OSKEs-Skript Version 2.0 - Herzlinks

OSKE Skript

OSKE Infoskript –Version 2.0 1 Allgemeine Infos & Einleitung Liebe Kollegin, lieber Kollege! Nachdem vor über einem Jahr erstmals das herzlinks-­‐OSKE-­‐Skript online gestellt wurde haben wir dieses nun für dich umfassend überarbeitet, erweitert und auf den neuesten Stand gebracht. Das OSKE, die praktische Abschlussprüfung des 2. Studienabschnittes im neuen Studienplan Humanmedizin, wird seit über 5 Jahren abgehalten, wir bieten dir dazu das erste und immer noch einzige gebündelte, kurze und knackige Skript, das dir auf den folgenden Seiten einen Überblick über alle Stationen geben soll, wie sie aktuell ablaufen, was du wissen und können musst! Den meisten Lernaufwand verlangen momentan die Stationen Neurologie und Neurochirurgie, darum wird auch in unserem Skript am längsten darauf eingegangen. Um dir einen guten Überblick zu verschaffen haben wir Infos zu allen Stationen zusammengefasst. Teilweise wurden bereits existierende, von KollegInnen geschriebene Zusammenfassungen überarbeitet und eingebaut, teils komplett neu geschrieben. (mit Stand Juni 2012). Ohne die Hilfe der KollegInnen hätten wir dieses umfassende Skript nicht zusammenstellen können. Gute Videos zu Augen, Gyn, Bedside-­‐Test und HNO sowie die verschiedenen Teile des sehr empfehlenswerten CSC – Skills Guide findest du im Moodle, teilweise unter "OSKE", teilweise aber auch im dazugehörigen Modul. Essentiell ist aber trotz dieses Skripts das Üben im Clinical Skills Center (CSC), wo du an Phantomen und unter Anleitung der TutorInnen die praktischen Fertigkeiten, die beim OSKE verlangt werden, erlangen und vertiefen kannst. Übersicht der CSC-­‐Stationen und Anmeldung unter: www.medunigraz.at/csc Im Vergleich zu anderen Prüfungen im Studium ist das OSKE wirklich nicht schwer – aber wichtig und die letzte „Hürde“ vor dem sechsten, praktischen Jahr. Da es bei jedem Durchgang viele Fragen und Unklarheiten gab, haben wir dieses Skript erstellt.

OSKE Infoskript –Version 2.0 2 Bei Fragen, Verbesserungsvorschlägen oder gar Fehlern melde dich einfach bei uns unter info@herzlinks.at! Hilf mit, dieses Skript am aktuellsten Stand zu halten! Wir wünschen dir viel Erfolg beim Lernen! Dein Herzlinks-­‐Team Simon Fandler, Julian Wenninger, Lisa Setaffy, Jakob Mandl, Robin Hasso, Peter Fillaus, Toofan Datfar, Sebastian Franthal, Georg Obermayer, Max Meister, Stefanie Wunsch, Stefan Graiger, Stephan Gogg, Philipp Zoidl, Anna Scheuchenegger, Martin Fandler, Jasminka Bjelosevic und noch ein paar mehr ;-­‐) Graz, Juni 2012

OSKE Infoskript –Version 2.0 3 ANÄSTHESIE / NOTFALL: BLS – BASIC LIFE SUPPORT 5 AUGEN 7 BLUTGRUPPENSEROLOGIE: BED-­‐SIDE-­‐TEST 11 BED-­‐SIDE-­‐TEST 12 TRANSPLANT: ÄRZTLICHES GESPRÄCH 14 CHIRURGIE: NAHT 15 DERMATOLOGIE 17 GYNÄKOLOGIE: VAGINALE UNTERSUCHUNG 21 GYNÄKOLOGIE: VERSORGUNG EINER EPISIOTOMIE 23 HNO: STATUS 25 ANGIOLOGIE: STATUS 28 INTERNE: AUSKULTATION UND PERKUSSION DER LUNGE 30 INTERNE: VENFLON 32 INTERNE: HARVEY (KARDIOLOGIE) 33 NEUROCHIRURGIE 34 NEUROLOGIE 1: NEUROLOGISCHER STATUS 44 NEUROLOGIE 2: KOPFSCHMERZ 51

OSKE Infoskript –Version 2.0 4 ORTHOPÄDIE: KNIE UNTERSUCHUNG 56 RADIOLOGIE: RÖNTGEN, CT & MR 58 RADIOONKOLOGIE 62 UROLOGIE -­‐ HARNKATHETER 64

OSKE Infoskript –Version 2.0 5 Anästhesie / Notfall: BLS – Basic Life Support Hier geht es um den sogenannten Basic Life Support – also die Wiederbelebung ohne (!) erweiterte Maßnahmen wie Intubation oder Medikamentengabe. Die Station basiert auf den Richtlinien des European Resuscitation Council (ERC) von 2010. Zu Beginn Handschuhe anziehen und ein Beatmungstuch nehmen. Ganz wichtig: auf den Eigenschutz achten! (=vorher schauen, ob die Situation für dich selbst gefährlich sein könnte) – dann beachte folgende Anleitungen: Versuche, die PrüferInnen mit einzubeziehen („Rufen Sie die Rettung und sagen Sie folgendes:...“, „Holen Sie mir einen Defi, er befindet sich dort....“) Immer den Anweisungen des Geräts (AED) Folge leisten. Wenn das Gerät sagt „Schock empfohlen“ – Schock auslösen und VORSICHT, dass niemand den/die PatientIn berührt! Wenn das Gerät sagt „Kein Schock empfohlen“ und der/die PatientIn noch immer einen Herz-­‐Kreislauf-­‐Stillstand hat, weiterreanimieren!!! Herzdruckmassage fortsetzen bis jemand sagt, er/sie übernimmt! Abschließend übergeben und fragen, ob noch weitere Hilfe benötigt wird. Es gibt verschiedene Szenarien bei denen du entweder mit Mund-­‐zu-­‐Mund Beatmung oder mit Ambu-­‐Beutel reanimierst – Skill Center Training ist da sehr sinnvoll!

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OSKE Infoskript –Version 2.0 7 Augen Vor Beginn der Untersuchung Hände mit Wasser und Seife waschen! Lid-­‐ektropionieren ist immer dabei (an echten PatientInnen), dann wird eine Karte gezogen, was man noch machen muss! 1. Ektropionieren des Oberlides (bei Fremdkörpergefühl) • Dem/der Patienten/in die Notwendigkeit des Ektropionierens und die Vorgehensweise erläutern: „Ich werde jetzt Ihr Augenlid nach oben ziehen um einen möglichen Fremdkörper zu entfernen.“ • Blick nach unten • Wimpern am Oberlid fassen • Lid nach vorne unten ziehen • Stäbchen einsetzen • Umklappen des Lides nach oben • Lid in Position halten • Zurückklappen des Lides 2. Konfrontations-­‐ Fingerperimetrie • Dem/der Patienten/in die Notwendigkeit der Fingerperimetrie und die Vorgehensweiseerläutern • Abstand UntersucherIn zu PatientIn: 0,5-­‐1m • PatientIn wird angewiesen ein Auge abzudecken • PatientIn wird angewiesen die Nase des Untersuchers/der Untersucherin zu fixieren

OSKE Infoskript –Version 2.0 8 • Ein Zeichen wird ausgemacht, wie die Person signalisiert, wenn sie die sich bewegenden Finger sieht (z.B. Nicken) • Beide Arme des/ der Untersuchers/in sind ausgestreckt und perimetrieren von außen nachinnen • Mindestens 4 Quadranten werden getestet (horizontal/vertikal/diagonal) • analoge Untersuchung des anderen Auges 3. Palpation des Augendrucks • Dem/ der Patienten/in die Notwendigkeit den Augendruck zu palpieren (Glaukom?) und die Vorgehensweise erläutern • anweisen, abwärts zu blicken • Beide Zeigefingerspitzen auf ein Oberlid auflegen, übrige Finger zur Stabilisierung auf die Stirn legen • Abwechselnd sanften Druck ausüben • Beide Augen als Referenz prüfen • Erhöhter IOP: hart, schmerzhaft; erniedrigter IOP: Fluktuation 4. Prüfen der Lichtreaktion der Pupillen • Dem/ der Patienten/in die Notwendigkeit der Prüfung der Lichtreaktion und die Vorgehensweise erläutern • PatientIn wird angewiesen auf einen Punkt in die Ferne zu schauen • Auge von unten beleuchten und Pupille rechts und links mit Lämpchen beleuchten • Lichtreaktion direkt beschreiben • Lichtreaktion indirekt beschreiben • „direkte und indirekte Lichtreaktion prompt, seitengleich...“

OSKE Infoskript –Version 2.0 9 5. Überprüfung der Motilität beider Augen • Dem/der Patienten/in die Notwendigkeit der Prüfung der Motilität der Augen und die Vorgehensweise erläutern • Verwendung einer Untersuchungslampe (Lampe mit Daumen und Zeigefinger halten und wie eine Halbkugel bewegen-­‐ der Lichtkegel soll immer beide Augen treffen) • PatientIn auffordern, den Kopf gerade zu halten und nur mit den Augen dem Fixierlicht zu folgen • Überprüfung der Hauptblickrichtungen durch Bewegung der Fixierlampe in alle Richtungen (geradeaus, links, rechts, oben, unten, links unten/oben, rechts unten/oben); bei Bedarf die Oberlider während der Untersuchung hochhalten • Beurteilung an Hand der Hornhautreflexe, ob sich beide Augen dabei gleichermaßen bewegen • Zum Schluss Zeigefinger/Lampe langsam Richtung Nase bewegen, mit beiden Augen fixieren lassen um die Konvergenz zu beurteilen (es kommt zur Naheinstellungsmiosis) 6. Untersuchung der Augen mit der Handlampe (Visitenlampe) • Dem/ der Patienten/in die Notwendigkeit der Untersuchung des äußeren Auges und die Vorgehensweise erläutern • Verwendung einer Handlampe • Beleuchten je eines Auges mit der Handlampe • Lider auf Stellung, tumoröse Veränderungen oder Entzündungszeichen untersuchen • Tränensystem: Tränenpunkte • Bindehaut auf Rötung, Chemose oder Fremdkörper untersuchen (Ektropionieren des Unterlids)

OSKE Infoskript –Version 2.0 10 • Hornhaut auf Beschaffenheit (klar, glatt, glänzend) oder Fremdkörper untersuchen • Linse: Linsentrübung? 7. Untersuchung der Hornhautsensibilität mittels eines ausgedrehten Wattetupfers • Dem/ der Patienten/in die Notwendigkeit der Untersuchung Hornhautsensibilität und die Vorgehensweise erläutern • Verwendung eines ausgedrehten Zellstofftupfers • Von der Seite her kommend wird die zentrale Hornhaut mit der Spitze des Tupfers berührt (Wimpern nicht berühren) • PatientIn wird gefragt, ob im Seitenvergleich beider Augen in der Sensibilität ein Unterschied besteht • Herpes: Bespiel einer herabgesetzten Hornhautsensibilität • Entzündung: Hypersensibilität

OSKE Infoskript –Version 2.0 11 Blutgruppenserologie: Bed-­‐Side-­‐Test • Indikationen Verabreichung von EKs: Blutverlust (bei OP oder Trauma), sonstiger Blutverlust (z.B.: Tumoren), latente Verluste (GIT Blutungen, verstärkte Regelblutungen, Anämie bei NINS); bei Hb10g/dl EK Transfusion fast nie indiziert! • Blutkomponenten: EK=Erythrozytenkonzentrate, TK=Thrombozytenkonzentrate, FFP=FreshFrozen Plasma Gesamtblutmenge: Erwachsener mit 70kg~4900ml, Säugling / Kleinkind mit 5kg ~ 400ml; Hb: Frauen: 12-­‐16g/dl, Männer: 14-­‐18g/dl Bei Blutverlusten über 65% des Gesamtblutvolumens: Zusätzlich zur EK Gabe bei über 6 EK Bedarf an Gerinnungsfaktoren FFP; bei extremen Blutverlusten ist zusätzlich TK Gabe notwendig (zb. Ersatz des gesamten Blutvolumens) Bedside Test: am PatientInnen-­‐Bett 1 EK hebt Hb Wert um ca. 1-­‐1,5g/dl, wird normalerweise immer Blutgruppengleich transfundiert! A,B,0:(Kohlenhydratblutgruppenantigene) als Glykoproteine oder Glykolipitde vorliegend Tabelle 1 Kompatible Blutgruppen im Notfall EmpfängerIn A B AB SpenderIn A oder 0 B oder 0 AB, A, B oder 0

OSKE Infoskript –Version 2.0 12 0 0 Rh+ Rh-­‐ Rh+ oder Rh-­‐ Rh-­‐ FFP Gabe: bei massiven Blutungen, Leberschäden mit verm. Produktion von Gerinnungsfaktoren Tabelle 2: NOTFALL: Welches FFP passt zu welcher Blutgruppe? Blutgruppe Kompatibles FFP A A oder AB B B oder AB AB AB 0 0, A, B oder AB Bed-­‐Side-­‐Test • Makroskopische Beurteilung der EK Konserve • Überprüfen von: Nummer der Konserve + Allonge (Schild mit Empfängerdaten), Verfallsdatum der Konserve (6 Wochen haltbar), Verfallsdatum der Kreuzprobe (48h haltbar); Kühlkette nicht unterbrochen (wenn Checkspot rot, darf die Konserve nicht mehr eingekühlt werden, sondern muss innerhalb von 6h transfundiert werden) • 1 abgeschweißtes Segment des Blutkonservenschlauches abreißen; auf keinen Fall die Blutkonserve eröffnen! • Abgerissene Segmente mit der auf der Konservenrückseite befindlichen Etikettennummer versehen und auf Bedsidekarte (Medtrokarte®) dokumentieren • Oben: Konservennummer bzw. Konservenetikette; unten: PatientInnenname, Geburtsdatum, PatientInnennummer

OSKE Infoskript –Version 2.0 13 • Blutentnahme aus dem abgerissenen Segment mittels 2ml Spritze und einspritzen in die Bedside-­‐Karte ( beim Einstichwechsel zwischen Anti-­‐A und Anti-­‐B muss die Spritzennadel gewechselt werden, um eine Kontamination zu vermeiden) • Identer Vorgang bei PatientInnenprobe (ingesamt werden also 4 Nadeln benötigt) • Es sollten idente Reaktionsbilder vorliegen! Anti-­‐D Testung in der Praxis nicht notwendig! • Dokumentation des Bedsidetestes in der Krankengeschichte (meist durch abziehbare Ergebnisfelder möglich) • Allonge ausfüllen und an die Blutbank retournierenNachweis der erfolgten Transfusion, Erfüllung der Erfordernisse in der Erhebung der Transfusions-­‐Anamnese

OSKE Infoskript –Version 2.0 14 Transplant: Ärztliches Gespräch An der Transplantabteilung wird ein Gespräch mit einem/r echten Patientin/en (vor oder nach seiner/ihrer Transplantation) falls sich jemand zur Verfügung stellt, ansonsten wird das Gespräch „theoretisch“ geführt. • Neben den Lerninhalten des ärztlichen Gesprächs im Rahmen des Moduls 26 einfach auf folgende Details achten: • Vorstellung (Name, Grund des Gespräches) bei den PatientInnen • Fragen nach Familienstand, Compliance, familiärer Unterstützung, dem sozialen Hintergrund. • Fragen nach Risikofaktoren oder der vermeintlichen Grundursache der Erkrankung oder nach möglichen Änderungen des Lebensstils. • Frage nach der bisher durchgeführten oder geplanten Therapie und oder wie der/die PatientIn dazu steht oder Therapien, welche sich der/die PatientIn zusätzlich wünscht. • Fragen nach der Bewältigung und dem Umgang mit der Erkrankung und nach den Ängsten oder Wünschen des/der PatientIn. • Frage nach den Erwartungen an diesen Krankenhausaufenthalt. • Frage nach der Bewältigung der Tatsache, (bereits transplantiert) mit dem Organ eines/einer Toten leben zu müssen, bzw. (wartende/r PatientIn) nach der Verarbeitung der Tatsache, auf den Tod eines anderen Menschen warten zu müssen. • genaues Nachfragen in Themenbereichen, bei denen offensichtlich eine Fehleinschätzung des/der PatientIn vorliegt. Weitere wichtige Punkte: -­‐ Nicht stehen bleiben, wenn der/die PatientIn sitzt oder im Bett liegt. -­‐nicht unhöflich ins Wort fallen! -­‐ Keine Kritik über PatientInnen, Therapien, ÄrztInnen, Pflegepersonal usw. abgeben! -­‐durch gezieltes Nachfragen/Spiegeln auf neue Inhalte kommen

OSKE Infoskript –Version 2.0 15 Chirurgie: Naht 1) Sagen, dass man die chirurgische Händedesinfektion erledigt hat 2) Anziehen der sterilen Einmalhandschuhe TIPPS: Handschuhe besser eine halbe Nummer zu groß nehmen! Beim Öffnen des Papiers Knick in die Gegenrichtung, so verhindert man ein Zurückfallen des eventuell schon unsteril gewordenen Teils. 3) Dann nimmt man das Basistuch (das ohne Loch): die Tücher sind immer so gefaltet, dass man an der Kante gut erkennen kann, ob es ein Loch hat, oder nicht! 4) Dann lässt man sich das Huhn reichen, und stellt sich vor oder sagt, man würde sich vorstellen. 5) Es wird angenommen, dass der Bereich rund um den Hautschnitt bereits desinfiziert und mit Lokalanästhetikum eingespritzt wurde (Lidocain 0,5-­‐1%) Trotzdem PatientIn (=Huhn) fragen, ob er/sie Zwicken mit der Pinzette schmerzhaft ist. 6) Als nächstes nimmt man das Lochtuch, und legt es mit der langen Lochseite 90 Grad zum Hendlhaxerl so, dass dieser nicht durchrutschen kann! 7) Dann nimmt man die benötigten Instrumente: Schere, Nadel mit Faden, Nadelhalter (gerade), chirurgische Pinzette (jene mit den Widerhacken, die gerade ist die Anatomische) [Pinzette wird wie Bleistift gehalten, Nadelhalter und Schere mit dem 4ten Finger im Loch 8) Einspannen der Nadel im hinteren Drittel des Nadelhalters und im 90 Grad Winkel 9) Einstechen und mit einer Drehbewegung Nadel führen, am besten in der Wunde ausstechen, also Stich nicht unbedingt auf einmal durchführen, Abstand von Ein-­‐ und Ausstichstelle sollte gleichweit und ca. 0,5 -­‐ 1cm vom Wundrand entfernt sein! 10) Nicht den Muskel mitnähen auch wenn das beim Hendl schwierig ist! (nur die Haut!)

OSKE Infoskript –Version 2.0 16 11) Verschluss mit mindestens 3 Knoten, davon 1er in die Gegenrichtung, Knoten sollte auf eine Seite verschoben werden, und nicht direkt über dem Schnitt zu liegen kommen! 12) Lochtuch entfernen, und ansagen, dass man einen Wundverband anlegen würde

OSKE Infoskript –Version 2.0 17 Dermatologie 1. Aufgabe: Beschreiben einer Hauterkrankung anhand eines klinischen Bildes Zum Lernen und Üben siehe Effloreszenzenvortrag und Wissenscheck (sehr häufige Diagnosen, wie im Wissenscheck dargestellt, müssen auch anhand von Fotos richtig diagnostiziert werden können) • Prim. Effloreszenzen (auf gesunder Haut): Fleck (=Makula, Farbänderung der Haut), Quaddel (=Urtica, Flüssigkeitsansammlung in der Dermis, immer starker Juckreiz), Plaque (beetartige [flächige] Gewebsvermehrung), Knötchen (=Papel bis 5mm; [Knoten=Nodus>5mm] über dem Hautniveau; Tumor = großknotige Läsion, die gut-­‐ oder bösartig sein kann), Bläschen (=Vesicula; [Bulla= Blase] Flüssigkeitsgefüllter Hohlraum; Pustel = mit Eiter gefüllter Hohlraum), Zyste (ein mit Epidermis ausgekleideter und mit Sekret und/oder Zelldetritus aufgefüllter Hohlraum), Abszess; • Sek. Effloreszenzen (Folge einer Krankheit): Kruste (=Crusta, eingetrocknetes Sekret auf Erosionen oder Ulzerationen), Schuppe (Abschilferung von Hornzellen, die nicht ausdifferenziert sind), Schorf (Nekrose, Gewebsuntergang der Haut [trockene =Mumifikation und feuchte=Gangrän Nekrose]), Erosion (Verlust der Epidermis bis max. zur Basalmembran), Exkoriation (Gewebsdefekt bis zum Stratum papillare), Ulkus (Gewebsdefekt bis in die tiefe Dermis oder Subkutis), Rhagade (Spaltförmiger, bis in die Dermis reichender Defekt), Narbe (=Cicatrix, unvollkommener Ersatz eines Substanzverlustes der Dermis), Atrophie (Gewebsschwund ohne vorangegangenen Gewebsdefekt) Verteilung: lokalisiert, gruppiert, disseminiert; multiple, diffus, generalisiert. 2. Aufgabe: Benennen einer diagnostischen Methode (Pilzabstrich und Pilzkultur, Epikutantestung, Prick-­‐Testung, Stanze, Lichttestung), die im gezeigten Bild dargestellt ist und Beschreibung des genauen Ablaufs der Untersuchung. Zum Lernen: Die zu den jeweiligen Übungen ins Netz gestellten Vorträge: 1. Mikrobiologische Probenentnahme

OSKE Infoskript –Version 2.0 18 2. Kontaktekzeme und atopische Dermatitis 3. Dermatomykosen 4. Ekzemerkrankungen 5. Dermatochirurgie und Laser PRICK-­‐Test: engl. Prick = Einstich! Dient zum Nachweis einer Typ 1-­‐ Allergie (IgE – Bildung gegen ansonsten harmlose Antigene, sog. Allergene) Allergenextrakt wird auf die haut aufgetropft und mit einer Lanzette leicht angestochen Testsubstanz kann in die Oberhaut eindringen! Positivkontrolle mit Histamin! Epikutantest: dient zum Nachweis einer so genannten Typ 4 Sensibilisierung (Verzögerter Typ, ausgelöst durch die Aktivierung Allergen-­‐spezifischer T-­‐Zellen), wie z.B. gegenüber Nickelsalzen oder Duftstoffen. Definierte Zubereitungen der Allergene werden in Trägersubstanzen (wie Vaseline oder Wasser) auf die Haut unter Testkammern aufgeklebt. Testablesung nach 24, 48 und 72 Stunden, in Ausnahmefällen noch länger. (Kontraindikationen=akute Dermatitis, lokale Steroide, syst. Steroide) Mykosen: Abstrichinstrumente= Pinzette (Hautherde, Kopfherde), scharfer Löffel (Hautherde), Kürette (Nagel), Zange (Nagel) Lichttestung: 1.) Bestimmung der individuellen Lichtempfindlichkeit: Bestimmung der minimalen Erythemdosis (MED = jene Dosis die benötigt wird um eine dezente, gleichmäßige Rötung eines definierten Hautareals zu induzieren) 2.) Auslösen von Hautveränderungen durch Licht zur Sicherung einer Photodermatose: Durchführung einer Photoprovokationstestung mit nachfolgender Stanzbiopsie der induzierten Hautveränderungen. Stanzbiopsie: 1. Schritt: Biopsie sollte an der Stelle entnommen werden wo man sich am meisten Substrat erwartet/wo man am meisten sieht. (Ausnahme: bei blasenbildenden Hauterkrankungen Rand der Läsion biopsieren, damit die Blase nicht abschwimmen kann) 2. Schritt: Lokalanästhesie 3. Schritt: Desinfektion + steriles Abdecken 4. Schritt: Anspannen der Haut senkrecht zum Verlauf der Hautspannungslinien (beim Loslassen resultiert dadurch ein ovalärer Defekt parallel zu den Hautspannungslinien)

OSKE Infoskript –Version 2.0 19 Aufsetzen der Einmalstanze; unter geringem Druck und drehender Bewegung wird der scharfe Metallzylinder ins Gewebe geführt 5. Schritt: Der Stanzzylinder kann vorsichtig mit einer Pinzette gefasst werden und falls notwendig an der Basis mittels Scherenschlag abgetrennt werden. Das Präparat wird in einem mit Formalin befüllten Behälter an das histopathologische Labor gebracht. 6. Schritt: Setzen einer Hautnaht zur Blutstillung und für ein schöneres kosmetische Ergebnis. Bei Stanzbiopsien ≤5mm kann je nach Lokalisation auch auf das Setzen einer Naht verzichtet werden. 7. Schritt: Steriler Wundverband. 3. Aufgabe: Benennen eines gezeigten dermatochirurgischne Instruments und Beschreibung der Anwendung -­‐ Stanze: Diagnostik von Hauterkrankungen, Exzision sehr kleiner Hauttumoren

OSKE Infoskript –Version 2.0 20 C: Colorit D: Durchmesser (Grenze: 5mm) E: Elevation

OSKE Infoskript –Version 2.0 21 Gynäkologie: Vaginale Untersuchung Gyn kommt angeblich immer nur dann, wenn vor dem OSKE ein Vorbereitungskurs war (Moodle!) Hände müssen NICHT gewaschen werden Man muss sich dem Phantom NICHT vorstellen Der Fall: Patientin sucht dich wegen rezidivierenden vaginalen Schmierblutungen auf Vorbereitung: • Handschuhe; müssen aber nicht angezogen werden • Spekulum • Lange Pinzette • Tupfer (manchmal liegt auch ein Gefäß für die Patho bereit) Untersuchung: • Sagen, dass du Sie jetzt vaginal untersuchen wirst um die Ursache der Blutung zu finden • Labien mit Daumen und Zeigefinger spreizen • Spekulum geschlossen und hochgestellt einführen (nix einklemmen) • Spekulum 90Grad drehen und öffnen • Portio einstellen und mit Schraube Spekulum fixieren • Tupfer mit Pinzette nehmen und Portio abtupfen • Patientin erklären, dass du die Ursache der Blutung gefunden hast, ein kleiner Polyp den du jetzt abtragen wirst; wird nicht weh tun; • Polyp mit Pinzette abtragen; NICHT wirklich abtragen nur andeuten!!!! • Polyp in imaginäres Gefäß geben und an Patho zur Untersuchung schicken • Portio wieder abtupfen und Inspektion • Spekulum schließen; zurückrotieren; herausziehen; • Die Patientin soll sich keine Sorgen machen • Kontrolltermin ausmachen in ca. 14 Tagen, dort wird auch das Ergebnis von der Patho besprochen werden

OSKE Infoskript –Version 2.0 22 • Patientin auffordern eine Vorlage zu verwenden • Falls sie stärker Nachbluten hat, soll sie früher wieder kommen

OSKE Infoskript –Version 2.0 23 Gynäkologie: Versorgung einer Episiotomie 1. Begrüßung, Vorstellung, Prozedere erklären 2. Haube und Mundschutz 3. Handschuhpackung öffnen und auf den Tisch legen 4. Chirurgisches Händewaschen bzw. Desinfektion 5. Mantel anziehen 6. Sterile Handschuhe anziehen 7. Tisch herrichten mit: a. 10ml Spritze, gelbe Nadel, Xylocain b. Schälchen mit Desinfektionsmittel in die Ecke des Tisches stellen c. Kugelige Waschtupfer und Waschklemme (vorne gebogen) d. Sterile rechteckige Tupfer und Tupferklemme (gerade) e. Anatomische Pinzette (Muskelnaht) f. Chirurgische Pinzette (Hautnaht) g. Schere h. Nadelhalter i. 3 Nahtmaterialien j. Schmerzzäpfchen k. Vorlage 8. Patientin steril abdecken (am Modell nicht möglich) 9. Gebiet desinfizieren mit Kugeltupfer und Waschzange (3 Mal von innen nach außen) 10. 10ml Lokalanästhetikum einspritzen-­‐ in 4 Richtungen: Einstichstelle ist beim äußeren Wundwinkel, dann am rechten und linken Wundrand entlang spritzen (Nadel unter der Haut weiter vorschieben) 11. mit rechteckigem sterilen Tupfer die Scheide betupfen 12. Wunde in 3 Schichten von innen nach außen versorgen (Scheidenschleimhaut, Muskulatur, Haut) 13. Nach dem Nähen die Scheide betrachten

OSKE Infoskript –Version 2.0 24 a. Schleimhaut: mit Vicryl rapid V34, Nadel im letzten Drittel in den Nadelhalter einspannen-­‐ Scheide spreizen-­‐ Naht von oberhalb des Schnittes bis zum Übergang Schleimhaut/Haut nähen (2-­‐3 Nähte) b. Mukulatur: mit Vicryl rapid CD plus (größere Nadel); 3 Stiche-­‐ man beginnt mit dem in der Mitte, danach einer oberhalb und einer unterhalb (tief einstechen, hoch ausstechen) c. Haut: mit Vicryl rapid SH 2.0-­‐ Adaptation der Hautränder, chirurgische Pinzette verwenden 14. Rektale Untersuchung (tasten, ob Nahtmaterial zu spüren ist), während dieser wird auch das Zäpfchen eingeführt 15. Vorlage

OSKE Infoskript –Version 2.0 25 HNO: Status Bei der Untersuchung verwendete Instrumente: Ohrtrichter, Nasenspekulum, Mundspatel, Epipharynxspiegel (der kleinere), Kehlkopfspiegel; ABLAUF: 1. Anamnese • Untersuchungsposition (UntersucherIn hat den/die Patienten/in rechts von sich, die Beine sind geschlossen • Kurze Anamnese! Dabei Hände desinfizieren und Lampe aufsetzen Dabei nach Voroperation im HNO-­‐Bereich fragen (Mandeln...) • Fieber, Schnupfen. Hatten Sie die Erkrankung zuvor schon, welche Medikamente haben Sie schon eingenommen? • Ich werde Sie jetzt untersuchen, ich werde mir die Ohren, die Nase und den Mund genauer anschauen 2. Ohr: Otoskopie, Ohrmikroskopie • Ohrmuschel und Rückseite bzgl. Schwellung, Rötung, Druck-­‐ oder Klopfschmerz untersuchen • Ohrtrichter zwischen Daumen und Zeigefinger halten, Zug am Ohr nach hinten oben, Ohrtrichter unter leicht drehender Bewegung einführen • Tubenfunktionsprüfung: PatientIn soll bei geschlossenem Mund und Nase durch die Nase ausatmen, dabei wird bei durchgängiger Tube eine Vorwölbung des Trommelfells Richtung äußerer Gehörgang sichtbar 3. Nase: Rhinoskopia anterior • Nasenspekulum in der linken Hand halten, Daumen liegt auf dem Schloss

OSKE Infoskript –Version 2.0 26 • Anteriore Rhinoskopie: WICHTIG: Nasenscheidewand nicht berühren, im halbgeschlossenen Zustand aus der Nase entfernen 4. Nasenrachen: Rhinoskopia posterior: • Untersuchung des Epipharynx und der Choanalregion über die Mundhöhle (mit Mundspatel und Epipharynxspiegel), Spiegel vorwärmen, damit er sich nicht beschlägt, Temperatur am eigenen Handrücken überprüfen • Zur Beurteilung der Gaumensegelbeweglichkeit soll PatientIn „A“ sagen 5. Mund und Rachen • Inspektion von Tonsillen und Beurteilung deren Luxierbarkeit • Ohrspeicheldrüsensekret wird aus der Drüse ausmassiert • Beurteilung der ZUNGENbeweglichkeit und ihrer Oberfläche (Zungenanheben Mündungen der submandibulären Speicheldrüsen) 6. Kehlkopf: Laryngoskopie • Krepppapierstreifen zur Fixierung der herausgestreckten Zunge • Beurteilung des Kehlkopfs mittels Spiegel (in der rechten Hand gehalten), der zuvor erwärmt und die Wärme auf dem eigenen Handrücken überprüft wurde • Zungengrund und Rachenwand sollten wegen dem Würgereflex nicht berührt werden 7. Hals-­‐ und Lymphknotenpalpation • Vom Kieferwinkel nach Submental, danach an Gefäßnervenscheide zum Jugulum, dann Supraclaviculär, hinter M. sternocleidomastoideus und im Nacken 8. Sonstiges • Hirnnervenaustrittspunkte, Beurteilung der Gesichtssymmetrie, Beurteilung der Facialisäste, Augenmotilität

OSKE Infoskript –Version 2.0 27 Ein gutes Video der HNO-­‐Klinik zum kompletten Status gibt es auf Youtube! http://www.youtube.com/watch?v=EADGg9Ntmx0

OSKE Infoskript –Version 2.0 28 Angiologie: Status PAVK Stadien: I) voll kompensiert, keine Symptome, aber diagnostizierbar II) In Ruhe kompensiert; A) Gehstrecke über 200m bzw. nicht lebensstillimitierend B) Gehstrecke unter 200m bzw. lebensstillimitierend III) Kritische Extremitätenischämie, Ruheschmerz IV) Kritische Extremitätenischämie, Nekrosen (Gangrän) 1. Anamnese: a. Seit wann? i. Akut: art. Embolie ii. Chronisch: progrediente AVK b. Wo? c. Risikofaktoren? (Rauchen, DM, art. HT, Dyslipidämie, ...) d. Wegstrecke, die noch gegangen werden kann 2. Klinische Untersuchung: • Inspektion (Hauttrophik; paleness, pulselessness, protrusion, paresthesia, pain, paralysis;) • Palpation Hauttemperatur ab Stadium III oft vermindert, davor meist normal Pulsstatus Überblick: von oben nach unten, seitenvergleichend! A. temporalis, carotis, subclavia, brachialis, ulnaris, radialis.; A. femoralis, poplitea, tibialis posterior, dorsalis pedis. Zumindest A. carotis und A. femoralis auskultieren

OSKE Infoskript –Version 2.0 29 Pulsstatus der OE: A. axillaris, A. brachialis, A. radialis, A. ulnaris Pulsstatus der UE: femoralis im Bereich der Leiste, A. poplitea, A. tibialis posterior hinter dem Innenknöchel, A. dorsalis pedis am Fußrücken (ergänzende Gefäßauskultation zur Unterscheidung zwischen Verschluss und Stenose) 3. Radiologische Diagnostik • Duplex-­‐Sono, v.a. bei Embolie • MR-­‐Angio • DAS • CT-­‐Angio

OSKE Infoskript –Version 2.0 30 Interne: Auskultation und Perkussion der Lunge Fallbeispiel: PatientIn mit Reizhusten seit ein paar Tagen 1. Hustenanamnese erheben: • Seit wann besteht der Husten? (< 8 Wochen: akut; > 8 Wochen: chronisch) • Eher trockener oder feuchter Husten? Sputum? Wieiviel? Aussehen? • Wird es am Tag oder in der Nacht schlimmer? • Erstmaliges Auftreten oder früher schon einmal gehabt? • Rauchen Sie? Wie viele Packyears? • Familienanamnese (Passivrauchen, Allergien, Tuberkulose) • Abhängigkeiten: tageszeitlich, jahreszeitlich, inhalative Noxen (Staub, Dämpfe, Gase, Nikotin), Medikamenteneinnahme (ACE-­‐Hemmer, NSAR) • Begleitsymptome? (Sodbrennen (GERD), Fieber, Schnupfen etc.) 2. Inspektion a. Trichterbrust b. Kielbrust c. Fassthorax (COPD, Lungenemphysem) 3. Beurteilung der Atmung i. Thoraxexkursionen (symmetrisch/ asymmetrisch, Schaukelatmung), ii. Atemzüge pro Minute (normal: 10 – 15), iii. Atemgeräusche (Stridor inspiratorisch/ exspiratorisch) 4. Palpation

OSKE Infoskript –Version 2.0 31 a. Lymphknoten supraklavikulär, axillär b. Stimmfrenitus: 99 sagen mit tiefer Stimme; normal: fast keine Vibrationen i. Verstärkung: Verdichtung Lungengewebe (Pneumonie) ii. Abschwächung: Schwarte, Erguss 5. Perkussion a. Seitenvergleichend! b. Sonor: normal c. Hypersonor: sehr große Amplitude, lange anhaltend: Lungenemphysem, Pneumothorax d. Dämpfung: über luftleerem, massivem Gewebe e. Tympanitisch: ähnelt einem Klang, regelm. Schwingung: Lungenkavernen, gasgeblähte Darmschlingen f. Lungenverschieblichkeit 6. Auskultation a. Atemgeräusche: Vesikuläratmen, Bronichialatmen b. Nebengeräusche: feuchte, trockene Gutes Video: http://www.youtube.com/watch?v=xrPjDQNZs4I

OSKE Infoskript –Version 2.0 32 Interne: Venflon 1) Vorbereitung beim Spritzentisch: Unterlage (!), 2 in Alkohol getränkte Tupfer + 1 normaler Tupfer, Venflon, Venflonpickerl, Stauschlauch, 1 mit 1-­‐2ml NaCl gefüllte Spritze für die Spülung, Nadelabwurfbehälter, Handschuhe anziehen ; 2) Zur Plastikhand gehen, kein Vorstellen notwendig! Kommentieren des Vorganges wird aber anscheinend positiv bewertet. 3) Fragen, ob man an beiden Händen abnehmen darf (Rechts-­‐/ Linkshänderin! Lymphabflussprobleme z. B. bei st. p. Mamma-­‐Ca-­‐OP, etc.) 4) Unterlage unter die Hand legen 5) Haut an der geplanten Einstichstelle desinfizieren mit beiden alkoholgetränkten Tupfern jeweils einmal von proximal nach distal desinfizieren! 6) Stauen 7) Stechen, dann sagen, dass man jetzt die Venflonflügel mit den kleinen Pickerl fixieren würde. Wenn man nicht trifft ist es kein Problem, solang erkennbar ist, dass man den Vorgang an sich beherrscht (beim Phantom generell eher tief und steil einstechen). 8) Stauschlauch wieder öffnen 9) Vor dem Nadelentfernen weißen Verschluss von der Nadel abschrauben 10) Nadel entfernen 11) Spülen 12) Ventil verschließen, und mit dem weißen Verschluss zuschrauben.

OSKE Infoskript –Version 2.0 33 Interne: Harvey (Kardiologie) Befunden entweder einer Aortenstenose (AST) oder einer Mitralinsuffizienz (MINS). Am Besten schaust du dir das im CSC an – so lernst du es am einfachsten. Es kommt nur einer dieser beiden Fälle, du musst durch Auskultation, Anamnese, Inspektion, Pulsstatus und Status herausfinden, welche der Krankheiten vorliegt! Dein Vorgehen sollte beinhalten: 1.) Anamnese (die bekommst du gleich zu Beginn schriftlich) 2.) Physikalischer Status a. Inspektion („Blickdiagnosen“ – wie sieht der/die PatientIn aus, Zyanose...) b. Venöser Pulsstatus c. Arterieller Pulsstatus (Carotis, Brachialis, Femoralis tasten), Blutdruck d. Herzspitzenstoß e. Auskultation i. Herz: Aortenareal, Pulmonalisareal, Trikuspitalisarea, Mitralareals, Fortleitungen in Axilla links (MINS), Fortleitung in Carotiden (AST) ii. Lunge: (orientierend, Harvey kann sich nicht aufsetzen) Das Bild beschreibt die Auskultationspunkte beim Menschen – bei Harvey gibt es keinen (!) Erbschen Punkt, Trikuspitalis-­‐Region liegt auch nicht genau am eingezeichneten Punkt (eher mehr sternal). Unbedingt einmal im CSC anschauen! Abb.3 Quelle: wikipedia.org

OSKE Infoskript –Version 2.0 34 Neurochirurgie Die beste Vorbereitung: in die Vorbereitungskurse von Prof. Leber gehen (Anmeldung via medonline). Er legt darauf Wert, dass seine VOs besucht werden (werden nur einmal pro Semester angeboten!). Bei dieser Station ist Theorie zu SABs, GCS etc wichtig – also eigentlich eher eine theoretische „Prüfung“... Tipp: Neuroanatomie-­‐Basics wiederholen OSKE -­‐ FÄLLE: • Subdural-­‐& Epiduralhämatom, Subarachnoidalblutung (SAB) • Gefäßmissbildungen • Degenerative Wirbelsäulen Erkrankungen • Hirntumore & Radiochirurgie Wirbelsäule Anamnese 1) Patient Erzählen lassen (4-­‐5 min) 2) Aktuelle Beschwerden (Kurzzeitanamnese) 1) Seit wann Schmerzen? 2) Auslöser (Trauma, Bewegung – Drehen, Beugen, etc.) 3) Genaue Lokalisation, Schmerzband, Ausstrahlung ins Bein? 4) Schmerzcharakter?, Intensität? 5) Schmerzverlauf, Wann besser/schlechter? (Tag/Nacht, Stehen/Liegen, Bewegung/Ruhe, Morgendliche Steifigkeit?), Durch bestimmte Manöver schlechter? (Naffziger Zeichen – Jugularvenenkompression + Husten/Druck = RM Druck erhöht)

OSKE Infoskript –Version 2.0 35 6) Seit wann Lähmung? Wie entwickelt (sofort/allmählich)? Wie bemerkt? (Hängen geblieben?) 7) Zehengang möglich? Fersengang möglich? 8) Sensibilitätsstörungen? 9) Blasen, Mastdarm, Sexualfunktion? 10) Waren sie schon beim Arzt mit aktuellen Beschwerden? 3) Langzeitanamnese 1) Hatten sie schon einmal Kreuzschmerz? 2) Auch damals Ausstrahlung ins Bein? 3) Schmerzcharakter? 4) Sensibilitätsstörungen? 5) Damals Arzt besucht? 6) Damalige Therapie? 4) Psychische Konflikte, Soziale Anamnese, Beruf (Sitzende Tätigkeit), Familie Status 1) Ausziehen lassen 2) Inspektion Stand: Schonhaltung, Caput Obstipum/Torticollis, Skoliose? 3) Inspektion Gang: Gangbild, Hinken? Ataxie? Steppergang? Etc.) i. Zehengang ii. Fersengang 4) Finger Boden Abstand, Schmerzen? 5) Palpation/ WS Abklopfen (Myogelosen, Klingelknopfphänomen-­‐druck im entspr. Segment auf Lig Flav löst elektrisierenden Schmerz aus) 6) Druckschmerzhafte Valleix Punkte (N. Ischiadikus Verlauf) 7) Laseque 8) Muskelkraft (Kennmuskeln), Eigenreflexe (ASR, PSR), Pathologische Reflexe (Babinski) 9) Sensibilität (Dermatome) Verdachtsdiagnose stellen: Radikuläres Syndrom, Bandscheibenvorfall L5/S1

OSKE Infoskript –Version 2.0 36 DD: Spondylose, Spondylarthrose, (Spinalkanalstenose), Spondylolisthese, Tumor, Metastase, Osteoporose, Fraktur/Trauma, Bechterew, (Borreliose, Zoster, Crohn, Colitis Ulc., Harnleiterstein, Nephrologische Probleme, Gynäkologische Probleme, Aortenaneurisma, etc.) Psychogen, Pensionswunsch Bildgebung: 1) Röntgen (ap u seitl., Funktionsaufnahmen (Ausschluss Fraktur, Exophyten, Spondylolysthese, Osteochondrose, …. Lumbalisation, Sacralisation) 2) CT und MR (T2) 3) Ev Myelographie Therapie: 1) Konservativ: Bettruhe, Wärme, Schmerztherapie, Physiotherapie, Rückenschule 2) Op: neurologische Ausfälle/ Conus-­‐ Caudasyndrom – Flavektomie, Erweiterte Flavektomie, Hemilaminektomie, Laminektomie, Diskektomie, (Ventrale/Dorsale Fusion etc.) Bandscheibenvorfall Konussyndrom: Läsion in Höhe des 1. LWK Anästhesie und Analgesie im Reithosenareal Analreflex und Bulbokavernosusreflex fehlen bei einer Blasen-­‐ und Mastdarmlähmung mit Stuhlinkontinenz und Überlaufblase. Gleichzeitig oft radikuläre Ausfälle durch Läsion der benachbarten Kaudawurzeln L3-­‐ S1 Kaudasyndrom: Läsion multipler Wurzeln unterhalb des 2. LWK Abhängig von den betroffenen Wurzeln (ab L4) kommt es zu entsprechenden Ausfällen. Segmentale Paresen im Bereich von Unterschenkel und Fuß, ggf, auch Kniebeuger und Gesäßmuskeln. Entsprechende segmentale Sensibilitätsstörungen.

OSKE Infoskript –Version 2.0 37 Bei vollständigem Kaudasyndrom liegt eine Blasen-­‐ und Mastdarmlähmung vor; bei unvollständigem Kaudasyndrom kann sie fehlen. Sensibilitätsstörung im Reithosenareal. Keine Achillessehnenreflexe. Neurochirurgische Notfälle Hauptausfälle Epikonus L4-­‐S1 Hüfte, Knie, Fuß, sensibel ab L4, Blase, Darm Konus ab S2 Reithosenanästhesie, Blase, Darm, keine motorischen Ausfälle Kauda Multiple Variabel segmental ab L4, ggf. mit Wurzeln ab L4 Blase, Darm Schädigungshöhe Thorakolumbaler Übergang 1. LWK Unterhalb 2. LWK Schädigung des 2. Motoneurons: Lähmung vom peripheren Typ mit Herabsetzung des Muskeltonus, Abschwächung des Muskeleigenreflexes und Muskelatrophie. (durch Läsion an der Vorderhornzelle, der Nervenwurzel, am Plexus, am peripheren Nerv) Nervenwurzelläsionen führen zu sensiblen Störungen und Schmerzen in Dermatomen mit positiven Dehnungszeichen; periphere Nervenläsionen bedingen fleckenförmige Sensibilitätsstörungen im autonomen Innervationsgebiet des betroffenen Nervs. Motorik: MRC-­‐ Kraftgrade Sensibilität: Ausfallserscheinungen (Hypästhesie, Hypalgesie) Reizerscheinungen: Schmerzen, die in das Dermatom einer Hinterwurzel ausstrahlen (radikulärer Schmerz) oder im fleckenförmigen Versorgungsgebiet eines peripheren Nerven lokalisiert sind (nervaler Schmerz) Kribbelmissempfindungen, Überempfindlichkeit des Dermatoms (Hyperpathie) und eine veränderte Wahrnehmung von Außenreizen (Dysästhesie) Kompression oder Beklopfen des Läsionsort führt zu schmerzhaften Parästhesien

OSKE Infoskript –Version 2.0 38 Schmerzen: Neuropathien: brennender Dauerschmerz Polyneuropathien: Engegefühl, Kribbelmissempfindungen, Juckreiz (schmerzhaft empfunden) Neuralgien: einschießende stechende Schmerzen (z.B. Zosterneuralgie) Diagnostik: Erfassung von Motorik, Sensibilität, vegetativen Funktionen und Reizerscheinungen; Elektromyografie, Elektroneurografie Nervenwurzelläsionen: 75% in der LWS Nervenwurzeln werden lumbal meist von Bandscheiben komprimiert Am häufigsten: mediolaterale Vorfälle (komprimieren die Wurzel, die dem Spinalraum eine Etage tiefer verlässt) – L5, S1 Der mediale Bandscheibenvorfall bedingt ein Kaudasyndrom mit Blasen-­‐ Mastdarm-­‐ Lähmung und Reithosenanästhesie. Klinik lumbal: Lumbago mit Zunahme bei Husten, Pressen; radikuläres Schmerzsyndrom (Ischialgie); oft paravertebraler Hartspann, Klopf-­‐/Druckschmerz über der WS und positive Nervendehnungszeichen. Kribbelmissempfindungen im Ausbreitungsgebiet der betroffenen Nervenwurzel mit Sensibilitätsstörungen im entsprechenden Dermatom, motorische Ausfälle der Kennmuskeln und Reflexausfälle treten je nach Schweregrad hinzu. Klinik zervikal: Steilstellung des HWS, paravertebraler muskulärer Hartspann mit lokalem Klopf-­‐/Druckschmerz, Beschwerdezunahme bei Drehung, Neigung des Kopfes nach hinten oder zur betroffenen Seite. C5-­‐Syndrom: Schmerzen an der Schulter-­‐ und Oberarmaußenseite mit Hypalgesie über dem M. deltoideus. Parese des M. deltoideus C6-­‐ Syndrom: Schmerzausstrahlung zum Daumen mit Sensibiltätsstörung von 1.

OSKE Infoskript –Version 2.0 39 und 2. Finger. Parese der Armbeugung mit Abschwächung von BSR, RPR. C7-­‐ Syndrom: Schmerzausstrahlung zum Mittelfinger mit Hypalgesie in diesem Bereich, Parese des M. triceps brachii mit Abschwächung des TSR. Thenaratrophie. C8-­‐ Syndrom: Schmerzen zum Klein-­‐ und Ringfinger mit Hypalgesie im Bereich von Kleinfinger und anschließender Hand-­‐/Unterarmpartie, Paresen des Hypothenar und der Fingerbeuger mit Abschwächung des Trömmer-­‐ Reflexes. L3-­‐ Syndrom: Über die Oberschenkelvorderseite zum Knie ziehende Schmerzen, Hypalgesie an der Oberschenkelstreckseite oberhalb des Knies, Paresen von Hüftbeugern und Adduktoren mit Abschwächung des Adduktorenreflexes. Umgekehrtes Lasegue-­‐Zeichen positiv. L4-­‐ Syndrom: Schmerzausstrahlung zur Unterschenkelvorderseite medial der Tibiakante mit Sensibilitätsstörung an der vorderen Unterschenkelinnenseite. Parese der Kniestrecker mit Abschwächung des PSR. Lasegue und umgekehrter Lasegue positiv. L5-­‐ Syndrom: Schmerzausstrahlung über die Unterschenkelaußenseite zum großen Zeh mit Sensibilitätsstörung am lateralen Unterschenkel und medialen Fußrücken. Parese des M. extensor hallucis longus. Das Lasegue Zeichen ist positiv. S1-­‐ Syndrom: Schmerzausstrahlung an der äußeren Rückseite des Beines zum kleinen Zeh mit Sensibilitätsstörung am Fußaußenrand und am Generalstreifen. Parese der Plantarflexion und Abschwächung des ASR. Lasegue positiv. Diagnostik: Röntgen (auch von den Übergangswirbeln): lumbal in 2 Ebenen, zervikal in 4 Ebenen (Schrägaufnahmen zur Beurteilung der Foramina intervertebralia) Ergänzend Funktionsaufnahmen, Beckenübersicht, Ileosakralgelenk, Hüfte Bei Ausfällen: CT, ggf. mit Kontrastmittel

OSKE Infoskript –Version 2.0 40 Lumbal darf der Sagittaldurchmesser des Spinalkanals in der CT 10mm nicht unterschreiten (absolute Spinalkanalstenose) MRT (bei klinisch nicht eindeutig zu bestimmender Läsionshöhe) OP: Indikationen: Kaudasyndrom mit akuter Paraparese oder bei Vorliegen einer Blasen-­‐ Mastdarm-­‐ Funktionsstörung Bei persistierenden oder progredienten motorischen Ausfällen Bei persistierenden Schmerzen trotz konservativer Therapie über 4 Wochen Maßnahmen lumbal: Offene Nukleotomie mit mikrochir. Technik Perkutane endoskopische Nukleotomie (bei sequestrierten Vorfällen) Perkutane Laserdiskektomie Stabilisierungsoperation mit Dekompression bei Wirbelkörperdestruktionen und Spondylolisthesis Laminektomie oder Hemilaminektomie mit und ohne Stabilisierung bei lumbaler Spinalkanalstenose Nukleotomie: (Quelle: Wikipedia) In Bauchlage wird bei einem lumbalen Bandscheibenvorfall über den Dornfortsätzen des betroffenen Bewegungssegmentes ein Hautschnitt angelegt, anschließend auf der betroffenen Seite die Muskulatur subperiostal von der Wirbelsäule abgeschoben. Die Wirbelbögen der angrenzenden Wirbel werden dargestellt, ebenso das dazwischen gelegene Ligamentum flavum („gelbes Band“). Vorsichtig wird das Ligamentum flavum eröffnet, bis sich eine Stanze einbringen und mit ihr der Raum zwischen den Wirbelbögen erweitern lässt. Wenn es erforderlich ist, muss auch noch ein Teil eines oder beider Wirbelbögen abgetragen werden. Wenn man soweit vorgedrungen ist, stellt sich die unter Spannung stehende Wurzeltasche oder Duralschlauch dar, die mit einem Haken unterfahren und nach medial verlagert wird. Der Bandscheibenvorfall ist jetzt als pralle, weißliche derbe Vorwölbung zu sehen. Mit einer speziellen Hohlmeisselzange wird das Gewebe entfernt. Zur abschließenden

OSKE Infoskript –Version 2.0 41 Kontrolle wird die freie Beweglichkeit der Wurzeltasche und des Duralschlauches überprüft. Blutstillung, Spülung und schichtweiser Wundverschluss beenden die Operation Laminektomie: (Quelle: Wikipedia) Dabei wird der Wirbelbogen mit dem Dornfortsatz eines oder mehrerer Wirbel entfernt, um Platz für eine Rückenmarks-­‐ oder Bandscheibenoperation zu gewinnen oder aber um einen zu hohen Druck, zum Beispiel auf Grund eines Tumors im Wirbelkanal, entlasten zu können.Da es durch diese Operation zu Instabilitätserscheinungen im Bereich der Wirbelsäule, insbesondere Luxationen kommen kann, wird der Eingriff meist in Zusammenhang mit einer Spondylodese vorgenommen. Häufig wird auch eine Hemilaminektomie durchgeführt. Dabei wird lediglich eine Hälfte des Wirbelbogens entfernt. GLASGOW COMA SCALE GCS (wird auch für Gehörlose und Kinder verwendet, nur anders bewertet); setzt sich aus 3 Teilen zusammen; die jeweils besten Punkte werden addiert, also maximal 15 und minimal 3 (!). Augenöffnen: • spontan 4 • nach Aufforderung 3 • auf Schmerzreiz 2 • nicht 1 bestmögliche sprachliche Antwort: • orientiert, klar 5 • verwirrt 4 • einzelne Wörter 3 • einzelne Laute 2

OSKE Infoskript –Version 2.0 42 • keine 1 bestmögliche motorische Antwort: • nach Aufforderung adäquat 6 • gezielte Abwehrbewegung 5 • ungezielte Abwehrbewegung 4 • Beugesynergien 3 • Strecksynergien 2 • keine 1 Bewertung: Summe aller Reaktionen (3–15 Punkte) • 15–13 Punkte: leichtes Schädelhirntrauma (Bewusstlosigkeit bis zu 1 Stunde) → PatientIn auf offene Normalstation • 12–9 Punkte: mittelschweres Schädelhirntrauma (Bewusstlosigkeit bis zu 24 Stunden) Normal/Intensiv je nach Klinik • 8–3 Punkte: schweres Schädelhirntrauma (über 24 Stunden oder Hirnstamm-­‐Dysfunktion > 6 Std.) -­‐> Intensivstation (Intubationspflicht wegen Aspirationsgefahr) o

OSKE Infoskript –Version 2.0 43 • getrübt (soporös, somnolent) • bewusstlos (nicht erweckbar): = KOMA 2) Vitalparameter • Atmung? Kreislauf? • Blutdruck, Herzfrequenz, Sättigung... 3) Motorik 4) Pupillenverhalten: • Form: o.B.; eng; weit; entrundet; Aff.-­‐/ Efferenz-­‐Defekt • An/Isokorie • ein Auge/beide Augen betroffen „bds Scheinwerfer“ = in Richtung Hirntod • Lichtreaktion: prompt; verzögert; fehlend • entrundet

OSKE Infoskript –Version 2.0 44 Neurologie 1: Neurologischer Status Kopf: 1) Meningismus: passives Anheben des Kopfes von der Unterlage. Wenn PatientIn Widerstand entgegensetzt= positiv • Lase´gue-­‐Zeichen: passives Anheben des gestreckten Beines, Schmerz hemmt das Anheben von der Unterlage= positiv • Brudzinski-­‐Zeichen: Beugen von Hüfte und Knie bei passivem Beugen des Kopfes= positiv • Kernig-­‐Zeichen: Beugen der Hüfte, passiver Streckversuch des Knies wird schmerzreflektorisch gehemmt = positiv 2) Kalottenklopfschmerz 3) Hirnnerven • N. olfactorius (I): Anamnestische Überprüfung des Geruchssinnes • N. opticus (II): Sehbahn, grobe Visusprüfung (wie viele Finger sehen Sie?), Gesichtsfeldüberprüfung, Augenhintergrund • N. oculomotorius (III): Augenbewegungen, wird gemeinsam mit N.IV und VI geprüft Augenmotilität (Bewegungen von III: oben, oben außen, oben innen, innen, außen) • N. trochlearis (IV): unten innen • N. abducens (VI): außen • N. trigeminus (V): Hirnnervenaustrittspunkte, Kaumuskelfunktion (Masseter palpieren und PatientIn fest zusammenbeißen lassen, Kornealreflex, Masseterreflex, Sensibilität, Scharfer Geruch: Ammoniak, Essigsäure

OSKE Infoskript –Version 2.0 45 • N. facialis (VII): Gesichtsmuskeln: Stirn runzeln (wichtigster Test), Augen fest schließen, Nase rümpfen (kann nicht jeder), Wangen aufblasen, Zähne zeigen, Kussmund, usw. Geschmack anamnestisch (innerviert die vorderen 2/3 der Zunge) • N. vestibulocochlearis (VIII): Normales Hören aus dem Anamnesegespräch beurteilbar, nach Hörverschlechterung fragen, Haare reiben, am Polster kratzen, Flüstersprache, nach Schwindel fragen, Nystagmus: spontan, provozierbar bei Augenmotilitätsprüfung • N. glossopharyngeus (IX): Gaumensegel: Zunge rausstrecken „A“ sagen und Gaumensegel beurteilen, Würgereflex • N. vagus (X): Stimmlippen: Heiserkeit • N. accessorius (XI): M. sternocleidomastoideus: Hand auf Wange legen und PatientIn auffordern dagegenzudrücken; Mm. Trapezii: Hände auf die Schultern legen und Patientin/en Schultern heben lassen • N. hypoglossus (XII): Zunge bei geschlossenem Mund herausstrecken Motorik: 1) Tonus: • vollständig entspannen, Extremität heben und fallen lassen • Schlaff: fällt einfach wieder auf die Unterlage • Spastisch: bleibt in der Luft 2) Trophik: • Rigor: in großen Gelenken erhöhter Widerstand, „zähe“ Bewegung, Zahnradphänomen

OSKE Infoskript –Version 2.0 46 • Inspektion der Extremität, Muskelatrophien (Seitenvergleich) ?, Mm. Interossei (Hand), Thenar?, Hypothenar?, Muskel beklopfen, arterieller Verschluss?, venöser Stau? 3) Motilität: Beweglichkeit in allen Gelenken 4) Grobe Kraft: • Überprüfen von Muskelgruppen, PatientIn gegen die eigene Hand drücken lassen, Vorhalteversuch 10 sec. (um latente Paresen aufzudecken) 5) Muskeleigenreflexe • Eigenreflexe: monosynaptisch (= Afferenz und Efferenz schließen sich in einem Rückenmarkssegment) • Immer SEITENVERGLEICHEND untersuchen Obere Extremität: • Trizepssehnenreflex (TSR): C7, Schlag auf die Trizepssehne, bei Erfolg wird im Ellbogengelenk gestreckt • Bizepssehnenreflex (BSR): C5/6, Schlag auf den Daumen, der direkt auf der Sehne des M. bizeps liegt, Beugung im Ellbogengelenk zeigt den Erfolg • Radiusperiostreflex (Brachioradialisreflex, BRR): C6, leichter Schlag auf Radiuskante, distal, auch hier leichte Beugung des Unterarms • Trömnerreflex: C8:PatientInauffordern, Finger hängen zu lassen und dann „anschlagen“, ein Erfolg zeigt sich durch Beugung der Finger und Adduktion des Daumens Untere Extremität: • Adduktorenreflex (AR): L3, Schlag direkt oberhalb des Condylusmedialisfemoris führt zu einer Adduktionsbewegung

OSKE Infoskript –Version 2.0 47 • Patellarsehnenreflex (PSR): L4, bei leicht gebeugtem Knie Schlag auf die Sehne des M. rectusfemoris, was zu einer Streckung im Kniegelenk führt • Achillessehnenreflex (ASR): S1, Schlag auf die vorgespannte Achillessehne, bei Erfolg zeigt sich eine Plantarflexion • Rossolimoreflex: analog dem Trömnerreflex der OE 6) Physiologische Fremdreflexe: • Fremdreflexe polysynaptisch (=Reflexbogen erstreckt sich über mehrere Rückenmarkssegmente) • Sind erschöpfbar (besser 1 mal richtig prüfen, führt zu richtigem Ergebnis) • Bauchhautreflex (BHR): PatientIn liegt entspannt am Rücken, mit einem dünnen Gegenstand (Nadel,…) schnell von der Seite streichen, unterhalb der Rippen, Höhe Nabel, oberhalb des Leistenbandes, Erfolg ist eine Kontraktion der Bauchmuskeln auf der getesteten Seite • Kremasterreflex • Analreflex • Bulbokavernosuseffekt: sensibler Reiz am Dorsum penis führt zu einer Kontraktion des M. bulbocavernosus und der Beckenmuskulatur 7) Pathologische Reflexe (Pyramidenbahnzeichen) • Babinskireflex: fest am lateralen Fußrand bis zu den Zehen, dann noch bis zu Großzehe streichen positiv, wenn Zehen gespreizt werden und Großzehe dorsalflektiert wird. (Babinskireflex kann bei Hypoglykämie positiv sein) 8) Koordination: • Diadochokinese: Glühbirne mit beiden Händen gleichzeitig eindrehen • Finger-­‐Nase-­‐Versuch: mit geschlossenen und offenen Augen mit den Zeigefingern der linken und rechten Hand zur Nasenspitze

OSKE Infoskript –Version 2.0 48 • Finger-­‐Finger-­‐Versuch: mit geschlossenen und offenen Augen, mit dem Zeigefinger der linken und rechten Hand zum Zeigefinger des Untersuchers • Knie-­‐Hake-­‐Versuch: PatientIn liegt, jeweils mit geschlossenen und offenen Augen, mit der rechten Ferse zum linken Knie und dann den Unterschenkel hinunter streichen und umgekehrt • Gangprüfung • Strichgang • Blindgang • Romberg-­‐Versuch: Füße geschlossen, Hände ausgestreckt nach vorne, Handflächen nach oben, Augen schließen • Unterberger-­‐Tret-­‐Versuch: Augen schließen, 50 mal auf der Stelle treten Sensibilität • Immer im Seitenvergleich • Seiten nie gleichzeitig berühren, immer zuerst die eine, dann die andere Seite, klar trennen • Immer überprüfbar • Schmerz Allodynie: Schmerz, der durch einen Reiz ausgelöst wird, der normalerweise keinen Schmerz erzeugt, z.B. Bestreichen mit Wattestäbchen Hyperalgesie: übermäßiger Schmerz auf schmerzhaften Reiz Hyperästhesie: Überempfindlichkeit auf Berührungsreize Hypästhesie: Verminderung der Berührungs-­‐ und Drucksensibilität der Haut • Temperatur • Tiefensensibilität: Zahlen schreiben (0 oder 1), Spitz-­‐Stumpf-­‐Diskrimination, Stellung der Gelenke (Augen schließen, mit der einen Seite eine Bewegung

OSKE Infoskript –Version 2.0 49 vormachen, z.B. Strecken des Zeigefingers, PatientIn muss mit der anderen Hand Bewegung imitieren), Vibration (Stimmgabel) • 2-­‐Punkt-­‐Diskrimination: bei geschlossenen Augen Finger an 2 voneinander entfernten Punkten am Unterarm aufsetzen Abb. 1: wikipedia.org 1) Gesicht: N. Trigeminus 2) Extremitäten: im Seitenvergleich Berührung, Temperatur, Tiefensensibilität, Schmerz, 2-­‐Punkt-­‐Diskrimination 3) Stamm: wie bei Extremität, nur kein Seitenvergleich

OSKE Infoskript –Version 2.0 50 4) Levelbestimmung: in der Mitte des Rumpfes von oben nach unten streichen und Level der Gefühllosigkeit bei Querschnitt oder fortschreitenden Erkrankungen bestimmen Vegetativum Klare Fragen mit erwarteten Antworten: „JA“ oder „NEIN“ stellen! 1) Miktion 2) Defäkation 3) Schweißsekretion 4) Sexualfunktion 5) Übelkeit, Erbrechen

OSKE Infoskript –Version 2.0 51 Neurologie 2: Kopfschmerz Kopfschmerz-­‐ Anamnese 1. seit wann? (Dauer), aktuelle Beschwerden 2. Beginn: schleichend, schlagartig; oberflächlich, aus der Tiefe; Beginn im Nacken, in der Stirn; nachts, am Wochenende, tagsüber, morgens 3. Qualität: dumpf, stechend, pulsierend, bohrend 4. Intensität: gering, mäßig, stark, vernichtend, VAS 1-­‐10 5. Lokalisation: einseitig, bds., Seitenwechsel, seitenkonstant, diffus, wo? 6. Frühere Episoden? 7. wenn ja, wie häufig, seit wann? Kopfschmerzfreie Intervalle? Unterschied zu dzt. Beschwerden? 1-­‐8 x /Monat: Migräne tgl: Schmerzmittelkopfschmerz tgl 30-­‐180 Minuten: Cluster-­‐ Kopfschmerz 8. Ankündigung des Kopfschmerzes? (Aura) 9. Auslösefaktoren: Menstruation, Stress, Flüssigkeit, Bewegungen, Tageszeit 10. Begleitsymptome: Nausea, Vomitus, Photophobie, Phonophobie, Lähmung, Schwindel, Geruchsempfindlichkeit 11. Wie kann Kopfschmerz gelindert werden? Ruhe/ Dunkelheit Medikamente (welche?) 12. Grunderkrankungen: RR erhöht, psychische Erkrankungen,... 13. Familienanamnese 14. Medikamente, Vormedikation, bisherige Therapie NSAR, ASS, Amiodaron, Lethium, Tetrazykline, Nalidixius, Antikoagulantien...) 15. Sozialanamnese Beruf, Kinder etc.

OSKE Infoskript –Version 2.0 52 Kopfschmerzarten: • Migräne: familiär disponiert periodisch rezidivierend, über Stunden aufbauend halbseitig pochend, klopfend verminderte Leistungsfähigkeit, verstärkt durch Bewegung Auslöser: Stress, Schlafmangel, Käse, Schokolade, Alkohol, Nikotin, Pille, Menstruationszyklus • Cluster KS: m>w, mittleres Lebensalter Schmerz aus Schlaf heraus fronto-­‐temporal, orbitale stechende, bohrende Schmerzen, meist seitenkonstant 15-­‐180 Minuten, mehrmals täglich, dann wieder Monate Pause Symp: Unruhe, verstärkter homolateraler Tränenfluss, Rhinorrhö, Schwitzen an der Stirn, Lidödem, Horner-­‐Syndrom Auslöser: Alkohol, Nikotin Th: 100% Sauerstoff, topisch Lidocain in die Nase • SAB: (Blut in basalen Zisternen) peitschenschlagartiger vernichtender KS in den Nacken ausstrahlend Übelkeit, Erbrechen, Photophobie, später Vigilanzstörung Auftreten nach körperlicher Anstrengung bei 10 % „Warnblutung“= KS-­‐ Ereignis Tage-­‐ Wochen davor Ät: 80% Ruptur eines Aneurysmas Pg: Tamponisierung der äußeren Liquorräume > ICP steigt, Hirnödem, Vasospasmus v.a. nach 4-­‐10 Tagen (>Hirninfarkt)

OSKE Infoskript –Version 2.0 53 Di: Anamnese, Meningismus, Hirnnerven-­‐ Ausfälle, epileptische Anfälle, Lumbalpunktion (Liquor blutig), Angiografie, transkranieller Doppler, MRT, MRA Th: OP innerhalb von 72h (Clipping, Coiling, Trapping, Wrapping); Zugang bei offener OP: Stirn-­‐Haargrenze (fronto-­‐termporo-­‐basal) • Spannungs-­‐KS: episodisch oder chronisch genet. Prädisposition, situativ (Stress, Konflikt etc.) bilateral, diffus, drückend ziehend selten vegetative Begleitsymptome Komorbiditäten: Depressio, Schlafstörung • Tumorkopfschmerz: schwallartiges Erbrechen am Morgen Kopfschmerz-­‐Arten (Basics) Typ Migräne Cluster KS SAB SpannungsKS Lokalisation halbseitig einseitig fronto-­‐ occipital; periorbital Holocraniell? Ausstrahlung in Nacken Bilateral Beginn/Zeit Charakter periodisch, Periodisch Schlagartig über Stunden mehrmals täglich aufbauend dann wieder Monate Pause pochend stechend Heftigste KS! klopfend bohrend Situativ; Konflikt-­‐ situation? Stress? Depression? diffus

OSKE Infoskript –Version 2.0 54 Begleit-­‐ Vomitus Tränenfluss Nausea Vomitus selten symptome Nausea Photo-­‐ Phonophobie Lidödem Konj. Injektionen Später Vigilanzstörung Meningismus Alter Kinder mittel Jugendliche Sonstiges familiär Warnblutung Tage zuvor? Meningismus ist ähnlich entwickelt sich aber langsam! Anamneseerhebung nach dem „SAMPLE-­‐ Schema“ (wird von Prof. Reiter gewünscht) Quelle: Wikipedia S Symptome, Schmerzen Beginn der Beschwerden / Schmerzen, Lokalisation, Verlauf / Dauer, Einflüsse, die zur Verschlimmerung / Verschlechterung führen, Art / Qualität der Schmerzen, Ausprägung / Stärke A Allergien ggf. Allergiepass vorhanden, wichtig vor der Gabe von Notfallmedikamenten! M Medikamente Dauermedikation → Rückschluss auf Grunderkrankung, Ausschluss von Komplikationen mit Notfallmedikamenten P Patientenvorgeschichte Vorerkrankungen (z.B. Bluthochdruck, Diabetes Mellitus, Herzrhythmusstörungen, etc.) Ggf. liegt Patientenausweis vor (z.B. bei Schrittmacherpatienten)

OSKE Infoskript –Version 2.0 55 L Letzte ... Mahlzeit, Stuhlgang, Abfuhr, Regel, KH-­‐Aufenthalt etc. Was? Wie viel? Fest? Flüssig? E Ereignis -­‐ Was ist neu? Was ist passiert? etc. Ereignisse, die zum Notfall / Unfall geführt haben, z.B. Unfallmechanismus oder Tätigkeit kurz vor Eintritt von Beschwerden, Begleitumstände

OSKE Infoskript –Version 2.0 56 Orthopädie: Knie Untersuchung Vorstellen und Grund der Untersuchung erklären! Anamnese: Wo sind die Schmerzen? Seit wann? Welche Intensität? (VAS 1-­‐ 10) Wie ist der Schmerzcharakter (Ziehend? Pochend? ...) Wodurch werden die Schmerzen gelindert oder verstärkt? Welche Begleitsymptome liegen vor (Fieber, Schwäche, ...)? Inspektion: Beinachsen: Frontalebene: Genuvarum, Genuvalgum? Sagittalebene: Genurecurvatum? Streckdefizit? Muskulatur: Atrophie (z.B. M. vastusmedialis? Seitenvergleich) Hautbeschaffenheit: Entzündungszeichen? Narben? etc. Gelenkkontur: Schwellung? Erguss? Rötung? Palpation: Gelenkerguss (“tanzende Patella”) Bakerzyste in dorsaler Kniekehle Überwärmung im Seitenvergleich und i.V. mit Ober-­‐ und Unterschenkel Krepitationen? Patellalauf mittig? Ansatz der Seitenbänder schmerzhaft? Druckschmerzpunkte (Schmerzlokalisation) Funktionstests: Bewegungsumfang nach Neutral-­‐Null-­‐Methode; Prüfung in Rückenlage mit Hüfte in Flexion Prüfung des Streckapparates

OSKE Infoskript –Version 2.0 57 Patella: Verschieblichkeit, mittiger Lauf? Anpressschmerz (Zohlenzeichen) Seitenbänder: Valgus-­‐ &Varusstresstest in 0°/20° (Böhler) mit/ohne dorsale Kapsel Kreuzbänder: Lachmann in 20° & Schublade in 90° (vordere/hintere Schublade) Meniscus: Hyperextension: Meniskusvorderhorn schmerzhaft? Hyperflexion: Meniskushinterhorn schmerzhaft? Steinmann I: Innenrotation der Tibia testet Außenmeniskus, Außenrotation der Tibia testet Innenmeniskus Steinmann II: Knie max. gebeugt und Rotationsstress -­‐Langsam in die Streckung unter Rotationsstress -­‐ Testet die Menisken von hinten nach vorn (Belastungspunkt wandert) Payr: Pat. im Schneidersitz -­‐ Druck von oben auf die Knie – testet den medialen Meniskus Apley: (wird selten gefragt) Pat. in Bauchlage, axialer Druck auf das angewinkelte Knie -­‐unter Druck Rotation -­‐ Meniskustest McMurray: (wird selten gefragt) Wie Steinmann I für Innenmeniskus+ Druck auf medialen Gelenkspalt

OSKE Infoskript –Version 2.0 58 Radiologie: Röntgen, CT & MR Bei dieser Station ist einfach ein bisschen Theorie gefragt, außerdem muss man ein Röntgen befunden, CT und MR-­‐ Indikationen wissen etc.! Befundschematik bei der Rö-­‐Thorax Aufnahme 1. Beurteilung der Aufnahmequalität Überbelichtet? / Unterbelichtet? ( Proc. Spinosi gut abgrenzbar? ) Verdreht? ( Proc. Spinosi mittig zwischen beiden Sternoclaviculargelenken? ) Symmetrisch? Vollständigkeit? ( ist alles drauf? / Recessus? / Claviculae? ) 2. Beurteilung des Bildes Strahlengang ? / P-­‐A? / A-­‐P? / seitlich? Aufnahme Stehend? / Liegend? Aufnahme in Inspiration? / Expiration? ( Zwerchfellkuppen, Recessus ) Äußere Form Emphysemthorax? / Deformitäten? 3. Mediastinum Verbreitert? / Verformt? / Herzkontur? / Verlauf Trachea und Aorta? Herz / Thorax – Ratio ( Herz darf höchstens halb so groß wie der Thorax-­‐ Durchmesser sein ) 4. Knöcherne Strukturen Clavicula? / Rippen? ( parallel? / Abstand zu einander? ) / Wirbelsäule? Frakturen? / Anomalien? / sonstige Auffälligkeiten? 5. Lungengrenzen regelmäßig? Pleuraschwarten? Pleuraschwielen?

OSKE Infoskript –Version 2.0 59 Zwerchfellhochstand? / Zwerchfelltiefstand? ( rechts normalerweise höher als links Leber ) 6. Lunge Komplett belüftet? / Pneumothorax? Insuffizienzzeichen Stauung? ( Kerley-­‐Linien ) / Hilusgefäße? / Lungenödem? Kerley Linien = Interlobärsepten, die normalerweise nicht sichtbar sind und nur durch Infiltration oder Fibrose sichtbar werden -­‐> klinisch relevant: Kerley-­‐B-­‐Linien: 1-­‐2 cm lang, bis 1 mm dick, horizontal verlaufend, v.a. in basalen u. peripheren Abschnitten Verschattungen allgemein interstitiell? / alveolär? Infiltrate? ( global? / lobär? ) Pleuraerguss? ( wo und wie verteilt? ) Raumforderungen? Lympfknoten? 7. Silhouttenphänomen eine Silhouette oder Kontur entsteht wenn Gewebe unterschiedlicher Dichte aneinandergrenzen SEITENVERGLEICH! Lernhilfe Thoraxröntgenbefundung (So könnte die Beschreibung des Thoraxröntgen-­‐ Normalbefundes aussehen) • Orthograde Einstellung, alle Strukturen sind sichtbar. • Die Zwerchfellkuppeln stehen in regelrechter Höhe. Sie sind glatt und scharf begrenzt. • Die lateralen Randsinus sind beidseits frei einsehbar.

OSKE Infoskript –Version 2.0 60 • Die pleuralen Kontaktflächen sind nicht verbreitert. • Die Lungenfelder sind seitengleich transparent. Es bestehen keine flächenhaften oder rundherdartigen Verschattungen. • Die bronchovaskuläre Verzweigung ist harmonisch und bis in die Peripherie zu verfolgen. • Das obere Mediastinum ist nicht verbreitert. Die Trachea ist nicht eingeengt. • Die Hili sind nicht vergrößert. • Das Herz und die Aorta sind nicht pathologisch umgeformt. • Die dargestellten Skelettanteile weisen keine Abnormitäten auf. • Der Weichteilmantel ist unauffällig. Im Stehen: p.a. (links ist rechts und v.v.) Im Liegen: a.p. (Zwerchfell höher, Herzschatten breiter, Lungenoberfelder genauso gut durchblutet wie Unterfelder) Seitlich (CAVE: im Bereich der Wirbelsäule sieht ein seitliches Thoraxröntgen oft verschattet aus-­‐ das ist NICHT pathologisch) Bildentstehung Bildentstehung durch Schwächung von Photonenstrahlung: je dichter und dicker desto heller, Verschattungen = hell, Luft = dunkel -­‐> Negativbilder! Streustrahlung schwächt Bildqualität, Bildqualität ist abhängig von Kontrast, Absorption, Strahlenqualität und Unschärfe) Strahlenbelastung durch ein Thoraxröntgen: 0,2 mSv. CT Axiale (transversale) Schnitte von UNTEN (rechts ist links u v.v.) ebenso bei MRT Frontale Schnitte (Schädel: koronar): rechts ist links u v.v. Weichteilfenster: man sieht Organe am besten Lungenfenster: zur Beurteilung der Lunge Knochenfenster: zur Beurteilung von Knochen Mediastinalfenster: wie Weichteil nur im Bereich des Herzen Isodens: selbe Dichte; hyperdens: höhere Dichte; hypodens: niedrigere Dichte

OSKE Infoskript –Version 2.0 61 Knöcherne Strukturen besser, Weichteile schlechter als MR MRT Schnittbilder ohne Rö-­‐Strahlung. Kernspintomographie (Protonen werden angeregt) Nach der Anregung kehren die Protonen in ihren Grundzustand zurück. Diese Relaxation besteht aus einer Längsrelaxation T1 u einer Querrelaxation T2. T1-­‐ gewichtete Sequenz: weiße Hirnsubstanz, FETT = hell (hyperintens, kurze T1); graue Hirnsubstanz, Muskel, WASSER = dunkel (hypointens, lange T1) T2: WASSER, Liquor, Ödeme, Zyste = hell (lange T2); Muskel = dunkel (kurze T2) Protonendichte – Gewichtung: Wasser, Bindegewege = hell (hohe PD); Knochen, Luft = dunkel (niedrige PD). Merkhilfe: „T2 ist H20 hell.“ Flair-­‐ Sequenz: Signal von Wasser wird unterdrückt, damit andere Signale stärker hervortreten Relative KI: Herzklappen, Clips, SS Höchster Weichteilkontrast, am besten für ZNS 1. Wahl für Bewegungsapparat (außer Knochen), Entzündungen gut darstellbar in T2 Nachteil: Lange Dauer Link-­‐Tipp: http://www.info-­‐radiologie.ch/index-­‐deutsch.php (CT/ MR)

OSKE Infoskript –Version 2.0 62 Radioonkologie Aufgabe: Bestrahlungsfeld eines Prostatacarcinoms oder eines Blasentumors am Computer einzeichnen – unbedingt in einen der zahlreichen einstündigen Vorbereitungskurse gehen, die du im medonline findest oder im CSC üben – da wird ganz genau erklärt wie das Einzeichnen funktioniert und worauf du achten musst! Laut unseren Informationen wird beides nur mehr am PC eingezeichnet! Computer-­‐Einzeichnen: Rektum: direkt das Rektum einkreisen Prostata: ca. 1 cm Sicherheitsabstand (rechts am Monitor ist eine gelbe Skala 1 Kastl = 1 cm). Nur nach dorsal Rektum nicht mit einfassen (hier weniger Sicherheitsabstand). Harnblase >es gibt insgesamt 4 Bestrahlungsfelder beim Einzeichnen immer am Raster, das am Röntgen eingezeichnet ist, orientieren • bestrahlt wird die gesamte Harnblase und die regionalen Lymphknoten • Patient liegt am Rücken • Lymphknoten liegen vor der Wirbelsäule (paraaortale LKs) und entlang der Linea terminalis (obturatorische LKs)

OSKE Infoskript –Version 2.0 63 • p.a.-­‐Aufnahme: (Feld ist symmetrisch) o obere Feldgrenze: Prozessus transversus o seitliche Feldgrenzen: Femurkopfrundung (er soll nicht drinnen sein) und Abstand von Foramen (sollen drinnen sein) (ca. 2 cm Abstand zur Linea terminalis) o untere Feldgrenze: Unterrand Foramina obturatoria (sie sind scheinbar eingeschlossen) • seitliche Aufnahme: o oben und unten am Raster orientieren o ventral: Symphyse mitreinnehmen o dorsal: Wirbelkanal aussparen o ventral oben: nicht zu weit reingehen, dass man die LKs noch sicher erwischt

OSKE Infoskript –Version 2.0 64 Urologie -­‐ Harnkatheter Bei dieser Station soll man einen Harnkatheter an einem weiblichen oder männlichen Dummy legen. Tipp: Im Clinical Skills Center üben!! • Begrüßen und vorstellen • "Katheter wird gelegt. Wird nicht weh tun, aber etwas unangenehm sein. Falls Schmerzen auftreten, bitte bescheid sagen." • Unterlage hinlegen, bzw. sagen, dass man es tun würde, falls keine da ist. • "sterile" Handschuhe anziehen oder unsterile Handschuhe & Pinzette verwenden. • ♂ Penis seitlich anfassen, nach oben strecken, Vorhaut zurückziehen. • Desinfektion: ♂ 3 Tupfer: 3x schneckenhausartig nach außen. ♀ 6 Tupfer: 1x große Schamlippen li, re, Labien spreizen, 1x kleine Schamlippen li, re, 1x Urethra betupfen, 1x vor Scheideneingang legen – bleibt dort. • Um sterilen Katheter bitten. • Instillagel auf Katheter auftragen -­‐ ♂ 1/3, ♀ 1/2. • Restliches Instillagel in Urethra einspritzen ♂ 2/3, ♀ die Hälfte. • Pinzette steril reichen lassen. • Katheter mit Pinzette fassen. • Einführen: ♂ 2 Widerstände: erst Peniskurvatur, dann Prostata, bei ♀ nur Sphinkter. • Beim Dummy auch beim Mann nur ein Widerstand, das ist der Sphinkter. • Katheter abknicken, damit kein Harn kommt, Harnsackerl dran oder ableiten. • Im Falle, dass es ein DK wäre (bei OSKE nicht): Cuff anschließend und blocken mit Aqua dest., zurückziehen, bis Cuff an Blasenwand ansteht, dann noch mit Klebeband am Oberschenkel fixieren. • ♂ Vorhaut wieder nach vorne schieben -­‐ sonst könnte eine Vorhautnekrose entstehen • ♀ nach Legen des Katheters den 6. Tupfer (Scheideneingang) nicht vergessen zu entfernen.

OSKE Infoskript –Version 2.0 65 CAVE -­‐ Punkteabzug • Vorhaut wieder nach vorne schieben nicht vergessen / Tupfer nicht vergessen. • Gut auf die sterile Handhabung achten.