verwendetwerden, um so das Risiko von Gewebetraumata zu reduzieren, anfallendes Exsudat aufzufangenund das Risiko einer Kontaktdermatitis zu reduzieren. Viele Patienten mit venösen Geschwüren sindkaum mobil und können ihre Beine nicht hochlegen 18 . Für diese Gruppe kann eine intermittierendepneumatische Kompression besonders vorteilhaft sein 19,20 . Die Schmerzkontrolle stellt imZusammenhang mit venösen Geschwüren eine wichtige Priorität dar, da sie bis zu 80% derPatienten betrifft 21 . Die beschriebenen Versorgungsprogramme werfen eine Reihe von Fragenhinsichtlich des Kompetenzerwerbes auf, die es im Sinne einer besseren Patientenversorgung7

EWMA FOKUS-DOKUMENTPflegeempfehlungZIELE DRÜCKE MATERIALIEN BEHANDLUNGSERGEBNISSESTANDARD-INTENSIVTHERAPIEUND MODIFIZIERTEINTENSIVTHERAPIEMIT HOHEM DRUCKKorrektur derGliedmaßendeformationReduktion der ÖdemgrößeRückbildung des GewebeumbausPrävention einer VerschlechterungHoher Arbeitsdruck/Niedriger Ruhedruck>45mmHgAnmerkung: bei Vorliegen einerInfektion nur 15–25mmHgEmolliensSchlauchverbandWoll-oder Schaumstoffipolsterung(Soft-Roll/Schaumstoff/-gummi hoherDichte – Anwendung durch denSpezialisten)(Unelastische) KurzzugbindeTape (zur Fixierung)*kohäsive/adhäsive unelastischeBinden für modifizierte Behandlungmit hohem DruckVerbesserung der Hautgesundheit/des Unterhautgewebes/der Gliedmaßenform/der Gliedmaßenfunktion/der Symptomenkontrolleund der Fertigkeiten zur SelbstbehandlungReduktion der Ödemgröße (Ausdehung)und des Gliedmaßenumfangs (Ödemvolumen)Abklärung der Notwendigkeit einerÜbergangsbehandlungMODIFIZIERTEINTENSIVTHERAPIEREDUZIERTER DRUCKKorrektur derGliedmaßendeformationReduktion der ÖdemgrößeRückbildung des GewebeumbausPrävention einer VerschlechterungReduzierter Anpressdruck15–25mmHgAnmerkung: bei Vorliegen einerInfektion Verbände nicht einstellenEmolliensSchlauchverbandWoll-oder Schaumstoffpolsterung(Unelastische) KurzzugbindeAdhäsive/kohäsive BindenTape (zur Fixierung)Intermittierende pneumatischeKompressionINTENSIVTHERAPIEBEI VENÖSENERKRANKUNGENVerbesserung der HautgesundheitBeherrschung von Haut/ExsudatBehandlung der Ursache vonGeschwüren (unelastischeoder elastische Mehrlagen-Kompressionsverbändemit hohem Druck)Je nach arteriellem Status/Toleranz des Patienten35–45mmHg oder 15–25mmHgAnmerkung: bei Vorliegen einerInfektion nur 15–25mmHgEmolliensSchlauchverbandUnelastischer Mehrlagen-VerbandWenn Patient aktiv/mobilElastischer Mehrlagen-Verband,wenn Patientimmobil/Sprunggelenk fixiertIntermittierende pneumatischeKompressionPLUSAbheilung dervenösen GeschwüreABBILDUNG 2 Dieverschiedenen Pflegeempfehlungenfür Patientenmit mittelschwer bis schwerausgeprägtem Lymphödem.anzugehen gilt. Dabei ist die Beteiligung eines spezialisierten Therapeuten für einepatientenangepasste Versorgung 22 essentiell.Allgemeine BetrachtungenDie Pflegeempfehlungen (Abb. 2) sollen Therapeuten dazu anhalten, ihre Behandlung laufend zudokumentieren, kritisch zu bewerten und zu bedenken, ob Patienten eine intensivere Therapie odereine Anpassung Ihres Behandlungsregimes benötigen. Ein Lymphödem kann der Entwicklung vonHautinfektionen (Erysipel) oder Infektionen der Lymphgefäße bzw. des Lymphsystems (Lymphangitis)Vorschub leisten 23 . Eine wirksame Behandlung mit einer Rückbildung des Ödems soll diese Ereignissereduzieren, obwohl nur wenige Evidenz-basierte Hinweise darauf vorliegen 24 . Während einer akutenInfektion sollten alle Patienten eine Kompression mit reduziertem Druck (15–25mmHg) erhalten underforderlichenfalls ärztlich überwacht werden. Die Bandagierung darf nur dann eingestellt werden,wenn der Patient keinen Druck toleriert, und sollte wieder aufgenommen werden, wenn die akutePhase der Infektion abgeklungen ist.ÜBERGANG IN DIE LANGZEITBEHANDLUNGDiese Empfehlungen sehen erstmals das Konzept einer Übergangsphase zwischen der Intensivbehandlungund der langfristigen Therapie vor (Abb. 3). Diese Phase ist besonders wichtig fürPatienten, für die angenommen wird, dass nach Einstellung der Mehrlagen-Bandagierung potentiellmit einem Rebound-Phänomen durch ein rasch neu einsetzendes Ödem zu rechnen ist.ÜbergangsbehandlungZiel der Übergangsbehandlung ist die Konsolidierung der wirksamen Intensivbehandlung über einenZeitraum von drei Monaten und die Bewertung der Strategien für die langfristige Erhaltungstherapie.Die Bewältigung dieser Phase sollte vorzugsweise einem Spezialisten überlassen werden. Um einerneutes Anschwellen zu verhindern, kann eine Kombinationbehandlung mit Kompressionsverbändenund -strümpfen erforderlich sein – um die Ödembildung weiterhin einzudämmen und einerVerschlechterung vorzubeugen.Die Patienten sollten soweit wie möglich in alle Phasen ihrer Behandlung aktiv eingebundenwerden. Dies erfordert eine umfassende Patientenschulung und die Integration vonSelbstbehandlungsprogrammen einschließlich Selbstmassagen zur unterstützenden Kontrolle derEffektivität der Lymphödembehandlung.Wenn die Schwellung nicht innerhalb von drei Monaten kontrolliert werden kann, muss eineweitere Intensivbehandlung oder der Einsatz von zusätzlichen Maßnahmen wie die intermittierendepneumatische Kompression in Erwägung gezogen werden. Es kann jedoch auch sein, dass bereitsder maximal zu erzielende Besserungsgrad erreicht ist.8LangzeitbehandlungDie Mehrzahl der Patienten wird ihr Lymphödem durch die kombinierte Anwendung von sorgfältigerHautpflege, Bewegungsübungen und Kompressionsstrümpfen in den Griff bekommen. Für einenkleinen Anteil der Patienten kann eine langfristige Bandagierung erforderlich sein. Dazu gehörenPatienten mit nicht intakter Haut, die keine Kompressionsstrümpfe tragen bzw. diese ohne Traumatanicht sicher anlegen und wieder ausziehen können. Kognitiv eingeschränkte Patienten profitieren

EWMA FOKUS-DOKUMENTjedes Fingers/Zehs angelegt werden, wobei von distal nach proximal gewickelt werden muss. Beikleinen Zehen oder Fingern kann die Binde auf 2–2,5cm Breite gefaltet werden. Zum Schutz derFinger-/Zehenbasis kann ein dünner Streifen von Polstermaterial verwendet werden. Bei einemkleinen Fuß mit kurzen Zehen kann mit dem Verbinden am Knöchel begonnen werden, um einVerrutschen weitestgehend zu verhindern.PolsterungDie Polsterlage wird benötigt:● zum Schutz von Haut und Gewebe – zur Reduktion des Risikos von Druckschäden, zurVerhinderung von Wundscheuern und Einschnürungen. Empfindliche Druckpunkte wie Achilles-Sehne, Fußrücken, Sehnenansatz des M. tibialis anterior und Malleolus können einen zusätzlichenSchutz erfordern.● für eine neue Gliedmaßenformgebung – für eine zylindrische Form im Querschnitt und einekonische Form in Längsrichtung der Gliedmaße. Dies liefert eine glatte Oberfläche für das Anlegenvon Kompressionsbinden und erlaubt eine gleichmäßige Verteilung des Anpressdrucks, wobei aufeinen von distal nach proximal abfallenden Druck zu achten ist.Die für jede Gliedmaße einzigartige Form erfordert eine sorgfältige Beurteilung. Auch müssenTherapeuten mit der Vielzahl von Polstermaterialien vertraut sein. Dazu gehören Polstermaterialienaus Polyester oder Schaumstoff/-gummi aus Polyurethan.Polyesterpolster sind in verschiedenen Breiten verfügbar und können lagenweise in Längsrichtungder Gliedmaße angebracht werden. Es handelt sich um ein vielseitiges Material, daszugeschnitten, gefaltet und geformt werden kann, um Hautfalten und Fissuren auszupolstern undandere Polstermaterialien zu fixieren. Es wird auch zum Schutz empfindlicher Bereiche verwendet, indenen die Haut leicht Reizungen zeigt wie in der Kniekehle und Ellenbeuge.Polyurethanschaumstoff/-gummi ist in verschiedenen Breiten, Dicken und Dichten und in Formvon Binden, Tüchern oder Einzelpads erhältlich. Es sollte immer hypoallergener Schaumstoff/-gummiverwendet werden. Auch sollten die Kanten eines Schaumstoff/-gummistücks angeschrägt werden,um ein Scheuern zu vermeiden. Schaumstoff/-gummi aus Polyurethan ist verfügbar als:● Schaumstoff/-gummi von niedriger bis mittlerer Dichte – dieser wird als Zirkulärverbandverwendet (d. h. spiralförmig in Kreistouren um die Gliedmaße gewickelt) oder in verschiedeneFormen zugeschnitten, um Lücken auszufüttern oder spezielle Stellen zu schützen. GrößereSchaumstoff/-gummiteile können zur Einhüllung der ganzen Gliedmaße verwendet werden.● Schaumstoff/-gummipads höherer Dichte – diese werden zur Ausübung von lokalem Druckund/oder Auflockerung von fibrotisch verhärtetem Gewebe verwendet. So ist zum Beispiel derBereich um die Knöchel (Malleoli) besonders ödemanfällig und eine speziell vorgeformteSchaumstoffgummi-Einlage trägt zu einer besseren Formung der Knöchelregion bei.● Beutel mit Schaumgummi-Chips – diese bestehen aus Schaumgummistücken niedriger Dichte,die sich in einem Schlauchbeutel befinden und dazu verwendet werden können, sandwichartigBereiche wie die Handflächen auszupolstern oder fibrotisch verhärtetes Gewebe aufzulockern.Durch die Einlage eines Beutels mit Schaumgummi-Chips niedriger Dichte in die Handfläche wirdder Hand im Querschnitt eine rundere Form verliehen, wobei sich der Druck auf den Handrückenerhöht und Druck von der Ulnar- bzw. Außenseite des Unterarms genommen wird 8 .BOX 1UNELASTISCHEKURZZÜGIGEBINDENMaterialien:● Hergestellt aus starküberdrehten Baumwollzwirnen,sogenanntenKreppzwirnen (zumBeispiel Rosidal ® K,Comprilan ® )● Kohäsive unelastischeBinden (zum BeispielRosidal ® Haft, Actico).● Die meisten Bindentypensind verfügbar in denBreiten 4cm, 6cm, 8cm,10cm und 12cmUnelastische Verbände mit einer oder mehreren LagenUnelastische Kurzzugbinden werden in einer oder mehreren Lagen angelegt und bilden eine steife,Widerstand bietende Hülle um die Gliedmaße (Box 1). Die Bewegung der Gliedmaße aus derhorizontalen in die abhängende Position oder während Muskeltätigkeit führt zu einer Veränderungder Gliedmaßengeometrie 17 , wobei sich der Anpressdruck erhöht, wenn das Gewebe auf denWiderstand des Verbandes stößt. Die Kraft wird zurück auf die Gliedmaße gerichtet, wo sich eineentsprechende Wirkung auf die Gewebe und die venöse und lymphatische Hämodynamikentfaltet 11,12 .In Ruhe und während des Erschlaffens der Muskeln (Muskeldiastole) fällt der Druck ab, so dasssich die Lymphgefäße füllen können. Der Druckanstieg, der sich beim Aufstehen aus der Rückenlageund während des Gehens ergibt, ist für unelastische Binden wesentlich höher als für elastischeBinden 9,11 . Dies spricht allgemein dafür, dass unelastische Binden niedrige Ruhedrücke bewirken undmit geringerer Wahrscheinlichkeit den arteriellen Blutfluss einschränken, obwohl der von mehrerenLagen einer unelastischen Binden erzeugte Anpressdruck unmittelbar nach dem Anlegenbeträchtlich hoch sein kann 11,18 .Aufgrund der raschen, hohen Volumenreduktion, in den ersten 1–2 Wochen 6,7,19 müssenunelastische Binden in dieser Entstauungsphase täglich neu angelegt werden, da sich durch dieRückbildung der ödematösen Schwellung die Form der Gliedmaße verändert. Studien haben belegt,dass der Anpressdruck in den ersten drei Stunden nach dem Anlegen erheblich abfallen kann 20 undauch die klinische Erfahrung zeigt, dass die Ödemrückbildung in der ersten Woche am größten ist 19 .Dies legt einen täglichen Verbandswechsel in dieser Phase entsprechend den Empfehlungen der„Standard-Intensivtherapie“ nahe 13 . Bei einigen Patientengruppen kann ein weniger häufiger12

LYMPHÖDEM-VERBÄNDE IN DER PRAXISBESONDERS ZUBEACHTEN● Druck lässt mit der Zeit nach● Über empfindlichenDruckpunkten können sehrhohe Drücke erreichtwerden● Bei mäßigen Gliedmaßenumfängenfallen die Drückehöher aus● Das Anlegen einesVerbandes unterhalb desKnies sollte nur mit Vorsichtund nach sorgfältigerBewertung von Ausmaß undUrsache des Lymphödemserfolgen, da eine unangemesseneAnwendng zu einerSchwellung des Kniesführen kann● Die Bandagierung einesausgeprägten Ödems kanneinen erheblichen Aufwandund Einsatz desTherapeuten erfordernVerbandswechsel indiziert sein 13 , aber eine laufende kritische Bewertung des Behandlungsfortschrittsbleibt dennoch geboten.Die Kompressionsbinden sind üblicherweise über die gesamte Gliedmaße anzulegen und jederTeilverband muss über den Schwellungsbereich hinausreichen und das Knie- bzw. Ellenbogengelenkmiteinbeziehen, um eine proximale Verdrängung von Flüssigkeit in das Gelenk zu verhindern.Die Hand sollte mit gespreizten Fingern verbunden und der Patient dann gebeten werden, eineFaust zu machen und den Unterarm einwärts zu drehen. Während der Bandagierung des Arms ist derEllenbogen leicht zu beugen. Dies reduziert das Risiko eines zu festen Verbandes und lässt einengrößeren Bewegungsspielraum für das Ellenbogengelenk zu. Füße und Knöchel sollten bei rückwärtsgebeugtem (dorsalflektiertem) Sprunggelenk verbunden werden. Das Bein kann in sitzender oderstehender Haltung des Patienten bandagiert werden. Wenn der Patient steht, sollte unter die Ferse eineaufgerollte Binde geschoben werden, um eine leichte Kniebeugung zu erzielen.Normalerweise werden zum Aufbau der Bindenlagen Spiral- oder Achtertouren gewickelt, aber es isteine ständige Überprüfung der Wirkung der Bindenbreite, Überlappung und Lagenbildung erforderlich.Um eine Weichteilabschnürung zu vermeiden, sollten in Folge Spiraltouren im Uhrzeigersinn und gegenden Uhrzeigersinn gewickelt werden, damit ein abwechselnder Lagenaufbau in Achter- undSpiraltouren zu einer gleichmäßigeren Druckverteilung und mit geringerer Wahrscheinlichkeit zu einerVerdrängung der Muskeln aus ihrer ursprünglichen Position führt.INDIKATIONSSPEZIFISCHE BESONDERHEITENBehandlung von Hautsäcken und -lappenGroße, hängende Hautsäcke oder -lappen können am Unterbauch oder an den Beinen auftreten,häufig im Bereich des Knies, insbesondere bei stark übergewichtigen und immobilen Patienten. Dieseerfordern spezielle Interventionsmaßnahmen. Einzelne Lappen müssen möglicherweise separatbandagiert werden, bevor sie in das eigentliche Verbandssystem eingebunden werden können. DasGewicht der Lappen kann durch aufgebauschtes Polstermaterial abgestützt werden, das vor derAnwendung von Druck durch kurzzügige Fixierbinden befestigt werden sollte. Kohäsive Binden könnenebenfalls zur Anwendung kommen und sind vielleicht für die Patienten angenehmer zu tragen.Es ist wichtig, sicherzustellen, dass Hautsäcke oder -lappen an der Wurzel nicht zu fest bandagiertwerden, da dies eine abschnürende Wirkung haben kann. Unter diesen schweren, ödematösenBereichen kann es zu Mazerationen kommen und persistierende Infektionen sind die Folge. Einesorgfältige Hautpflege ist daher von erstrangiger Bedeutung.Behandlung fibrosklerotischer BereicheFibrosklerotisch verändertes Gewebe ist verhärtet, häufig prall gespannt und daher widerstandsfähigergegen Druck 14,21 . Wie Narbengewebe spricht es auf hohen Druck über einen längeren Zeitraum an, sodass verschiedene Materialien und Produkte direkt auf der Haut angewendet werden, um zu einerAuflockerung des Gewebes durch Erzeugung lokal begrenzter Reibung beizutragen. Im Handelerhältliche Schaumgummi- oder Fibrosepads, die aus kleinen Schaumgummistücken hoher Dichtezwischen Klebeschichten aufgebaut sind, können mit Vorsicht über einen kurzen Zeitraum auffibrotischem Gewebe angewendet werden. Diese sollten jedoch nur durch erfahrene Therapeuteneingesetzt werden, da eine übermäßige Reibung über mehrere Stunden zu einer Hautschädigungführen kann. Die manuelle Lymphdrainage kann ebenfalls für die Behandlung der Fibrose indiziert sein.Bandagierung von GelenkenEine Gelenkbinde muss ausreichend Druck aufbringen, um eine Korrektur der Deformierung zuSCHWERPUNKT FÜR DIE PRAXIS● Unelastische Binden sollten unter vollem Zug („lock-out point“) mit gleichmäßiger Spannung über dieGliedmaßen angelegt werden.● Ein einfaches Bandagieren mittels Spiraltechnik (mit 50%iger Überlappung) von distal nach proximalkann angemessen sein. Erfahrene Therapeuten beherrschen jedoch ein breites Spektrum unterschiedlicherVerbandstechniken, um die notwendige Steifigkeit und den erforderlichen Druck aufzubringen.● Es ist daran zu denken, dass ein in Achtertouren angelegter Verband einen um das 1,5–2-fach höherenDruck aufbringen kann als die gleiche Binde, die in Spiraltechnik mit einer 50%igen Überlappungangelegt wird 22 .● Nach dem Anlegen das Verbandes ist die Bewegungsfreiheit zu überprüfen.● Zur Verhinderung einer distalen Ödembildung muss auf dem Fußrücken bzw. Handrücken in Lagengewickelt werden. Der Fuß darf jedoch nicht so stark aufbandagiert sein, dass keine Schuhe mehrgetragen werden können, da ein normaler Gang für ein effektives Funktionieren der Waden- undFußmuskelpumpe von zentraler Bedeutung ist.● Die Patienten sollten angehalten werden, sich an der Auswahl und der kritischen Beurteilung desVerbandsystems aktiv zu beteiligen.● Ein kohäsives Verbandsystem verrutscht möglicherweise weniger leicht.● Manche Patienten schätzen es, wenn ihnen die Möglichkeit eingeräumt wird, die letzte Bindenlageselbst zu entfernen.13

EWMA FOKUS-DOKUMENTBOX 2 TIPS GEGENDAS VERRUTSCHEN● Verwenden Sie zumAbpolstern Schaumstoff/-gummi, da dieser eher an Ortund Stelle bleibt als anderesPolstermaterial● Legen Sie am Oberschenkelkleine Schaumstoff/-gummistreifen zwischen dieLagen unelastischer Binden,da diese als eine Art Bremsefungieren 23● Verwenden Sie einenKohäsivverband in einer odermehreren Lagen, undinsbesondere in derabschließenden Lage● Ziehen Sie eine Strumpfhoseüber den Verband oderfixieren Sie das proximaleEnde der Binde/desVerbandes, um eineVerschiebung desDruckgradienten zuvermeidenermöglichen, gleichzeitig aber das Potential für Einschnürungen und Reibung möglichst gering halten.Wo immer dies möglich ist, sollte eine Knöchel- und Fußverband das Tragen von unterstützendemSchuhwerk erlauben, um das Gangbild zu normalisieren und die Wirkung der Fuß- und Wadenpumpe zumaximieren. Die Knie- und Ellenbogengelenke sollten bandagiert werden, um eine Unterstützung,Flexibilität und normale Beweglichkeit sicherzustellen.Verringerung des VerrutschensHäufig kommt es mit der Rückbildung des Ödems, insbesondere in den Frühphasen der Bandagierung,zu einem Verrutschen, was eine abschnürende Wirkung haben und für den Patienten sehr unangenehmsein kann. Dies passiert mit hoher Wahrscheinlichkeit auch bei stark übergewichtigen Patienten mitunproportionierten kurzen Gliedmaßen (siehe Box 2 mit nützlichen Hinweisen gegen das Verrutschen).ÜBERGANGS- UND ERHALTUNGSPHASEEntscheidungen in Bezug auf die Behandlungsdauer und -häufigkeit, die Maßstäbe für denBehandlungserfolg sowie die Nachbeobachtung müssen von den jeweiligen Patientenbedürfnissenabhängig gemacht werden. Passende Kompressionsstrümpfe spielen eine wichtige Rolle in derlangfristigen Behandlung und Kontrolle des Lymphödems. Sie sollten bereits im unmittelbaren Anschlussan die Phase der Bandagierung zur Verfügung stehen. Flachstrickformen oder doppellagige Ausfertigungenkönnen indiziert sein, um eine entsprechende Kontrolle zu erhalten und die Reakkumulation vonFlüssigkeit zu verhindern. Eine umfassende Diskussion dieses Aspektes der weiteren Versorgung würdedie Grenzen dieser Arbeit jedoch sprengen. Patienten mit einem Risiko für eine Rebound-Schwellungbenötigen möglicherweise auch weiterhin eine regelmäßige manuelle Lymphdrainage und Verbändezur Erhaltung des Behandlungserfolges. Diese Patienten sollten wo immer möglich in derSelbstbandagierung und Selbstmassage geschult werden, um ihre Unabhängigkeit zu erhöhen undBesserungen ihrer Erkrankung zu halten.SCHLUSSFOLGERUNGDie unelastischen mehrlagigen Kurzzugverbände sind ein wichtiger Teil der Entstauungstherapie.Der Transport der Interstitialflüssigkeit in die Lymphgefäße gründet auf intermittierendenGewebedruckänderungen, die durch Bewegung und lokale Massagen herbeigeführt und durch dieKompressionstherapie verstärkt werden. Es gibt noch erheblichen Forschungsbedarf, um dasVerständnis zum Anpressdruckprofil und den optimalen Druck, der für die Behandlung des Lymphödemsaufgebracht werden muss, zu verstehen. Auch ist noch wenig über die Wirkung verschiedenerMaterialien auf lymphödematös geschwollene Gliedmaßen bekannt. Die Auswahl des Materials wirdauch beeinflusst durch die Höhe der entstandenen Behandlungskosten, die Verfügbarkeit, Waschbarkeitund Wiederverwendbarkeit sowie persönliche Präferenz. Es sind jedoch mehr Informationen erforderlich,um Entscheidungen auf einer ausreichend wissenschaftlich begründbaren Basis treffen zu können.Obwohl in der Behandlung des Lymphödems die Kompetenz eines Spezialisten benötigt und notwendigist, sollten das Versorgungsangebot weiter gestreut werden, die Möglichkeiten zur Maximierung desBehandlungserfolgs erforscht und sichergestellt werden, damit die Behandlung für diejenigen, die siebenötigen, auch wirklich auf breiter Ebene zugänglich ist.LITERATUR1. Mondry TE, Riffenburgh RH, Johnstone PA. Prospective trial of completedecongestive therapy for upper extremity lymphedema after breast cancer therapy.Cancer J 2004; 10(1): 42-48; discussion 17-19.2. Szuba A, Cooke JP, Yousuf S, Rockson SG. Decongestive lymphatic therapy forpatients with cancer-related or primary lymphedema. Am J Med 2000; 109(4):296-300.3. Ko DS, Lerner R, Klose G, Cosimi AB. Effective treatment of lymphedema of theextremities. Arch Surg 1998; 133(4): 452-58.4. Sitzia J, Sobrido L. Measurement of health-related quality of life of patientsreceiving conservative treatment for limb lymphoedema using the NottinghamHealth Profile. Qual Life Res 1997; 6(5): 373-84.5. Badger CM, Peacock JL, Mortimer PS. A randomized, controlled, parallel-groupclinical trial comparing multilayer bandaging followed by hosiery versus hosieryalone in the treatment of patients with lymphedema of the limb. Cancer 2000;88(12): 2832-37.6. McNeely ML, Magee DJ, Lees AW, et al. 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LYMPHÖDEM-VERBÄNDE IN DER PRAXISLymphödem-Verbände für Kopf, Brustund GenitalienO GültigEINLEITUNGDer Kompressionsverband kann als Teil der Entstauungstherapie in der Behandlung desLymphödems in anatomisch problematischen Bereichen wie Kopf, Brust und Genitalien angewendetwerden. In Deutschland wird die initiale Entstauung bei den meisten dieser Patienten an lymphologischenSpezialkliniken durchgeführt, da die Patienten bisweilen mehrere Behandlungen pro Tagbenötigen, wenn die Erkrankung besonders schwer ausgeprägt ist. In den meisten andereneuropäischen Ländern erfolgt die Behandlung seit jeher ambulant 1 . Obwohl eine effektive Bandagierungin diesen Körperbereichen schwierig sein kann, müssen die Patienten häufig selbst in derLage sein, die Verbände anzulegen bzw. zu erneuern, so dass den Therapeuten hier eineentscheidende Rolle in der zuverlässigen Unterstützung des Patienten zukommt. Dies erfordert einhohes Maß an Verständnis und Einfühlungsvermögen und ein breites Wissen um diePathophysiologie des Lymphödems und den damit assoziierten Krankheitsprozessen.BANDAGIERUNG VON KOPF UND GESICHTEin ausgeprägtes Lymphödem an Kopf, Hals, Gesicht und Nacken stellt eine häufige Komplikation vonKrebserkrankungen des Ohres, der Nase und des Rachens dar. Zu einer Ödembildung kann es auchin anderen Regionen kommen, insbesondere am Mundboden und den Wangen. Operative Eingriffeund anschließende Bestrahlung tragen gewöhnlich ihren Teil dazu bei, da sekundäre Gewebeveränderungenin dem bestrahlten Bereich zu einer Strahlendermatitis und radiogenen Fibrose führenkönnen.Ein Engegefühl aufgrund des Ödems und möglicherweise auch aufgrund einer Fibrosklerose in dembestrahlten Areal kann zu einer eingeschränkten Mobilität entlang der gesamten Halswirbelsäule unddes Brustgürtels führen. Sehr häufig führt allein schon die Vielzahl von Problemen im Zusammenhangmit der Erkrankung und ihrer Behandlung zu schweren Depressionen und psychosozialer Isolation 2 .Die Kompressionstherapie besitzt das Potential, das Ödem signifikant zu reduzieren. Daneben kannder Mikromassage-Effekt der Schaumstoff/-gummipolsterung dazu beitragen, radiogen verhärtetesGewebe aufzulockern 3 . Die unten beschriebene Kompressionsverbandstechnik ist für den Patientenrelativ leicht zu erlernen und wird im Allgemeinen als angenehm empfunden und gut vertragen.KOMPRESSION DER BRUSTMalignome sind die häufigsten Erkrankungen, in deren Gefolge ein Lymphödem der Brust auftritt.Mit zunehmender Häufigkeit werden brusterhaltende Eingriffe durchgeführt, die häufig eine teilweiseBestimmte anatomischeBereiche wie Kopf, Brustund Genitalien sindschwer zu bandagieren.Die Patienten müssenmeist erst lernen, sichselbst zu bandagierenund benötigen einenhohen Grad anUnterstützung durchTherapeuten. Es ist vonvorrangiger Bedeutung,dass der Therapeutpraktische Erfahrungsammelt und eintiefgehendes theoretischesVerständnis vonWundversorgung,Hautpflege und den in derKompressionstherapiezum Einsatz kommendenMaterialien hat. Da eskaum Literatur undausreichendesDatenmaterial zu diesemThema gibt, will dievorliegende Arbeit einepraktische Anleitung zuden zum EinsatzkommendenKompressionstechnikengeben.PRAKTISCHE ANWENDUNG Bandagierung von Kopf und Gesicht● Um das Risiko eines chronischen Lymphödems zu verhindern oder zu minimierensollte die Kompressionstherapie so bald wie möglich nach dem operativen Eingriffoder bei den ersten Anzeichen einer lymphödematösen Schwellung begonnenwerden.● Die Kompressionstherapie am Kopf und im Gesichtsbereich muss sanft erfolgen undes dürfen nur niedrige Drücke aufgebracht werden, um eine Parästhesie oderQuetschung in bestrahlten Bereichen zu verhindern.● Der Hals selbst darf niemals in die Kompression eingebunden werden.● Ein gestrickter Schlauchverband wird in einen Streifen von 12–16cm Breitegeschnitten, auf die Hälfte gefaltet und dann vor der Einlage einer Schaumstoff/-gummipolsterschicht in Position gebracht (Abb. 1).● Um ein Wundscheuern und eine Kapillarschädigung zu verhindern, müssen dieRänder aller Schaumstoff/-gummistücke in einem Winkel von 45 Grad abgeschrägtwerden.● Die Polsterung wird im Schlauchverband plaziert. Um hygienische Verhältnissesicherzustellen, muss Schaumstoff/-gummi immer von einem Schlauchverbandbedeckt werden.● Es ist möglich, den Druck lokal zu erhöhen, indem mehrere Lagen Schaumstoff/-gummi übereinander gelegt werden 4,5 .● Je nachdem wie ausgeprägt das Gesichtsödem ist, können der Mundboden, derUnterkiefer, große Teile der Wangen und der Oberlippe bis zu den Wangenknochenebenfalls sanft komprimiert werden (Abb. 2).● In der Erhaltungsphase der Behandlung können individuell angepassteKompressionsstrümpfe mit Adhäsiv-Verschluss zum Einsatz kommen (Abb. 3).ABBILDUNG 1ABBILDUNG 2ABBILDUNG 3Geschäftsführender Direktor undDozent für die kombinierteEntstauungstherapie,Lymphologic, Frankfurt,Deutschland. www.lymphologic.de15

EWMA FOKUS-DOKUMENToder vollständige Entfernung der axillären Lymphknoten beinhalten 3,6 . Auch die Radiotherapie istimmer häufiger integraler Bestandteil der Behandlung, mit dem Ergebnis, dass neben den häufigerensekundären Lymphödemen am Arm auch sekundäre Lymphödeme der Brust zunehmend öfter zubeobachten sind 3,6 (Abb. 4). Eine laufende manuelle Lymphdrainage, die die lymphatischenAnastomosen stimuliert, die von den gesunden axillären Lymphknoten auf der nicht operiertenKörperseite und zu den inguinalen Lymphknoten auf der gleichen Körperseite führen, stellt nach wievor die Stütze der Behandlung dar. Es kann jedoch auch zuträglich sein, eine sanfte Kompressionder lymphödematös angeschwollenen und häufig fibrotisch verhärteten Brust durchzuführen.ABBILDUNG 4 SekundäresLymphödem der linken Brustund des linken ArmsPRAKTISCHE ANWENDUNG Kompression der Brust● Ein Stück weicher und dicker Schaumgummi (1,5–2,5cm) sollte körbchenförmig zugeschnitten und die innereOberfläche so eingeschnitten werden, dass eine gewellte Oberfläche entsteht. Alternativ kann ein im Handelerhältlicher spezieller Schaumgummipad verwendet werden (Abb. 5). Neben der Erhöhung des Kompressionsgradesträgt dieser zu einem Mikromassage-Effekt bei, der das fibrotisch verhärtete Gewebe sanftauflockert (Abb. 6). Ein gut angepasster Stütz-BH ist obligatorisch, um die Schaumgummipolsterung an Ortund Stelle zu halten.● Die Schaumgummipolsterung muss so eingefügt werden, dass sie unter die Achsel reicht und die Ränder desBH-Körbchens überlappt, da eben an dieser Stelle die Lymphdrainage durch einen abschnürenden Effektbeeinträchtigt werden kann (Abb. 7). Auch ist sorgfältig auf einen Schutz und eine Polsterung unter den BH-Trägern zu achten.● Zum Hautschutz und höheren Komfort sollte die Innenseite des Schaumgummis mit breiten Streifen einesdünnen, atmungsaktiven Fixierpflasters ausgekleidet werden.ABBILDUNG 5 ABBILDUNG 6 ABBILDUNG 7ETHISCHEBETRACHTUNGEN● Kliniker müssen männlicheJugendliche mit primäremgenitalen Lymphödemdarüber aufklären, dass dielangfristige Kompressionund erhöhte Temperaturenin den Hoden zuFertilitätsproblemen führenkönnen● Es ist ein schriftlichesEinverständnis für dieBehandlung erforderlich● Es besteht die Pflicht, diePatienten entsprechend zuberaten und über SexualhygieneaufzuklärenBilder mit freundlicherErlaubnis von: Lymphologic ® ; Dr.med. R. Stroßenreuther; SanaDerm Bad Mergentheim, Dipl.-Phys. T. Künzel.16BANDAGIERUNG DER GENITALIENAlle Patienten mit genitalem Lymphödem sollten in der ersten Phase der Entstauungstherapie aneiner spezialisierten lymphologischen Klinik behandelt werden. Wenn dies nicht möglich ist, solltensie ambulant mindestens ein- oder zweimal täglich über mehrere Wochen behandelt werden. BeimGenitalödem stellt die manuelle Lymphdrainage einen wichtigen Teil der Behandlung dar.MännerDie Therapie sollte mit einem niedrigen Kompressionsgrad begonnen und, je nach Schweregrad derErkrankung und Ansprechen auf die Behandlung, in Absprache mit dem Patienten erhöht werden.Dabei ist es essentiell, dass die Patienten (oder die sie Versorgenden bzw. die Eltern) das Anlegenvon Verbänden selbst erlernen, da sich übermäßige Flüssigkeit rapide in den äußeren Genitalienanstauen kann, wenn die Behandlung unterbrochen wird.In vielen Fällen wird eine Erhaltungstherapie erforderlich sein und es können die handelsüblichenSkrotum- und Penisverbände zum Einsatz kommen, um den Patienten wieder die Teilnahme amnormalen Leben zu ermöglichen. Nach erfolgreichem Abschwellen kann es nach Rücksprache mitdem Lymphologen ratsam sein, überflüssige Skrotalhaut operativ zu entfernen, um das Risiko einerInfektion und erneuten Ödembildung in dem schlaffen Gewebe so gering wie möglich zu halten.FrauenBei Frauen ist die Behandlung des genitalen Lymphödems komplexer. Eine maßangefertigteanatomisch geformte Schaumgummi-Einlage von mindestens 1cm Dicke kann gewöhnlich Einsatzfinden, um entsprechenden Druck auf die ödematös geschwollene und möglicherweise auchfibrotisch verhärtete Region des Schamhügels (mon pubis) und der Schamlippen auszuüben. DieseEinlage sollte mit einem Schlauchverband und einer wechselbaren Slipeinlage bedeckt werden, umden Schaumgummi durch Vermeiden eines direkten Hautkontakts sauber zu halten. DieSchaumgummieinlage sollte so keilförmig zugeschnitten werden, dass es keine Probleme beimGehen gibt.Die Kompression wird erreicht durch den Einsatz einer maßangefertigten Flachstrick-Kompressionshose, in die die Schaumgummi-Einlage eingelegt wird. Der Druck kann erhöhtwerden, indem mehrere Schaumgummi-Einlagen aufeinandergelegt werden. ZusätzlicheSchaumgummiwürfel oder selbstklebende Streifen können an der Innenseite der erstenSchaumgummi-Einlage im Bereich des Schamhügels befestigt werden, um die Auflockerung desfibrotisch verhärteten Gewebes zu erleichtern.

LYMPHÖDEM-VERBÄNDE IN DER PRAXISPRAKTISCHE ANWENDUNG Bandagierung der männlichen Genitalien● Bei leichtem bis mittelschwerem Lymphödem bieten kurzzügige Mull-/Fixierbinden in der Regel einenausreichenden lokalen Druck. Diese müssen mit leichtem bis mittelstarkem Zug und unter Berücksichtigungihrer beschränkten Dehnbarkeit angelegt werden.● Der Verband wird in Stufen angelegt (Abb. 8–10) und gewöhnlich sollte nur der vorderste Teil desPenisverbandes zum Wasserlassen abgenommen werden.● Bei ausgeprägtem Lymphödem werden Penis und Skrotum zudem mit Schaumgummistücken von 3–4cmDicke gepolstert, die zylindrisch angelegt werden. Diese sollten mit weichem chirurgischem Pflasterausgekleidet werden, damit auch die höchsten von der kurzzügigen Mull-/Fixierbinde ausgeübten Drückegleichmäßig verteilt werden.● In Bereich des Skrotums werden Kohäsivbinden verwendet, da diese ein Verrutschen und Hautquetschungenverhindern.● Auch ein schwerst ödematös angeschwollener Schamhügel kann durch den Einsatz eines anatomischgeformten Schaumgummistücks von mindestens 2cm Dicke mit Fenstern über dem Unterbauch (Abb. 10)oder durch das Tragen von Kompressionshosen in die Behandlung eingebunden werden.ABBILDUNG 8 Erste Stufe desSkrotalverbandes mit kohäsiverBindeABBILDUNG 9 SchützenderSchlauchverbandABBILDUNG 10Schaumstoffpolsterung und anatomischgeformte StreifeneinlageIn der Erhaltungs- und Optimierungsphase ermöglichen handelsübliche Kompressionsstrumphosenmit lokaler Polsterung, dass die Patientin wieder ihren Alltagsaktivitäten nachgehenkann.WundversorgungDas Lymphsystem spielt eine wichtige Rolle in der Immunabwehr des Körpers. Patienten mitLymphödem sind demnach infektionsanfällig. Diejenigen mit einem Lymphödem des Kopfes, derBrust oder der Genitalien sind häufig infolge der Erkrankung, eines operativen Eingriffs und/odereiner Radiotherapie zusätzlich belastet, so dass der sorgfältigen Hautpflege essentielle Bedeutung inder Minderung des Infektionsrisikos zukommt 3 .Vor Beginn der ersten Phase der Behandlung muss eine strenge Hygieneroutine eingeführtwerden. Diese ist besonders wichtig bei Patienten mit einem Lymphödem der Genitalien, da beiihnen ein erhöhtes Risiko für Erysipele vorliegt. Erysipele und Pilzinfektionen sind häufig in dieserPatientengruppe, insbesondere bei Männern mit Skrotalödem. Besondere Beachtung erfordernLymphzysten und lymphokutane Fisteln, die in diesem Körperbereich häufig auftreten, sowohl vorals auch während der Entstauungstherapie. Zur Behandlung dieser Komplikationen kann eineLasertherapie Anwendung finden. Frauen mit rezidivierendem Vulvakarzinom, bei denen eineinguinale Lymphknotendissektion vorgenommen wurde, entwickeln möglicherweise pilzbesiedelteLäsionen in der Leiste, die eine komplexe Behandlung erfordern 7 .Eine anhaltende Ödemreduktion ist essentiell, um zusätzliche Wundheilungsstörungen und diehäufig damit assoziierten Infektionen mit tödlichem Ausgang zu verhindern 3,4,8 .SCHLUSSFOLGERUNGDer Selbstbehandlung kommt eine hohe Bedeutung zu. Dies erfordert, dass sich der Patient mit denSelbstbandagierungstechniken vertraut macht, um diese effizient anwenden zu können 1 . Therapeutenhaben eine professionelle Verpflichtung, sicherzustellen, dass sie die entsprechendentechnischen Fertigkeiten besitzen und das Wissen über verfügbare Produkte und Materialienmitbringen, um Patienten in der wirksamen Kompression dieser komplexen anatomischen Bereichekompetent anleiten zu können.LITERATUR1. Gültig O. Short-term care for lymphedema pays off. Eur Hosp 2001; 10(1): 8.1.2. Bräuer B, Koscielny S, Sonnefeld U. Einfluß der manuellen Lymphdrainage auf dieLebensqualität von Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren. In: Lymphologie gegen Endedes 20. Jahrhunderts: Lymphologica 99. Lippert BM, Rathcke IO, Werner JA(Hrsg.). Aachen: Shaker, 1999; 128-31.3. Földi M, Földi E, Kubik S (eds). Textbook of Lymphology for Physicians andLymphedema Therapists. San Francisco, CA: Urban & Fischer, 2003.4. Partsch H. Understanding the pathophysiological effects of compression. In:EWMA Position Document. Understanding compression therapy. London: MEPLtd, 2003; 2-4.5. Clark M. Compression bandages: principles and definitions. In: EWMA PositionDocument. Understanding compression therapy. London: MEP Ltd, 2003; 5-7.6. Truong PT, Olivotto IA, Whelan TJ, et al. Steering Committee on Clinical PracticeGuidelines for the Care and Treatment of Breast Cancer. Clinical practice guidelinesfor the care and teatment of breast cancer: 16 Locoregional post-mastectomyradiotherapy. CMAJ 2004; 170(8): 1263-73.7. Grocott P. Assessment of fungating malignant wounds. J Wound Care 1995; 4(7):333-36.8. MacDonald JM, Sims N, Mayrovitz HN. Lymphedema, lipedema and the openwound: the role of compression therapy. Surg Clin N Am 2003; 83(3): 639-58.17