Anästhesie bei neuromuskulären Erkrankungen

Anästhesie bei neuromuskulären ErkrankungenF. WAPPLEREinleitungNeuromuskuläre Erkrankungen (NME) sind durch pathologische Veränderungen derneuromuskulären Signalübertragung oder der mechanischen Funktion der Skelettmuskulaturcharakterisiert. Gemäß der Lokalisation der Störung kann zwischen Motoneuronerkrankungen,Erkrankungen der peripheren Nerven, Transmissionsstörungen undMyopathien unterschieden werden (Tabelle 1 [1]).Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen weisen zahlreiche allgemeine und spezielleAnästhesie-relevante Risikofaktoren auf, die bei der Anästhesieführung berücksichtigtwerden müssen, weil sie ein beträchtliches Gefährdung spotenzial beinhalten [2].Ursächlich hierfür ist einerseits die erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Anästhetika, wiezum Beispiel die Auslösung von Muskelspasmen, die verstärkte Muskelrelaxation durchBenzodiazepine oder die Triggerung einer malignen Hyperthermie (MH). Andererseitsweisen Patienten mit bestimmten NME eine deutlich erhöhte Inzidenz zusätzlicherAnästhesie-relevanter Risikofaktoren auf. Hierbei sind neben der Störung skelettmuskulärerFunktionen in erster Linie pulmonale Affektionen sowie die Beeinträchtigung derkardialen Leistungsfähigkeit zu nennen. In der vorliegenden Übersicht sollen allgemeineProbleme der Anästhesie bei Patienten mit NME sowie einige spezielle Krankheitsbilderdargestellt werden.Motoneuronerkrankungen• Amyotrophe Lateralsklerose• Spinale Muskelatrophie• Post-Polio-SyndromErkrankungen des peripheren Nerven• Entzündliche Polyneuropathien _______ - Guillain-Barré-Syndrom• Hereditäre Polyneuropathien- Charcot-Marie-Tooth-Syndrom− Friedreich-Ataxie• Exotoxische Polyneuropathien - Diabetische Polyneuropathie− Chronischer AlkoholabususTransmissionsstörungen• Myasthenia gravis• Myasthene SyndromeMyopathien• Progressive Muskeldystrophien (MD) - MD Typ Duchenne− MD Typ Becker− Fazioskapulohumerale MD− MD vom Glieder-Gürtel-Typ• Kongenitale Myopathien• Myositiden - Polymyositis− Dermatomyositis• Metabolische Myopathien• Muskelmembranstörungen- Mitochondriale Myopathien- Myotonia congenita− Paramyotonia congenitaTabelle 1: Systematik neuromuskulärer Erkrankungen (mod. n. A. Urwyler [1]).59

Allgemeine ProblemePulmonale StörungenPatienten mit NME sind besonders gefährdet durch eine respiratorische Insuffizienz, diedurch eine Muskelschwäche und/oder -schwund der Atem- und Schluckmuskulaturbedingt ist sowie einer erhöhten Inzidenz der spezifischen Form des Schlafapnoe-Syndroms bei Kindern [3]. Weitere Ursachen für pulmonale Störungen sind anatomischeVeränderungen der Wirbelsäule bei progressiven Muskeldystrophien oder kongenitalenMyopathien, die zu restriktiven Ventilationsstörungen und letztlich respiratorischerInsuffizienz führen können. Anamnestisch finden sich bei vielen Patienten Broncho-Pneumonien, ursächlich sind in der Regel rekurrente Aspirationen sowie ein insuffizienterHustenstoß.Funktionell findet sich zumeist eine restriktive Ventilationsstörung mit reduzierterVitalkapazität, Abnahme der forcierten exspiratorischen Einsekundenkapazität sowie desmaximalen exspiratorischen Spitzenflusses.Im Rahmen der Anästhesie kommen zahlreiche Medikamente zum Einsatz, die die pulmonaleVentilation weiter beeinträchtigen können. Wesentlich ist es daher zu prüfen, obdiese Präparate obligatorisch gegeben werden müssen oder ob auf deren Gabe verzichtetwerden kann. So können beispielsweise als Alternative zu den muskelrelaxierend wirkendenBenzodiazepinen Atosil oder Clonidin zur Prämedikation verabreicht werden.Weiterhin muss bei bestimmten Medikamenten eine Dosisanpassung an den verändertenBedarf erfolgen. Bei Verwendung von Muskelrelaxantien kann die Dosis zumeist reduziertwerden [4], allerdings kann es auch bei reduzierten Dosen zu einer exzessiv verlängertenWirkdauer kommen [5], so dass die neuromuskuläre Funktion intra- und auch postoperativengmaschig überwacht werden muss.Die postoperative Phase ist charakterisiert durch ein erhöhtes Risiko für eine pulmonaleInsuffizienz bei Hypoventilation, Aspirationen und einem gestörten Schluckakt. Neben derintensivierten postoperativen Überwachung empfiehlt sich daher eine frühzeitigePhysiotherapie als auch die Verwendung von CPAP-Geräten [6].Kardiale KomplikationenZahlreiche neuromuskuläre Erkrankungen sind mit einer erhöhten Inzidenz kardialerBegleiterkrankungen assoziiert [7 - 14]). Ursächlich hierfür sind insbesondere strukturelleund funktionelle Störungen [15, 16], die von klinisch inapparenten Rhythmusstörungenüber eine Dilatation des Myokards und sekundären Klappeninsuffizienzen bishin zu manifesten Kardiomyopathien reichen (Tabelle 2).Reizbildungs- und Reizleitungsstörungen (z. B. AV-Blockierungen)Myokardiale Wandverdickungen (Hinterwand und Septum > 11 mm)Verstärkte Trabekelbildung des linken VentrikelsDilatation von Herzvorhöfen und Ventrikeln (LA> 40 mm; LV > 58 mm)Sekundäre KlappeninsuffizienzenIntrakardiale ThrombenbildungenReduzierte KoronarreserveHerzinsuffizienz (systolische und diastolische Dysfunktion)LA: linkes Atrium; LV: linker Ventrikel.Tabelle 2: Kardiale Manifestationen bei primären Myopathien (mod. n. J. Finsterer [15]).60

Bei progressiven Muskeldystrophien beispielsweise besteht nicht nur eine Schwäche derSkelettmuskulatur, sondern auch das Myokard ist vom hereditären Dystrophin-Mangelbetroffen [17, 18]. Dieser führt konsekutiv zu Myokardverdickungen mit Wandbewegungsstörungen,einer dilatativen Kardiomyopathie mit sekundärer Klappeninsuffizienzund im Endstadium zum Herzversagen. Da sich die Patienten im täglichen Leben aufgrundder skelettmuskulären Schwäche nicht oder nur eingeschränkt körperlich belasten, istpräoperativ eine klinische Einschätzung der kardialen Reserve zumeist nicht möglich. Einekardiale Beeinträchtigung kann sich somit erstmalig perioperativ durch schwerwiegendeHerzrhythmusstörungen [15], myokardiale Insuffizienz [19] und/oder Asystoliemanifestieren [18, 20].Es ist daher von herausragender Bedeutung betroffene Patienten präoperativ kardiologischzu untersuchen. Neben der Anamneseerhebung und einer körperlichen Untersuchung,bestimmen das Ausmaß und die Invasivität der Maßnahmen (EKG, Echokardiographie,Stress- Echokardiographie, MRT etc.) sowie der geplante operativeEingriff, den Umfang der apparativen Diagnostik. Weiterhin ist gemeinsam mit denKardiologen zu prüfen, in wie weit bereits präoperativ durch eine medikamentöseEinstellung oder apparative Maßnahmen, wie der elektrischen Kardioversion oder derImplantation eines Herzschrittmachers, eine Verbesserung der kardialen Leistung erreichtwerden kann (Tabelle 3).Zur kontinuierlichen Überwachung ist perioperativ ein adäquates Monitoring durchzuführen.Systematische Untersuchungen zur Frage welches Verfahren sich am besten für diekontinuierliche Überwachung der kardialen Funktionen bei Patienten mit NME eignet, gibtes bislang nicht. Allerdings scheint neben den Standardverfahren, die transösophagealeEchokardiographie (TEE) aufgrund der geringen Invasivität sowie der direktenVisualisierung des Herzens besonders empfehlenswert zu sein [21]. So können mit der TEEbereits zu einem frühen Zeitpunkt neue Pathologien, wie segmentale Wandbewegungsstörungenoder Klappeninsuffizienzen, nachgewiesen und unverzüglich eine entsprechendeTherapie eingeleitet werden.Reizbildungs- und Reizleitungsstörungen (z. B. AV-Blockierungen)− Gabe von Digitalis, Amiodaron, ß-Rezeptorenblocker, Ca 2+ -Antagonisten− Antikoagulation− Kardioversion− Herzschrittmacher− Implantation eines Kardioverter-Defibrillators− Hochfrequenz-KatheterablationIntrakardiale Thrombenbildungen− AntikoagulationHerzinsuffizienz− systolische Dysfunktion: Gabe von ACE-Inhibitoren− diastolische Dysfunktion: Gabe von ACE-Inhibitoren, Diuretika, ß-Rezeptorenblockern,ggfs. TransplantationTabelle 3: Therapieoptionen bei kardialer Manifestation primärer Myopathien (mod. n. J. Finsterer [15]).RhabdomyolyseBei neuromuskulären Erkrankungen, insbesondere bei denervierter, progressiv dystropheroder metabolisch veränderter Muskulatur, kann die Gabe von depolarisierendenMuskelrelaxantien, wie Succinylcholin, zur Rhabdomyolyse führen [22]. DieRhabdomyolyse bezeichnet den Untergang quergestreifter Muskelzellen, der zum Austritttoxischer Zellbestandteile in die Zirkulation führt und potenziell letal endet. Unabhängigvon der Ätiologie führt der Zelluntergang zu Elektrolytverschiebungen61

(Tabelle 4), Hypovolämie, metabolischer Azidose, Koagulopathien sowie Herz- undNierenversagen [23].SerumKalium YCalcium ZLaktat YpH-Wert ZCreatinphosphokinase Y Y YMyoglobin Y -Y Y YTroponin YHarnsäure YUrinpH-Wert ZMyoglobin Yspezifisches Gewicht YTabelle 4: Pathologische Laborwerte bei Rhabdomyolyse (mod. n. J. K. Schütte [23]).Das Sarkolemm der Muskelzelle wird bei der Rhabdomyolyse zerstört und das Energieangebotüber Adenosintriphosphate (ATP) nimmt ab, wodurch sich das Ionengleichgewichtzwischen Intra- und Extrazellulärraum verschiebt. Besondere Bedeutung hatdabei der Calcium-Metabolismus, der in letzter Konsequenz die Muskelzellnekrosebedingt. Die Calcium-Ionen akkumulieren zum einen durch die direkte Zellschädigung,zum anderen durch einen vermehrten Austausch von Natrium- und Calcium-Ionen. In dergeschädigten Muskelzelle gelangt hierdurch noch mehr Calcium in die Zelle, währendweniger überschüssiges Natrium entfernt wird. Des Weiteren führt die verminderteBereitstellung von ATP zu einer Reduktion der Aktivität der Calcium-ATPase, die unterphysiologischen Bedingungen myoplasmatisches Calcium in das sarkoplasmatischeRetikulum zurückpumpt.Durch enzymatische Aktivierung werden Membranphospholipide und Myofibrillengeschädigt, was zur Bildung von Lyophospholipiden und freien Fettsäuren führt [24]. DieMembranschädigung bedingt wiederum eine weitere Störung des Ionentransports. Diesepathophysiologischen Prozesse führen zur Destruktion der Muskelzellen und Freisetzungzellulärer Bestandteile in den Blutkreislauf. Deren lokale Akkumulation kann zusätzlicheine mikrovaskuläre Schädigung mit Kapillarleckage, verminderter Gewebsperfusion,Ischämie und Gerinnungsaktivierung initiieren. Da diese Prozesse multilokulär auftreten,droht eine disseminierte intravasale Gerinnung. Der Untergang der Myozyten zieht einenintrazellulären Anstieg der Natrium-, Calcium- und Chlorid-Konzentrationen nach sich,dem ein Wassereinstrom folgt. Diese in kurzer Zeit bis zu 12 l betragendeFlüssigkeitsverschiebung ist für eine intravaskuläre Hypovolämie mit zunehmenderhämodynamischer Instabilität verantwortlich. Folgen können Vasokonstriktion,prärenales und letztlich auch renales Nierenversagen sein.Im Folgenden induziert die muskuläre Destruktion die Freisetzung von Laktat und anderenorganischen Säuren, die für eine metabolische Azidose und Azidurie verantwortlich sind.Freiwerdende Purine werden zu Harnsäure metabolisiert und führen zur Hyperurikämie.In Verbindung mit Oligurie und Azidurie sind die Purine bei direktem Kontakt mit demrenalen Tubulus nephrotoxisch ebenso wie das gleichermaßen freigesetzte Myoglobin.Eine arterielle Hypotension mit Nierenparenchymschädigung durch vasoaktiveSubstanzen aus nekrotischem Muskelgewebe wird als pathogenetisch für die renaleSchädigung diskutiert.Bei massiven Untergang von Zellgewebe kommt es zur Freisetzung von großen Mengenvon intrazellulären Kalium und Myoglobin sowie der Creatinphosphokinase mit demRisiko des hyperkaliämischen Herzstillstands. Besonders gefährdet sind Patienten mitMuskeldystrophie Typ Duchenne und Becker [13, 18]. Ziel der Therapie ist die zügige62

Korrektur von Elektrolytstörungen sowie die Flüssigkeitssubstitution. Die mechanischeBeatmung sollte eingestellt werden mit dem Ziel der Normokapnie, die metabolischeAzidose wird mit Natriumhydrogenkarbonat therapiert. Eine forcierte Diurese sowie dieAlkalisierung des Urins sind zur Vermeidung eines akuten Nierenversagens indiziert.Ob die Gabe von Dantrolen hilfreich ist, bleibt derzeit ungeklärt [23]. Dantrolen ist eindirekt wirkendes Relaxans der Skelettmuskulatur, das die Calciumfreisetzung aus denintrazellulären Speichern im sarkoplasmatischen Retikulum (SR) blockiert [25]. DieMuskelkontraktion wird ohne Beeinflussung des Aktionspotentials an der motorischenEndplatte eingeschränkt. Somit kann Dantrolen den muskulären Metabolismus reduzierenund möglicherweise ein Fortschreiten der Symptomatik durchbrechen. Obwohl dieSubstanz bei gesunden Probanden nur geringe Nebenwirkungen aufweist, muss jedochbedacht werden, dass die muskelrelaxierenden Eigenschaften bei Patienten mit NME einproblematisches Ausmaß erreichen können. Daher bedarf die Therapie in diesen Fälleneiner intensiven Überwachung des Patienten.Muskelrigidität und myotone ReaktionenBei den meisten NME bestehen Störungen des Muskeltonus, entweder im Sinne einerMuskelschwäche und/oder einer myotonen Reaktion.Myotonien sind Muskelerkrankungen (Tabelle 5), die mit einem erhöhten Muskeltonus undeiner Übererregbarkeit der quergestreiften Muskulatur einhergehen [26]. Kenn-zeichnendfür diese Erkrankungen ist eine verminderte Erschlaffungsfähigkeit der Muskulatur(myotone Reaktion) nach aktiver Kontraktion oder elektromechanischer Reizung.Ursächlich hierfür sind veränderte Eigenschaften der spannungsabhängigen Natriumbzw.Chloridionenkanäle der Muskulatur, die nach einer Erregung zu einem permanentenNatriumeinstrom oder einem reduziertem Transport von Chloridionen führen.Eine myotone Reaktion kann bei den betroffenen Patienten im Rahmen der Anästhesiedurch die Gabe bestimmter Medikamente, wie Opioiden, Cholinesterase-Hemmstoffen,Kalium sowie depolarisierenden Muskelrelaxantien, ausgelöst werden. Insbesondere dieGabe von Succinylcholin ist kontraindiziert, da hierdurch eine therapierefraktäre, generalisierteRigidität der Skelettmuskulatur ausgelöst werden kann, die eine Maskenbeatmungoder auch endotracheale Intubation unmöglich macht [27].Myotone Muskeldystrophien− Myotone Dystrophie Typ 1 (Curschmann-Steinert-Erkrankung)− Myotone Dystrophie Typ 2 (proximale myotone Myopathie;PROMM/Ricker-Syndrom)Nichtdystrophe Myotonien− Myotonia congenita Thomsen− Myotonia congenita Becker− Paramyotonia congenita EulenburgSchwartz-Jampel-SyndromSubklinische Myotonien− Hyperkaliämische periodische ParalyseTabelle 5: Erkrankungen mit myotoner Begleitreaktion.Weitere, nichtmedikamentöse Auslöser einer myotonen Krise sind die Hypothermie, dasShivering sowie direkte mechanische Stimuli. Somit müssen perioperativ entsprechendeMaßnahmen zur Aufrechterhaltung einer Normothermie ergriffen werden.63

Differentialdiagnostisch ist von den Myotonien die Muskelkontraktur zu unterscheiden, dieeine typische Reaktion im Rahmen einer MH-Krise darstellt. Aufgrund der ähnlichenklinischen Symptomatik sowie der Assoziation der MH-Disposition mit bestimmtenNME kann dieses in der klinischen Praxis jedoch problematisch sein.Eine besondere Form der Muskelrigidität stellt der Masseterspasmus dar. Klinisch ist dieMundöffnung eingeschränkt, in Extremfällen sogar unmöglich. Ursächlich scheint eineerhöhte Reaktivität des Massetermuskels auf die Gabe von volatilen Inhalationsanästhetikain Kombination mit Succinylcholin zu sein [28]. Die Inzidenz des Masseterspasmus wurdein einer retrospektiven Studie mit 0,3 % der untersuchten Kinder beziffert [29]. In einemViertel der Fälle zeigte sich zudem eine generalisierte Muskelrigidität. Daher solltedifferentialdiagnostisch immer an eine MH-Krise gedacht und unverzüglich eine entsprechendeTherapie eingeleitet werden (Tabelle 6 [30]).Primärmaßnahmen1. Zufuhr von Triggersubstanzen beenden und Entfernung des Vapors vom Narkosegerät.2. Hyperventilation (ca. 3 - 4-fache des Atemminutenvolumens) mit einem FiO2 von 1,0.Kein Wechsel des Narkosegerätes.3. Vertiefung der Narkose mit Opioiden und Sedativa; Relaxierung mit nicht-depolarisierendenMuskelrelaxantien.4. Zubereitung der Dantroleninfusion; Blutkontrollen (Blutgasanalyse, Elektrolyte, CK,Transaminasen, Laktat und Myoglobin).5. Bolusgabe von Dantrolen: 2,5 mg/kg bzw. bis zum Sistieren der MH-Symptomatik.Anschließend Fortführung der Dantrolentherapie mit 10 mg/kg für 24 h.6. Azidosekorrektur mit Natriumhydrogenkarbonat (1 - 2 mval/l). Therapie einer möglichenHyperkaliämie mit z. B. Glukose-Insulin-Infusionen.7. Bei Bedarf antiarrhythmische Therapie mit ß-Rezeptorenblockern oder Lidocain.Kalziumantagonisten und Digitalis sind kontraindiziert!8. Abbruch bzw. rasche Beendigung des operativen Eingriffs.Sekundärmaßnahmen1. Erweiterung des Monitorings: arterielle Kanülierung, ZVK, Blasenkatheter etc.2. Kühlung des Patienten: Oberflächenkühlung mit Eis, eisgekühlte Infusionen, evtl.Eiswasserspülungen.3. Forcierte Diurese mit Schleifendiuretika. Urinproduktion > 2 ml/kg/h. Cave: akutesNierenversagen!4. Nach Stabilisierung des Patienten Fortführung der Therapie und des Monitorings(Blutanalysen!) auf einer anästhesiologischen Intensivstation.5. Low-dose-Heparinisierung.6. Aufklärung des Patienten und der Familienangehörigen. Ausstellung eines Attestes.Zuweisung an ein MH-Testzentrum zur weiteren Beratung und Diagnostik.Tabelle 6: Therapie der malignen Hyperthermie (mod. n. F. Wappler [30]).ThermoregulationPatienten mit neuromuskulären Erkrankungen weisen gehäuft Störungen der Temperaturregulationauf. Hypertherme Reaktionen werden bei der MH sowie bei myotonenMuskelkontraktionen beobachtet [31]. Ursache hierfür ist zumeist eine Imbalance zwischenWärmeproduktion und -abgabe. Auslöser der Hyperthermie kann einerseits eineverstärkte muskuläre Aktivität (maligne Hyperthermie, myotone Reaktionen etc.) sein.Andererseits sind zentrale Ursachen, wie das maligne neuroleptische Syndrom, epileptischeReaktionen, Muskelrigor oder eine iatrogene Erwärmung während der Anästhesie,möglich.64

Hypothermien hingegen werden verursacht durch eine reduzierte Wärmeproduktion beiverminderter Muskelmasse und herabgesetzten Metabolismus. Da der Temperaturhaushaltwährend der Anästhesie, begünstigt durch eine periphere Vasodilatation, weitergestört sein kann, ist es wichtig Maßnahmen zur Aufrechterhaltung der Normothermie zuergreifen. Hierzu bieten sich entsprechende Wärmedecken, die Aufwärmung des OP-Saalssowie erwärmte Infusionslösungen an.Maligne HyperthermieDie maligne Hyperthermie (MH) ist eine subklinische Myopathie, der ein genetischdeterminierter Defekt der intrazellulären Calciumhomöostase zugrunde liegt und die nachGabe von volatilen Inhalationsanästhetika und depolarisierenden Muskelrelaxantien zueiner lebensbedrohlichen Stoffwechselentgleisung führt.Der genaue Mechanismus wie bestimmte Substanzen eine MH-Krise triggern ist bislangnicht restlos aufgeklärt; gesichert scheint allerdings, dass bei der MH eine Störung derintrazellulären Ca 2+ -Homöostase der Skelettmuskulatur ursächlich ist [32]. Allerdingssprechen auch zahlreiche Befunde für eine Beteiligung anderer Organsysteme. So wurdenHinweise auf eine primäre kardiale Beteiligung als auch des zentralen Nervensystemsund von bestimmten Blutzellen gefunden [33 - 35].Circa 30 - 50% der Patienten mit MH-Disposition weisen myopathologische Veränderungenauf. Der Großteil dieser Veränderungen ist unspezifisch und betrifft hauptsächlicheine gesteigerte Variationsbreite der Fasergrößen sowie Veränderungen im Verhältnis derFasertypen I und II [36]. Die Inzidenz myopathologischer Veränderungen steigt mitzunehmendem Alter der Patienten, ist jedoch nicht abhängig vom Geschlecht.Über die Häufigkeit der MH-Disposition bei spezifischen Myopathien wird kontroversdiskutiert. Für diese Problematik gibt es mehrere Gründe. Zum einen gibt es in derLiteratur aufgrund der großen Variabiliät der Symptome bislang keine allgemein gültigeDefinition einer malignen Hyperthermie. Die klinische Symptomatik kann sich als klassische,fulminante Krise mit den typischen Symptomen Hyperkapnie, Hyperthermie,Laktatazidose, Rhabdomyolyse, Tachyarrhythmie und Muskelrigidität präsentieren.Jedoch sind auch moderate und abortive Formen mit einer geringeren Ausprägung derSymptome oder nur einzelnen, leichten Veränderungen der Klinik möglich, dieDifferentialdiagnose kann in diesen Fällen schwierig sein [32].Weiterhin ist bei vielen NME nicht eindeutig geklärt, ob es sich beim Auftreten von MHtypischenSymptomen während einer Anästhesie um eine „wahre“ MH handelt odereventuell um eine unspezifische Reaktion auf die Anästhetika, die einen ähnlichen klinischenVerlauf zeigt, aber von der genetisch determinierten MH-Disposition abzugrenzenist. Für letztere Annahme könnten die unterschiedlichen Vererbungsgänge bei MH und z.B. den Muskeldystrophien sprechen.Letztlich wurde versucht anhand der standardisierten MH-Diagnostik mit dem in-vitro-Kontrakturtest (IVKT) die MH-Inzidenz bei spezifischen NME abzuklären [37]. DieResultate dieser Untersuchungen ergaben jedoch ein uneinheitliches Bild. Zudem istunklar, ob die Untersuchung der strukturell und funktionell veränderten Muskulatur vonPatienten mit NME valide Untersuchungsergebnisse im IVKT ermöglicht.Die einzige neuromuskuläre Erkrankung, für die ein genetischer Zusammenhang mit derMH gesichert scheint ist die autosomal-dominant vererbte Central Core Disease [38, 39].Auch für das King-Denborough-Syndrom, eine seltene Erkrankung, die durch Kleinwuchs,Ptose und Skelettdeformitäten gekennzeichnet ist, wurde eine enge Assoziation mitder MH beschrieben.Zusammenfassend bleibt fest zu halten, dass bei zahlreichen neuromuskulären Erkrankungenunabhängig von einer MH-Veranlagung pathologische Reaktionen auf volatileAnästhetika und depolarisierende Muskelrelaxantien beschrieben wurden. Daher sollte ausGründen der Patientensicherheit bei diesen NME auf die Gabe von MH-Triggersubstanzenverzichtet werden.65

Anästhesiologisches ManagementDas präanästhesiologische Management umfasst neben den üblichen Voruntersuchungendie Lungenfunktionsprüfung und Blutgasanalyse sowie einen Röntgen-Thorax in zweiEbenen. Zusammen mit den Operateuren und eventuell Pulmonologen muss geprüft werden,ob eine präoperative Optimierung der pulmonalen Funktion möglich ist und deroperative Eingriff bis dahin verschoben werden kann.Die Abklärung der myokardialen Funktion sollte eine Echokardiographie einschließenund bei Bedarf weiterführende diagnostische und therapeutische Maßnahmen (s. o). Einneurologisches Konsil ist bei Patienten mit NME obligat, zusätzlich zum Routinelaborsollte zumindest die Creatinphosphokinase und das Myoglobin im Serum gemessen werden.Zur Prämedikation sind Substanzen mit atemdepressorischer Wirkung kontraindiziert,alternativ können beispielsweise Atosil oder Clonidin verabreicht werden. Für dieAnästhesie bieten sich bei den meisten NME regionalanästhesiologische Verfahren an, beiVerwendung von Katheterverfahren ergibt sich darüber hinaus die Möglichkeit derpostoperativen Schmerztherapie ohne Gabe von Analgetika mit atemdepressorischenNebenwirkungen (z. B. Opioide). Bei Allgemeinanästhesien muss bei den meistenErkrankungen aus dem neuromuskulären Formenkreis auf volatile Inhalationsanästhetikaund Succinylcholin verzichtet werden.Die Wirkung zahlreicher Anästhetika ist bei NME deutlich verlängert. So konnte in einerStudie nachgewiesen werden, dass die Wirkung von Vecuronium bei Patienten mitMuskeldystrophie Duchenne gegenüber Normalpersonen signifikant verändert ist [5].Patienten mit Muskeldystrophie benötigten geringere Dosen von Vecuronium zur Initiierungund Aufrechterhaltung der neuromuskulären Blockade als gesunde Personen, währenddie Zeiten bis zur muskulären Erholung signifikant verlängert waren. Auch Rocuroniumweist bei NME-Patienten veränderte pharmakologische Eigenschaften auf. So war sowohldie Anschlagszeit (Median: 203 sec) als die neuromuskuläre Erholung (Median: 132 min)nach Relaxation mit Rocuronium bei Patienten mit Muskeldystrophie Typ Duchennesignifikant verlängert [4]. Diese Ergebnisse sind insbesondere bei NMEPatienten, die z. B.in Notfallsituationen eine „rapid-sequence-induction“ benötigen und bei denen die Gabevon Succinylcholin kontraindiziert ist, von großer Bedeutung.Als Alternative für die oben erwähnten nicht-depolarisierenden Muskelrelaxantien wurdedie Verwendung von Mivacurium empfohlen [40 - 43]. Aktuelle Untersuchungsergebnissekonnten diese Einschätzung unterstützen. So konnte in einer Fallserie nach-gewiesenwerden, dass die Induktionszeiten als auch die Dauer der muskulären Relaxation nachMivacurium bei Kindern mit Charcot-Marie-Tooth-Erkrankung nicht verlängert waren[44]. Jedoch scheinen diese Befunde nicht ohne Einschränkung auf alle Patientengruppenmit NME übertragen werden zu können. Untersuchungen von Patienten mitMuskeldystrophie Typ Duchenne wiesen signifikant längere Relaxationszeiten nachMivacurium als bei Patienten eines muskelgesunden Vergleichskollektivs nach [45]. Vordem Hintergrund der verlängerten Wirkzeiten und der eingeschränkten Steuerbarkeit derMuskelrelaxantien ist ein neuromuskuläres Monitoring bei diesen Patienten obligat [46].Auch für die Anästhesieeinleitung und Aufrechterhaltung empfiehlt sich die Verwendungkurz wirksamer und damit gut steuerbarer Medikamente, wie Propofol und Remifentanil[31, 47]. Insbesondere die Verwendung von Remifentanil erscheint vorteilhaft, da beimaximalem analgetischen Effekt das Risiko einer postoperativen respiratorischenInsuffizienz aufgrund der ultrakurzen Wirkdauer relativ gering ist.Peri- und postoperativ ist neben dem Standardmonitoring die Überwachung der neuromuskulärenFunktion sowie kardialer Funktionsparameter, z. B. mit der transösophagealenEchokardiographie (TEE) oder eine HZV-Messung mit der Pulskonturanalyse oder einemPulmonaliskatheter, bei kardialen Risikopatienten indiziert [21]. Aufgrund der66

oben dargestellten Störungen des Temperaturhaushaltes und den damit verbundenenRisiken von Gerinnungsstörungen, Elektrolytimbalancen, Störungen des Säure-Basen-Haushaltes etc., ist eine kontinuierliche Temperaturmessung unerlässlich. Postoperativmüssen die neuromuskulären, respiratorischen und kardialen Funktionen über eineausreichende Zeitdauer überwacht werden, die Indikation zur Bereitstellung einesIntensivtherapieplatzes ist daher großzügig zu stellen.Spezielle KrankheitsbilderMuskeldystrophie Typ DuchenneDie Muskeldystrophie (MD) Duchenne ist mit etwa 3 : 10.000 Lebendgeburten die häufigsteForm angeborener Muskeldystrophien und ist damit ca. 10-mal häufiger als dieMyotone Dystrophie. Die Erkrankung wird X-chromosomal rezessiv vererbt, der Genortder für die Erkrankung kodiert wurde auf dem kurzen Arm des Chromosoms an Position21 (Xp2 1-Region) lokalisiert. Das Genprodukt ist das Dystrophin, welches normalerweisein sehr geringen Mengen im quergestreiften Muskel vorkommt, aber auch in anderenGeweben wie z. B. dem Myokard und der glatten Muskulatur sowie im Hirngewebe. Innormalen Muskelzellmembranen bildet Dystrophin mit Glykoprotein einen Komplex, dereine wesentliche Rolle bei Calcium-Transportmechanismen spielt. Bei der MD Duchennefehlt das Dystrophin bzw. ist stark vermindert und es kommt dadurch zu einer Störung desCalcium-Einstroms in die Zelle mit nachfolgendem Zelluntergang [48].Da der Dystrophin-Glykoprotein-Komplex auch im Myokard, Gehirn und glatter Muskulatureine wichtige funktionelle Rolle spielt, können bei Patienten mit DystrophinopathienStörungen des zentralen Nervensystems und des Herz-Kreislaufsystems [16]auftreten. Die kardiale Beteiligung bei den Muskeldystrophien lässt sich pathoanatomischdurch die progressive Zerstörung von Kardiomyozyten und dem Purkinje-System mitnachfolgendem Ersatz durch Fettzellen sowie Bindegewebe erklären.Die angenommene Mutationsrate für die MD Duchenne ist eine der höchsten für genetischeErkrankungen beim Menschen, für den Anästhesisten ist es daher wichtig zu wissen, daseine negative Familienanamnese diese Muskeldystrophie nicht ausschließt. Darüberhinaus liegt das Manifestationsalter zwischen dem 1. und 4. Lebensjahr, betroffen sind fastausschließlich Knaben. Das bedeutet, dass die Kinder präsymptomatisch zur Operationüberwiesen werden können, und krankheitsbedingte Probleme erstmals während oder nachder Anästhesie auftreten [13, 18]. Aber auch die weiblichen Konduktorinnen,genotypisch heterozygot und phänotypisch überwiegend gesund, können klinischeSymptome ausbilden, hierbei aber im Besonderen kardiale Probleme.Die Krankheit verläuft progressiv, und ist charakterisiert durch eine Muskelschwäche unddie Entwicklung einer respiratorischen Insuffizienz infolge der Dystrophie derAtemwegsmuskulatur sowie einer kardialen Insuffizienz bei Kardiomyopathie. Ab ca.dem zehnten Lebensjahr sind die Kinder nicht mehr gehfähig und auf einen Rollstuhlangewiesen. Darüber hinaus weisen die Patienten in 30 % der Fälle eine mentaleRetardierung auf. Die mittlere Lebenserwartung beträgt 20 Lebensjahre.Das Anästhesierisiko ist bei Patienten mit MD Duchenne signifikant erhöht. Ursächlichhierfür sind einerseits die pulmonale und kardiale Manifestation der Erkrankung, andererseitsbestehen ein erhöhtes Aspirationsrisiko bei Motilitätsstörungen, häufigAdipositas und Makroglos sie sowie eine mögliche Disposition zu maligner Hyperthermie[37].Wollinsky et al. führten eine präoperative Risikoerfassung von 101 Anästhesien bei 81Kindern mit MD Duchenne durch und erfassten deren Relevanz für den peri- und postoperativenVerlauf [49]. Die Autoren bildeten zwei Gruppen: die Kinder der erstenGruppe waren im Mittel 9,6 Jahre alt, bei ihnen wurden Weichteiloperationen durchgeführt.Die Jungen in der Gruppe 2 waren 12,3 Jahre und unterzogen sich einer Skoliose-67

operation. Bei 83% der Fälle zeigte sich präoperativ ein pathologisches EKG, bei 26% derJungen fanden sich Zeichen der Herzinsuffizienz in der Echokardiographie, weiter-hinwurden in bis zu 73% der Fälle präoperativ schwere pulmonale Störungen festgestellt.Trotz einer Anästhesieführung ohne Verwendung von Triggersubstanzen der MH kam esbei 26% zu ernsthaften perioperativen Komplikationen, die kardial und/oder pulmonalbedingt waren. Diese Resultate veranschaulichen das deutlich erhöhte Risikoprofil bei derMD Duchenne, darüber hinaus lässt sich anhand des Vergleichs zwischen beiden Gruppenin dieser Studie eindeutig die Progression dieses Krankheitsbildes erkennen.In einer retrospektiven Studie wurden die anästhesiologischen Verläufe von 25 männlichenMD Duchenne Patienten im Alter von 1 - 18 (7,3) Jahren untersucht [17]. Neun-zehnPatienten erhielten volatile Inhalationsanästhetika und sechs wurden intravenösanästhesiert. Elf Patienten bekamen nicht-depolarisierende Muskelrelaxantien und einPatient wurde mit Succinylcholin relaxiert. Bei vier Patienten kam es zu schwerwiegendenKomplikationen: ein 5-jähriger Patient entwickelte eine fulminante MH und musste beiAsystolie 10 min nach Einleitung der Narkose mit Halothan reanimiert werden. DerKaliumwert betrug maximal 8,9 mval/l, die Reanimation war erfolgreich. Zwei Jungenzeigten Zeichen einer moderaten MH-Form mit Temperaturanstiegen und tachykardenHerzrhythmusstörungen. Nach Absetzen von Halothan normalisierte sich die Situation. Ein13-jähriger Junge verstarb nach sieben- stündigem Anästhesieverlauf mit kontinuierlicherGabe von Isofluran unter den Zeichen einer kardialen Dekompensation. Das präoperativeEKG hatte in diesem Fall ebenso wie die Echokardiographie keinen pathologischenBefund erbracht.Eine weitere retrospektive Untersuchung an Patienten mit MD Duchenne und Beckerkonnte in lediglich 8,6 % der Fälle schwerwiegende Anästhesiekomplikationen aufzeigen[18]. Der Großteil dieser Zwischenfälle trat vor dem Jahr 1992 auf, das heißt vor demZeitpunkt der Warnung der amerikanischen FDA bezüglich des Routinegebrauchs vonSuccinylcholin.Vor jeder Anästhesie ist eine umfängliche Untersuchung bei Patienten mit MD Duchennenotwendig. Diese umfasst neben den üblichen Maßnahmen, in jedem Fall EKG undEchokardiographie sowie die Lungenfunktionsprüfung inklusive einer Blutgasanalyseund eine radiologische Diagnostik. Bei der Prämedikation sollte auf die Verwendungatemdepressiver Substanzen verzichtet werden [31]. Die Anästhesie muss ohne MH-Triggersubstanzen geführt werden, die Indikation für regionalanästhesiologische Verfahrensollte großzügig gestellt werden. Die Narkoseführung erfordert den Einsatz kurzwirksamerSubstanzen, hierbei haben sich Propofol, Remifentanil und Mivacuriumbewährt [42, 47]. Zur Überprüfung der neuromuskulären Funktion muss ein NervenstimulatorEinsatz finden.Bei Patienten mit MD Duchenne ist ein erhöhtes Risiko für intraoperative Blutungskomplikationenbeschrieben worden. Ursächlich könnte einerseits eine Störung derthrombozytären Funktionen sein [50], so wurde eine reduzierte Adhäsionsfähigkeit derThrombozyten gemessen. Andererseits wurde spekuliert, dass die verlängertenBlutungszeiten bei MD Patienten durch eine Verminderung der Kontraktionsfähigkeitvon Blutgefäßen aufgrund des Dystrophinmangels der glatten Muskelzellen begründet sei[51]. Unabhängig von der Ätiologie müssen somit präoperativ ausreichende Mengen vonBlutkonserven bereitgestellt werden und intra- als auch postoperativ regelmäßigeGerinnungskontrollen erfolgen.Postoperativ sind eine intensivmedizinische Überwachung sowie eine engmaschigeAtemwegstherapie bei Patienten mit MD Duchenne indiziert.Muskeldystrophie Typ BeckerDie MD Becker folgt ebenfalls einem X-chromosomal rezessiven Erbgang. Allerdings wirddiese später klinisch manifest als die MD Duchenne und hat einen erheblich gutar-68

tigeren Verlauf, da der muskuläre Dystrophingehalt bei den betroffenen Patienten lediglichauf 5 – 30 % des Normalgehalts reduziert ist [18].Die klinische Symptomatik beginnt zwischen dem 4. und 20. Lebensjahr und ist charakterisiertdurch langsam einsetzende Dystrophien zunächst im Bereich der Becken- undOberschenkelmuskulatur. Später breiten sich die Symptome auch auf die oberenExtremitäten aus. Die Gehfähigkeit der Patienten verschlechtert sich stetig, bleibt in einzelnenFällen aber bis zum 60. Lebensjahr erhalten.Die Beeinträchtigung myokardialer und skelettmuskulärer Funktionen weist eine höhereVariabilität als bei der MD Duchenne auf, so dass auch bei oligosymptomatischenPatienten eine eingehende präoperative Untersuchung und ggfs. Therapieoptimierungerfolgen sollte.Sonstige MuskeldystrophienDie fazioskapulohumerale MD ist mit einer Inzidenz von 1 : 20.000 – 100.000 seltener alsdie MD Duchenne und Becker, und wird zudem autosomal-dominant vererbt. Die Klinikist gekennzeichnet durch eine Muskelschwäche im Gesicht oder Schultergürtel. DieErkrankung manifestiert sich in der Regel zwischen dem 10. und 20. Lebensjahr undschreitet nur langsam voran.Die MD vom Glieder-Gürtel-Typ wird autosomal-rezessiv vererbt und tritt ebenfalls seltenauf. Die Muskeldystrophie beginnt im Bereich des Beckengürtels und steigt im Verlaufder Jahre zum Schultergürtel auf. Im Vergleich zu den progressiven Formen derMuskeldystrophien, verläuft die Erkrankung relativ gutartig.Myotone DystrophieDie myotone Dystrophie wurde erstmals von Steinert im Jahr 1909 beschrieben [52].Unterschieden werden zwei Formen: der Typ 1 oder DM1 ist bekannt als Curschmann-Steinert Erkrankung; und der Typ 2 oder DM2 wurde früher als proximale myotoneMyopathie bezeichnet [26].Die DM1 folgt einem autosomal-dominanten Erbgang, der Genort liegt auf dem langenArm von Chromosom 19 [12]. Mit einer Inzidenz von ca. 5,5 : 100.000 ist sie die häufigsteDystrophie des Erwachsenenalters in Europa.Die Genmutation führt zu einer Störung der Myotonin-Protein-Kinase, welche Phosphorylierungsvorgängezahlreicher Proteine beeinflusst. Folge ist eine Übererregbarkeit derMuskelmembran mit Störung der Funktion des Natriumkanals.Das Krankheitsbild manifestiert sich zumeist im Alter zwischen 15 und 35 Jahren, eswurden aber auch Neonaten beschrieben, die dann als so genannte "floppy infants"imponierten. Betroffen von der kongenitalen Form sind die Kinder von Müttern mitmyotoner Dystrophie. Die Erkrankung ist charakterisiert einerseits durch die Myotonie undMuskelschwäche, andererseits sind weitere Veränderungen, wie Katarakte,Innenohrschwerhörigkeit, mentale Retardierung und faziale Dysmorphien, im Sinne einerSystemerkrankung, beschrieben. Auch bei der myotonen Dystrophie entwickelt sich einepulmonale Insuffizienz, so haben ca. 25% der Patienten pneumonische Erkrankungen inder Anamnese. Ursächlich sind restriktive Ventilationsstörungen, ein abgeschwächterHustenstoß und eine alveoläre Hypoventilation bei muskulärer Schwäche.Neben Herzrhythmusstörungen und Schenkelblockbildern, kommt es konsekutiv zurEntwicklung von Kardiomyopathie und Herzinsuffizienz [9, 10, 53], die Inzidenz füreinen plötzlichen Herztod ist gegenüber gesunden Personen deutlich gesteigert [9, 53]. DieDM2 ist eine seltene Erkrankung mit einer Inzidenz von ca. 1 : 100.000. Diese Form dermyotonen Dystrophie folgt ebenfalls einem autosomal dominanten Erbgang. Die klinischenSymptome finden in der Regel im Bereich der Hüft- und Kopfbeugemuskulatur. DerVerlauf ist langsam progredient und die Erkrankungsschwere zumeist geringer aus-geprägtals bei der DM1.69

Das Anästhesierisiko ist bei Patienten mit myotoner Dystrophie deutlich erhöht. Die bulbäreMuskelschwäche kann zu Schluckstörungen führen, in Kombination mit Motilitätsstörungendes Gastrointestinaltrakts besteht eine erhöhte Aspirationsgefahr. ZahlreicheSubstanzen können myotone Reaktionen bei dieser Patientengruppe auslösen undbestimmte Anästhetika können zu langdauernden Apnoephasen führen [54]. In einerStudie bei Patienten im Alter von 3 - 58 Jahren mit insgesamt 49 Operationen wurde dieInzidenz Anästhesie-assoziierter Komplikationen retrospektiv untersucht [54]. In 16,3 %der Fälle kam es perioperativ zu Komplikationen, und in 26,5 % im postoperativenVerlauf. Ursächlich waren pulmonale (Atemdepression, Massetermuskelspasmus etc.)und kardiale (Myokardinfarkt und Herzrhythmusstörungen) Störungen als auch eineerhöhte Sensitivität gegenüber Anästhetika.Die Frage nach der Assoziation zwischen der myotonen Dystrophie und der MH ist bislangnicht abschließend geklärt [37, 55]. So konnten im in-vitro Kontrakturtest eindeutigpositive Resultate bei Patienten mit myotoner Dystrophie nachgewiesen werden,allerdings beschränken sich die Erfahrungen auf wenige Patienten.Der Anästhesie bei Patienten mit myotoner Dystrophie sollte eine umfassende Diagnostikentsprechend den Empfehlungen bei Muskeldystrophien vorangehen. AtemdepressorischeSubstanzen müssen bei der Prämedikation vermieden werden. Da Kälte myotoneReaktionen auslösen kann, müssen der Narkoseeinleitungsraum und der Operationssaalentsprechend geheizt sein. Gerade bei längeren Anästhesiezeiten sollten WärmesystemeVerwendung finden und auch die Infusionen gewärmt werden.Bei kardialer Beteiligung ist die Anlage eines temporären Schrittmachers empfehlenswert,da aufgrund komplexer Überleitungsstörungen Rhythmusstörungen und eine kardialeDekompensation möglich sind [10]. Der gestörte Schluckakt erhöht die Gefahr einerbronchopulmonalen Aspiration, einige Autoren empfehlen neben einer sog. "rapidsequence-induction"die prophylaktische Gabe von Antazida [54].Bei Gabe von Succinylcholin kann es zu myotonen Reaktionen mit erheblich verlängertenIntubationszeiten kommen [12, 56], die Substanz ist daher absolut kontraindiziert.Aufgrund der bislang ungeklärten Assoziation der myotonen Dystrophie mit der MHmüssen auch volatile Inhalationsanästhetika vermieden werden. Die Gabe von Propofolwurde kontrovers diskutiert, da über verlängerte Aufwachzeiten, aber auch die Induktionmyotoner Krisen berichtet wurde [57]. Neue Studien präsentierten allerdings schnelleAufwachzeiten und komplikationslose Anästhesieverläufe, so dass Propofol zur Einleitungund Aufrechterhaltung bei diesem Patientenkollektiv verwendet werden kann[58]. Alternativ ist der Einsatz regionalanästhesiologischer Verfahren zu erwägen. Daauch das postoperative Shivering eine myotone Krise provozieren kann, ist es von großerBedeutung eine Normothermie zu gewährleisten und bereits erste Anzeichen einesShiverings, z. B. mit Clonidin, konsequent zu therapieren.Myotonia congenitaDer Myotonia congenita liegt ein genetisch determinierter Defekt im Chloridkanal desSkelettmuskels zugrunde [12]. Bislang wurden mehr als 80 verschiedene Mutationen fürdas CLCN1-Gen auf Chromosom 7q, das für den spannungsabhängigen Chloridionenkanalder Skelettmuskulatur kodiert, beschrieben [59].Der Typ Thomsen wird autosomal-dominant vererbt und kann sich bereits kurz nach derGeburt manifestieren, der Typ Becker wird hingegen autosomal-rezessiv vererbt und trittmeist erst nach dem sechsten Lebensjahr auf. Im Gegensatz zur myotonen Dystrophiezeigt die Myotonia congenita keine extramuskulären Manifestationen und Progression.Klinisch ist die Erkrankung charakterisiert durch eine Muskelsteifigkeit in Kombinationmit einer gestörten Muskelerschlaffung aller Muskelgruppen.Aus anästhesiologischer Sicht ist es wichtig zu beachten, dass die myotone Symptomatikdurch Kälte verstärkt werden kann. Somit ist perioperativ auf die Aufrechterhaltung derNormothermie zu achten. Weiterhin tragen Frauen ein erhöhtes Risiko für eine Ver-70

schlechterung der Symptomatik während einer Schwangerschaft. In seltenen Fällen tretenSymptome auch nur während der Gravidität auf.Paramyotonia congenitaEine Sonderform stellt die Paramyotonia congenita dar, die einem autosomal-dominantenErbgang folgt. Ursächlich sind Mutationen im Gen für die α-Untereinheit des spannungsabhängigenmuskulären Natriumionenkanals (SCN4A auf dem Chromosom 17q23[60]. Im Gegensatz zur Myotonia congenita führt hier körperliche Anstrengung zu einerVerschlechterung der Symptome. Die Empfehlungen zur Anästhesie entsprechen denoben dargestellten für die Myotonia congenita. Triggersubstanzen der MH sind kontraindiziertebenso wie Medikamente, die indirekt eine Depolarisierung der Muskulaturauslösen (z. B. Cholinesterase-Inhibitoren), da hierdurch myotone Krisen resultierenkönnen.Central Core DiseaseDie Central Core Disease (CCD) wird autosomal dominant vererbt und ist charakterisiertdurch eine Störung von Aufbau und Funktion von Typ-I-Fasern der Skelettmuskulatur[39]. Das klinische Bild ist äußerst variabel und reicht von inapparenten Formen übereine milde proximale Schwäche bis hin zu einer starken muskulären Insuffizienz, die diebetroffenen Patienten gehunfähig macht. Neben der Myopathie werden bei Patienten mitCCD häufig Hüftgelenksluxationen, Kyphoskoliosen und Gelenkkontrakturen gefunden[38], daher kann die perioperative Lagerung erschwert sein.Die CCD ist die einzige neuromuskuläre Erkrankung, für die ein genetischer Zusammenhangmit der MH gesichert wurde. So konnte in molekulargenetischen Studien eineenge Kopplung zwischen dem Gen für die Central Core Disease und dem Ryanodin-Rezeptorgen nachgewiesen werden. Daher sind sämtliche MH-Triggersubstanzen beidieser Patientengruppe absolut kontraindiziert [38], eine total intravenöse Anästhesie istjedoch sicher durchführbar [61].Myasthenia gravisDie Myasthenia gravis ist eine Autoimmunerkrankung, die durch eine Störung der neuromuskulärenSignalübertragung an der motorischen Endplatte mit Abnahme der postsynaptischenAcetylcholinrezeptoren und Verbreiterung des synaptischen Spalts charakterisiertist [62]. Ursächlich ist in ca. 80 % der Fälle die Bildung von Autoantikörperngegen nikotinerge Acetylcholinrezeptoren der Skelettmuskulatur. Die Prävalenz derErkrankung liegt bei 25 – 100 pro 1 Million Einwohner in Europa [62]. Es werden altersadjustiertverschiedene Formen der Myasthenia gravis unterschieden (Tabelle 7 [63]).Obwohl sich die Erkrankung in jedem Alter manifestieren kann gibt es einen Altersgipfelbei Frauen im 3. Lebensjahrzehnt sowie bei Männern im 6. Lebensjahrzehnt.71

Ätiologie Beginn Geschlecht Thymus VerlaufNeonataleMyasthenieDiaplazentarePassage vonAntikörpernder myasthenenMutterneonatal beide normal transientKongenitaleMyasthenieAutosomalrezessivvererbteStörung derFunktion derneuromuskulärenEndplatte0 - 2Jahrem > w normal nichtfluktuierendJuvenileMyasthenieAutoimmunerkrankung2 – 20Jahrew > m(4 : 1)Hyperplasie leichtprogressiv,Tendenz zurRemissionAdulteMyasthenieAutoimmunerkrankung20 – 40Jahrew > mHyperplasie> ThymommaximaleAusprägunginnerhalb von3 – 5 JahrenAltersmyasthenieAutoimmun-erkrankung> 40Jahrem > w Thymom schnellerProgress,hoheMortalitätTabelle 7: Klinische Präsentationsformen der Myasthenia gravis (mod. n. AS Baraka [63]).Es werden verschiedene Formen der Erkrankung unterschieden [64], klinisch imponiert diebelastungsabhängige Ermüdung der quergestreiften Muskulatur, die in Ruhe schnellzurückkehrt (Tabelle 8). Die medikamentöse Therapie der Myasthenie erfolgt entweder reinsymptomatisch mit Cholinesterasehemmstoffen und/oder Immunsuppressiva, wieKortikoiden oder Zytostatika.Für die präoperative Vorbereitung muss neben den üblichen Maßnahmen und der neurologischenAbklärung, eine Lungenfunktionsprüfung und bei Hinweisen auf eine myokardialeBeteiligung eine Echokardiographie erfolgen. Nach gegenwärtiger Sicht wird dieFortführung der Therapie mit Cholinesterasehemmstoffen perioperativ empfohlen [62].Bei der Prämedikation sollte auf atemdepressorische Substanzen verzichtet werden. DieNarkose kann als Regional- oder Allgemeinanästhesie durchgeführt werden. Aufgrundder Dauertherapie mit Cholinesterasehemmstoffen kann der Metabolismus vonesterartigen Lokalanästhetika verändert sein, es sollten daher Amide verwendet werden.Allgemeinanästhesien können intravenös als auch inhalativ eingeleitet und aufrechterhaltenwerden. Bei Bulbärbeteiligung besteht jedoch eine erhöhte Aspirationsgefahr.72

Typ I Okuläre Myasthenie Leichte,Typ IIa generalisierte FormTyp IIb Schwere, generalisierte Form mit Beteiligung der faziopharyngealen sowie derAtemmuskulaturTyp III Akute, rasch progrediente generalisierte Form mit Beteiligung der AtemmuskulaturSpätform der Myasthenie mit generalisierter Symptomatik, die sich innerhalb von 2 JahrenTyp IV aus Typ I oder II entwickeltTyp VDefektmyasthenie, die sich aus den Typen II oder III entwickeltTabelle 8: Stadieneinteilung der Myasthenia gravis (mod. n. M Blobner [62]).Patienten mit Myasthenie weisen eine deutlich erhöhte Empfindlichkeit gegenüber zahlreichenSubstanzen auf, die wichtigste Rolle für den Anästhesisten spielen dabei dieMuskelrelaxantien. Die reduzierte Zahl von Acetylcholinrezeptoren führt zu einer verstärktenWirkung von nicht-depolarisierenden Muskelrelaxantien, so benötigenMyastheniepatienten deutlich geringere Dosen von Atracurium um eine neuromuskuläreBlockade zu erreichen als Gesunde [65]. Es kommt somit zu einer Verschiebung derDosis-Wirkungsbeziehung nach links. Auf der anderen Seite sind die Patienten resistentergegen Succinylcholin als Gesunde. Es kommt somit zu einer Verschiebung der Dosis-Wirkungsbeziehung nach rechts und eine Dosis steigerung auf 1,5 - 2,0 mg/kg KG kannnotwendig sein.In einer Studie von Paterson et al. wurde gezeigt, dass Mivacurium eine sichere Muskelrelaxationmit einer beschleunigten Anschlagzeit und einer raschen Erholung beiMyastheniepatienten bewirkt [66]. Allerdings könnte die Therapie mit Cholinesterasehemmerndie Wirkdauer entscheidend verlängern. Unabhängig von der Wahl desRelaxans muss die neuromuskuläre Funktion engmaschig überprüft und der Patient postoperativauf einer Intensivstation überwacht werden [67].Die Therapie mit Cholinesterasehemmstoffen muss postoperativ so früh wie möglich miteiner reduzierten Dosis begonnen werden, sollte eine orale Einnahme nicht möglich sein, soist zu beachten, dass die intravenöse Dosis stark reduziert werden muss (auf ca. 3 % deroralen Dosierung).Mitochondriale MyopathienDiese Muskelerkrankungen stellen eine überaus heterogene Gruppe von Erkrankungen dar,die durch strukturelle und funktionelle Veränderungen der Mitochondrien gekennzeichnetsind [68]. Mitochondriale Myopathien sind genetisch determiniert, zahlreiche verschiedeneMutationen sind in der Literatur beschrieben. Pathophysiologisch führt die Störung dermitochondrialen Funktionen zu einer Alteration der Atmungskette sowie der oxidativenPhosphorylierung und letztlich einer veränderten Bereitstellung energiereicherPhosphate. Klinische Folgen sind Muskelschwäche, Bewegungsintoleranz, Myalgiensowie eine Kardiomyopathie. Allerdings ist die klinische Symptomatik aufgrund derheterogenen Vererbung äußerst variabel.Insgesamt wurden drei Gruppen mitochondrialer Myopathien definiert. Die erste Gruppe istcharakterisiert durch eine Insuffizienz der Atmungskette (Komplexe I bis IV). Die zweiteGruppe besteht aus den so genannten mitochondrialen Enzephalomyopathien (z. B.Mitochondriale Enzephalopathie, Laktatazidose und Stroke ähnliche Episoden (MELAS-Syndrom). Die letzte Gruppe ist wiederum präsentiert sich als Systemerkrankung (z. B.Kearns-Sayre-Syndrom).Bei der anästhesiologischen Versorgung dieser Patienten ist neben der Muskelschwäche inerster Linie eine mögliche kardiale Beteiligung zu beachten. So wurden schwerste73

Herzrhythmusstörungen in dieser Patientengruppe beschrieben, die durch Anästhetikagetriggert wurden [69]. Da auch der Verdacht auf eine Assoziation zur MH in derLiteratur diskutiert wurde [70], ist ein genereller Verzicht auf volatile Inhalationsanästhetikaund depolarisierende Muskelrelaxantien empfehlenswert.ZusammenfassungDie perioperative Betreuung von Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen folgteinem multidisziplinären Ansatz in Kooperation mit Neurologen, Kardiologen, Radiologen,eventuell Pädiatern und selbstverständlich den operativen Fächern. Die Grundlagehierfür stellt zunächst die umfassende präoperative Evaluierung der Patienten dar. Hierbeiist es von elementarer Bedeutung nicht nur den Grad der muskulären Einschränkung zubeurteilen, sondern auch die Funktionen anderer, möglicherweise betroffenerOrgansysteme.Zur Anästhesie eignen sich sowohl allgemein – als auch regionalanästhesiologischeVerfahren. Bei der Allgemeinanästhesie kann durch die Verwendung von kurzwirksamen,gut steuerbaren Substanzen das Risiko einer verstärkten und verlängerten Wirkungder Anästhetika reduziert werden. Allerdings muss bedacht werden, dass nur für wenigeNME systematische Untersuchungen zu den pharmakologischen Wirkprofilen speziellerAnästhetika vorliegen. Aus diesem Grunde sowie aufgrund der erhöhten Sensitivität derPatienten gegenüber zahlreichen Medikamenten ist ein adäquates Monitoring essentiell. Diegenaue Kenntnis der Besonderheiten des speziellen Krankheitsbildes in Kombination mitder Berücksichtigung der oben genannten Prinzipien und einer intensivierten postoperativenÜberwachung können zur Senkung der perioperativen Morbidität beitragen und sind somitwesentliche Bestandteile einer sicheren Patientenbetreuung.Literatur1. Urwyler A. Neuromuskuläre Erkrankungen – Systematik, Anatomie und Physiologie. In. Anästhesie undBegleiterkrankungen – perioperatives Management des kranken Patienten. Hrsg. Wappler F, Bürkle H,Tonner PH. Thieme Verlag, Stuttgart 2006: 345-8.2. Baur CP, Schlecht R, Jurkatt-Rott K, Georgieff M, Lehmann-Horn F. Anästhesie bei neuromuskulärenErkrankungen. Anästh Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2002; 37: 77-83.3. Gordon N. Sleep apnoea in infancy and childhood. Considering two possible causes: obstruction and neuromusculardisorders. Brain Dev 2002; 24: 145-9.4. Wick S, Muenster T, Schmidt J, Forst J, Schmitt HJ. Onset and duration of rocuronium-induced neuromuscularblockade in patients with Duchenne muscular dystrophy. Anesthesiology 2005; 102: 9 15-9.5. Ririe DG, Shapiro F, Sethna NF. The response of patients with Duchenne´s muscular dystrophy to neuromuscularblockade with vecuronium. Anesthesiology 1998; 88: 351-354.6. Denehy L, Berney S. The use of positive pressure devices by physiotherapists. Eur Resp J 2001; 17: 821-9.7. Campbell AM, Finley GA. Anaesthesia for a patient with Friedreich´s ataxia and cardiomyopathy. Can JAnaesth 1989; 36: 89-93.8. Dalakas MC, Park KY, Semino-Mora C, Lee HS, Sivakumar K, Goldfarb LG. Desmin myopathy, a skeletalmyopathy with cardiomyopathy caused by mutations in the desmin gene. New Engl J Med 2000; 342: 770-80.9. Hawley RJ, Milner MR, Gottdiener JS, Cohen A. Myotonic heart disease: a clinical follow-up. Neurology1991; 41: 259-262.10. Hiromasa S, Ikeda T, Kobuta K, Hattori N, Coto H, Maldonado C, Kupersmith J. Ventricular tachycardiaand sudden death in myotonic dystrophy. Am Heart J 1988; 115: 914-915.11. Larach MG, Rosenberg H, Gronert GA, Allen GA. Did anesthetics trigger cardiac arrests in patients withoccult myopathies? Anesthesiology 2001; 94: 933-4.12. Russell SH, Hirsch NP. Anaesthesia and myotonia. Brit J Anaesth 1994; 72: 210-216.13. Sullivan M, Thompson WK, Hill GD. Succinylcholine-induced cardiac arrest in children with undiagnosedmyopathy. Can J Anaesth 1994; 41: 497-501.14. Warner LO, Reiner CB, Beach TP. Cardiac arrest on the day following surgery in children with unrecognizedrhabdomyolysis. J Clin Anesth 1997; 9: 501-6.74

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