und Niederschlagswasser im Ver - Wasser- und Abwasser Verband ...

Seite: 5 von 8- Bitte senden Sie nur diesen Erhebungsbogen mit beiliegendem Freiumschlag an den WAVI zurück -Erhebungsbogenzur Datenerfassung für die Einführung getrennter Abwassergebühren für Schmutz- undNiederschlagswasser im Verbandsgebiet des Wasser- und Abwasser-Verband IlmenauFolgende Angaben über Ihr Grundstück liegen uns gegenwärtig vor:Straße/Hausnummer: Nieselstraße 12PLZ, Ort, Ortsteil: 98693 IlmenauDiese Angaben sind:richtig falsch und/oderunvollständigTagsüber (8-16 Uhr) erreichbar unter Telefon:Fax:E-Mail:... und müssen richtig u. vollständig lauten (ggf. extra Blatt)Wir benötigen von Ihnen Angaben zu dem/den Flurstück(en) und Eigentumsverhältnissen Ihres Grundstücks:(bei mehr als zwei Flurstücken bitte gesondertes Blatt verwenden)(1) (2)Gemarkung:IlmenauFlur: 1Flurstück: 47/11Größe: 394 m²Uwe und Uta NiederschlagEigentümer:Nieselstraße 12Name und Anschrift98693 IlmenauAngaben zum Grundstück sowie zu bebauten und/oder befestigten FlächenFlächeinsgesamtFläche von (A),die in das öffentlicheKanalnetzentwässertFläche von (A),die an einen Auffangbehälter(Zisterne) angeschlossenistFläche von (A),die zu einer Versickerungoderdir. Einleitungin einen Bachführt1. BefestigteA B C DGrundstücksflächen1.1. Beton, Schwarzdecke, Pflaster mitFugenverguss, wasserundurchl. Flächen 42 m² 6 m² m² 36 m²1.2. Pflaster ohne Fugenverguss32 m² 12 m² m² 20 m²Fugenbreite kleiner 15 mm1.3 Pflaster ohne FugenvergussFugenbreite größer o. gleich 15 mmm² m² m² m²1.4. Poren- oder wassergebundenesPflaster, wassergebundene Deckenm² m² m² m²1.5. Rasengittersteine 20 m² 20 m² m² m²2. Unbefestigte Flächen 180 m²3. Dachflächen3.1. Flach- und geneigte Dächer 120 m² 96 m² 24 m² m²3.2. Kiesdächer m² m² m² m²3.3. Gründächer mit Aufbau bis 10 cm m² m² m² m²3.4. Gründächer mit Aufbau über 10 cm m² m² m² m²4. Gesamtfläche desGrundstücks394 m²Ich/Wir habe(n) auf das Ausfüllen dieser Tabelle verzichtet, da von meinem/unserem GrundstückNiederschlagswasser weder unmittelbar noch mittelbar in die öffentliche Kanalisation gelangt.- Bitte Rückseite beachten -

Seite: 6 von 8Skizze:Bitte stellen Sie hier die Entwässerungssituation auf Ihrem Grundstück in Form einer Skizze dar (ggf. extra Blatt bzw.Auszug Flurkarte o. ä.):Öffentliche StraßeEingang, asphaltiert,6 m² entwässertauf Straße (Spalte B)VorgartenZufahrt,Betonverbundsteine12 m², entwässert aufStraße (Spalte B)StellplatzRasengittersteine20 m²entwässert aufStraße (Spalte B)GartenWohngebäude, geneigtes Dach,96 m², entwässert in Kanal (Spalte B)Garage Flachdach24 m², an Zisterneangeschlossen, mitÜberlauf in Kanal(Spalte C)GartenTerrasse, verfugte Platten, 36 m²,entwässert in den Garten (Spalte D)Hof, unverfugtesPflaster, 20 m²,Fugenbreite < 15 mmentwässert in Garten(Spalte D)Dachflächen und befestigte Flächen 214 m²Gartenfläche insgesamt unversiegelt: 180 m²Grundstücksfläche insgesamt: 394 m²Sonstige Angaben:Nur ausfüllen, falls zutreffend bzw. zur Erläuterung der ersten Seite notwendig!Auf dem Grundstück wird ein Hausbrunnen betrieben.Auf dem Grundstück wird eine Regenwasser-Zisterne oder eine andere Auffangmöglichkeit fürNiederschlagswasser mit einem Fassungsvermögen von .............. m³ betriebenmit ohne Überlauf für das Niederschlagswasser in das öffentliche Kanalnetz.Aus dem Hausbrunnen oder der Regenwasser-Zisterne wird Niederschlagswasser für häusliche bzw.betriebliche Zwecke genutzt.Wenn ja, für: .................................................................................................................................................Auf dem Grundstück wird eine vollbiologische Kleinkläranlage mit einem Fassungsvermögen von.............. m³ betrieben.Auf dem Grundstück wird eine Kleinkläranlage mit einem Fassungsvermögen von .............. m³betrieben.Auf dem Grundstück befindet sich eine abflusslose Abwassersammelgrube mit einemFassungsvermögen von .............. m³.Weitere Hinweise und Notizen (ggf. extra Blatt benutzen):Erklärung:Hiermit versichere(n) ich/wir, dass ich/wir die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe(n).Darüber hinaus werde(n) ich/wir Änderungen der bebauten und/oder befestigten Flächen innerhalb der satzungsgemäßenFristen dem Wasser- und Abwasser-Verband Ilmenau mitteilen:.......................................................................................................................................Datum/Unterschrift Grundstückseigentümer bzw. BevollmächtigterHinweis nach § 19 Abs. 3 des Thüringer Datenschutzgesetzes: Rechtsgrundlage für die Erhebung der Daten ist § 15 Abs. 1Nr. 3 a) Thüringer Kommunalabgabengesetz sowie §§ 78 und 90 Abgabenordnung. Die Daten werden benötigt, um getrennteGebühren für Schmutz- und Niederschlagswasser im Rahmen der Änderung der Gebührensatzung zur Entwässerungs- undFäkalsatzung (GS-EWS/FES) des Wasser- und Abwasser-Verband Ilmenau einzuführen.Bearbeitungsvermerke: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10