Umsetzungsregelung - Land Brandenburg

Umsetzungsregelungder Verbändeder Pflegekassen im Land Brandenburgvom 1. April 2006Vergütung der vollstationären Pflege nach dem 8. Kapitel des SGB XIhier: Beginn des vollstationären Aufenthaltes und Wechsel der Einrichtungim Laufe des Monats sowie Wechsel der Leistungsarten (ambulant/vollstationärund ambulant/Kurzzeitpflege/vollstationär)Mit dieser Umsetzungsregelung geben die Pflegekassenverbände im Land Brandenburg spezielleHinweise zur Berechnung der Vergütung für vollstationäre Pflegeleistungen. Sie löst die Umsetzungsregelungvom 1. Januar 2002 ab und wurde wiederum mit dem Landesamt für Soziales undVersorgung abgestimmt. Diese Ausarbeitung ist auch zu beachten, wenn die Vergütungen durchSchiedsstellenentscheidung zu Stande gekommen ist.I. GrundlageDie Vergütung vollstationärer Pflegeleistungen nach § 43 SGB XI erfolgt für die nach § 71 Abs. 2SGB XI zugelassenen stationären Pflegeeinrichtungen im Land Brandenburg auf der Grundlageder Vergütungsvereinbarung gemäß § 85 SGB XI.II.Gesetzliche Grundlagen1. Auf Grund der Änderung durch das Verwaltungsvereinfachungsgesetz vom 21.03.2005(BGBl I Nr. 18 S. 818) sind von den Pflegekassen• bis 30.06.2007• die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen der medizinischen Behandlungspflegeund der sozialen Betreuung• pauschal in Höhe von 1.023 Euro in Pflegestufe I, 1.279 Euro in Pflegestufe II, 1.432 Euroin Pflegestufe III und 1.688 Euro im Härtefall• jedoch maximal 75 % des Gesamtbetrages (der sich zusammensetzt aus dem Pflegesatzeinschl. refinanzierbarer Ausbildungsvergütung nach § 82 a Abs. 2 SGB XI, dem Entgelt fürUnterkunft und Verpflegung und den gesondert berechenbaren Investitionskosten nach §82 Abs. 3 und 4 SGB XI)zu übernehmen (§ 43 Abs. 5 SGB XI).2. Das Pflege-Qualitätssicherungsgesetz – PQsG (Bundesgesetzblatt 2001 Teil 1 Nr. 47 vom12.09.2001) regelt in § 87 a Abs. 1 den Berechnungstag.Seite 1 von 6

3. Das Achte Euro-Einführungsgesetz (Bundesgesetzblatt 2001 Teil I Nr. 54 vom 31.10.2001)gibt die in § 43 SGB XI genannten Leistungsbeträge in Euro bekannt. Danach gelten folgendeHöchstbeträge:• 1.432,00 € nach § 43 Abs. 2 SGB XI• 1.688,00 € für den Härtefall nach § 43 Abs. 3 SGB XI• 1.023,00 für Pflegestufe I nach § 43 Abs. 5 Satz 1 Nr. 1 SGB XI• 1.279,00 € für Pflegestufe II nach § 43 Abs. 5 Satz 1 Nr. 2 SGB XI• 1.432,00 € für Pflegestufe III nach § 43 Abs. 5 Satz 1 Nr. 3 SGB XI• 1.688,00 € für den Härtefall (§ 43 Abs. 5 Satz 1 Nr. 4 SGB XI)• 15.339,00 € als jährliche Ausgabenobergrenze nach § 43 Abs. 5 Sätze 2 und 3 SGB XI.III. GrundsätzeBis zum 30.06.2007 übernimmt die Pflegekasse 75 v. H. des monatlichen Gesamtbetrages (bestehendaus dem Pflegesatz einschl. refinanzierbarer Ausbildungsvergütung nach § 82 a Abs. 2 SGBXI, dem Entgelt für Unterkunft und Verpflegung und den gesondert berechenbaren Investitionskosten= Summe x 30,4 Tage), maximal die gesetzlichen Pauschalbeträge nach § 43 Abs. 5 SGB XI.Dies gilt bei‣ ununterbrochener Anwesenheit und‣ einer ausschließlich urlaubsbedingten Abwesenheit für jeweils max. drei Tage(s. Abschnitt V., Berechnungsbeispiel 1).Achtung:Es besteht Meldepflicht der Einrichtung bis zum 05. des Folgemonats gegenüber derPflegekasse.Bis zum 30.06.2007 übernimmt die Pflegekasse 75 v. H. des täglichen Gesamtbetrages (s. o.) nurfür die tatsächlichen Anwesenheitstage im Monat. Somit entfällt die Zahlungspflicht der Pflegekassenfür Zeiten‣ einer Unterbrechung des Heimaufenthaltes wegen Krankenhausbehandlung oder stationärerReha-Maßnahme (s. Abschnitt IV.) und‣ einer urlaubsbedingten Abwesenheit von mehr als drei Tagen (s. Abschnitt V., Berechnungsbeispiel2).Die Vergütung wird bei Vorliegen von Unterbrechungszeiten oder bei Heimaufnahme/Heimwechselim Laufe des Monats für die tatsächlichen Kalendertage gezahlt, maximal in Höhe der gesetzlichenPauschalbeträge nach § 43 Abs. 5 SGBXI (s. Abschnitte VI. und VII.).Abwesenheitszeiten werden nicht gesondert vergütet. Die vereinbarten Pflegesätze (einschl. Ausbildungsvergütung)und Entgelte für Unterkunft und Verpflegung sowie die gesondert berechenbarenInvestitionskosten basieren auf einer 98 %-igen Belegung (durchschnittlich 7,3 Tage Minderauslastungpro Pflegebedürftigem und Jahr) und umfassen zusätzlich eine durchschnittliche Abwesenheitvon 10 Tagen je Pflegebedürftigem und Jahr wegen Krankenhausaufenthalt, stationärerReha und Urlaub ab viertem Tag. Aufwendungen wegen Abwesenheit dürfen daher weder vomPflegebedürftigen gefordert noch angenommen werden.Freihaltegeld wird nicht gewährt.IV. Unterbrechung des Heimaufenthaltes wegen Krankenhausbehandlung oder Reha-MaßnahmeSeite 2 von 6

Bei Unterbrechung des Heimaufenthaltes wegen stationärer Krankenhausbehandlung oder stationärerReha-Maßnahme erhält die Pflegeeinrichtung nur den Entlassungs- und erneuten Aufnahmetagals jeweils vollen Anwesenheitstag vergütet, nicht aber die dazwischen liegenden Abwesenheitstage.Berechnungsbeispiel 1Pflegesatz Stufe I:36,20 € (darin enthalten 0,52 € Ausbildungsvergütung)Unterkunft und Verpflegung: 15,90 €Investitionskostenbetrag: 3,63 €Summe:55,73 € = täglicher GesamtbetragAufnahme im Krankenhaus: 21.02.2006 (wird als Anwesenheitstag vergütet)Krankenhausaufenthalt vom: 21.02. bis 28.02.2006Aufnahme im Heim:28.02.2006 (wird als Anwesenheitstag vergütet)Anwesenheit:22 Kalendertage x 55,73 € = 1.226,06 € x 75 % = 919,55 €In diesem Beispiel sind von der Pflegekasse 919,55 € zu zahlen, da der gesetzliche Pauschalbetragvon 1.023,00 € im Monat für Pflegestufe I nicht überschritten wird.Berechnungsbeispiel 2Pflegesatz Stufe I:36,63 € (darin enthalten 0,87 € Ausbildungsvergütung)Unterkunft und Verpflegung: 16,05 €Investitionskostenbetrag: 11,50 €Summe:64,18 € = täglicher GesamtbetragAufnahme im Krankenhaus: 18.02.2006 (wird als Anwesenheitstag vergütet)Krankenhausaufenthalt vom: 18.02. bis 06.03.2006Aufnahme im Heim:06.03.2006 (wird als Anwesenheitstag vergütet)Anwesenheit im Februar:18 Kalendertage x 64,18 € = 1.155,24 € x 75 % = 866,43 €Für Februar sind 866,43 € zu zahlen, da der gesetzliche Pauschalbetrag von 1.023,00 € im Monatfür Pflegestufe I nicht überschritten wird.Anwesenheit im März:26 Kalendertage x 64,18 € = 1.668,68 € x 75 % = 1.251,51 €Im März kann nur der gesetzliche Pauschalbetrag von 1.023,00 € übernommen werden.V. Unterbrechung des Heimaufenthaltes wegen urlaubsbedingter AbwesenheitBei urlaubsbedingter Abwesenheit (Wochenendurlaub, Kurzurlaub oder längerfristige urlaubsbedingteAbwesenheit) werden die ersten 3 Urlaubstage vergütungsrechtlich als Anwesenheitstagegewertet. Hierzu gilt Folgendes:‣ Der Tag, an dem die Pflegeeinrichtung verlassen wird (unabhängig von der Uhrzeit), zählt alserster Urlaubstag.‣ Der Tag, an dem die Einrichtung nach dem Urlaub wieder aufgesucht wird (unabhängig vonder Uhrzeit), zählt als erster voller Anwesenheitstag.Seite 3 von 6

‣ Bei urlaubsbedingter Abwesenheit von mehr als 3 Tagen entfällt ab dem vierten Urlaubstag dieZahlungspflicht der Pflegekasse.Berechnungsbeispiel 1Täglicher Gesamtbetrag: 71,22 € (Pflegeklasse II)(Wochenend-) Urlaub vom: 10.02. bis 12.02.2006Verlassen des Heims: 10.02.2006, 18.00 Uhr = 1. Urlaubstag11.02.2006 = 2. Urlaubstag12.02.2006 = 3. UrlaubstagRückkehr ins Heim: 13.02.2006, 9.00 Uhr = AnwesenheitstagAnwesenheit:30,4 Tage x 71,22 € = 2.165,09 € x 75 % = 1.623,82 €In diesem Fall ist der volle Monat in Ansatz zu bringen, da die urlaubsbedingte Abwesenheit genau3 Tage bestand und daher zu vergüten ist und ansonsten keine Unterbrechungszeiten vorlagen.Allerdings kann nur der gesetzliche Pauschalbetrag für Pflegestufe II in Höhe von 1.279,- € gezahltwerden.Berechnungsbeispiel 2Täglicher Gesamtbetrag: 72,55 € (Pflegeklasse II)Urlaub vom: 10.02. bis 19.02.2006Verlassen des Heims: 10.02.2006, 13.00 Uhr = 1. Urlaubstag11.02.2006 = 2. Urlaubstag12.02.2006 = 3. Urlaubstag13. bis 19.02.2006 = 4.-10. UrlaubstagRückkehr ins Heim: 20.02.2006, 17.00 Uhr = AnwesenheitstagAnwesenheit:21 Kalendertage x 72,55 € = 1.523,55 € x 75 % = 1.142,66 €In diesem Beispiel ist der Pflegeeinrichtung lediglich die Zeit vom 01. bis 12.02. (also einschließlichder 3 Urlaubstage) und vom 20. bis 28.02.2006 in Höhe von 1.142,66 € zu vergüten.VI. Heimaufnahme im Laufe des MonatBei Heimaufnahme im laufenden Monat hat die Einrichtung für die tatsächlichen Pflegetage biszum Ablauf des Kalendermonats Anspruch auf 75 v. H. des täglichen Gesamtbetrages.BerechnungsbeispielTäglicher Gesamtbetrag: 89,12 € (Pflegeklasse III)Heimaufnahme: 06.02.2006Anwesenheit:23 Kalendertage x 89,12 € = 2.049,76 € x 75 % = 1.537,32 €Es kann nur der gesetzliche Pauschalbetrag von 1.432,00 € übernommen werden.Seite 4 von 6

VII. Wechsel der Einrichtung im Laufe des MonatsBei Umzug des Pflegebedürftigen von einer Einrichtung in die andere erhält ab 01.01.2002 nurnoch die aufnehmende Einrichtung eine Vergütung für den Umzugstag in Höhe von 75 v. H. destäglichen Gesamtbetrages (s. § 87 a Abs. 1 SGB XI).Die Vergütung für die aufnehmende Einrichtung ist ggf. zu kürzen, wenn infolge der Addition mitdem Zahlbetrag für die entlassende Einrichtung der gesetzliche Pauschalbetrag der jeweiligenPflegestufe überschritten wird.Berechnungsbeispiel(Abrechnungsmonat März 2006)Täglicher Gesamtbetrag in Einrichtung A: 90,26 € (Pflegeklasse Härtefall)Umzug von Einrichtung A in Einrichtung B: 07.03.2006Täglicher Gesamtbetrag in Einrichtung B: 88,98 € (Pflegeklasse Härtefall)Anwesenheit in Einrichtung A: 01.03. bis 06.03.20066 Kalendertage x 90,26 € = 541,56 € x 75 % = 406,17 €Anwesenheit in Einrichtung B: 07.03. bis 31.03.200625 Kalendertage x 88,98 € = 2.224,50 € x 75 % = 1.668,38 €2.074,55 €Da in diesem Fall der gesetzliche Pauschalbetrag von 1.688,00 € um 386,55 € überschritten wird,ist die Vergütung für Einrichtung B um diesen Betrag auf somit 1.281,83 € DM zu kürzen.VIII. Wechsel von ambulanter in vollstationäre PflegeBei einem Wechsel von ambulanter in vollstationäre Pflege im Laufe des Monats gelten folgendeRegelungen:Bei Sachleistungsbeziehern kann ggf. das in § 36 Abs. 3 SGB XI festgesetzte Pflegebudget derjeweiligen Pflegestufe bis zur vollen Höhe ausgeschöpft werden (s. Bsp.).Bei Pflegegeldempfängern ist das nach § 37 Abs. 1 SGB XI für die jeweilige Pflegestufe zustehendePflegegeld anteilig auf 30 Kalendertage zu berechnen (s. Bsp. u. ).Die Zeit der anschließenden vollstationären Pflege wird für die tatsächlichen Kalendertage in Höhevon 75 v. H. des täglichen Gesamtbetrages vergütet.Beispiele Heimaufnahme am 27.03.2006 Pflegesachleistung bis zur gesetzl. Höchstgrenze undvollstationäre Pflege für 5 Kalendertage Heimaufnahme am 15.03.2006 Pflegegeld in Höhe von 15/30 undvollstationäre Pflege für 17 Kalendertage Heimaufnahme am 31.03.2006 Pflegegeld in Höhe von 30/30 undvollstationäre Pflege für 1 KalendertagSeite 5 von 6

IX. Wechsel ambulante Pflege/Kurzzeitpflege/vollstationäre PflegeErfolgt ein Wechsel der Leistungsarten, gilt Folgendes:Der Leistungsanspruch für die Kurzzeitpflege besteht - unabhängig von der jeweiligen Pflegestufe- bis zu 1.432 Euro, soweit dieser Betrag bzw. die vier Wochen des möglichen Leistungsbezugesinnerhalb des Kalenderjahres noch nicht ausgeschöpft wurden (§ 42 Abs. 2 SGB XI).Daneben wird die Zeit der vollstationären Pflege für die tatsächlichen Kalendertage in Höhe von 75v. H. des täglichen Gesamtbetrages vergütet.Gibt es im laufenden Monat Zeiten, die nicht mit Kurzzeitpflege oder vollstationärer Pflege belegtsind, kann daneben ggf. noch Anspruch auf ambulante Pflegeleistungen bestehen (s. Ausführungenunter Abschnitt VIII).BerechnungsbeispielPflegestufe IIHäusliche Pflege (Sachleistung): 01.03. bis 09.03.2006Kurzzeitpflege in Einrichtung A: 09.03. bis 21.03.2006Vollstat. Pflege in Einrichtung B: 21.03. bis 31.03.200645,87 € (tägl. Pflegevergütung)56,19 € (tägl. Gesamtbetrag)Ambulante Sachleistung bis max. zur gesetzlichen Höchstgrenze von 921,00 €Kurzzeitpflege (09.-21.03.) 13 Kalendertage x 45,87 € = 596,31 €Vollstationäre Pflege 11 Kalendertage x 56,19 € = 618,09 € x 75 % = 463,57 €Alle Leistungen können ungekürzt übernommen werden.Seite 6 von 6