KTQ - QUALITÄTSBERICHT

K T Q - Q U A L I T Ä T S B E R I C H T
zum KTQ-Katalog 5.0 für Krankenhäuser
Krankenhaus: Marien-Hospital Euskirchen
Institutionskennzeichen: 260530886
Anschrift: Gottfried-Disse Str.40
53879 Euskirchen
Ist zertifiziert nach KTQ ® mit der Zertifikatnummer: 2009 – 0105 K
durch die "DQS GmbH" KTQ-akkreditierte Zertifizierungsstelle
Datum der Ausstellung: 29.09.2009
Gültigkeitsdauer: 28.09.2012

Inhalt
Datum der Ausstellung: 29.09.2009 ................................................................................................ 1
Inhalt ........................................................................................................................................................ 2
Vorwort der KTQ ® .................................................................................................................................... 3
1. Patientenorientierung in der Krankenversorgung ................................................................................ 7
1.1. Vorfeld der stationären Versorgung und Aufnahme..................................................................... 7
1.2. Ersteinschätzung und Planung der Behandlung .......................................................................... 7
1.3. Durchführung der Patientenversorgung ....................................................................................... 9
1.4. Übergang in andere Versorgungsbereiche ................................................................................ 11
2. Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung ......................................................................................... 12
2.1. Planung des Personals .............................................................................................................. 12
2.2. Personalentwicklung .................................................................................................................. 12
2.3. Sicherstellung der Integration von Mitarbeitern ......................................................................... 13
3. Sicherheit im Krankenhaus................................................................................................................ 15
3.1. Gewährleistung einer sicheren Umgebung ................................................................................ 15
3.2. Hygiene ...................................................................................................................................... 16
3.3. Bereitstellung von Materialien .................................................................................................... 17
4. Informationswesen ............................................................................................................................ 19
4.1. Umgang mit Patientendaten....................................................................................................... 19
4.2. Informationsweiterleitung ........................................................................................................... 19
4.3. Nutzung einer Informationstechnologie ..................................................................................... 21
5. Krankenhausführung ......................................................................................................................... 22
5.1. Entwicklung eines Leitbildes ...................................................................................................... 22
5.2. Zielplanung ................................................................................................................................. 22
5.3. Sicherstellung einer effektiven und effizienten Krankenhausführung ........................................ 23
5.4. Erfüllung ethischer Aufgaben ..................................................................................................... 24
6. Qualitätsmanagement ....................................................................................................................... 25
6.1. Umfassendes Qualitätsmanagement ......................................................................................... 25
6.2. Qualitätsmanagementsystem ..................................................................................................... 25
6.3. Sammlung / Analyse von qualitätsrelevanten Daten ................................................................. 26
Seite 2/27 – 09. September 2009 – DQS KTQ-Zertifizierungsstelle

Vorwort der KTQ ®
Das KTQ-Zertifizierungsverfahren ist ein spezifisches Zertifizierungsverfahren des
Gesundheitswesens für die Bereiche Krankenhaus, Arztpraxen, MVZ, Pathologische
Institute, Rehabilitationskliniken, Pflegeeinrichtungen, ambulante Pflegedienste,
Hospize und alternative Wohnformen.
Gesellschafter der KTQ ® sind die Bundesärztekammer (BÄK), die Deutschen
Krankenhausgesellschaft (DKG), der Deutsche Pflegerat (DPR), der Hartmannbund
– Verband der Ärzte in Deutschland e.V. (HB) und die Spitzenverbände der
gesetzlichen Krankenversicherungen 1 . Die Entwicklung des Verfahrens wurde
finanziell und ideell vom Bundesministerium für Gesundheit unterstützt und vom
Institut für medizinische Informationsverarbeitung in Tübingen wissenschaftlich
begleitet.
Die Verfahrensinhalte, insbesondere der KTQ-Katalog, wurde hierarchie-, und
berufsgruppenübergreifend in konstruktiver Zusammenarbeit zwischen der KTQ-
GmbH und Praktikern aus dem Gesundheitswesen entwickelt und erprobt. Im Sinne
des kontinuierlichen Verbesserungsprozesses werden die Kataloge entsprechend
weiterentwickelt.
Mit dem freiwilligen Zertifizierungsverfahren und dem damit verbundenen KTQ-
Qualitätsbericht bietet die KTQ ® somit Instrumente an, die die Sicherung und stetige
Verbesserung der Qualität in Einrichtungen des Gesundheitswesens für die
Öffentlichkeit darstellen
Das KTQ-Zertifizierungsverfahren basiert auf einer Selbst- und Fremdbewertung
nach spezifischen, von Praktikern entwickelten Kriterien, die sich auf die
Patientenorientierung, die Mitarbeiterorientierung, die Sicherheit, das
Informationswesen, die Krankenhausführung und das Qualitätsmanagement der
Einrichtung beziehen.
Im Rahmen der Selbstbewertung hat sich das Krankenhaus zunächst selbst beurteilt.
Anschließend wurde durch ein mit Krankenhausexperten besetztes Visitorenteam
eine externe Prüfung des Krankenhauses – die so genannte Fremdbewertung –
vorgenommen.
Im Rahmen der Fremdbewertung wurden die im Selbstbewertungsbericht
dargestellten Inhalte von den KTQ-Visitoren ® gezielt hinterfragt und durch
Begehungen verschiedener Krankenhausbereiche überprüft. Auf Grund des positiven
Ergebnisses der Fremdbewertung wurde dem Krankenhaus das KTQ-Zertifikat
verliehen und der vorliegende KTQ-Qualitätsbericht veröffentlicht.
Mit dem KTQ-Qualitätsbericht werden umfangreiche, durch die Fremdbewertung
validierte, Informationen über das betreffende Krankenhaus in standardisierter Form
veröffentlicht.
1 ZU DIESEN ZÄHLEN: VERBAND DER ERSATZKASSEN E. V., AOK-BUNDESVERBAND, BKK-BUNDESVERBAND, IKK-
BUNDESVERBAND, SPITZENVERBAND DER LANDWIRTSCHAFTLICHEN SOZIALVERSICHERUNG, DIE KNAPPSCHAFT
Seite 3/27 – 09. September 2009 – DQS KTQ-Zertifizierungsstelle

Jeder KTQ-Qualitätsbericht beinhaltet eine Beschreibung der zertifizierten
Einrichtung sowie eine Leistungsdarstellung der insgesamt 72 Kriterien des KTQ-
Kataloges 5.0. Darüber hinaus sind die Krankenhäuser verpflichtet im zweijährigen
Turnus den strukturierten Qualitätsbericht nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V zu
veröffentlichen. Dieser strukturierte Qualitätsbericht wird ebenfalls im Rahmen einer
KTQ-Zertifizierung auf der KTQ-Homepage veröffentlicht. Hier sind alle
diagnostischen und therapeutischen Leistungen, insbesondere aufwendige
medizinische Leistungen, einschließlich Mindestanforderungen an die Struktur- und
Ergebnisqualität beschrieben.
Wir freuen uns, dass (Nmit diesem KTQ-Qualitätsbericht allen Interessierten – in
erster Linie den Patienten und ihren Angehörigen - einen umfassenden Überblick
hinsichtlich des Leistungsspektrums, der Leistungsfähigkeit und des
Qualitätsmanagements vermittelt.
Die Qualitätsberichte aller zertifizierten Einrichtungen sind auch auf der KTQ-
Homepage unter www.ktq.de abrufbar.
Dr. med. G. Jonitz
Für die Bundesärztekammer
Dr. med. B. Metzinger, MPH
Für die
Deutsche Krankenhausgesellschaft
Dr.med. R. Quast
Für den Hartmannbund
S. Wöhrmann
Für die Spitzenverbände
der Krankenkassen
M.-L. Müller
Für den Deutschen Pflegerat
Seite 4/27 – 09. September 2009 – DQS KTQ-Zertifizierungsstelle

Einleitung
Die Stiftung Marien-Hospital Euskirchen ist eine katholische kirchliche Stiftung privaten Rechts, die
sich an Weisung und Beispiel Jesu Christi orientiert.
Sie hat sich zur Aufgabe gestellt, Kranke, Alte und Pflegebedürftige in christlicher Verantwortung zu
betreuen.
Alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter bilden eine Dienstgemeinschaft und tragen gemeinsam zur
Erfüllung der Aufgaben der Stiftung Marien-Hospital bei.
Das Marien-Hospital ist ein akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Bonn.
Dem Krankenhaus ist eine Krankenpflegeschule angegliedert. Diese bildet Gesundheits- und
Krankenpfleger / rinnen aus.
Das Marien - Hospital hat 431 Betten mit nachfolgenden Fachrichtungen zur Betreuung der Patienten.
Anästhesie:
Schmerztherapie, Palliativmedizin, Intensivmedizin, Notfallmedizin
Die Abteilung für Anästhesie und operative Intensivmedizin betreut perioperativ die Patienten der
operativen Abteilungen des Marien-Hospitals. Die primär nicht operativen Abteilungen für Innere
Medizin, Psychiatrie und Radiologie werden konsiliarisch mitbetreut.
Palliativmedizin:
Im Jahre 2004 wurde die Palliativstation etabliert. Die Behandlung der Patienten erfolgt durch unsere
Abteilung in enger Kooperation mit verschiedenen Fachabteilungen des Marien-Hospitals.
Chirurgie:
Visceralchirurgie, Unfallchirurgie, Gefäßchirurgie, Thoraxchirurgie, Phlebologie, Spezialsprechstunde
Die chirurgische Abteilung ist die größte Klinik im Kreis Euskirchen. Es verfügen jeweils mehrere Ärzte
über Schwerpunktqualifikationen.
Frauenheilkunde und Geburtshilfe:
Geburtshilfe, Brustzentrum, endoskopische Operationen
Die Abteilung bietet sämtliche Diagnose - und Behandlungsmöglichkeiten von Brust - und
Unterleibserkrankungen der Frau an.
Innere Medizin:
Kardiologie, Gastroenterologie, Endoskopie, Sonographie, allgemeine Innere, Diabetologie
Das Patientengut umfasst das gesamte Spektrum internistischer Erkrankungen. In der Klinik sind
sämtliche Untersuchungsgeräte und Techniken vorhanden, die für eine umfassende medizinische
Betreuung erforderlich sind.
Seite 5/27 – 09. September 2009 – DQS KTQ-Zertifizierungsstelle

Neurologie:
Stroke Unit
Behandelt werden alle Erkrankungen auf neurologischem Fachgebiet.
Die neurologische Abteilung ist die einzige neurologische Hauptabteilung im Kreis
Euskirchen.
Psychiatrie und Psychotherapie:
Tagesklinik, Traumaambulanz, Psychosomatik, Institutsambulanz
Die Psychiatrie hat eine vertragliche Pflichtversorgung für die Einwohner des Kreises Euskirchen
(Ausnahme Stadt Zülpich). Die Abteilung vertritt ein integratives Krankheitsverständnis nach dem die
Patienten störungsspezifisch und nach Bedarf sowohl medikamentös und / oder psychotherapeutisch
behandelt werden.
Radiologie:
Nuklearmedizin, Computertomographie (CT), Magnetressonaztomographie (MRT)
Die Abteilung versorgt die Patienten des Marien-Hospitals mit allen für die Patienten notwendigen
radiologischen, nuklearmedizinischen und sonographischen Leistungen. Versorgt wird darüber hinaus
eine umfangreiche chirurgische Ambulanz. Die Abteilung ist modern ausgestattet mit einem
multifunktionalen Arbeitsplatz.
Augenheilkunde:
Grauer Star, Laserchirurgie, Chirurgische Verfahren
Die Augenabteilung ist eine Belegabteilung in der ambulante und stationäre Operationen durchgeführt
werden.
HNO - Heilkunde:
Ohrmikrochirurgie, Nasenchirurgie, Kehlkopfmikrochirurgie, endoskopische Untersuchungen
Die HNO - Abteilung ist eine Belegabteilung in der ambulante und stationäre Operationen
durchgeführt werden.
Das Angebot des Marien - Hospitals wird durch folgende Bereiche ergänzt:
• Notfallambulanz
• Physiotherapie
• Krankenhaus Sozialdienst
• Elternschule
• Stillberatung / Stillcafe
• Diabetikerschule
Zur Stiftung Marien Hospital gehören außerdem:
• Seniorengerechte Wohnungen
• Altenzentrum mit Wohneinheit für Demenzkranke
• Suchtklinik St. Martin
• Essen auf Rädern
• Hausnotruf
Wir achten den Wert und die Würde menschlichen Lebens von seinem Anfang bis zu seinem Ende.
Der kranke, der alte, pflege- und hilfsbedürftige Mensch steht im Mittelpunkt unseres Handelns -
unabhängig von Geschlecht, Konfession, ethnischer oder sozialer Herkunft.
Die individuelle Betreuung des Menschen in seiner Ganzheit erfolgt sowohl medizinisch und
pflegerisch als auch sozial und seelsorgerisch.
Wir arbeiten nach anerkannten und aktuellen Richtlinien der Medizin und Pflege unter Beachtung der
für eine katholische Einrichtung geltenden ethischen Grundsätze.
Seite 6/27 – 09. September 2009 – DQS KTQ-Zertifizierungsstelle

1. Patientenorientierung in der Krankenversorgung
1.1. Vorfeld der stationären Versorgung und Aufnahme
Die Organisation im Vorfeld der stationären Aufnahme erfolgt patientenorientiert.
1.1.1 Die Vorbereitungen einer stationären Behandlung sind patientenorientiert
Das Krankenhaus gewährleistet im Vorfeld der stationären Versorgung eine an den
Bedürfnissen der Patienten und ihrer Angehörigen orientierte Organisation und Gestaltung.
Patienten können sich jederzeit mittels Internetportal über das Marien-Hospital Euskirchen informieren
und Neuigkeiten erfahren. Das Krankenhaus ist durch eine Busanbindung und mit dem PKW gut zu
erreichen. Ein Parkhaus und behindertengerechte Parkplätze stehen zur Verfügung. Im Hause
koordinieren die einzelnen Abteilungen ihre ambulanten und stationären Aufnahmetermine. Notfälle
können jederzeit im Marien-Hospital versorgt werden. Für die Betreuung und Versorgung der
Patienten steht jederzeit qualifiziertes Personal zur Verfügung.
1.1.2 Orientierung im Krankenhaus
Innerhalb des Krankenhauses ist die Orientierung für Patienten und Besucher sichergestellt.
Als erste Anlaufstelle dient dem Patienten/Besucher die ständig besetzte Rezeption im
Eingangsbereich. Hier befindet sich eine Übersichtstafel der Verwaltungs-, Fach- und
Funktionsabteilungen. Zudem besteht ein Wegeleitsystem, welches durch einheitlich gestaltete
Wegweiser an zentralen Punkten gekennzeichnet ist. Große Etagenbezeichnungen sind vor den
Aufzügen vorhanden. Für fremdsprachige Patienten existiert eine Dolmetscherliste. Alle Mitarbeiter
tragen Namensschilder und sind so für Patienten jederzeit namentlich ansprechbar.
1.1.3 Patientenorientierung während der Aufnahme
Die Aufnahme erfolgt koordiniert unter Berücksichtigung der Bedürfnisse von Patienten nach
Information, angemessener Betreuung und Ausstattung.
Die Patientenaufnahme erfolgt durch die Verwaltung im Eingangsbereich. Die administrative
Aufnahme wird dort von qualifizierten Mitarbeitern vorgenommen.
Die Erstversorgung der Notfallpatienten wird über die interdisziplinären Ambulanzen koordiniert.
Immobile Patienten werden durch eine Pflegekraft im Bett oder Rollstuhl zu diagnostischen
Untersuchungen und zur Station begleitet. Im Aufnahmegespräch informiert der Pflegedienst über den
weiteren Tagesablauf. Jeder Patient erhält eine Krankenhausinformationsbroschüre.
1.1.4 Ambulante Patientenversorgung
Die ambulante Patientenversorgung z. B. im Rahmen der Notfallambulanz, (Psych.: der
psychiatrischen Institutsambulanz), der Wiedereinbestellungsambulanz oder der
Ermächtigungsambulanz verläuft koordiniert unter Berücksichtigung der Patientenbedürfnisse.
Die einzelnen Notfallambulanzen sind in die interdisziplinären Ambulanzen des Marien-Hospitals
Euskirchen integriert und rund um die Uhr besetzt. Erste diagnostische Maßnahmen werden dort
durch den aufnehmenden Arzt veranlasst.
Der Notarztwagen des Rettungsdienstes ist 24 h mit Ärzten aus dem Krankenhaus besetzt. Der
Rettungsdienst informiert das Marien-Hospital vorab über die Einlieferung von Patienten.
Ein ambulanter Pflegedienst (Stützpunkt im Haus) kann den Patienten bei Bedarf vermittelt werden.
1.2. Ersteinschätzung und Planung der Behandlung
Seite 7/27 – 09. September 2009 – DQS KTQ-Zertifizierungsstelle

Eine umfassende Befunderhebung jedes Patienten ermöglicht eine patientenorientierte
Behandlungsplanung .
1.2.1 Ersteinschätzung
Für jeden Patienten wird ein körperlicher, seelischer und sozialer Status erhoben, der die
Grundlage für die weitere Behandlung darstellt.
Um einen patientenorientierten Behandlungsplan zu erstellen, wird eine umfassende Befunderhebung
(körperlich, seelisch und sozial) des Patienten ärztlicherseits durchgeführt. Durch das
Krankenhausinformationssystem besteht für den behandelnden Arzt jederzeit die Möglichkeit,
Informationen über vorherige Aufenthalte des Patienten im Marien-Hospital Euskirchen zu beziehen.
Die Pflegeanamnese erhebt das Pflegepersonal gemeinsam mit dem Patienten auf der Station. Den
Patienten wird bei Bedarf seelsorgerische und/oder psychologische Betreuung angeboten.
1.2.2 Nutzung von Vorbefunden
Vorbefunde werden soweit wie möglich genutzt und zwischen dem betreuenden Personal
ausgetauscht.
Der Patient oder der einweisende Arzt wird beim telefonischen Kontakt und über das Internetportal
gebeten, externe Vorbefunde mitzubringen. Das Krankenhausinformationssystem und die archivierten
Patientenakten ermöglichen den entsprechend berechtigten Mitarbeitern jederzeit den Zugriff zu den
hausintern erstellten Befunden und Arztbriefen. Alle vorliegenden externen Vorbefunde werden nach
Notwendigkeit und entsprechender Qualität in allen Abteilungen berücksichtigt.
1.2.3 Festlegung des Behandlungsprozesses
Für jeden Patienten wird der umfassende Behandlungsprozess festgelegt unter Benennung der
Behandlungsziele.
Nach Möglichkeit wird der Behandlungsprozess bereits bei der Aufnahme festgelegt. Bei der täglichen
Visite wird unter Berücksichtigung der vorliegenden Befunde der Behandlungsprozess durch Stations-
und Oberärzte angepasst.
Der Pflegedienst erstellt eine patientenorientierte Pflegeplanung, die die Pflegeprobleme, Pflegeziele,
Pflegedokumentation und Pflegemaßnahmen beinhaltet. Die Planung wird anhand von
Pflegestandards individuell an die Bedürfnisse des Patienten angepasst und ausgerichtet.
1.2.4 Integration von Patienten in die Behandlungsplanung
Die Festlegung des Behandlungsablaufes erfolgt unter Einbeziehung des Patienten.
Durch Visiten und Gespräche wird der Patient über seinen Behandlungsplan und die Vorgehensweise
ausführlich informiert. Angehörige haben die Möglichkeit an den Visiten und/oder Gesprächen auf
Wunsch des Patienten teilzunehmen. Fremdsprachige Aufklärungsbögen stehen den Patienten zur
Verfügung.
Seite 8/27 – 09. September 2009 – DQS KTQ-Zertifizierungsstelle

1.3. Durchführung der Patientenversorgung
Die Behandlung und Pflege jedes Patienten erfolgt in koordinierter Weise gemäß
multiprofessioneller Standards, um bestmögliche Behandlungsergebnisse zu erzielen.
1.3.1 Durchführung einer hochwertigen und umfassenden Behandlung
Die Behandlung und Pflege jedes Patienten wird umfassend, zeitgerecht und entsprechend
professioneller Standards durchgeführt.
Der Facharztstandard im Marien-Hospital ist zu jeder Zeit durch Ruf- und Präsenzdienste
gewährleistet. Speziell weitergebildete Schmerztherapeuten betreuen Patienten sämtlicher
Abteilungen des Hauses. Histologische und zytologische Untersuchungen und Befunde werden durch
externe Institute durchgeführt. Die externe Apotheke versorgt das Haus jederzeit mit den benötigten
Medikamenten. Die Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln ist durch hausinterne Strukturen
gewährleistet.
1.3.2 Anwendung von Leitlinien
Der Patientenversorgung werden Leitlinien und, wo möglich, Evidenzbezug zugrunde gelegt.
Die Anwendung von Standards und Leitlinien ist abteilungsintern geregelt. Medizinische, pflegerische
Leitlinien und Standards werden fachabteilungsbezogen erarbeitet. Die medizinischen Leitlinien
orientieren sich an den evidenzbasierten Leitlinien der Fachgesellschaften und stehen den
Mitarbeitern über das Intranet zur Verfügung. Einheitliche Pflegestandards und Dienstanweisungen
für die pflegerische Patientenversorgung werden durch die interdisziplinär besetzte Standardgruppe
aktualisiert und erweitert.
1.3.3 Patientenorientierung während der Behandlung
Der Patient wird in alle durchzuführenden Behandlungsschritte und Maßnahmen der
Versorgung einbezogen und seine Umgebung ist patientenorientiert gestaltet.
Jeder Patient erfährt eine dem Krankheitsbild entsprechende individuelle Behandlung.
Die Patientenzimmer verfügen über Telefon, Fernseher und eigenem Sanitärbereich. Auf den
Stationen sind kleine Sitznischen für Patienten und Angehörige eingerichtet. Darüber hinaus stehen
weitere Angebote, wie z. B. Andachtsraum, Kapelle, Raum der Stille, Cafeteria und eine Parkanlage
zur Verfügung. Die Mitaufnahme von Begleitpersonen ist möglich.
Zur besseren Identifikation des Personals tragen alle Mitarbeiter ein Namensschild mit Bild und
Funktion.
1.3.4 Patientenorientierung während der Behandlung: Ernährung
Bei der Verpflegung werden die Erfordernisse, Bedürfnisse und Wünsche der Patienten
berücksichtigt.
Die Zusammensetzung der Menüs richtet sich nach den Erkrankungen, den Bedürfnissen und den
Wünschen der Patienten. Mittags kann der Patient zwischen drei Menüs auswählen. Morgens und
abends kann die Mahlzeit individuell zusammengestellt werden. Bei Bedarf wird der Patient von einer
Diätassistentin beraten. Sonderwünsche werden berücksichtigt, z. B. vegetarische Kost,
schweinefleischfrei….
Seite 9/27 – 09. September 2009 – DQS KTQ-Zertifizierungsstelle

1.3.5 Koordinierung der Behandlung
Die Durchführung der Behandlung erfolgt koordiniert.
Das Pflegepersonal koordiniert die diagnostischen Maßnahmen in Zusammenarbeit mit den
durchführenden Fachabteilungen. Die Anforderung von diagnostischen Untersuchungen erfolgt bei
Routinemaßnahmen schriftlich. Dringende Termine werden telefonisch zwischen der anfordernden
und der ausführenden Abteilung vereinbart.
Je nach Mobilität und Erkrankung werden Patienten grundsätzlich durch qualifiziertes Pflegepersonal
begleitet.
1.3.6 Koordinierung der Behandlung: OP-Koordination
Die Durchführung der operativen Behandlung erfolgt koordiniert.
Im Marien-Hospital wird eine elektronische Datenerfassung für die OP Planung genutzt. Ziel ist es, die
geplanten OP-Termine einzuhalten und Kapazitäten für Notfalleingriffe zu berücksichtigen. Die
Belegärzte führen ihre Operationen an fest vorgegebenen Tagen durch. Op- und Anästhesiepflege
bereiten den Patienten rechtzeitig vor, so dass ein reibungsloser Ablauf gewährleistet ist. Eine OP-
Bereitschaft steht 24 h zur Verfügung.
1.3.7 Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung
Die Behandlung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der
Patientenversorgung.
Im Rahmen täglicher Visiten, interdisziplinären Besprechungen und konsiliarischen Untersuchungen
werden alle an der Betreuung, Behandlung und Versorgung beteiligten Berufsgruppen in die
Behandlung des Patienten einbezogen. Übergabebesprechungen finden zwischen jedem
Schichtwechsel statt.
1.3.8 Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung: Visite
Die Visitierung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der
Patientenversorgung.
Die Patienten werden während der fachabteilungsbezogenen Visite ausführlich über den
Behandlungsverlauf informiert und aufgeklärt. Die Wünsche des Patienten werden respektiert und
seine Ängste ernst genommen. Die Visite der jeweiligen Fachabteilung wird vom Pflegepersonal
begleitet. Chef- oder Oberarztvisite finden einmal in der Woche statt. Die Ergebnisse der Visite
werden in allen Fachabteilungen in der Patientenverlaufskurve dokumentiert und abgezeichnet. Sie
dient zur Überprüfung von Diagnostik und Therapie sowie der weiteren Planung von Maßnahmen.
Seite 10/27 – 09. September 2009 – DQS KTQ-Zertifizierungsstelle

1.4. Übergang in andere Versorgungsbereiche
Die kontinuierliche Weiterversorgung des Patienten in anderen Versorgungsbereichen erfolgt
professionell und koordiniert gesteuert unter Integration des Patienten.
1.4.1 Entlassung und Verlegung
Der Übergang in andere Versorgungsbereiche erfolgt strukturiert und systematisch unter
Integration und Information des Patienten und ggf. seiner Angehörigen.
Im Verlauf der fachabteilungsbezogenen Visiten wird der voraussichtliche Entlassungs- bzw.
Verlegungstermin festgelegt. Die Betreuung des Patienten für eine nachfolgende Versorgung, wie z.B.
Unterbringung in einem Seniorenheim, Häusliche Pflege, usw. wird frühzeitig durch den hauseigenen
Sozialdienst koordiniert. Die Wünsche der Patienten bzw. der Angehörigen werden an dieser Stelle
berücksichtigt. Ein Entlassbrief informiert den Hausarzt über den weiteren Behandlungsverlauf.
1.4.2 Bereitstellung kompletter Informationen zum Zeitpunkt des Überganges des
Patienten in einen anderen Versorgungsbereich
Das Krankenhaus sichert eine lückenlose Information für die Weiterbehandlung oder Nachsorge
des Patienten.
Bei der Entlassung eines Patienten in ein Alten- oder Pflegeheim, in eine Rehaklinik oder in ein
anderes Krankenhaus wird grundsätzlich ein schriftlicher Entlassungs- oder Verlegungsbericht an die
nachsorgende Einrichtung mitgegeben. In Rücksprache mit der weiterbehandelnden Einrichtung
werden Untersuchungsergebnisse kopiert. Bei pflegebedürftigen Patienten wird immer ein
Pflegeüberleitungsbogen mitgegeben. Somit ist eine professionelle Weiterbetreuung des Patienten in
den entsprechenden Folgeeinrichtungen sichergestellt.
1.4.3 Sicherstellung einer kontinuierlichen Weiterbetreuung
Vom Krankenhaus wird eine kontinuierliche Weiterbetreuung des Patienten durch Kooperation
mit den weiter betreuenden Einrichtungen bzw. Personen sichergestellt.
Im Rahmen der nachstationären Behandlung werden mit den Patienten feste Termine zu
Kontrolluntersuchungen vereinbart. Bei der Entlassung eines Patienten nach Hause oder in eine
nachsorgende Einrichtung wird grundsätzlich ein schriftlicher Entlassungs- oder Verlegungsbericht zur
weiteren Information mitgegeben. Bei besonderen medizinischen Befunden wird in der Regel ein
telefonischer Kontakt mit den nachbehandelnden Ärzten bzw. Einrichtungen aufgenommen. Wünsche
des Patienten hinsichtlich nachsorgender Einrichtung/nachsorgendem Arzt werden berücksichtigt.
Seite 11/27 – 09. September 2009 – DQS KTQ-Zertifizierungsstelle

2. Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
2.1. Planung des Personals
Die Personalplanung sorgt für eine kontinuierliche Bereitstellung einer ausreichenden Anzahl an
qualifizierten Mitarbeitern.
2.1.1 Planung des Personalbedarfs
Die Planung des Personalbedarfes umfasst die Bereitstellung einer angemessenen Zahl an
entsprechend qualifizierten Mitarbeitern.
Grundsätzlich bildet die Personalplanung des vorangegangenen Zeitraumes die Basis für die
Berechnung des zukünftigen Personalbedarfs. Des Weiteren sind die Leistungsdaten und die
ökonomische Situation des Marien-Hospitals wesentliche Faktoren, die bei der Ermittlung des
Personalbedarfs berücksichtigt werden.
Infolge wesentlicher Veränderungen (z.B. Strukturveränderungen) erfolgt eine Neuberechnung des
Personalbedarfs.
2.2. Personalentwicklung
Die Personalentwicklung des Krankenhauses orientiert sich an den Bedürfnissen des Hauses
und der Mitarbeiter.
2.2.1 Systematische Personalentwicklung
Das Krankenhaus betreibt eine systematische Personalentwicklung
Die systematische Personalentwicklung besteht aus einem strukturiertem Fort- und
Weiterbildungskonzept, sowie Einarbeitungsschemata sowie jährlichen Mitarbeitergesprächen. Ziel
der systematischen Personalentwicklung ist es, die individuelle Entwicklung mit der Zielplanung des
Hauses in Übereinstimmung zubringen.
2.2.2 Festlegung der Qualifikation
Das Krankenhaus stellt sicher, dass Wissensstand, Fähigkeiten und Fertigkeiten der Mitarbeiter
den Anforderungen der Aufgabe (Verantwortlichkeiten) entsprechen.
Die Mitarbeiter des Marien-Hospital Euskirchen werden entsprechend ihrer qualifizierten Ausbildung
in den jeweiligen Abteilungen/Arbeitsplätzen eingesetzt. Für die geeignete Mitarbeiterbesetzung des
Arbeitsplatzes mit der entsprechenden geforderten Qualifikation, ist der zuständige
Abteilungsleiterleiter verantwortlich.
2.2.3 Fort- und Weiterbildung
Das Krankenhaus sorgt für eine systematische Fort- und Weiterbildung, die an den
Bedürfnissen der Mitarbeiter, als auch des Krankenhauses ausgerichtet ist.
Die Planungen zur externen und internen Fort- und Weiterbildung sind im Marien-Hospital dezentral
organisiert. In den einzelnen Berufsgruppen wird die Fort- und Weiterbildung systematisch auf Jahres-
und Bedarfsplanung durchgeführt. Jährlich wiederkehrende Fortbildungsveranstaltungen wie z. B.
Brand-, Arbeitsschutz, Hygiene und Reanimation sind für alle Mitarbeiter des Marien-Hospitals
Euskirchen verpflichtend. Die Schwerpunkte werden unter anderem durch Neuregelungen und
Mitarbeiterwünsche vereinbart und festgelegt.
2.2.4 Finanzierung der Fort- und Weiterbildung
Seite 12/27 – 09. September 2009 – DQS KTQ-Zertifizierungsstelle

Die Finanzierung von Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen ist mitarbeiterorientiert geregelt.
Aufgrund der Erfahrungswerte über die Höhe von Fort- und Weiterbildungskosten aus den Vorjahren
und durch Beachtung des zukünftigen Bedarfs hat das Marein-Hospital Abteilungsbudget für die Fort-
und Weiterbildung für die Abteilungen festgelegt. Diese richten sich nach der Größe der Abteilung.
2.2.5 Verfügbarkeit von Fort- und Weiterbildungsmedien
Für Mitarbeiter sind angemessene Fort- und Weiterbildungsmedien zeitlich uneingeschränkt
verfügbar.
Im Marien-Hospital stehen allen Mitarbeitern zahlreiche Fort- und Weiterbildungsmedien in Form von
Bibliotheken (Ärztebibliothek, Pflegebibliothek, Verwaltungsbibliothek), einer Vielzahl abonnierter
Fachzeitschriften und das Intranet auf jedem Arbeitsplatz zur Verfügung. Im Rahmen ihrer
dienstlichen Notwendigkeit haben die Mitarbeiter zeitlich unbegrenzten Zugang zum Internet. Des
Weiteren kann im Dokumentationsraum jeder Mitarbeiter den Internetzugang zeitlich unbegrenzt
nutzen.
2.2.6 Sicherstellung des Lernerfolges in angegliederten Ausbildungsstätten
Angegliederte Ausbildungsstätten leisten eine Theorie-Praxis-Vernetzung und bereiten
Mitarbeiter angemessen auf ihre Tätigkeiten im Rahmen der Patientenversorgung vor. Kriterium
2.2.6 ist nur zu bearbeiten, wenn Ihre Einrichtung über angegliederte Ausbildungsstätten
verfügt!
Am Marien-Hospital ist die Ausbildungsstätte für Gesundheits- und Krankenpfleger/-innen
angesiedelt. Die Einsätze der Auszubildenden werden auf Grund des Currikulums und auf Basis des
Krankenpflegegesetzes geplant bzw. festgelegt. Dies umfasst die theoretische sowie die praktische
Ausbildung.
Im Bereich der Schule für Operationstechnische Assistenten ist die Theorie- Praxisvernetzung durch
die gültige Ausbildungsverordnung geregelt. Praktische Einsätze werden in den jeweiligen
Fachkrankenhäusern durchgeführt. Die schulische Ausbildung wird in einem Jahresplan von der OTA-
Schule vorgegeben.
2.3. Sicherstellung der Integration von Mitarbeitern
Mitarbeiterinteressen werden angemessen bei der Führung des Krankenhauses berücksichtigt.
2.3.1 Praktizierung eines mitarbeiterorientierten Führungsstiles
Im Krankenhaus wird ein festgelegter und einheitlicher Führungsstil praktiziert, der die
Bedürfnisse der Mitarbeiter berücksichtigt.
Die Grundsätze der Mitarbeiterführung wurden in Form des Leitbildes berufsgruppenübergreifend
erstellt. Alle Mitarbeiter hatten im Vorfeld die Möglichkeit, Anregungen in das Leitbild einfließen zu
lassen. Darüber hinaus nehmen Mitarbeiter an verschiedenen Projektgruppen des Marien-Hospitals
teil. Somit sind die Mitarbeiter direkt durch ihre Ideen und Vorschläge an Entscheidungen
verantwortlich beteiligt. Die Verantwortlichkeiten der Mitarbeiter mit Führungsaufgaben sind im
Organigramm abgebildet.
Seite 13/27 – 09. September 2009 – DQS KTQ-Zertifizierungsstelle

2.3.2 Einhaltung geplanter Arbeitszeiten
Tatsächliche Arbeitszeiten werden systematisch ermittelt und entsprechen weitgehend
geplanten Arbeitszeiten.
Im Marien-Hospital gibt es eine Vielzahl an Arbeitszeitregelungen, um den vielfältigen Anforderungen
der einzelnen Dienstformen gerecht zu werden. Die Wünsche und Bedürfnisse der Mitarbeiter werden
unter Berücksichtigung der Patientenversorgung beachtet.
Auf Grund der Arbeitszeitgesetzgebung werden die Arbeitszeiten des ärztlichen/pflegerischen
Dienstes dementsprechend angepasst.
2.3.3 Einarbeitung von Mitarbeitern
Jeder neue Mitarbeiter wird systematisch auf seine Tätigkeit vorbereitet.
Das Marien- Hospital führt 1/2- jährlich einen berufsübergreifenden Einführungstag für neue
Mitarbeiter durch. Hier werden berufsgruppen- und abteilungsübergreifende Aspekte den Mitarbeitern
in Einzelvorträgen (z.B. Arbeits-, Brandschutz) vermittelt. Bei einem gemeinsamen Rundgang lernen
die neuen Mitarbeiter die Arbeitsbereiche unseres Hauses kennen. Für die Zeit der Einarbeitung
stehen den neuen Mitarbeitern Ansprechpartner zur Verfügung.
2.3.4 Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen und
Mitarbeiterbeschwerden
(Kriterium) Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zum Umgang mit Mitarbeiterideen,
Mitarbeiterwünschen und Mitarbeiterbeschwerden.
In regelmäßigen Dienstbesprechungen der verschiedenen Abteilungen des Krankenhauses werden
Arbeitsabläufe und Probleme gemeinsam analysiert. Die gesammelten Verbesserungsvorschläge und
Ideen innerhalb der Besprechungen werden auf Realisierbarkeit geprüft und bei positivem Ergebnis
umgesetzt. Mitarbeiterbeschwerden und Konflikte werden mit allen Betroffenen sachlich und
respektvoll besprochen. Sollten sich Konfliktlösungen nicht abzeichnen, wird die Mitarbeitervertretung
als Vermittler hinzugezogen.
Seite 14/27 – 09. September 2009 – DQS KTQ-Zertifizierungsstelle

3. Sicherheit im Krankenhaus
3.1. Gewährleistung einer sicheren Umgebung
Das Krankenhaus gewährleistet eine sichere Umgebung für die Patientenversorgung
3.1.1 Verfahren zum Arbeitsschutz
Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum Arbeitsschutz angewandt, das insbesondere
Sicherheitsaspekte am Arbeitsplatz, bei Mitarbeitern, im Umgang mit Gefahrstoffen und zum
Strahlenschutz berücksichtigt
Im Marien-Hospital Euskirchen wird ein Verfahren zum Arbeitsschutz angewandt, das
Sicherheitsaspekte im Umgang mit Gefahrstoffen und zum Strahlenschutz am Arbeitsplatz
berücksichtigt. Vier mal jährlich trifft sich der Arbeitssicherheitsausschuss, um aktuelle Themen des
Arbeitsschutzes zu erörtern. Bei Unfällen von Mitarbeitern wird eine Unfallstatistik geführt.
In unserem Haus werden für Mitarbeiter Vorsorgeuntersuchungen und Impfungen durchgeführt.
Darüber hinaus werden Beratungen zur Gesundheitsförderung angeboten.
3.1.2 Verfahren zum Brandschutz
Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung des Brandschutzes angewandt.
Im Marien- Hospital existiert eine gültige Brandschutzordnung. Sie regelt den vorbeugenden
Brandschutz, das Verhalten im Brandfall, sowie notwendige Evakuierungsmaßnahmen und die
Alarmierung der im Notfall zu bildenden internen Einsatzleitung. Flucht- und Rettungswege sind im
ganzen Haus gekennzeichnet.
Brandschutzschulungen finden regelmäßig für alle Mitarbeiter verpflichtend statt. Der Umgang mit
Löschmitteln wurde am Tag der Arbeitssicherheit (zuletzt 2008) im Marien-Hospital praxisbezogen mit
der Feuerwehr Euskirchen geschult.
3.1.3 Verfahren zur Regelung bei hausinternen nichtmedizinischen Notfallsituationen
und zum Katastrophenschutz
Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung bei hausinternen nichtmedizinischen
Notfallsituationen und zum Katastrophenschutz angewandt.
Die Vorgehensweise bei nicht medizinischen Notfallsituationen und Großschadensereignissen ist im
Alarmordner (abteilungsbezogen hinterlegt) schriftlich fixiert. Hier sind die entsprechenden
Handlungsanweisungen für einzelne Mitarbeiter klar geregelt. Der Alarmordner wird durch die
Verwaltungsleitung überarbeitet.
Im Marien-Hospital ist ein Katastrophenschutzbeauftragter benannt, der in entsprechenden Fällen als
Verbindungsmann zur Rettungsleitstelle des Kreises Euskirchen fungiert.
3.1.4 Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement
Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement angewandt.
Das medizinische Notfallmanagement ist durch generalisierte Notfall- und Reanimationspläne
eindeutig für das gesamte Haus geregelt. Funkalarmschleifen werden über die Telefonzentrale
ausgelöst. Auf allen Stationen und in den Funktionsbereichen stehen bis zum Eintreffen des
Notfallteams Notfallkoffer für die Erstversorgung bereit. Das Personal nimmt regelmäßig an
theoretischen und praktischen Reanimationsübungen teil und ist in den Gebrauch der Notfallgeräte
eingewiesen.
Seite 15/27 – 09. September 2009 – DQS KTQ-Zertifizierungsstelle

3.1.5 Gewährleistung der Patientensicherheit
Für den Patienten wird eine sichere unmittelbare Umgebung gewährleistet und Maßnahmen zur
Sicherung vor Eigen- und Fremdgefährdung umgesetzt
Grundsätzlich ist die Sicherheit der Patienten durch eine kontinuierliche Anwesenheit des
Pflegedienstes und des ärztlichen Dienstes gewährleistet. Diese tragen jederzeit für die Sicherheit
der Patienten Sorge und die entsprechenden Maßnahmen werden individuell angepasst (Begleitung
zu Untersuchungen). Suizidal gefährdete Patienten werden auf die Geschützte Station verlegt. Sind
Neugeborene im Säuglingszimmer, ist grundsätzlich eine Pflegekraft anwesend.
3.2. Hygiene
Im Krankenhaus wird ein systematisches, krankenhausweites Verfahren zur effektiven
Prävention und Kontrolle von Infektionen eingesetzt.
3.2.1 Organisation der Hygiene
Für Belange der Hygiene ist sowohl die personelle Verantwortung als auch das Verfahren der
Umsetzung entsprechender Verbesserungsmaßnahmen krankenhausweit geregelt.
Für die Einhaltung der Hygienerichtlinien übernimmt die Hygienekommission unter Vorsitz des
Ärztlichen Direktors die Verantwortung. Die Hygienekommission tagt 2 x jährlich oder nach Bedarf.
Für die Umsetzung der Maßnahmen ist die Hygienefachkraft verantwortlich. Desinfektionspläne
hängen in den relevanten Bereichen des Krankenhauses aus. Der Hygieneplan wird regelmäßig
aktualisiert und ist im Intranet hinterlegt. Alle Mitarbeiter sind in die Hygienerichtlinien eingewiesen.
3.2.2 Erfassung und Nutzung hygienerelevanter Daten
Für die Analyse hygienerelevanter Bereiche wie auch die Ableitung entsprechender
Verbesserungsmaßnahmen werden krankenhausweit hygienerelevante Daten erfasst.
Die Hygienefachkraft des Marien-Hospitals führt eine Erregerstatistik. Meldepflichtige Infektionen
werden gemäß Infektionsschutzgesetz durch den behandelnden Arzt an das Gesundheitsamt
gemeldet. Ggf. werden nötige Maßnahmen eingeleitet.
3.2.3 Planung und Durchführung hygienesichernder Maßnahmen
Hygienesichernde Maßnahmen werden umfassend geplant und systematisch durchgeführt.
Grundlage für den Umgang mit infizierten Patienten sind die RKI (Robert-Koch- Institut) Richtlinien.
Zur Durchführung hygienischer Maßnahmen sind Richtlinien im Hygieneplan hinterlegt. Dieser ist für
alle Mitarbeiter im Intranet einsehbar. Mitarbeiter verfügen über Schulungen im Umgang mit infizierten
Patienten oder werden durch die Hygienefachkraft bzw. einen Mentor entsprechend geschult.
Innerbetriebliche Fortbildungen und situative Einweisungen finden regelmäßig statt. Am
Einführungstag werden neue Mitarbeiter in die hygienesichernden Maßnahmen eingewiesen.
3.2.4 Einhaltung von Hygienerichtlinien
Hygienerichtlinien werden krankenhausweit eingehalten.
Durch Fortbildungen, Überarbeitung der Richtlinie und Begehungen der Bereiche durch
Hygienefachkraft und -kommission wird die Einhaltung der Hygienerichtlinien sichergestellt. Die
Hygienerichtlinien sind für alle Mitarbeiter verbindlich. Bei Auffälligkeiten werden die Mitarbeiter
informiert und durch die Hygienefachkraft geschult.
In der Küche wird nach den HACCP Richtlinien gearbeitet.
Seite 16/27 – 09. September 2009 – DQS KTQ-Zertifizierungsstelle

3.3. Bereitstellung von Materialien
Vom Krankenhaus werden die für die Patientenversorgung benötigten Materialien auch unter
Beachtung ökologischer Aspekte bereitgestellt.
3.3.1 Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut- und Blutprodukten sowie
Medizinprodukten
Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut-
und Blutprodukten, sowie Medizinprodukten.
Das Marien-Hospital bezieht seine Arzneimittel über eine externe Apotheke. Diese beliefert die
Stationen und Funktionsabteilungen mit den per EDV angeforderten Medikamenten. Im Notfall wird
die Versorgung durch eine 24 h Rufbereitschaft der externen Apotheke gewährleistet. Die
Arzneimittelkommission unseres Hauses trifft eine Auswahl der Arzneimittel. Die Kommission berät
zwei mal jährlich über die Aufnahme neuer Medikamente.
Die Beschaffung von Blut- und Blutprodukten erfolgt über das Blutdepot des Deutschen Roten
Kreuzes.
3.3.2 Anwendung von Arzneimitteln
Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Arzneimitteln.
Die hausinterne Arzneimittelkommission trifft eine Auswahl der Arzneimittel für die Arzneimittelliste
kontrolliert und erweitert diese.
Arzneimittellieferungen werden vom Pflegepersonal ständig anhand des Lieferscheins und der
Bestellliste auf Vollständigkeit überprüft und in dafür vorgesehenen Schränken aufbewahrt. Verfallene
Medikamente und nicht aufgebrauchte gefährliche Substanzen werden über die Apotheke entsorgt.
Die Apotheke hält gesonderte Informationsblätter über unerwünschte Nebenwirkungen bei
Arzneimitteln bereit.
3.3.3 Anwendung von Blut- und Blutprodukten
Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Blut- und Blutprodukten.
Für die Einhaltung der gesetzlichen Anforderungen mit Blut- und Blutprodukten zeigt sich die
Transfusionskommission unseres Hauses verantwortlich. Es liegt ein umfassendes
Qualitätsmanagement-Handbuch hinsichtlich der Anwendung der oben angeführten Produkte vor. Alle
Mitarbeiter die mit der Anwendung von Blutkomponenten und Plasmaderivaten betraut sind, erhalten
vor Übernahme der Tätigkeit eine qualifizierte Einweisung.
Jede Transfusion ist patienten- und chargenbezogen dokumentiert, so dass eine patientenbezogene
Rückverfolgung möglich ist.
3.3.4 Anwendung von Medizinprodukten
Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Medizinprodukten.
Im Krankenhaus liegt eine Dienstanweisung für den Umgang und die Lagerung von Medizinprodukten
unter der Berücksichtigung des Medizinproduktegesetzes und den Richtlinien des Robert-Koch-
Instituts vor.
Jede Station verfügt über einen Gerätebeauftragten, der die Schulung der Mitarbeiter an den
entsprechenden Geräten vornimmt.
Die Berechtigung der Mitarbeiter im Umgang mit Medizingeräten ist im jeweiligen persönlichen
Einweisungsbuch dokumentiert. .
Darüber hinaus liegt für jedes Gerät ein Medizinproduktebuch mit den eingewiesenen Personen
unseres Hauses vor.
Seite 17/27 – 09. September 2009 – DQS KTQ-Zertifizierungsstelle

3.3.5 Regelung des Umweltschutzes
Im Krankenhaus existieren umfassende Regelungen zum Umweltschutz.
Die Bestimmungen zum Umweltschutz wurden vom Gefahrstoffbeauftragten, der Fachkraft für
Arbeitssicherheit und dem Technischen Leiter des Marien-Hospitals schriftlich fixiert. Inhalt der
Bestimmungen sind unter Anderem das Sammeln, Trennen und Entsorgen von Müll, Entwicklung von
Energiesparkonzepten bei Wasser, Strom, Gas sowie die Erstellung und Führung des
Gefahrstoffkatasters und der Umgang mit Gefahrstoffen.
Seite 18/27 – 09. September 2009 – DQS KTQ-Zertifizierungsstelle

4. Informationswesen
4.1. Umgang mit Patientendaten
Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die Erfassung, Dokumentation und
Verfügbarkeit von Patientendaten sicherstellt.
4.1.1 Regelung zur Führung, Dokumentation und Archivierung von Patientendaten
Eine hausinterne Regelung zur Führung und Dokumentation von Patientendaten liegt vor und
findet Berücksichtigung.
Im Marien-Hospital Euskirchen existieren hinsichtlich der Führung, Erhebung und Archivierung von
Patientendaten feste Regelungen in Form von hausinternen Ablaufbeschreibungen. Für die
Behandlungsdokumentation des ärztlichen und pflegerischen Dienstes besteht eine Dienstanweisung
zur Dokumentation der Krankenhausbehandlung entsprechend den gesetzlichen Regelungen. Neue
Mitarbeiter im ärztlichen und pflegerischen Dienst, werden im Rahmen der Einführungsveranstaltung
auf die Regelungen zur Dokumentation in ihren Bereichen eingewiesen.
4.1.2 Dokumentation von Patientendaten
Vom Krankenhaus wird eine vollständige, verständliche, korrekte, nachvollziehbare und
zeitnahe Dokumentation von Patientendaten gewährleistet.
Die Dienstanweisung zur Dokumentation der Krankenhausbehandlung benennt alle Bestandteile einer
vollständigen und zeitnahen Patientendokumentation des ärztlichen Dienstes, des pflegerischen
Dienstes und die Dokumentation der therapeutischen Maßnahmen. Die Zusammenführung aller
Befunddokumente der einzelnen Patienten in die einheitlich gestaltete Befundsammelmappe führt zu
einer verständlichen und nachvollziehbaren Patientendokumentation.
4.1.3 Verfügbarkeit von Patientendaten
Im Krankenhaus existiert ein Verfahren, um den zeitlich uneingeschränkten Zugriff auf die
Patientendokumentation zu gewährleisten.
Im Marien-Hospital Euskirchen werden die wesentlichen Bestandteile der Patientendokumentation
elektronisch erfasst und sind somit für die Mitarbeiter mit entsprechender Zugriffsberechtigung
jederzeit einsehbar. Der Bereich der elektronischen Patientendokumentation wird im Krankenhaus
sukzessive ausgebaut. Die aktuellen Krankenakten stationärer Patienten befinden sich auf der
jeweiligen Station. Akten entlassener stationärer Patienten werden im hauseigenen Archiv gelagert
und sind jederzeit zugänglich.
4.2. Informationsweiterleitung
Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die adäquate Weiterleitung von
Informationen gewährleistet.
Seite 19/27 – 09. September 2009 – DQS KTQ-Zertifizierungsstelle

4.2.1 Informationsweitergabe zwischen verschiedenen Bereichen
Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Informationsweitergabe innerhalb und zwischen
verschiedenen Krankenhausbereichen.
Es gibt verschiedene Wege der Informationsweitergabe innerhalb und zwischen den einzelnen
Krankenhausbereichen, wie z. B. das Intranet, E-Mail-System, der monatlich erscheinende
Mitarbeiterrundbrief und der hausinterne Postweg. Des Weiteren wird die interdisziplinäre, hierarchie-
und berufsgruppenübergreifende Kommunikationsstruktur durch zahlreiche Besprechungen, wie z. B.
Chefarztkonferenz, Stationsleitersitzungen, tägliche Dienstbesprechungen der einzelnen
Fachabteilungen usw., gewährleistet.
4.2.2 Informationsweitergabe an zentrale Auskunftsstellen
Zentrale Auskunftsstellen im Krankenhaus werden mit Hilfe einer geregelten
Informationsweiterleitung kontinuierlich auf einem aktuellen Informationsstand gehalten.
Geschulte Mitarbeiter der zentralen Auskunftsstelle stehen allen Patienten, Besuchern und
Mitarbeitern für notwendige Informationen zur Verfügung. Durch das klinikinterne Netzwerk kann
jederzeit eine unverzügliche und aktuelle Auskunft über den Stationsaufenthalt, Zimmer- und
Telefonnummer des Patienten gewährleistet werden. Weitere Informationen, wie z. B. Telefon- und
Funknummern von Mitarbeitern (Intranet) und Bereitschaftsdienstpläne einzelner
Krankenhausbereiche liegen vor. Die Auskunftserteilung im Marien-Hospital Euskirchen ist rund um
die Uhr sichergestellt.
4.2.3 Information der Öffentlichkeit
Das Krankenhaus informiert systematisch die interessierte Öffentlichkeit durch unterschiedliche
Maßnahmen.
Das Marien-Hospital Euskirchen stellt sich und seine Leistungen regelmäßig in der Öffentlichkeit dar.
Die Geschäftsleitung organisiert und koordiniert in Abstimmung mit den Leitungen der einzelnen
Krankenhausbereiche die Information für die Öffentlichkeit. Die interessierte Öffentlichkeit wird durch
unterschiedliche Maßnahmen informiert, wie z.B. Veranstaltungen für die Bevölkerung und für die
Fachöffentlichkeit, Internetauftritt, Patientenbroschüre und verschiedene Flyer. Des Weiteren wird als
Informationsquelle neben der lokalen Presse auch der lokale Rundfunk mit einbezogen.
4.2.4 Berücksichtigung des Datenschutzes
Daten und Informationen insbesondere von Patienten werden im Krankenhaus durch
verschiedene Maßnahmen geschützt. vgl. Deutsche Krankenhaus Verlagsgesellschaft (Hrsg.):
Krankenhausrecht – Rechtsvorschriften des Bundes und der Länder, 5. Auflage 1998;
Regelungen zum Datenschutz finden sich in den Landeskrankenhausgesetzen von Baden-
Württemberg, Bayern, Berlin, Brandenburg, Hamburg, Hessen, Mecklenburg-Vorpommern,
Rheinland-Pfalz, Saarland, Sachsen, Thüringen.
Für die Einhaltung des gesetzlichen Datenschutzes im Marien-Hospital ist der
Datenschutzbeauftragte verantwortlich. Alle Mitarbeiter werden bei Unterzeichnung des
Arbeitsvertrages zum Datenschutz verpflichtet.
Die Identifikation der Mitarbeiter an das Netzwerk des Marien-Hospitals über den Benutzernamen und
das Kennwort ist gleichzeitig an ein Berechtigungssystem verknüpft, welches die
Zugriffsmöglichkeiten der Mitarbeiter auf Patienten- und Mitarbeiterdaten ausschließlich für die
Erfüllung ihrer Tätigkeit individuell regelt und entsprechend einschränkt.
Seite 20/27 – 09. September 2009 – DQS KTQ-Zertifizierungsstelle

4.3. Nutzung einer Informationstechnologie
Im Rahmen der Patientenversorgung wird Informationstechnologie eingesetzt, um die
Effektivität und Effizienz zu erhöhen.
4.3.1 Aufbau und Nutzung einer Informationstechnologie
Die Voraussetzung für eine umfassende und effektive Nutzung der unterstützenden
Informationstechnologie wurde geschaffen.
Das EDV-System steht den Mitarbeitern rund um die Uhr zur Verfügung und wird mittels
verschiedener Softwareprogramme zur Verarbeitung von Patienten- und Mitarbeiterdaten und zur
internen Kommunikation genutzt. Jeder Anwender kann, ausgehend von seinem Berechtigungsprofil,
die Daten einsehen, die für seine Tätigkeit notwendig sind. Mitarbeiter werden im Umgang mit den
entsprechenden Systemen geschult. Im Marien-Hospital Euskirchen erfolgt eine tägliche
Datenbandsicherung.
Seite 21/27 – 09. September 2009 – DQS KTQ-Zertifizierungsstelle

5. Krankenhausführung
5.1. Entwicklung eines Leitbildes
Das Krankenhaus entwickelt ein zentrales Leitbild, dessen Inhalte gelebt werden.
5.1.1 Entwicklung eines Leitbildes
Das Krankenhaus entwickelt ein zentrales Leitbild, dessen Inhalte gelebt werden.
Im Marien-Hospital existiert ein Leitbild. Auf Grundlage der Stiftungssatzung und unter Einbeziehung
aller Berufsgruppen wurde im Jahr 2002/2003 unser Leitbild entwickelt. Begleitet wurde dieses Projekt
durch eine externe Unternehmensberatung. Christliche caritative und soziale Werte dienten als
Grundlage der Leitbilderstellung.
5.2. Zielplanung
Das Krankenhaus entwickelt eine Zielplanung und steuert die Umsetzung der festgelegten
Ziele.
5.2.1 Entwicklung einer Zielplanung
Das Krankenhaus entwickelt eine Zielplanung und nutzt diese für die Steuerung seiner
Handlungen.
Die strategische Planung und Weiterentwicklung ist Aufgabe des Direktoriums und des
Verwaltungsrates. Diese Planung bezieht sich auf die Bereiche Leistungsplanung und bauliche
Zielplanung. Somit ist die Struktur des Krankenhauses patientenorientiert, medizinorientiert,
betriebswirtschaftlich und architektonisch in das Umfeld eingebunden. Durch die Evaluierung und
Feststellung des Zielerreichungsgrades findet eine ständige Aktualisierung der Zielplanung statt.
5.2.2 Festlegung einer Organisationsstruktur
Die aktuelle Organisationsstruktur des Krankenhauses ist festgelegt unter Benennung von
Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten.
Im Marien-Hospital ist eine eindeutige Organisationsstruktur in Form eines Organigramms festgelegt.
Das Organigramm benennt die Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten. Werden neue Abteilungen
im Marien-Hospital implementiert, erfolgt die organisatorische Einordnung in das Gesamtsystem in
gemeinsamer Absprache zwischen dem Direktorium, dem Verwaltungsrat sowie der betroffenen
Abteilung.
5.2.3 Entwicklung eines Finanz- und Investitionsplanes
Die Krankenhausleitung entwickelt einen Finanz- und Investitionsplan und übernimmt die
Verantwortung für dessen Umsetzung.
Im Marien-Hospital wird eine kurz-, mittel- und langfristige Finanzplanung durchgeführt, um somit eine
effiziente und zielorientierte Planung sicherzustellen. Im Rahmen der prospektiven
Investitionsplanung stellen die Abteilungsleiter schriftliche Investitionsanträge an das Direktorium. Die
Gesamtbudgetverantwortung obliegt der Geschäftsführung. Die Abteilungsleiter sind gehalten, das
ihnen zugeordnete Teilbudget einzuhalten.
Seite 22/27 – 09. September 2009 – DQS KTQ-Zertifizierungsstelle

5.3. Sicherstellung einer effektiven und effizienten Krankenhausführung
Das Krankenhaus wird effektiv und effizient geführt mit dem Ziel der Sicherstellung der
Patientenversorgung.
5.3.1 Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise in Leitungsgremien und
Kommissionen
Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Arbeitsweise von Leitungsgremien und
Kommissionen, das ein effizientes und effektives Vorgehen sicherstellt.
Für Leistungsgremien und Kommissionen im Marien-Hospital gibt es Geschäftsordnungen. Diese
beinhalten die Vorgabe einer schriftlichen Tagesordnung, einem strukturierten Protokoll und die
Teilnahme von mindestens einem Direktoriumsmitglied. Somit ist die Koordination der
unterschiedlichen Gremien über das jeweilige Direktoriumsmitglied möglich. Bei allgemeiner Relevanz
erfolgt eine Information über den Mitarbeiterrundbrief und durch das Intranet.
5.3.2 Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise innerhalb der Krankenhausführung
Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Arbeitsweise innerhalb der Krankenhausführung,
das ein effizientes und effektives Vorgehen sicherstellt.
Verschiedene Geschäftsordnungen regeln die strukturierte und effektive Arbeitsweise innerhalb der
Krankenhausführung (Geschäftsführer, Pflegedirektorin, Ärztlicher Direktor). Darüber hinaus finden
tägliche Gespräche zwischen der Krankenhausleitung statt. Die Krankenhausleitung wird regelmäßig
auf Grundlage des Berichtswesens und durch Gespräche mit den Abteilungsleitern über wesentliche
Vorgänge informiert.
5.3.3 Information der Krankenhausführung
Die Krankenhausleitung informiert sich regelmäßig über Entwicklungen und Vorgänge im
Krankenhaus und nutzt diese Informationen zur Einleitung verbessernder Maßnahmen.
Die Krankenhausleitung des Marien-Hospitals informiert sich regelmäßig mittels des Berichtswesens
über die betriebswirtschaftliche Entwicklung. Ein umfangreicher Informationsaustausch erfolgt zudem
in regelmäßigen Sitzungen und Besprechungen. Wesentliche Veränderungen im Marien-Hospital
werden von der Krankenhausleitung über den Mitarbeiterrundbrief und über das Intranet publiziert.
5.3.4 Durchführung vertrauensfördernder Maßnahmen
Die Krankenhausführung fördert durch geeignete Maßnahmen das gegenseitige Vertrauen und
den gegenseitigen Respekt gegenüber allen Mitarbeitern.
Die Grundlage vertrauensfördernder Maßnahmen findet sich in unserem Leitbild wieder: "Ein
vertrauensvoller und respektvoller Umgang ist uns wichtig". Mitarbeitervertretung, Geschäftsführer
und Pflegedirektorin treffen sich turnusmäßig zum Informationsaustausch. Mitarbeitergespräche
werden turnusmäßig geführt. Jährliche Veranstaltungen (z B Betriebsausflug) unterstützen die
vertrauensvolle Zusammenarbeit
Seite 23/27 – 09. September 2009 – DQS KTQ-Zertifizierungsstelle

5.4. Erfüllung ethischer Aufgaben
Rechte und Ansprüche von Patienten, Angehörigen und Bezugspersonen werden
krankenhausweit respektiert und berücksichtigt.
5.4.1 Berücksichtigung ethischer Problemstellungen
Im Krankenhaus werden ethische Problemstellungen systematisch berücksichtigt.
Jeder Mitarbeiter ist aus seiner christlichen Verantwortung heraus verpflichtet, im Umgang mit
Patienten, Angehörigen und Bezugspersonen nach ethischen Grundsätzen zu handeln. Ethische
Problemstellungen werden nach Bedarf im Ethikkomitee mit psychologischer und/oder
seelsorgerischer Hilfe besprochen und Empfehlungen ausgesprochen. Das Ethikkomitee kann von
Patienten, Mitarbeitern und Angehörigen einberufen werden.
5.4.2 Umgang mit sterbenden Patienten
Im Krankenhaus werden Bedürfnisse sterbender Patienten und ihrer Angehörigen systematisch
berücksichtigt.
Die Würde und sensible Begleitung der Sterbenden nehmen einen hohen Stellenwert in unserem
Hospital ein. Wir verfügen über eine Palliativstation, die Patienten mit begrenzter Lebenserwartung
eine angenehme Atmosphäre bietet. Speziell ausgebildetes Pflegepersonal, Ärzte und Seelsorge
stellen die Lebensqualität und Wünsche der Patienten an oberste Stelle. Angehörige von Patienten
erhalten auf Wunsch Übernachtungs- und Verpflegungsmöglichkeit im Marien-Hospital.
5.4.3 Umgang mit Verstorbenen
Im Krankenhaus gibt es Regelungen zum adäquaten Umgang mit Verstorbenen und deren
Angehörigen.
Wir legen Wert auf einen würdevollen Umgang mit Verstorbenen und eine christliche, sensible
Betreuung der Angehörigen. Das Marien-Hospital verfügt über einen Andachtsraum, in dem ein
würdevoller Abschied möglich ist. Wünsche Andersgläubiger werden respektiert und berücksichtigt.
Insbesondere bei Tot- und Fehlgeburten wird den Eltern eine einfühlsame pietätvolle Verabschiedung
angeboten. Pflege und Seelsorge unterstützen die Betroffenen, z. B. durch Namensgebungsfeiern.
Seite 24/27 – 09. September 2009 – DQS KTQ-Zertifizierungsstelle

6. Qualitätsmanagement
6.1. Umfassendes Qualitätsmanagement
Die Krankenhausführung stellt sicher, dass alle Krankenhausbereiche in die Umsetzung und
Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements eingebunden sind.
6.1.1 Einbindung aller Krankenhausbereiche in das Qualitätsmanagement
Die Krankenhausführung ist verantwortlich für die Entwicklung, Umsetzung und
Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements.
Seit 2003 hat das Marien-Hospital ein Qualitätsmanagementsystem eingeführt. Die
Krankenhausleitung, bestehend aus dem Geschäftsführer, der Pflegedirektorin und dem Ärztlichen
Direktor übernimmt die Gesamtverantwortung für das Qualitätsmanagement. Ein 5-köpfiges,
interdisziplinär besetztes Kernteam und Abteilungsqualitätsmanagementbeauftragte koordinieren die
Weiterentwicklung des Qualitätsmanagementsystems und zeigen Verbesserungspotentiale auf.
Mitarbeiter sind aktiv an Entscheidungsprozessen bei Veränderungen einbezogen.
6.1.2 Verfahren zur Entwicklung, Vermittlung und Umsetzung von Qualitätszielen
Das Krankenhaus entwickelt, vermittelt und setzt Maßnahmen zu Erreichung von Qualitätsziele
um.
Ein berufsübergreifendes Projektteam hat ein Leitbild erstellt. Das Leitbild dient als Grundlage für
unsere Qualitätsziele. Die Vermittlung der Qualitätsziele erfolgt durch Optimierungsworkshops, das
Qualitätsmanagement-Handbuch, Informationsveranstaltungen und das Intranet an alle Mitarbeiter
des Marien-Hospitals. In regelmäßigen abteilungsinternen oder abteilungsübergreifenden
Besprechungen wird über die Entwicklung des Qualitätsmanagement informiert.
6.2. Qualitätsmanagementsystem
Im Krankenhaus existiert ein effektives Qualitätsmanagementsystem.
6.2.1 Organisation des Qualitätsmanagements
Das Qualitätsmanagement ist effektiv und effizient organisiert.
Das Qualitätsmanagement ist nach festen Regeln strukturiert. Entscheidungsträger für den Bereich
des Qualitätsmanagement ist die Steuerungsgruppe. Die Abteilung für Qualitätsmanagement ist als
Stabsstelle der Geschäftsführung zugeordnet. Der Qualitätsmanagementbeauftragte fungiert als
Bindeglied zwischen der Steuerungsgruppe und den QM -Teams. Er koordiniert die Maßnahmen und
Termine im QM-Ablauf Ein Kernteam überprüft regelmäßig die Prozesse und Ablaufbeschreibungen,
welche von allen Mitarbeitern umgesetzt werden. Die Prozesse sind schriftlich fixiert und im
Qualitätsmanagement-Handbuch hinterlegt.
Seite 25/27 – 09. September 2009 – DQS KTQ-Zertifizierungsstelle

6.2.2 Methoden der internen Qualitätssicherung
Im Krankenhaus werden regelmäßig und systematisch Methoden der internen
Qualitätssicherung angewandt.
Zur systematischen Sicherung der Qualität werden bei uns strukturierte Besprechungen, Visiten und
Projektgruppen zur Verbesserung durchgeführt. Zur internen Sicherung sind im Marien-Hospital
Euskirchen in verschiedenen Bereichen Qualitätsbeauftragte benannt und ausgebildet worden. Somit
sind die Beauftragten verantwortlich für die Einhaltung der gesetzlichen Qualitätsvorschriften und
zugleich zuständig für eine kontinuierliche Qualitätsverbesserung. Abläufe werden in der Praxis
regelmäßig überprüft, das QM- Handbuch aktualisiert.
6.3. Sammlung / Analyse von qualitätsrelevanten Daten
Qualitätsrelevante Daten werden systematisch erhoben und analysiert und zu
qualitätsverbessernden Maßnahmen genutzt.
6.3.1 Sammlung qualitätsrelevanter Daten
Qualitätsrelevante Daten werden systematisch erhoben.
In unserem Hause werden qualitätsrelevante Daten der externen Qualitätssicherung nach § 137 SGB
V elektronisch erfasst. Die entsprechenden Daten werden an die Meldestelle weitergeleitet. Die
Ergebnisse werden den entsprechenden Chefärzten durch das Medizincontrolling bzw. der
Verwaltungsleitung mitgeteilt und abteilungsintern analysiert. Neben den gesetzlich vorgeschriebenen
Maßnahmen nehmen einige Abteilungen an freiwilligen Qualitätssicherungsprojekten teil.
6.3.2 Nutzung von Befragungen
Regelmäßig durchgeführte Patienten- und Mitarbeiterbefragungen, sowie Befragungen
niedergelassener Ärzte werden als Instrument zur Erfassung von Patienten- und
Mitarbeiterbedürfnissen und zur Verbesserung der Krankenversorgung genutzt.
Das Marien-Hospital nutzt Patientenbefragungen zur Verbesserung der Struktur im Krankenhaus.
Daher hat das Marien-Hospital Euskirchen 2008 eine Patienten- Mitarbeiter und Einweiserbefragung
durchgeführt. Die Ergebnisse der Befragungen werden genutzt, um die Zufriedenheit aller Beteiligten
zu erhöhen.
Jeder Patient erhält mit der Krankenhausinformationsbroschüre permanent einen Patientenfragbogen.
Die Abteilung für Geburtshilfe befragt ihre Patientinnen mit einem speziellen Fragebogen postnatal.
6.3.3 Umgang mit Patientenwünschen und -beschwerden
Das Krankenhaus berücksichtigt Patientenwünsche und Patientenbeschwerden.
Patienten und Angehörige haben die Möglichkeit Kritik oder Lob persönlich oder mittels
Patientenfragebogen zu äußern. Jeder Mitarbeiter ist angehalten mit Wünschen und Beschwerden
der Patienten situativ um zugehen. Des Weiteren stehen für alle Bereiche ehrenamtliche Helfer zur
Verfügung, um Wünsche und Beschwerden entgegenzunehmen. Ein Patientenfürsprecher ist
benannt. Die Auswertung der Patientenfragebögen fällt in den Zuständigkeitsbereich der
Pflegedirektion. 2009 wurde ein strukturiertes Beschwerdemanagement etabliert.
Seite 26/27 – 09. September 2009 – DQS KTQ-Zertifizierungsstelle

6.4 Externe Qualitätssicherung nach § 137 SGB V
Die Daten der externen Qualitätssicherung nach § 137 SGB V werden systematisch erhoben
und die Auswertung zu qualitätsverbessernden Maßnahmen genutzt
6.4.1 Das Krankenhaus beteiligt sich an den gesetzlich vorgeschriebenen Maßnahmen zur externen
Qualitätssicherung
Das Krankenhaus nimmt entsprechend den gesetzlichen Vorgaben an den externen
Qualitätssicherungen nach § 137 V teil. Die Dokumentation erfolgt durch den ärztlichen Dienst und
Mitarbeiter des Funktionsdiensts. Die Vollständigkeitskontrolle und das Versenden der Datensätze
erfolgt durch die Verwaltungsleitung.
6.4.2 Umgang mit Ergebnissen der externen Qualitätssicherung
Die individuellen Ergebnisse des Krankenhauses sind in den Auswertungen der BQS den
Ergebnissen aller Krankenhäuser gegenüber gestellt. Auf dieser Grundlage erfolgt ein Benchmark
deutschlandweit. Um unterjährig bereits Auffälligkeiten zu identifizieren und Analysieren wir das
hausinterne Softwaretool benutzt und die Ergebnisse an die Fachabteilungen weitergeleitet. Die
Ergebnisse dienen dazu unsere Prozesse zu hinterfragen und ggf. Verbesserungen einzuleiten.
Seite 27/27 – 09. September 2009 – DQS KTQ-Zertifizierungsstelle