und Niederschlagswasser im Ver - Wasser- und Abwasser Verband ...

Seite: 6 von 8Skizze:Bitte stellen Sie hier die Entwässerungssituation auf Ihrem Grundstück in Form einer Skizze dar (ggf. extra Blatt bzw.Auszug Flurkarte o. ä.):Öffentliche StraßeEingang, asphaltiert,6 m² entwässertauf Straße (Spalte B)VorgartenZufahrt,Betonverbundsteine12 m², entwässert aufStraße (Spalte B)StellplatzRasengittersteine20 m²entwässert aufStraße (Spalte B)GartenWohngebäude, geneigtes Dach,96 m², entwässert in Kanal (Spalte B)Garage Flachdach24 m², an Zisterneangeschlossen, mitÜberlauf in Kanal(Spalte C)GartenTerrasse, verfugte Platten, 36 m²,entwässert in den Garten (Spalte D)Hof, unverfugtesPflaster, 20 m²,Fugenbreite < 15 mmentwässert in Garten(Spalte D)Dachflächen und befestigte Flächen 214 m²Gartenfläche insgesamt unversiegelt: 180 m²Grundstücksfläche insgesamt: 394 m²Sonstige Angaben:Nur ausfüllen, falls zutreffend bzw. zur Erläuterung der ersten Seite notwendig!Auf dem Grundstück wird ein Hausbrunnen betrieben.Auf dem Grundstück wird eine Regenwasser-Zisterne oder eine andere Auffangmöglichkeit fürNiederschlagswasser mit einem Fassungsvermögen von .............. m³ betriebenmit ohne Überlauf für das Niederschlagswasser in das öffentliche Kanalnetz.Aus dem Hausbrunnen oder der Regenwasser-Zisterne wird Niederschlagswasser für häusliche bzw.betriebliche Zwecke genutzt.Wenn ja, für: .................................................................................................................................................Auf dem Grundstück wird eine vollbiologische Kleinkläranlage mit einem Fassungsvermögen von.............. m³ betrieben.Auf dem Grundstück wird eine Kleinkläranlage mit einem Fassungsvermögen von .............. m³betrieben.Auf dem Grundstück befindet sich eine abflusslose Abwassersammelgrube mit einemFassungsvermögen von .............. m³.Weitere Hinweise und Notizen (ggf. extra Blatt benutzen):Erklärung:Hiermit versichere(n) ich/wir, dass ich/wir die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe(n).Darüber hinaus werde(n) ich/wir Änderungen der bebauten und/oder befestigten Flächen innerhalb der satzungsgemäßenFristen dem Wasser- und Abwasser-Verband Ilmenau mitteilen:.......................................................................................................................................Datum/Unterschrift Grundstückseigentümer bzw. BevollmächtigterHinweis nach § 19 Abs. 3 des Thüringer Datenschutzgesetzes: Rechtsgrundlage für die Erhebung der Daten ist § 15 Abs. 1Nr. 3 a) Thüringer Kommunalabgabengesetz sowie §§ 78 und 90 Abgabenordnung. Die Daten werden benötigt, um getrennteGebühren für Schmutz- und Niederschlagswasser im Rahmen der Änderung der Gebührensatzung zur Entwässerungs- undFäkalsatzung (GS-EWS/FES) des Wasser- und Abwasser-Verband Ilmenau einzuführen.Bearbeitungsvermerke: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10