Praxis & Wissenschaft - Dr. Hans Ulrich Brauer, MA

Indizes:
Freilegung
Kieferorthopädischoralchirurgische
Therapie
Retiniert verlagerter Eckzahn
Keywords:
impacted canines
preorthodontic surgery
surgical exposure
Die oberen Eckzähne sind nach den
Weisheitszähnen die am häufigsten
impaktierten Zähne. Die Pathogenese
der Impaktionen ist außerordentlich
komplex, multifaktoriell,
dynamisch und zudem von
einer Vielzahl endogener
und exogener Faktoren abhängig
[12]. Als Ursache
für eine Impaktion werden
u.a. lokale (d.h. später
Durchbruchszeitpunkt,
wegen langem, komplizierten
Durchbruchsweg
der Eckzähne), iatrogene
(zu frühe Retraktion der
Frontzähne oder vorzeitige
Entfernung der Milchzweier),
allgemeine (Vitamin-D-Mangel,
endokrine
Störungen und febrile Erkrankungen)
und genetische
Faktoren genannt [1,5,17]. Die Angaben
hinsichtlich der Prävalenz liegen
bei 1 bis 2 Prozent. Das weibliche Geschlecht
ist etwa doppelt so häufig betroffen
[2]. Begründet wird dies durch die
unterschiedliche Durchbruchsreihenfolge.
So brechen bei Mädchen häufiger die
zweiten Prämolaren vor den Eckzähnen
durch. Abhängig vom Patientenalter und
dem kieferorthopädischen Befund um-
Praxis & Wissenschaft
Chirurgische Freilegung impaktierter oberer Eckzähne: eine Literaturübersicht
Impaktion
der oberen Eckzähne
Von Hans Ulrich Brauer und Albrecht Foernzler, Esslingen
Impaktierte bleibende Oberkiefer-Eckzähne treten
in der Population zu 1 bis 2 Prozent auf und
müssen daher häufig in einer kombiniert
kieferorthopädisch-oralchirurgischen
Behandlungsstrategie in den Zahnbogen
eingeordnet werden. Dargestellt wird der aktuelle
Stand der Literatur zur chirurgischen Freilegung
einschließlich der präoperativen Diagnostik.
fasst das chirurgische Therapiespektrum
die Entfernung lediglich des persistierenden
Milchdreiers [10], die Freilegung
des Eckzahnes, die chirurgische Freilegung
des Eckzahnes mit Kleben eines Attachments
und in ungünstigen Behandlungsfällen
die Osteotomie des Zahnes
(Abb. 1). Aufgrund der hohen funktionellen
und ästhetischen Wertigkeit des
Eckzahnes sollte die Entscheidung zur
Entfernung stets sorgfältig abgewogen
werden. Als eher selten praktizierte Verfahren
wären noch Transplantation und
chirurgische Reposition zu nennen (Tab.
1). Die mechanische Einstellung retinierter
oder impaktierter Eckzähne ist heutzutage
zumeist eine kieferorthopädische
Abb. 1 Panoramaschichtaufnahme impaktierter oberer, hoch verlagerter
Eckzähne, persistierender Milchzähne 53, 63, 75 u. 85 und
Nichtanlagen 35 u. 45 bei einer 32-jährigen Patientin
Routinemaßnahme [13], für die eine Vielzahl
von Apparaturen und Federn für die
notwendige mechanische Kraft zur Verfügung
stehen [18]. Die Wahl eines geeigneten
Operationsverfahrens sorgt für
eine einfachere aktive Einreihung des
Zahnes und lässt das Behandlungsergebnis
stabiler und ästhetisch befriedigender
ausfallen [13]. Die Gesamtbehandlungsdauer
zur Einordnung eines re-
© die dental praxis, XXVI, Heft 7/8-2009 1

Praxis & Wissenschaft
Extraktion des persistierenden Milchdreiers
Chirurgische Freilegung Labiale Impaktion:
(offen/geschlossen) 1. lokale Schleimhautexzision
2. apikaler bzw. lateroapikaler Verschiebelappen (offene Technik)
3. Closed-eruption-Technik (Tunnelverfahren)
Osteotomie des bleibenden Eckzahnes
Transplantation/chirurgische Reposition
tiniert verlagerten Eckzahnes wird von
Grande et al. 2006 mit 1,9 Jahren angegeben
[8].
Klinische Untersuchung
Die spezifische klinische Untersuchung
umfasst die Inspektion und Palpation. Die
klinische Inspektion liefert erste Hinweise
auf die Lage des impaktierten Eckzahnes.
Denn bei palatinal verlagerten
Eckzähnen ist es gehäuft so, dass der Eckzahn
auf die Wurzel des seitlichen Schneidezahnes
drückt und somit die klinische
Krone des Zweiers nach palatinal bewegt.
Dadurch steht der seitliche Schneidezahn
im Vergleich zum mittleren Schneidezahn
rekliniert. Liegt der Eckzahn labial, kann
die Krone des seitlichen Schneidezahnes
nach vestibulär ausgelenkt werden [10].
Eine sorgfältige Palpation kann gelegentlich
eine Schwellung von derber Konsistenz
an der palatinalen bzw. bukkalen
Mundschleimhaut feststellen
und somit die aus der
Inspektion vermutete Lage
des Eckzahnes bestätigen
[5,10].
Röntgendiagnostik
Zur Diagnostik und Planung
der chirurgischen
Freilegung dient die Panoramaschichtaufnahme
als
Basis-Röntgendiagnostik
(Abb. 2a). Palatinal verlagerte
Eckzähne erscheinen
dabei im Orthopantomogramm
etwas vergrößert
[7]. Aus der in der Panora-
Palatinale Impaktion:
1. Mukoperiostlappen (zweizeitig)
2. Mukoperiostlappen (einzeitig, offene/geschlossene Technik)
3. Freilegung und Schleimhautfenster (d.h. ohne Bekleben)
Non-Therapie (unter sorgfältiger Abwägung Risiken/Aufwand/Nutzen/Alternativen)
Tab. 1 Zahnärztlich-chirurgisches Therapiespektrum bei impaktieren Eckzähnen
maschichtaufnahme ermittelten Neigung
des nicht durchgebrochenen Zahnes ist
eine prognostische Aussage über den
weiteren kieferorthopädischen Behandlungsverlauf
möglich [5]. Hierzu wurden
verschiedene röntgenologische Analyseverfahren
beschrieben. Das Fernröntgenseitenbild
(FRS) liefert weitere Informationen.
Die definitive Lagebestimmung
des Eckzahnes erfolgt röntgenologisch
mit Hilfe der Parallaxe-Technik. Als Referenzobjekt
dient die Wurzel eines benachbarten
Zahnes. Bei der Parallaxe-
Technik werden ein Zahnfilm in orthoradialem
Strahlengang, sowie eine weitere
mesial- und/oder distal-exzentrische Aufnahme
angefertigt („horizontal tube
shift“). Wandert der Eckzahn in die gleiche
Richtung wie die Strahlenquelle liegt
der Zahn palatinal. Neben den Zahnfilmaufnahmen
in Parallaxe-Technik, bietet
sich zur Lageermittlung des impaktierten
Eckzahnes zur Ergänzung der Pa-
Abb. 2a Präoperative Panoramaschichtaufnahme bei einer 13-jährigen
Patientin zur Basis-Röntgendiagnostik. Da Zahn 13 im
Vergleich zu 23 etwas vergrößert erscheint, ist dies ein Hinweis
auf eine palatinale Impaktion des Eckzahnes.
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noramaschichtaufnahme in einer zweiten
Ebene besonders eine Oberkiefer-Aufbissaufnahme
an [10]. Diese Parallaxe-
Technik wurde von Keur 1986 als „vertical
tube shift“ beschrieben (Abb. 2b) [11].
Die Computertomographie (CT) bzw. die
digitale Volumentomographie (DVT) sind
als erweiterte, Einzelfällen vorbehaltene
Röntgentechniken zu nennen, beispielsweise
zur exakten Lageermittlung, zur
Abklärung von Wurzelresorptionen und
zur Erkennung von Ankylosen (Abb. 3)
[21]. Insbesondere wird die digitale Volumentomographie
auch zunehmend zur
genaueren Planung der Biomechanik eingesetzt.
Operatives Vorgehen
Der klinischen Untersuchung und entsprechender
Röntgendiagnostik schließt
sich die Aufklärung des Kindes und der
bzw. des Erziehungsberechtigten oder des
erwachsenen Patienten an. Eine adäquate,
dem Eingriff angemessene Aufklärung
wird von der Rechtssprechung eingefordert
und ist aus zahnärztlich-chirurgischer
Sicht, da generell rechtliche Auseinandersetzungen
zwischen Patienten und
Zahnärzten aus unterschiedlichen Gründen
zugenommen haben, unabdingbar
[3]. Grundsätzlich gibt es verschiedene
Möglichkeiten der Freilegung. Häufig
wird grob unterteilt in offene und geschlossene
Freilegungstechnik (so genannte
offene bzw. geschlossene Elongation).
Bei der Wahl des Zuganges orientiert
sich das operative Vorgehen an
der zu erwartenden Position des Eckzahnes
[5,10]. Eine palatinale Lage des retinierten
Zahnes wird deutlich häufiger angetroffen.
Labial liegt der Eckzahn in etwa
15 Prozent der Fälle [19].
Freilegung labial verlagerter
Eckzähne
Das Operationsspektrum zur Freilegung
labial verlagerter Zähne umfasst einfache,
lokale Schleimhautexzisionen, apikale
oder lateroapikale Verschiebelappen
und die so genannte Closed-eruption-
Technik (Tunnelverfahren).
Befindet sich die Krone des Eckzahnes
überwiegend koronal der Mukogingivalgrenze
ist eine lokale Schleimhautexzision
zur Darstellung des Zahnes ausreichend
[13,20]. Nach Elongation und Einreihung
des Zahnes in den Zahnbogen ist
in diesen Fällen ein ausreichend breiter
Abb. 2b Präoperative Oberkiefer-
Aufbissaufnahme. Im Vergleich zur Abbildung 2a
ist der impaktierte Eckzahn im Vergleich zu den
Nachbarzähnen nach apikal gewandert („vertical
tube shift"); somit liegt der Zahn palatinal.
Streifen befestigte Gingiva zu erwarten.
Bei Unklarheiten bezüglich des Verlaufes
der mukogingivalen Grenzlinie besteht
die Möglichkeit die Mukosa mit Lugol-
Lösung (Schiller'sche Jodprobe) anzufärben
[13]. Befindet sich die Krone des Eckzahnes
zumindest annähernd auf Höhe
der Mukogingivalgrenze ist ein apikaler
Verschiebelappen zur Freilegung indiziert.
Hierbei wird die befestigte Gingiva nach
apikal verschoben, um ein parodontal suffizientes
Behandlungsergebnis zu erreichen.
Nach Bildung des Spaltlappens wird
der den Zahnschmelz bedeckende Knochen
mit einer Kürette, dem Raspatorium
oder mit dem Skalpell entfernt und etwa
zwei Drittel der Krone freigelegt [20]. Der
verschobene Lappen wird am Periost mit
Situationsnähten so adaptiert, dass die
Zahnkrone zur Hälfte bis zu zwei Dritteln
frei bleibt. Um den Zugang offen zu halten,
kann ein Streifen eingebracht werden
[20]. Liegt der Zahn jedoch deutlich
apikal dieser Grenze ist ein Tunnelverfahren
anzuwenden, um Rezessionen
vorzubeugen und um ein stabiles kieferorthopädisches
Behandlungsergebnis zu
erreichen [13]. Bei der Closed-eruption-
Technik wird ein Lappen gebildet, ein
Halteelement auf den impaktierten Zahn
aufgebracht und der Lappen an seine Ausgangsposition
zurückgeklappt, mit dem
Ziel einen möglichst normalen Zahndurchbruch
zu imitieren [20]. Vermette et
al. 1995 fanden in einer Studie bessere ästhetische
Ergebnisse bei der Anwendung
der Closed-eruption-Technik im Vergleich
zu der Technik mit apikalem Verschiebelappen
[20].
Praxis & Wissenschaft
© die dental praxis, XXVI, Heft 7/8-2009 3

Praxis & Wissenschaft
Abb. 2c
Zustand nach Entfernung 53
und palatinaler Schnittführung
unter Schonung des N. nasopalatinus
zur Exploration der
Zahnkrone des impaktierten
Eckzahnes 13.
Abb. 2d
Wundverschluss nach
Kleben des Halteelements
und Streifeneinlage
Freilegung palatinal verlagerter
Eckzähne
In der Literatur sind sowohl einzeitige als
auch zweizeitige Vorgehensweisen beschrieben.
Bei der zweizeitigen Prozedur
wird in der ersten Sitzung der Eckzahn
freigelegt, ein Gazestreifen eingebracht
und dieser fixiert [9]. In einer zweiten Sitzung
wird der Streifen dann entfernt und
das Halteelement mit Hilfe der Säure-
Ätz-Technik geklebt. Beim üblicheren
einzeitigen Verfahren wird in einer Sit-
zung der Eckzahn sowohl chirurgisch freigelegt,
als auch mit dem Attachment beklebt.
Zur Herstellung einer im Tiefziehverfahren
hergestellten Miniplastschiene als
Verbandsplatte wird präoperativ eine Alginatabformung
mit einem konfektionierten
Abformlöffel genommen. Nach
Leitungsanästhesie mit Adrenalinzusatz
am Foramen incisivum und Infiltrationsanästhesie
am Gaumen werden, falls bisher
nicht erfolgt, persistierende obere
Milchdreier schonend entfernt. Danach
erfolgt je nach zu erwartender Lage des
Eckzahnes eine entsprechend gewählte
Schnittführung. Prinzipiell empfiehlt es
sich einen Mukoperiostlappen unter
Schonung des N. nasopalatinus zu bilden,
der eine ausreichende Übersicht gewährleisten
sollte. Falls notwendig wird
mit dem Raspatorium oder mit der Kugelfräse
der den Zahnschmelz bedeckende
Knochen vorsichtig entfernt bzw.
abgetragen (Abb. 2c). Hierbei ist darauf
zu achten, dass der Eckzahn nicht weiter
als bis zur Schmelz-Zement-Grenze freigelegt
wird, um späteren parodontalen
Rezessionen vorzubeugen. Nach Exploration
der Zahnkrone kann der Zahn vorsichtig
luxiert werden. Um das Halteelement
mit der bewährten Adhäsivtechnik
zu befestigen, ist eine adäquate Blutstillung
notwendig. Es hat sich als zweckmäßig
erwiesen das Halteelement mit einer
Arterienklemme zu adaptieren. Die
Kette des Halteelements wird an der kieferorthopädischen
Apparatur bzw. an den
Zähnen mit einem Faden fixiert. In einigen
Fällen ist eine leichte bogenförmige
Kürzung des Mukoperiostlappens mit der
Schleimhautschere bzw. dem Skalpell
sinnvoll. Der Lappen wird zurückgeklappt
und mit Situationsnähten spannungsfrei
fixiert (Abb. 2d). Ein Drainagestreifen
kann eingebracht werden, um den Zugang
offen zu halten und die Verbandsplatte
eingegliedert. Alternativ kann versucht
werden über die Extraktionsalveole
des Milchdreiers den Eckzahn
freizulegen und ein Halteelement zu kleben
oder, wie von Kokich & Mathews
2006 beschrieben, auch lediglich eine palatinale
Fenestrierung des Eckzahnes anzulegen,
um zunächst einen spontanen
Durchbruch abzuwarten [13]. Chaushu et
al. 2005 fanden bei dem Vergleich zwischen
offener und geschlossener Freilegungstechnik
bei palatinal verlagerten
Zähnen, dass die geschlossene Elongation
als angenehmer im postoperativen
Heilungsablauf empfunden wird [4]. Evidenz,
ob offene oder geschlossene Freilegungstechnik
bei palatinal verlagerten
Eckzähnen zu bevorzugen sind, gibt es
derzeit nicht [16]. Eine gewisse Tendenz
geht in Richtung geschlossener Elongation
[12].
Nachsorge und kieferorthopädische
Anschlussbehandlung
Als Medikation sind zumeist Schmerzmittel
ausreichend. Prinzipiell empfiehlt sich
am ersten postoperativen Tag ein Kontrolltermin.
Ein eventuell eingebrachter
Streifen kann entfernt bzw. gewechselt
werden. Nach sieben bis zehn Tagen erfolgt
die Nahtentfernung und die kiefer-
4 © die dental praxis, XXVI, Heft 7/8-2009

orthopädische Einordnung beginnt. Hierfür
stehen zahlreiche Apparaturen, wie
TMA-Peitsche, palatinale Hebel, Overlay-
Technik mit superelastischem Bogen oder
elastischen Gummifäden, zur Verfügung
[5]. Von Schubert 2008 wurde die kieferorthopädische
Einordnung mit dem Easy-
Way-Coil-(EWC-)System vorgestellt, eine
Technik bestehend aus einem Lingualknopf
und einer sukzessiv zu kürzenden
Remanium-Zugfeder [18]. Eventuell ist eine
Mechanik an einer Quadhelix sinnvoll.
Erwähnen sollte man noch, dass auch der
Einsatz von Miniimplantate zur forcierten
Elongation möglich ist [15]. Nicht empfehlenswert
ist die Verankerung an herausnehmbaren
Apparaturen.
Diskussion
Die chirurgische Freilegung orientiert sich
an der Lage des Eckzahnes. Ziel der gemeinsamen
Behandlung ist die erfolgreiche
Einordnung des Zahnes im Hinblick
auf ein ästhetisches und stabiles kieferorthopädisches
Behandlungsergebnis, sowie
suffiziente parodontale Verhältnisse.
Durch die Säure-Ätz-Technik ist eine sichere
Befestigung des Attachments am
Eckzahn gewährleistet, andere beschrie-
bene Verfahren, wie die Umschlingung,
die Anschlingung, das Anschrauben oder
Zementieren von Fixationselementen sind
obsolet geworden [12].
Filippi et al. 1999 untersuchten bei 59 Patienten,
bei denen palatinal verlagerte
Eckzähne operativ entfernt werden mussten
und bei denen der N. nasopalatinus
glatt durchtrennt wurde, das Ausmaß der
Sensibilitätsstörung [6]. Es ergab sich,
Abb. 3 Digitale Volumentomographie (DVT) zur Darstellung des retiniert verlagerten Zahnes 13 bei einer
18-jährigen Patientin
dass nach mehr als vier Wochen nach dem
Eingriff weder subjektive noch objektive
Sensibilitätsausfälle festgestellt wurden.
Selbstverständlich hat die chirurgische
Freilegung unter möglichster Schonung
von Hart- und Weichgewebe zu erfolgen.
In manchen Fällen kann auch der Einsatz
von ultraschall-getriebenen Instrumenten
zur Entfernung des den Zahn umgebenen
Knochens, wie in der Literatur beschrieben,
hilfreich sein [9]. Als Alternative
zu einer im Tiefziehverfahren
hergestellten Miniplastschiene kann eine
präoperativ angefertigte, mit kieferorthopädischen
Halteelementen versehene
Verbandsplatte eingegliedert werden
[14]. Nachteilig ist hierbei sicherlich der
erhöhte zeitliche und finanzielle Aufwand
in der Herstellung, in einigen Fällen wird
jedoch ein verbesserter Halt erreicht.
Praxis & Wissenschaft
© die dental praxis, XXVI, Heft 7/8-2009 5

Praxis & Wissenschaft
Fazit
Die operative Freilegung impaktierter
Eckzähne im Oberkiefer stellt einen routinemäßig
durchgeführten chirurgischen
Therapieschritt im Rahmen der kombiniertkieferorthopädisch-oralchirurgischen
Behandlung dar. Es ist darauf zu
achten, dass die Schnittführung möglichst
eine gute Übersicht bietet, der Eingriff
unter Schonung von Hart- und Weichgewebe
durchgeführt wird, sowie parodontologische
Aspekte berücksichtigt. ■
Danksagung
Für die kritische Durchsicht des Manuskriptes
möchten wir uns bei Dr. Florian
Weber, M.A., Leiter Kieferorthopädie der
Akademie für Zahnärztliche Fortbildung
Karlsruhe (Direktor: Prof. Dr. W. Walther),
recht herzlich bedanken.
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Summary
Surgical exposure of impacted maxillary
canines: a review of literature. 1 – 2 of the
population have impacted maxillary canines.
These young patients often are in
need of a combined orthodontic and surgical
therapy. This review presents the recent
literature concerning both the surgical
interventions and the important preoperative
diagnostics.
Korrespondenzadresse
Dr. med. dent. Hans Ulrich Brauer, M.A.
Zahnarzt, Master of Arts Integrated Practice in
Dentistry
Praxisklinik für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie
Dr. Dr. A. Foernzler
Kollwitzstraße 8, D-73728 Esslingen
E-Mail info@dr-brauer-ma.de
Literatur
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Eckzähne und Frontzähne im Oberkiefer nach
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