Toxikologie/Drogen/Medikamente - Institut für Klinische Chemie ...

IKC3Toxikologie/Drogen/MedikamenteAbnahme-Datum Abnahme ZeitT T MM JArzt-Suchernr.UniversitätsSpital ZürichInstitut für Klinische ChemieAkkreditiert nach ISO 17025, STS 206Rämistrasse 100, 8091 Zürich Tel: 044 255 22 68 Fax: 044 255 45 90JJJTel. StationH H M MNachbestellung von Auftragsformularen30 Stück50 Stück100 Stück300 StückName:Vorname:Geschlecht:Geburtsdatum:Strasse:PLZ/Ort:externe ReferenznummerPatienten-Etikette oder Patienten-AngabenRechnung an:PatientAuftraggeberDrittzahlerBefundkopie an:Vacutainer grün(Heparin)BLUT SCREENINGBarbiturate qual.Benzodiazepine qual.GHBCYP 2C9 Gen 4VKORC1 Gen 4CYP 2C19 Gen 4IL-28B Gen 4Einwilligung zur genetischen UntersuchungZuweisender Arzt:Vacutainer rot(Serum / Nativ)TOXIKOLOGIETricycl. Antidepr. qual.Suche nach unbekannterSubstanz,1nur falls kein Urin!DIVERSESAluminiumBleiColchicin 1 3Ethylenglykol 1Methanol 1ThiocyanatURIN SCREENINGGHBEthylglucuronid (EtG)Suche nach unbekannterSubstanzDIVERSESCYP 2D6 Gen 4DPYD Gen 4MTHFR Gen C677TPHARMAKOGENETIKNAT2 Gen 4TPMT Gen 4TPMT-Aktivität 5HLA-B5701 GenBCHE Gen A-/ K- Var. 4UGT1A1 Gen (TA) 6/7 4UGT1A6 Gen T181A 45-HTT Gen 1 4HTR2A Gen 1 4Ich bestätige hiermit, dass ich den oben genannten Patienten über die genetische Untersuchung gemäss dem Gesetz über genetische Untersuchungenbeim Menschen (GUMG) hinreichend aufgeklärt habe, und dass der Patient dieser Untersuchung zugestimmt hat.Name (vollständig + Stempel):Vacutainer violett(EDTA)1α-Amanitin 15-Aminolävulinsäure 6Blei 2Colchicin 1 3Thiocyanat 1NACHWEIS DESKONSUMSBLUT DIVERSEVacutainer grau(Fluorid)Antikoagulantien, oraleCarb. Def. Transferrin (CDT)("Alkohol")Cotinin ("Nikotin")MetforminPethidinSulfonylharnstoffeURINBetablockerClomethiazolCotinin ("Nikotin")EthambutolINH/IsoniazidTricycl. AntidepressivaZolpidemSALIVACotinin ("Nikotin")Rifampicin 3Vacutainer dunkelblau(Spurenelemente mit EDTA)AlkoholDROGENSCREENING URINAmphetamine/EcstasyBarbiturateBenzodiazepineCannabinoideCocainDROGEN DIFFERENZIERUNGAmphetamineBenzodiazepineBuprenorphinCannabinoideCocainDextromethorphanMethadonOpiate und OpioidePsilocin/ZauberpilzDROGENLSDMethadonOpiateSalivetteMethaqualonPhencyclidin (PCP)MEKONIUMDrogenscreeningBlutAmphetamineBuprenorphinCocain 7MethadonMorphinTramadolOxycodon6Markierung✎RichtigFalschEinsendercodeAuftraggeberBittejedesRöhrchennachBlutentnahme5 malsorgfältigkippen!LabornummerOrt und Datum:Unterschrift:Bemerkungen:Bitte in Blockschrift ausfüllen1 Nur nach Absprache2 Spurenelemente im Urin: Spezialgefäss für 24-Stunden-Urin erhältlich im IKC3 Sofort auf Eis im Dunkeln, innert 15 Minuten im Labor; USZ extern: Probe gefroren schicken4 Keine Pflichtleistung der Krankenkasse gemäss KVG5 Bitte separates Röhrchen schicken6 Im Dunkeln aufbewahren7 Innert 15 Minuten im Labor; USZ extern: Probegefroren schickenC_MD 003 Toxikologie / Art Nr. 648479 - 40'000 - 03.13 © U UniversitätsSpital Zürich010050140020

Fettgedruckte Untersuchungen werden auch am Samstag durchgeführt: Probe bis 10.30 Uhr im LaborMedikamenteVacutainer grün(Heparin)Vacutainer rot(Serum / Nativ)Vacutainer violett(EDTA)Spezialröhrchen fürPurin-NukleotideANALGETIKAANTIDEPRESSIVANEUROLEPTIKAANTIVIRALE MEDIKAMENTEANTIBIOTIKADiclofenacAgomelatin 5AmisulpridAmprenavirEinmaldosierungFentanylAmitriptylin + MetabolitAripiprazolAtazanavirMehrfachdosierungIbuprofenCitalopramAsenapinDarunavirSpitzenspiegelMefenaminsäureClomipramin + MetabolitChlorpromazinEfavirenzTalspiegelParacetamolDibenzepinChlorprothixenEtravirinSalicylatDoxepin + MetabolitClotiapinLopinavirAmikacinLOKALANÄSTHETIKADuloxetinClozapin + MetabolitMaravirocCiprofloxacinBupivacainEscitalopramFlupentixolNelfinavirDaptomycinLidocainFluoxetin + MetabolitFluphenazinNevirapinGentamicinMepivacainFluvoxaminHaloperidolRaltegravirLevofloxacinRopivacainImipramin + MetabolitLevomepromazinRitonavirMoxifloxacinLithiumOlanzapinAciclovirNorfloxacinZYTOSTATIKAMaprotilinPaliperidonGanciclovir (Valganciclovir)OfloxacinBusulfan 1 6MianserinPipamperonRibavirinTeicoplaninDasatinibMirtazapinPromazinANTHELMINTIKATobramycinImatinib + MetabolitMoclobemidQuetiapinAlbendazolVancomycinMethotrexatNortriptylinRisperidon + MetabolitMebendazolTrimethoprimMitotanOpipramolSertindolANTIEPILEPTIKANilotinibParoxetinZuclopenthixolCarbamazepinReboxetinSEDATIVA/HYPNOTIKAClonazepamTUBERKULOSTATIKAIMMUNSUPPRESSIVACiclosporin monoklonal:Sertralin + MetabolitTrazodon + MetabolitAlprazolamBromazepamEthosuximidGabapentinEthambutol 5Isoniazid 5C0 CiclosporinC2 CiclosporinCiclosporin (LC-MS)TrimipraminVenlafaxin + MetabolitClobazam + MetabolitDiazepam + MetaboliteFlunitrazepam + MetabolitLamotriginLevetiracetamOxcarbazepin + MetabolitPyrazinamid 5Rifabutin 4 5Rifampicin + Metabolit 4 5EverolimusVERSCHIEDENEFlurazepam + MetabolitPhenobarbitalMycophenolsäureAtomoxetinLorazepamPhenytoinSirolimusBiperidenMidazolam + MetabolitPregabalinTacrolimusChinin 4inkl. GlukuronidePrimidonANTIMYKOTIKATacrolimus (LC-MS)CoffeinOxazepamRufinamidAmphotericin B 46-TGN 2Dexmethylphenidat 6Thiopental + MetabolitTiagabinFluconazolUSZ-externe Einsender:DiphenhydraminZolpidemTopiramatItraconazol + MetabolitEc-Zahl: T/l , 3Methylphenidat 6TheophyllinKARDIAKAAmiodaron + MetabolitValproat-NaVigabatrinPosaconazolVoriconazol 6DigoxinZonisamidFlecainidANDERE 11 Nur nach Absprache2 Röhrchen unter 044 255 2278 bestellen3 Angabe der Ec-Zahl zwingend, wird für die Berechnung desResultates benötigt4 Sofort auf Eis im Dunkeln, innert 15 Minuten im Labor; USZ extern: Probe gefroren schicken5 Spitzenspiegel bestimmen6 Innert 15 Minuten im Labor; USZ extern: Probe gefroren schickenANGABEN ZUR DOSIERUNGDosierungsarti.v.oralLetzte DosisDosierungsintervallZeitpunkt der Dosierung.mgStd.Tag Monat Std. Min.InfusionsdauerKörpergewichtStd.TherapiedauerMin.DiagnosekgBegleittherapieBitte in Blockschrift ausfüllenC_MD 003 Toxikologie / Art Nr. 648479 - 40'000 - 03.13 © U UniversitätsSpital Zürich000000000001