Bildband des MDK-Tages 2011 - MDK-Baden Württemberg

InhaltVORWORT5 Karl-Heinz Plaumann, Geschäftsführer des MDK Baden-WürttembergPlenum6 Walter Scheller: „Wir wollen uns austauschen, Gemeinsamkeiten finden und anLösungsmöglichkeiten arbeiten“7 Katrin Altpeter: „Der MDK Baden-Württemberg ist ein wichtiger Partner für das Land“8 Prof. Dr. Eberhard Wille: Stand, Entwicklung und Schwachstellen der sozialenPflegeversicherung10 Podiumsdiskussion: Der MDK im Austausch mit Vertretern von Wissenschaft,Politik und Kassen12 günter güner: „Der MDK muss sich darauf einstellen, mit anderen Dienstleistern inWettbewerb zu treten“impressionen14 Bilder vom regen Austausch in der Mittagspausefachvorträge16 Dr. Angelika Zegelin: Erhalt und Förderung der Bewegungsfähigkeitpflegebedürftiger Menschen17 Dr. Burkhard Emde: Über die Kunst der Begutachtung18 Prof. Dr. Wolf-Dieter Ludwig: Nutzenbewertung von Innovationen im Arzneimittelbereicham Beispiel der Onkologie19 Dr. Norbert Loskamp: Ambulante Kodierrichtlinien: Was erwartet die gesetzlicheKrankenversicherung vom MDK?20 Dipl.-Ing. Stefan Kuhn: Prävention von Rückenbeschwerden in der Pflege und Betreuung21 Dr. Jürgen Jonke: Gestufte AU-Beurteilung – von der Kurzuntersuchung bis zurArbeitsplatzsimulationVerantwortlich (i.S.d.P.)MDK Baden-WürttembergAhornweg 2, 77933 LahrredaktionGestaltungKarl-Heinz PlaumannAndreas KleinKirsten Weber-HertensteinMyriam Elisonchristian DeutschDietmar Grashoff22 Dr. Bernd Schütze: Aktuelle BSG-Rechtsprechung zu Hilfsmitteln und ihre Konsequenzenfür den MDK23 Dr. Horst Stiel: Prüfung von Krankenhausfällen durch den MDK: Wie geht es weiter?plenum24 Prof. Dr. Sucharit Bhakdi: Risikowahrnehmung zwischen Wahn und WirklichkeitSchlusswort25 PD Dr. Matthias Mohrmann, Leitender Arzt des MDK Baden-WürttembergfotosMichael Rosenstiel

VorwortSehr geehrte Damen und Herren,ich freue mich, Ihnen den Berichtsband über den MDK-Tag 2011 präsentieren zu dürfen.Am 19. Mai 2011 sind in Stuttgart über 500 Experten, darunter über 400 Fachärzte und Pflegefachkräfte,zum MDK-Tag 2011 im Kongresszentrum Liederhalle zusammengekommen. Für den MDK und seineBeschäftigten war es eine ganz besondere Ehre, dass einer ihrer ersten offiziellen Auftritte im Amt, FrauKatrin Altpeter, Ministerin für Arbeit und Sozialordnung, Familie, Frauen und Senioren in Baden-Württemberg,zum MDK-Tag nach Stuttgart geführt hat, um die Grußworte für das Ministerium zu sprechen.Erstmals in der Geschichte des MDK-Tages stand in diesem Jahr eine Podiumsdiskussion mit namhaftenVertretern des Deutschen Gesundheitswesens im Mittelpunkt der Veranstaltung.Karl-HeinzPlaumannGeschäftsführerdes MDK Baden-WürttembergVor allem zwei aktuelle Themen nahmen breiten Raum ein: die Rolle des Medizinischen Dienstes derKrankenversicherung (MDK) im Bereich Pflege sowie die Prüfungen von Krankenhausabrechnungen.Auch wenn teilweise kontrovers diskutiert wurde, waren sich im Ergebnis alle Teilnehmer darüber einig,dass die vom Gesetzgeber übertragenen Aufgaben beim MDK Baden-Württemberg in guten Händensind. Auch die Ministerin stellte fest, dass der MDK ein wichtiger Partner für das Land ist.Der MDK-Tag 2011 stand unter dem Motto „Synergien und Entwicklung“. Synergieeffekte entstehendann, wenn eine positive Entwicklung aus dem Zusammenwirken oder Zusammenarbeiten mehrererEinheiten entsteht. Das Interesse, auf das diese Veranstaltung bei den Auftraggebern, den Partnern imGesundheitswesen, der Politik und den Medien gestoßen ist, hat gezeigt, dass der Medizinische Dienstin Baden-Württemberg bestens vernetzt ist, Schnittstellen und Kontakte nutzt, um im Interesse der Versichertengemeinschaftund der Kranken- und Pflegekassen den gesetzlichen Auftrag zu erfüllen.Die vielfältigen Diskussionen auf der Bühne, in den einzelnen Nachmittagsveranstaltungen und in denPausen haben deutlich gemacht, dass die Aufgaben und die Rolle des Medizinischen Dienstes Teil einerdynamischen politischen und gesellschaftlichen Diskussion sind. Von den strukturellen gesundheitspolitischenEntwicklungen sind die Medizinischen Dienste zwangsläufig erfasst. Die MDK-Gemeinschaftwird ihren Beitrag leisten, um die Herausforderungen der Zeit zu lösen. Der MDK Baden-Württemberg istbereit und für die Zukunft gut aufgestellt.Wir bedanken uns herzlich bei allen Rednern, Gästen und Mitarbeitern für ihre Teilnahme am MDK-Tag 2011.IhrKarl-Heinz PlaumannGeschäftsführer des MDK Baden-Württemberg

PlenumEinführungsvortrag: Stand, Entwicklung und Schwach stellen der sozialen PflegeversicherungProf. Dr.Eberhard WilleVorsitzender desSachverständigenrateszur Begutachtungder Entwicklungim GesundheitswesenDie zentralen Schwachstellen der sozialenPflegeversicherung analysierte inseinem Vortrag Prof. Dr. Eberhard Wille,Professor für Volkswirtschaftslehre an derUniversität Mannheim. Der Finanzwissenschaftlerist auch Vorsitzender des Sachverständigenrateszur Begutachtung derEntwicklung im Gesundheitswesen.Aus guten Gründen diskutieren Pflegewissenschaftler,wie man bestehendeDefizite, vor allem auchbei der Betreuung demenzkrankerMenschen, beseitigenkann. Was dabei gerneaus dem Blick gerät, sind diefiskalischen Aspekte: Waskostet es – und wer soll esbezahlen?Auf eben diese Aspekte leitet Prof. Wille die Aufmerksamkeitseiner Zuhörer. Die Finanzierungsbasisder sozialen Pflegeversicherung sei identisch„Die soziale Pflegeversicherungist finanzierungsschwach– dennsie wächst schwächer alsdas Sozialprodukt.“mit der Finanzierungsbasis der gesetzlichen Krankenversicherung– womit beide Versicherungenunter derselben „wachstumsschwachen Finanzierungsbasis“litten. Fazit: „Die Pflegeversicherung istfinanzierungsschwach, denn sie wächst tendenziellschwächer als das Sozialprodukt.“Dem steht ein steigender Finanzierungsbedarfgegenüber. Unstrittig sei beispielsweise, dassder Pflegebedüftigkeitsbegriff bisher zu sehr somatischausgerichtet ist, d.h.Demenzkrankheiten und psychosomatischeKrankheitenzu wenig berücksichtigt werden.Dies werde am Ende jedochauf Mehrausgaben in derPflege hinauslaufen.In seinen Ausführungen beschriebder WissenschaftlerEntwicklung und Stand der sozialen Pflegeversicherung,prognostizierte Umfang und Struktur derPflegebedürftigkeit bis zum Jahr 2060 und verglichdie Pflegeversicherung mit der gesetzlichen Krankenversicherung.In den Mittelpunkt seines Vortrags stellte der Rednerdie Schwachstellen der Pflegeversicherung, dieer in folgenden neun Punkten zusammenfasste:Das geltende System- besitzt keine Nachhaltigkeit wegen einer konjunkturanfälligenund wachstumsschwachenFinanzierungsbasis,- beinhaltet im Rahmen der Beitragsgestaltungauch distributive Mängel, sichert nicht den Erhaltdes realen Leistungsniveaus ab dem Jahre2012,- weist Defizite bei der Betreuung Demenzkrankersowie geistig behinderter und psychisch krankerPflegebedürftiger auf,- gefährdet die Entfaltung des GesundheitsundPflegebereiches als Beschäftigungs- undWachstumssektor,- führt im stationären Bereich immer noch zu einermit den Pflegestufen ansteigenden Eigenbeteiligungder Pflegebedürftigen,- enthält infolge Finanzausgleich und fehlendemWettbewerb keine Anreize zu wirtschaftlichemHandeln der (Pflege-) Kassen und- erzeugt Schnittstellenprobleme mit der gesetzlichenKrankenversicherung und in diesem KontextNachteile für die Pflegebedürftigen.Leitete dasAugenmerk auf diefinanziellen Aspekteder Pflege: DerFinanzwissenschaftlerProf. Dr.Eberhard Wille

PlenumPodiumsdiskussion: Der MDK im Austausch mitVertretern von Wissenschaft, Politik und KassenDer Medizinische Dienst der Krankenversicherunghandelt im Auftrag der gesetzlichenKranken- und Pflegekassen. Entscheidendfür die Akzeptanz seiner Arbeitist die fachliche Unabhängigkeit seinerGutachterinnen und Gutachter. So lässtsich die Kernbotschaft der Podiumsdiskussionmit Vertretern aus Wissenschaft,Politik und Kassen zusammenfassen.Kranken- und Pflegeversicherung angegliedertbleiben“, erwiderte Dr. Rolf Hoberg, Vorsitzenderdes Vorstands der AOK Baden-Württemberg.Die Krankenkassen müssten in der Lage sein, dieLeistungen, die sie pflichtgemäß für ihre Versichertenzu erbringen hätten, auf ihre Notwendigkeitzu beurteilen. „Diese Aufgabe übernimmt füruns der MDK – und ich denke, er tut es hervorragend.“Schlenker, stellvertretender Vorstandsvorsitzenderder Barmer GEK, auf den Punkt. In seinen Augen istder MDK „die vielleicht am meisten unterschätzteOrganisation“, die sich durch „eine einzigartigeBündelung von medizinischem und Medizin umgebendemSachverstand“ auszeichnet. Kritischbewertete Schlenker die Zusammenarbeit derMedizinischen Dienste untereinander und derenbundesweit unterschiedliches Erscheinungsbild.Wer die Musik bestellt, für den spielen die Musiker.Diese These, von Willi Zylajew, dem pflegepolitischenSprecher der CDU/CSU-Bundestagsfraktionins Feld geführt, sorgte auf dem MDK-Tag fürWirbel. Mit den Musikern nämlich meinte Zylajewdie Gutachterinnen und Gutachter des MDK. Inder Öffentlichkeit bestünde subjektiv der Eindruck,dass Gutachten nicht neutral erstellt würden – einEindruck, dem man durch Wettbewerb und Konkurrenzbei der Begutachtung entgegenwirkenkönne.„Der Medizinische Dienst muss neutral im Medizinischen,aber dennoch an die gesetzlicheDie Podiumsdiskussion unter Leitung von Karl-Heinz Plaumann, Geschäftsführer des MDK Baden-Württemberg,machte einerseits deutlich,dass der MDK sich in einem turbulenten Umfeldzu behaupten hat und die MDK-Strukturen keineswegs,wie es Zylajew formulierte, auf alle Zeiten„zementiert“ sind. Andererseits zeigte die Diskussion,dass insbesondere der MDK Baden-Württemberggut aufgestellt ist.Der MDK spielt eine herausragende Rolle „in derBalance zwischen dem individuellen Leistungsanspruch,dem finanziell Machbaren und dem medizinischNotwendigen“, brachte es Dr. Rolf-UlrichAuch Prof. Dr. Eberhard Wille, Vorsitzender desSachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklungim Gesundheitswesen und Professor fürVolkswirtschaftslehre an der Universität Mannheim,hob die Bedeutung einer einheitlichen und transparentenBegutachtung hervor. So dürfe es etwaim Bereich Pflege nicht vorkommen, „dass Pflegebedürftige,je nach dem in welchem Bundeslandsie leben, unterschiedlich eingestuft werden“. Essei darauf zu achten, dass die Pflegeeinstufungbundesweit nach gleichen Kriterien erfolge.Einhellige Anerkennung fand der MDK für seine Prüfungenvon Krankenhaus-Abrechnungen. Zwei vonfünf überprüften Abrechnungen erweisen sich alsfehlerhaft, was dazu führt, dass die Krankenhäuserinsgesamt hohe Summen an die Kassen zurückerstattenmüssen. „Im Krankenhausbereich leistetder MDK prächtige Arbeit“, stellte Willi Zylajew fest– und rief die in der Stuttgarter Liederhalle versammeltenMitarbeiterinnen und Mitarbeiter des MDKdazu auf: „Machen Sie diese Arbeit bitte weiter!“Auf dem Podium:Prof. Dr. EberhardWille, Willi Zylajew,Karl-Heinz Plaumann,Dr. Rolf Hoberg,Dr. Rolf-UlrichSchlenkerProf. Dr. Eberhard Wille, Vorsitzender des Sachverständigenrateszur Begutachtung der Entwicklungim Gesundheitswesen: „Es darf nichtvorkommen, dass Pflegebedürftige je nach Bundeslandunterschiedlich eingestuft werden.“Willi Zylajew, pflegepolitischer Sprecherder CDU/CSU-Bundestagsfraktion: „Im Krankenhausbereichleistet der MedizinischeDienst prächtige Arbeit. Machen Sie dieseArbeit bitte weiter!“Dr. Rolf Hoberg, Vorsitzender des Vorstands derAOK Baden-Württemberg: „Der MedizinischeDienst muss neutral im Medizinischen, aberdennoch an die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherungangegliedert bleiben.“Dr. Rolf-Ulrich Schlenker, stellvertretender Vorstandsvorsitzenderder Barmer GEK: „Der MDKist die vielleicht am meisten unterschätzte Organisation,die sich durch eine einzigartige Bündelungvon Sachverstand auszeichnet.“

Plenum„Der MDK muss sich darauf einstellen, mit anderen Dienstleistern in Wettbewerb zu treten“Günter GünerAlternierenderVorsitzender desVerwaltungsrats desMDK Baden-WürttembergBeschließt mitseiner Rede einenspannendenVormittag:Günter GünerDen Vormittag des MDK-Tags 2011beschloss Günter Güner, alternierenderVorsitzender des Verwaltungsratsdes MDK Baden-Württemberg. HierAuszüge aus seiner Rede:Sehr geehrte Damen und Herren,zum Abschluss des heutigen Vormittags möchteich zu allererst Frau Ministerin Altpeter danken fürihre Grußworte. Dass Sie, Frau Altpeter, sich dieZeit genommen haben, so kurzfristig unserer Einladungzu folgen, wissen wir zu schätzen.Wir werten dies als Wertschätzung der Mitarbeiterdes Medizinischen Dienstes der Krankenversicherungin Baden-Württemberg. Wir werten dies alsReferenz an die Rolle des MDK als unabhängigerGutachterdienst für die Krankenversicherungen.Und wir dürfen diese Wertschätzung zurückgebenund Ihnen die kooperative Unterstützung des MDKfür Ihre Aufgaben im Ministerium für Arbeit undSoziales Baden-Württembergs anbieten.Meine Damen und Herren, werte Gäste,haben Sie nicht auch – wie ich – den Eindruck, dassdiese Diskussion hoch spannend und informativ war?Die Aussagen der Podiumsgäste verdeutlichten,vor welchen Herausforderungen der MDK Baden-Württemberg und die MDK-Gemeinschaft stehen.Herzlichen Dank an die Diskutanten für ihreklaren Worte! Sie haben deutlich gemacht: DieMedizinischen Dienste stehen vor großen Herausforderungen:Der MDK muss sich auf mehrWettbewerb einstellen. Die Privatisierung von Leistungsbereichen,für die bisher der MDK ein Alleinstellungsmerkmalhatte, zeichnet sich am Horizontab. Und das vor dem Hintergrund gesetzlicherVorgaben, die – ich will es vorsichtig formulieren– zumindest lückenhaft sind.Das wird für viele Arbeitsbereiche der MitarbeiterUmwälzungen nach sich ziehen, wenn es sokommt. Eine der Anforderungen gleich vorweg:Sie, die Mitarbeiter des MDK, haben zunehmendnicht nur Ihre Kernaufgaben zu erledigen. Sie werdensich mehr als bisher auch als Botschafter desMDK beim Kunden verstehen müssen, um dieguten Leistungen nach außen auch gut zu vertreten.Die Podiumsteilnehmer haben zu den Herausforderungenihre Meinung und Erwartungen an denMDK Baden-Württemberg und seine Rolle im Gesundheitssystemformuliert. Ich will aus Sicht desVerwaltungsrates des MDK Baden-Württembergzuspitzen und gleichzeitig Forderung mit Perspektiveverbinden.Der Medizinische Dienst hat die Aufgabe, auf derGrundlage der gesetzlichen Vorgaben an der gerechtenVerteilung knapper Ressourcen im Gesundheitswesenmitzuwirken. Dabei bleibt es nichtaus, dass die Gutachter und Gutachterinnen ausSicht der Betroffenen manchmal Entscheidungentreffen, die dem subjektiven Anspruchsempfindender Leistungsempfänger nicht entsprechen. Dasliegt in der Natur der Sache. Aber es bleibt dabei:Wir lassen keinen Zweifel aufkommen an derfachlich-medizinischen Unabhängigkeit des MDK.Diese ist nicht nur im Gesetz vorgegeben, sondernist und bleibt auch gelebte Tagespraxis des MDKBaden-Württemberg.Die Zeichen stehen auf Wettbewerb. Die heutigePodiumsdiskussion und die Entwicklung im Gesundheitswesenzeigen, dass der MDK sich daraufeinstellen muss, mit anderen Dienstleistern in denWettbewerb zu treten. Um den Bestand der Aufgabeneines im Wettbewerb stehenden Dienstes zuerhalten, ist unternehmerisches Denken und Handelnunerlässlich. Dieses unternehmerische Han-deln muss sich sowohl in der Dienstleistungsbereitschaftals auch der Wirtschaftlichkeit widerspiegeln.Verwaltungsrat und Geschäftsführung haben ihreStrategien bereits vor Jahren auf eine unternehmerischeEntwicklung ausgerichtet. Somit bestätigtdas Ergebnis der heutigen Diskussion diesen Kurs.Diesen Weg mitzugehen, bitte ich auch die Mitarbeiterdes MDK. PflegeWir erwarten von Regierung und Politik, dass sieden Medizinischen Diensten geeignete und besservermittelbare Kriterien zur Bewertung von Leistungsvoraussetzungenin der Pflege zur Verfügungstellen. Wenn das aktuelle Instrument Kritik auslöst,ist dies nicht durch wettbewerbliche Strukturen zulösen, sondern nur durch bessere Instrumente derPflegebegutachtung.Wettbewerbliche Strukturen bringen keine Lösungen.Andere Dienste können auch nur geltendes Rechtanwenden. Die Befürchtung ist real, dass Konkurrenzdie Prüftiefe und die Prüfgenauigkeit aufweicht.Die Pflege-Transparenzvereinbarung (PTV) hatSchwächen. Diese sind aber das Ergebnis einesVerhandlungsprozesses, derdie Krankenkassen zwingt,mit den Leistungserbringernüber die Qualitätsmerkmalebei Pflegeeinrichtungen zuverhandeln. Ich sage esunumwunden: Qualitätsmerkmalekann man nichtaushandeln oder schiedsen.Qualitätsmerkmale muss mannach wissenschaftlichen evaluierten Maßstäben setzen.Es ist schon eine Klatsche, wenn die Wissenschaftsagt, dass die aktuelle PTV erhebliche Mängelbezüglich Qualität, Reliabilität und Validität habe.Die Erfahrungen mit der aktuellen Pflege-Transparenzvereinbarungzeigen auch, dass die notwendigeAussagekraft für die Verbraucher nicht erreichtwird und keine Anreize zu Qualitätssteigerungengeschaffen werden. Wir sehen die grundsätzlicheLösung nur in einer generellen Überarbeitung derTransparenzkriterien, damit sie den wissenschaftlichenAnforderungen genügen.Die Mitarbeiter des MDK, die mit der Prüfungder Pflegequalität in stationären und ambulantenEinrichtungen beauftragt sind, benötigen für dieQualitätsprüfung in der Pflege ein Instrument, dassowohl wissenschaftlichen Anforderungen genügtals auch rechtssicher ist. Nur so kann der MDKBaden-Württemberg seinem Anspruch auf objektiveBegutachtung gerecht werden. Wir wünschenuns deshalb das Engagement der Politik, die esdem MDK ermöglicht, zu Gunsten der Versicherten,Pflegequalität zu prüfen und im Interesse desVerbrauchers darzustellen. KrankenhausDer MDK erzielt durchdie Abrechnungsprüfungenim Krankenhauserhebliche Einsparungenfür die KrankenkassenPrüfungen von Krankenhausabrechnungen sindunabdingbar. Der MDK erzielt durch die Abrechnungsprüfungenerhebliche Einsparungen für dieKrankenkassen und wirkt steuernd auf das Abrechnungsverhaltender Leistungserbringer ein.Der MDK Baden-Württemberg geht mit hochqualifiziertenGutachtern und Prüfern einen besonders erfolgreichenWeg. Die Notwendigkeit der Abrechnungsprüfungresultiert aus der gesetzlichenPrüfverpflichtung und demWirtschaftlichkeitsgebot.Es ist schon eine verquere Logik,wenn die Krankenkassenfür Abrechnungsprüfungen,die in Ordnung sind, eineStrafgebühr bezahlen müssen– diejenigen aber, die Abrechnungsfehlerverursachen (immerhin 40 Prozent dergeprüften Fälle) sich weiter lautstark beschwerendürfen, ohne den Aufwand der Krankenkassen unddes MDK erstatten zu müssen. Deshalb sollte einEnde sein mit der asynchronen Strafgebühr.Fehler in Abrechnungen sind kein Kavaliersdelikt,weil Mittel durch Zwangsbeiträge der Beitragszahlererbracht werden. Upcoding und Fehlbelegung dürfennicht risikolos sein. Das Problem sind nicht diePrüfungen, sondern falsche Abrechnungen.

Impressionen

FachvorträgeFachvorträgeErhalt und Förderung der Bewegungsfähigkeitpflegebedürftiger MenschenÜber die Kunst der BegutachtungDr. AngelikaZegelinPflegewissenschaftlerinan derUniversitätWitten/HerdeckePlädierte für mehrBewegungsförderungim Pflegealltag:Dr. AngelikaZegelinWir assoziieren Bewegung mit Leben– und halten es dennoch für normal, dasspflegebedürftige Menschen sich immerweniger bewegen bis sie nur noch im Bettliegen. Dieses Phänomen hat zum erstenMal Dr. Angelika Zegelin, Pflegewissenschaftlerinan der Universität Witten/Herdecke, untersucht.In ihrem Vortrag stellte Dr. Angelika Zegelin sehranschaulich dar, dass Bettlägerigkeit durch eineVerkettung unglücklicher Umstände entstehenkann. Dabei spielen überzwanzig Einflussfaktoren eineRolle, zu denen auch dieinstitutionelle Versorgung desPflegebedürftigen im Pflegeheimgehört.Die Ergebnisse gehen auf eineStudie zur Entstehung vonBettlägerigkeit zurück, die Dr. Zegelin im Rahmenihrer pflegewissenschaftlichen Dissertation durchführteund 2004 fertigstellte. Hierfür wurden auchInterviews mit den Betroffenen geführt. Ortsfixierung macht bettlägerigBettlägerigkeit entwickelt sich über vier Phasen,führte die Pflegewissenschaftlerin aus, entscheidenddabei sei die „Ortsfixierung“. Das bedeutet,dass ein Mensch nicht mehr selbstständig zumBeispiel vom Sessel zum Bett wechseln kann unddeshalb Hilfe braucht. „Scheinmobil“ im RollstuhlViele alte Menschenwerden in einem schleichendenProzess „in denRollstuhl mobilisiert“.In den letzten Jahren wurden durch verschiedeneProjekte in Altenheimen die Erkenntnisse weitererhärtet und differenziert. Durch das Inblicknehmender strukturellen und personellen Seite konntenweitere Einflussfaktoren festgestelltwerden.Die Gruppe der ortsfixiertenMenschen scheint groß – ineinem schleichenden Prozessder Immobilisierung findensich viele alte Menschen einigeZeit nach dem Heimeinzugim Rollstuhl wieder. Dieser Prozess wird kaumhinterfragt, im Gegenteil: Die Altenheimbewohnergelten als „in den Rollstuhl mobilisiert“. Sie könnennicht mehr Stehen und nicht mehr Gehen, sie sind„scheinmobil“.Aus den noch laufenden Studien lassen sich bereitszahlreiche Vorschläge für pflegerische Interventionenableiten, um eine Ortsfixierung zu verhindernoder rückgängig zu machen. Anliegen in diesenProjekten ist es, die Bewegungsförderung in denPflegealltag zurückzuholen. FazitMit ihrem engagierten Vortrag sensibilisierte Dr.Angelika Zegelin auf dem MDK-Tag die Teilnehmer,ihr Augenmerk bei Pflegebegutachtungen undQualitätsprüfungen auf die Erhaltung und Förderungder Bewegungsfähigkeit pflegebedürftigerMenschen zu richten.Die Wissenschaftlerin unterbreitete den interessiertenZuhörern viele gut praktikable Vorschläge fürpflegerische Interventionen, die eine Ortsfixierung(zum Beispiel im Bett oder im Sessel) verhindernoder rückgängig machen.„Die Kunst der Begutachtung“:Hierüber referierte Dr. Burkhard Emde,Leiter des BBZ-Verbunds 2 (Stuttgart,Neckar-Enz, Mittlerer Neckar) des MDKBaden-Württemberg. Seinen Vortragfasst er wie folgt zusammen:Beurteilungen medizinischer Gutachter haben einenstarken Einfluss auf die Leistungsgewährungder sozialen Sicherungssysteme. Für die Beratungder gesetzlichen Kranken- und Pflegekassenund für die Begutachtung der Versicherten habendie Medizinischen Dienste weitreichende Kompetenzen.Dies ist mit Fragen nach der Güte der Gutachtenverbunden. Vielfältige qualitätssicherndeAktivitäten haben zu einem hohen strukturellenNiveau der Produkte geführt.Die für die gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherungentypischen Einzelfall-Gutachten werdenauf der Grundlage anamnestischer Angaben, derKenntnis von Fremdbefunden und eigener Befunderhebungerstellt. Soweit systematische Untersuchungenzu Konsistenz und Plausibilität erhobenwurden, deuten die Ergebnisse auf wesentlicheSchwerpunkte zur Erstellung überzeugender Gutachtenfür alle Anspruchsgruppen.Die Gutachter werden sich fortwährend mit dennormativen Aspekten ihrer Aufgaben intensiv auseinandersetzenmüssen. Wie wirkt sich das Versichertseinaus? Welche Möglichkeiten und Grenzenbestehen, mit medizinischem Fachverstand dieWirklichkeit zu erfassen? Lässt sich die Subjektivitätmarkieren und überzeugend reduzieren? Mitwelcher Sensitivität und Spezifität ist zu rechnen?Kunst und Können beziehen sich metaphorischauf besondere Aufgaben und Fähigkeiten der Gutachter:Eine umfassende Wahrnehmungsfähigkeitfür medizinische und nichtmedizinische Gegebenheiten,die kritische Selbstreflexion, das Lernendurch Rückmeldungen und der systematische interkollegialeAbgleich von Beurteilungen. Möglichkeiteneinzelfallbezogener Plausibilitätsprüfungenwerden angesprochen.Kunst und Können bedingen die nachhaltige Arbeitan wissenschaftlicher Erkenntnis: Konstanzder Gutachten, Aussagekraft klinischer Befunde,Wertigkeit apparativ erhobener Ergebnisse für dieBeurteilung, Bedeutung von Peer-Review-Verfahrenund ihre sinnvolle Anwendung in der Praxis.Der Medizinische Dienst bietet die besten Voraussetzungenfür eine exzellente Weiterbildung.Aus den vorhandenen Daten lassen sich Studien-Hypothesen generieren. Die Mitarbeiter nehmendie Entwicklungsmöglichkeiten aktiv in Anspruch. FazitWahrnehmungsfähigkeit für die medizinischenund nichtmedizinischen Gegebenheiten, kritischeSelbstreflektion, das Lernen durch Rückmeldungenund der systematische interkollegiale Abgleich vonBeurteilungen – vor allem darin liegen Kunst undKönnen des Gutachters. In seinem Vortrag stellteDr. Burkhard Emde ein umsetzungsfähiges Konzeptfür die Zusammenarbeit mit Experten der Gutachtenlehreund für eine zertifizierte Teilnahme derGutachter an spezifischen Trainingseinheiten imMDK Baden-Württemberg zur Diskussion.Dr. BurkhardEmdeLeiter des BBZ-Verbunds 2 desMDK Baden-WürttembergWo liegen dieGrenzen des medizinischenFachverstands?BurkhardEmde referierteüber die Kunst derBegutachtung.

FachvorträgeFachvorträgeDr. Bernd SchützeRichter amBundessozialgerichtKasselWann bestehtAnspruch auf Hilfsmittel?Antwortgab BSG-RichterDr. Bernd Schütze.Aktuelle BSG-Rechtsprechung zu Hilfsmittelnund ihre Konsequenzen für den MDKDie Rechtsprechung des Bundessozialgerichts(BSG) wirkt sich über den entschiedenenEinzelfall hinaus normbildendaus. Die aktuelle BSG-Rechtsprechung imBereich Hilfsmittel erläuterte Dr. Schütze,Richter am Bundessozialgericht in Kassel.In der gesetzlichen Krankenversicherung habendie Versicherten Anspruch auf die Hilfsmittel, „dieim Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg derKrankenbehandlung zu sichern, einer drohendenBehinderung vorzubeugen oder eine Behinderungauszugleichen“. Obwohl dieser Anspruch seit langemim Wesentlichen unverändert ist, sehen sichKrankenkassen, der Medizinische Dienst der Krankenversicherungund Gerichte vor immer wiederneue Rechtsfragen zu dieser Versorgung gestellt.Grund dafür ist zum einen der technische Fortschritt,der viele vor kurzem noch unerreichbarePerspektiven eröffnet. Zum anderen wird die Hilfsmittelgewährungzunehmend von dem selbstverständlichenWunsch nach aktiver Partizipationam gesellschaftlichen Leben bestimmt, von derMobilität außer Haus, von Mobilität ohne Unterstützungvon Familienangehörigen, von Barrierefreiheitin einem weit verstandenen Sinne. Überdiese gewandelten Versorgungsmöglichkeiten und-ansprüche muss anhand von Generalklauseln entschiedenwerden, die im Prinzip seit Einführung desAnspruchs auf Hilfsmittelversorgung unverändertsind. Dabei unterscheidet die Rechtsprechung zwischender prothetischen Versorgung auf der einenund dem so genannten mittelbaren Behinderungsausgleichauf der anderen Seite.Für Prothesen gilt das Ziel eines möglichst weitgehendenAusgleichs des Funktionsdefizits undzwar unter Berücksichtigung des aktuellen Standsdes medizinischen und technischen Fortschritts.Hörgeräte müssen deshalb in den Grenzen derWirtschaftlichkeit dem aktuellen Stand der Technikentsprechen.Mittel zum mittelbaren Ausgleich von Behinderungsfolgen– wie z.B. Rollstühle – haben dieKrankenkassen dagegen nur im Rahmen einesBasisausgleichs zur Verfügung zu stellen. DessenReichweite ist vor allem bei der Mobilität und beiHilfsmitteln zur sportlichen körperlichen Betätigungim Einzelnen vielfach umstritten. Soweit es dabei– insbesondere für die prothetische Versorgung –auf den funktionellen Nutzen eines Hilfsmittels undauf den Nutzungsvorteil von medizin-technischenInnovationen ankommt, ist die medizinische Expertisedes Medizinischen Dienstes gefragt. FazitDie Rechtsprechung des Bundessozialgerichtswirkt sich über den entschiedenen Einzelfall hinausnormbildend aus. Bei der prothetischen Versorgungals unmittelbarem Behinderungsausgleich istnach der BSG-Rechtsprechung ein möglichst weitgehenderBehinderungsausgleich geboten. Beimmittelbaren Behinderungsausgleich haben Krankenkassendagegen nur einen „Basisausgleich“im Rahmen der Grundbedürfnisse zur Verfügungzu stellen. Das Bundessozialgericht unterscheidetsomit – in den Begriffen der Internationalen Klassifikationder Funktionsfähigkeit, Behinderung undGesundheit (ICF) – zwischen den Auswirkungeneiner Krankheit auf Körperfunktionen und -struktureneinerseits und den Beeinträchtigungen vonAktivitäten und Teilhabe andererseits.Dem Vortrag von Dr. Bernd Schütze folgte einelebhafte Diskussion. „Wir hätten noch Stoff für vieleStunden Diskussion gehabt“, meinte ein Teilnehmeram Ende der Veranstaltung.Prüfung von Krankenhausfällen durch den MDK:Wie geht es weiter?Wie könnte sich die Prüfung stationärerKrankenhausfälle durch den MDK weiterentwickeln? Dr. Horst Stiel, Leiterdes Referats 211 im Bundesministeriumfür Gesundheit, zeigte aus seiner SichtMöglichkeiten und Perspektiven auf.Ein leistungsorientiertes Vergütungssystem für zumTeil hochkomplexe stationäre Behandlungen vonPatienten und Patientinnen muss zu differenziertenVergütungsstrukturen führen. Einfache Vergütungsstruktureneinerseits und leistungsorientierteVergütung der einzelnen Leistungen andererseitsstehen bei den häufig zu erbringenden komplexenKrankenhausleistungen in einem Spannungsfeld.Eine komplexe Vergütungsstruktur bedarf einerseitswirksamer Kontrollmechanismen. Eine wesentlicheAusweitung des gesamten Prüfvolumensstationärer Behandlungsfälle ist andererseits schonim Hinblick auf den damit für alle Beteiligten verbundenenAufwand schwer vermittelbar.Es muss darum gehen, das Prüfverfahren weiterzuentwickeln.Die Prüfung sollte noch gezieltererfolgen und ihre Ergebnisse sollten auch für diekontinuierliche Anpassung der regionalen Versorgungsstrukturenan die demografische Entwicklungund den medizinischen Fortschritt nutzbargemacht werden. Nach Krankenhäusern differenzierenEin interessanter Ansatz wäre, die Prüfung nichtnur – wie bisher - bezogen auf die einzelnen zurPrüfung gelangenden Fälle im Rahmen einer Vorselektionauf bestimmte Auffälligkeiten zu fokussieren,sondern auch bezüglich der Krankenhäuser zudifferenzieren. Warum sollte man nicht unterscheidenzwischen in der Regel ohne Auffälligkeitenabrechnenden Krankenhäusern und Häusern, beidenen im Rahmen der Einzelfallprüfung immerwieder vergleichbare Probleme auftauchen? Einnäher prüfenswerter Ansatzpunkt wäre hier einekriterienbasierte Prüfung.Die Ergebnisse der Prüfung stationärer Behandlungsfällesollten auch stärker sowohl für die Weiterentwicklungdes DRG-Systems als auch für diePlanung bedarfsgerechter regionaler Versorgungsangebotegenutzt werden. Dies gilt z.B. für die Prüfungauf Fehlbelegung. Hier können regionale ggf.auf bestimmte spezifische Versorgungsbereichekonzentrierte Unter-, Fehl- oder Überversorgungenerkennbar werden, die in die Arbeit der für dieregionale Planung zuständigen Länder, KVen undKrankenkassen einfließen sollten. FazitIn seinem Vortrag stellte Dr. Stiel Thesen zur möglichenWeiterentwicklung der Prüfung stationärerKrankenhausfälle zur Diskussion. Er wies daraufhin, dass eine komplexe Vergütungsstruktur selbstverständlichauch wirksame Kontrollmechanismenbraucht, eine weitere Ausweitung des Prüfvolumensaber aufgrund des damit für alle Beteiligtenverbundenen Aufwandes nicht vermittelbar sei.Entsprechend sei über eine Weiterentwicklung derPrüfverfahren nachzudenken.Als einen aus seiner Sicht interessanten Ansatzsah Dr. Stiel die Fokussierung der Prüfungen aufbestimmte auffällige Krankenhäuser, die nach vorherfestzulegenden Kriterien auszuwählen wären(„kriterienbasierte Prüfung“). Eine Nutzung von Prüfergebnissenim Hinblick auf die Planung regionalerAngebote (Stichwort „Fehlbelegung“) sollte in diesemZusammenhang ebenfalls erwogen werden.Dr. Horst StielLeiter Referat 211,Bundesministeriumfür Gesundheit,BonnDas Prüfverfahrenweiterentwickeln:Dr. Horst Stiel referierteüber diePrüfung stationärerKrankenhausfälle.

Die Beratungs- und Begutachtungszentrendes MDK Baden-WürttembergBei Fragen und Anregungen zum MDK-Tagwenden Sie sich bitte an:= 11 Beratungs- und Begutachtungszentren= 7 BeratungsstellenKirsten Weber-HertensteinMDK Baden-WürttembergReferat GeschäftsführungTel.: 07821 938-1122E-Mail: kirsten.weber-hertenstein@mdkbw.de = Hauptverwaltung