Anästhesie in der Thoraxchirurgie

Anästhesie in der Thoraxchirurgie
U. Klein
Einleitung
Thoraxchirurgie mit Eingriffen an Lungenparenchym, grossen Atemwegen und anderen
extrakardialen Thoraxorganen bedingt die unmittelbare Einwirkung auf die Organe des
Gaswechsels und, eng damit verknüpft, auf die Funktion von Herz und Kreislauf. Der
Sicherung beider Vitalfunktionen gerecht zu werden, ist für die Anästhesie an umfangreiche
Kenntnisse ihrer Physiologie und Pathophysiologie geknüpft, aus denen allein sich
der Einsatz von Verfahren begründet, die sich teilweise nicht unerheblich vom sonstigen
Vorgehen unterscheiden. Der Erfolg fußt auf Verständnis der präoperativen Untersuchungsverfahren,
des Vorgehens während Anästhesie mit speziellen Verfahren des Atemwegsmanagements
sowie der Beatmungsstrategie und in der postoperativen Phase unter
besonderer Berücksichtigung der Schmerztherapie. Dies erklärt, dass die eindrucksvolle
Senkung von Mortalität und Morbidität des Thoraxeingriffs bei gleichzeitigem Anstieg
von Begleiterkrankungen und Patientenalter während der letzten Jahrzehnte in hohem
Maße der Anästhesie zugerechnet wird.
Präoperative Befunderhebung
Im Mittelpunkt steht die Wertung von:
• Atemfunktion,
• kardiovaskulären Begleiterkrankungen und
• Raucheranamnese.
Anamnese und körperliche Untersuchung
Wichtige Symptomgruppen sind Dyspnoe (mit und ohne Zeichen für Obstruktion),
Husten und Auswurf, Thoraxschmerz, Zyanose sowie ein pathologischer Befund bei
Auskultation. Tabak-Rauchen ist Hauptursache von chronisch-obstruktiver Bronchitis,
Emphysem, malignen Lungentumoren und kardiovaskulären Erkrankungen. Deren
Schwere korreliert mit dem Tabak-Konsum ebenso wie die Verschlechterung der Lungenfunktion.
Rauchen ist ein Risikofaktor für pulmonale Komplikationen nach Lungeneingriffen
[10].
Dyspnoe als Symptom allein ist wenig aussagefähig, erlaubt jedoch in Beziehung zu
Alltagsaktivitäten, z.B. Treppensteigen [18], die Schätzung des perioperativen Risikos.
Schwere Dyspnoe mit Minderung der Atemstoßstärke (Ein-Sekunden-Kapazität bzw.
FeV1 unter 1,5 l) bedeutet erhöhtes postoperatives Risiko für eine respiratorische Insuffizienz.
Patienten, die weniger als drei Etagen steigen können, haben nach Thorakotomie häufiger
pulmonale Komplikationen und verlängerte Beatmungszeiten.
Dyspnoe ist aber auch Zeichen einer kardialen Insuffizienz. Bei Thoraxchirurgie besteht
für KHK-Patienten mit unter 5% ein mittleres Risiko von Herztod oder perioperativem
Infarkt. Bei Rechtsherz-Insuffizienz bzw. pulmonaler Hypertonie finden sich neben dem
Symptom Dyspnoe Veränderungen im EKG, wie P pulmonale und verminderte präkordiale
R-Progression, verkleinerter QRS-Komplex bei Lungenblähung oder bei schwerer
Störung T-Negativierung in V1-V3. Hier soll, besonders bei geplanter Pneumonektomie,
die Abklärung per Echokardiographie (u.U. Rechtsherzkatheterisierung) erfolgen [96].
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Eine bedenkliche pulmonale Hypertonie ist aber außer bei Patienten mit Emphysemchirurgie
und Lungentransplantation selten.
Husten kann Symptom von Begleiterkrankungen (oft chronische Bronchitis) aber auch
der zur Operation führenden Erkrankung sein.
Trockener Husten über Monate ist Verdachtssymptom für Bronchialkarzinom.
Auswurf mit grossen Mengen eitrigen Sputums zeigen Bronchiektasen an. Beimischungen
von Blut bis zur Haemoptoe beruhen überwiegend auf entzündlichen Erkrankungen,
sind aber auch auf Tumoreinbruch in die Atemwege verdächtig.
Obstruktion mit Zeichen verlängerter Ausatmung zeigt eine COPD an. Beschleunigte,
flache Atemzüge sprechen für Restriktion durch Gewebsverdichtung (z.B. Fibrose oder
Pneumonie) bzw. extrapulmonale Raumforderung wie Schwarte, Erguss, Empyem. Oft
findet sich die Behinderung der Atemexkursionen einseitig ipsilateral. Paradoxe Atembewegungen
(inspiratorische Einziehung und exspiratorische Vorwölbung des Abdomens
bei gegensinniger Thoraxbewegung) sind Zeichen von Zwerchfellparese oder Erschöpfung
der Atempumpe bei chronischen Lungenerkrankungen.
„Paradoxe Atmung“ spricht für Verlegung grosser Atemwege durch Tumor oder Fremdkörper
bzw. extraluminale Kompression durch mediastinale Raumforderung. Verstärkung
der Symptome in Rückenlage ist ein wichtiges Zeichen für Beatmungsprobleme
bei Anästhesie-Einleitung.
Allgemeine und bildgebende Diagnostik
Dringlichkeit und Ziel des Thoraxeingriffs bestimmen Art und Umfang der Voruntersuchungen.
Die anästhesiologischen Sicherheitsanforderungen sind für invasiv-diagnostische Eingriffe
ebenso hoch wie bei ggf. folgender Operation. Vor Mediastinoskopie, Thorakoskopie
und Bronchoskopie sollen Ergebnisse von Standarduntersuchungen, Spirometrie,
Blutgasanalyse und EKG vorliegen.
Das EKG in Ruhe ist vor Thoraxchirurgie obligat. Belastungsuntersuchungen sind bei
mittelgradigem Risiko einer KHK angezeigt. Die Blutgasanalyse ist zusammen mit
anderen Funktionsparametern zu werten. Therapieresistente Globalinsuffizienz, also
Hyperkapnie mit Hypoxämie, lässt die Resektion von Lungenparenchym nur mit hohem
Risiko zu. Mässige Hypoxie (PaO < 50 mm Hg), die sich während Belastung bessert,
2
zeigt eine Störung des V/Q-Verhältnisses an, das medikamentös zu bessern ist. Bei
Rechts-Links-Shunt durch Nichtbelüftung der zur Resektion stehenden Lungenareale
wird mit diesen auch die Ursache der Hypoxie entfernt. Jedoch gibt es keinen Grenzwert
des paO für ein eindeutig erhöhtes Risiko einer Parenchymresektion [18].
2
Hyperkapnie (PaCO >45 mm Hg) zeigt zwar eine Störung der Atempumpe an, ist aber
2
lediglich Warnzeichen und kein unabhängiger Voraussagewert für postoperative pulmonale
Komplikationen, und muss zu weiteren Funktionsuntersuchungen (s.u.) veranlassen.
Die bildgebende Diagnostik liefert wichtige Informationen auch für Narkosetechnik und
-führung. Die Thoraxaufnahme im anterio-posterioren (a.p.) und seitlichen Strahlengang
erleichtert mit Abschätzung des Durchmessers von Trachea und Hauptbronchien die
Grössenwahl des Doppellumentubus (s.u.), Trachea-Verlagerung und Aufspreizung der
Hauptkarina weisen auf schwierige Plazierung von DLT oder Bronchusblocker hin. Kompression
von Trachea durch Struma oder mediastinale Raumforderung lässt erschwerte
Beatmung während Narkose-Einleitung erwarten. Eine Bronchus-Verlegung kann Sekret-
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Verhalt anzeigen, der bronchoskopisch zu beheben ist. Die Lokalisation von Raumforderungen,
Atelektasen, Bronchiektasen und Abszessen ist für die Führung der Einlungen-
Ventilation und die Seitentrennung der Atemwege wichtig.
Das Computer-Tomogramm ist Standard in der präoperativen Diagnostik. Es informiert
über Lagebeziehungen von Raumforderungen zu Tracheo-Bronchial-System, Herz,
Gefässen und Brustwand. Ausmass und Ausdehnung von Pneumothorax, Erguss und
Pleuraverschwartung, Lungenzysten und Bullae können besser als in der Thoraxaufnahme
erkannt werden.
Ebenso leistet die Bronchoskopie, Standarduntersuchung bei jedem thoraxchirurgischen
Eingriff zur Abklärung des Krankheitsbildes, wichtige Informationen für Narkosetechnik
und -führung (s.o.). Die Befunde müssen dem Anästhesisten bekannt sein.
Kardiopulmonale Funktionsdiagnostik - Resektionskriterien
In der Risikobeurteilung muss grundsätzlich unterschieden werden zwischen
- Eingriffen mit postoperativer Funktionsverschlechterung durch Resektion funktionsfähigen
Parenchyms: Pneumonektomie, Lobektomie, Segment-oder Keilresektion
und
- Eingriffen zur postoperativen Funktionsverbesserung: Emphysemchirurgie (Lungenvolumenreduktion),
Entleerung von Erguss, Hämatom, Empyem, Dekortikation.
Bei Thoraxchirurgie handelt es sich heute meist um maligne Grunderkrankungen, die eine
Parenchymresektion erfordern. Darauf bezieht sich im Wesentlichen die Risikobeurteilung
aus der Lungenfunktionsdiagnostik [29]. Sie soll zwei Fragen beantworten:
- sind pulmonale Begleiterkrankungen vorhanden, die mit medikamentöser oder physikalischer
Therapie gebessert werden können?
- Genügen das postoperativ verbleibende Lungenparenchym und die postoperative
Atemmechanik für Gasaustausch und Lebensführung?
Die Risiko-Beurteilung (Tab. 1) stützt sich wesentlich auf Bestimmung der globalen
Größen von:
- Atemmechanik (FeV1 [l]): dasjenige Atemvolumen, das während der ersten Sekunde
einer forcierten Exspiration aus maximaler Inspiration ausgeatmet wird,
- kardiopulmonale Funktion (V · O 2 max [ml/min × kg]): maximale Sauerstoffaufnahme
unter symptom-begrenzter Ergometer-Belastung.
- alveolo-kapilläre Funktion (TLco [ml/ml × mm Hg]): Diffusions-Kapazität für Kohlenmonoxyd.
Die Bestimmung der regionalen Verteilung der Lungen-Perfusion mittels Lungen-Perfusionsszintigrafie
(i.v.-Injektion oder Inhalation von 99mTechnetium-markierten Makroaggregaten)
oder auch mittels quantitativem CT dient der Unterscheidung von funktionsfähigem
und funktionslosem Lungengewebe. Eine Untersuchung ist angezeigt, wenn bei
den globalen Tests bestimmte Grenzwerte unterschritten werden.
Die Absolutwerte der Testergebnisse müssen auf die Normwerte für Alter, Geschlecht
und Körpergrösse bezogen werden, um nicht einer schmächtigen Patientin fälschlich
ein Risiko zuzurechnen, das ein bestimmter Messwert nur für einen stämmigen Mann
mittleren Alters anzeigt, und werden als Prozentwerte der Norm, % (of) pred(icted),
angegeben.
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Risiko:
Funktion beider Lungen
Klinik:
niedrig vertretbar sehr hoch oder
Kontraindikation
Dyspnoe (Grad 0-4)
Rauchen (gegenwärtig)
Sputum (1 – 4)
Spirometrie
FeV1 FVC
FeV 1 /FVC (Tiffeneau-Test)
Verbesserung nach
Bronchodilatation
Gasaustausch
Ruhe-pO mm Hg (R aumluft)
2
Ruhe-pCO mm Hg
2
Ruhe - TL ml/min × mmHg
CO
Belastungstests
Submaximale Belastung:
Treppensteigen
Belastungs-Pulsoximetrie
Maximale Belastung:
O 2 -Aufnahme unter Belastung:
V · O 2 max ml /min × kg
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0 – 1
0
0
> 2,0 l
> 3.0 l
> 50 % pred
> 70 %
>15 %
60-80
< 45
> 50 % pred
> 3 Etagen
> 20
> 75 % pred
2 – 3
++
1 - 2
0.8 – 2.0 l
1.5 – 3.0 l
< 50 % pred
< 70 %
1% - 15 %
45 – 60
45 – 50
30% - 50% pred
≤ 3 Etagen
12 – 19
3 – 4
+++
3 – 4
< 0.8 l
< 1.5 l
< 30 % pred
< 50 %
keine
< 45
> 50
< 30 % pred
≤ 1 Etage
Ruhe-SpO 2 < 90%
Abfall > 4% unter Test
< 11
< 40 % pred
Perfusionsszintigramm, quantitatives Lungen-CT zur Schätzung der postoperativen Restfunktion
(predicted postoperative ~ ppo):
FeV ppo > 1,2 l 0.8 – 1.2 l

ausgeprägten Funktionsstörung die Grundlage zur Indikation des Eingriffs, so dass Ausgangswerte
für FeV1 % pred von 25-27% nicht selten sind [67].
Ebenso bewegen auch bei eingeschränkter Lungenfunktion zum resezierenden Eingriff:
- Hämoptysen von mehr als 600 ml/24 Std., wenn die Quelle zu orten ist.
- Atemwegs-Verlegung durch maligne Raumforderung mit Sekretverhalt und den Folgen
Atelektase, Pneumonie, Abszess und Empyem.
Präoperative Vorbereitung
Atemtherapie
- Sekretverflüssigung, -mobilisation und -expektoration durch kontrollierte Flüssigkeitszufuhr,
Mukolytika, Vibrationsmassage, Lagerungsdrainage und Hustenübungen.
- Broncholyse mittels β 2 -Mimetika, Anticholinergika und Methylxanthinen. Die entzündliche
Komponente der Obstruktion wird mit inhalativen oder systemischen Kortikoiden
behandelt. Bronchospastik als Symptom einer Herzinsuffizienz ist ebenso zu
therapieren.
- Pulmonale Infekte müssen resistenzgerecht saniert werden, wobei zur Diagnostik
bevorzugt bronchoskopische Proben dienen. Retentionspneumonie oder intrapulmonaler
Abzess, sofern nicht durch endoskopische Rekanalisierung zu bessern, sind
Indikationen zur raschen Operation.
- Training der Atemmuskulatur und Steigerung der FRC. Zwerchfellatmung, Thorax-
Dehnung mittels Incentive Spirometer sowie Lippenbremse verbessern die Ausgangslage
und dienen besonders bei COPD zur Prophylaxe postoperativer pulmonaler
Komplikationen. Diese Maßnahmen ermöglichen u.U. eine Lungenresektion bei vormals
inoperabel eingeschätzten Patienten [27].
Kardio-zirkulatorische Funktionsstörungen
Rechtsherz-Insuffizienz und pulmonale Hypertonie: eine Parenchymresektion birgt
das Risiko der Verschlechterung, was eine vorbereitende Therapie erfordert. Hierzu bieten
sich Kalziumblocker an, die sich ebenso bei supraventrikulärer Tachykardie eignen [44].
Bei chronischer Hypoxämie mit Ruhe-PaO 2 < 55 mmHg ist O 2 -Therapie der erste
Behandlungsschritt des pulmonalen Hypertonus [96].
Linksherz-Insuffizienz und KHK: Revaskularisation der Koronar-Arterien soll nur bei
grundsätzlicher Indikation vorgenommen werden [42]. Andererseits rechtfertigt es nicht,
Patienten mit behandelbarem Malignom die invasive Therapie vorzuenthalten. Diese wird
nicht selten mit dem Thoraxeingriff zusammengelegt. Sind Klinik und Befund nach
Behandlung stabil, ist die Thorakotomie 4-6 Wochen nach Infarkt möglich. Auch bei
hohem Risiko bietet der Thoraxeingriff bei präoperativer V · O 2 max > 15 ml/kg × min eine
ca. 3-fach höhere mediane Überlebenszeit als die konservative Malignombehandlung
[96]. Bei behandelter KHK und stabiler Angina kann der Thoraxeingriff ohne besondere
Massnahmen stattfinden, da das perioperative Infarktrisiko mit 1,1% kaum über dem der
Normalbevölkerung mit 0,7% liegt.
Raucher-Entwöhnung
90% der Patienten mit Bronchialkarzinom rauchen Tabak. Sie haben ein 2-6 fach höheres
Risiko postoperativer pulmonaler und kardialer Komplikationen. Da die Funktionsstörungen,
vorwiegend der Sekretelimination und der Sauerstoffversorgung des Körpers, unterschiedlich
abklingen, muss die präoperative Rauch-Karenz frühzeitig gefordert werden
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(Tab. 2). Weil erst nach 2 Monaten ein Rückgang der bronchialen Hypersekretion sicher
zu erwarten, zunächst sogar der vermehrte Auswurf zu befürchten ist, wird die Zweckmässigkeit
dieser Forderung bezweifelt. Doch führt eine kurzfristige präoperative Rauchkarenz
nicht häufiger zu pulmonalen Komplikationen nach Lungenparenchym-Resektionen
als fortgesetztes Rauchen [10]. Die konsequente, auch kurzfristige Rauch-Karenz ist
zudem sinnvoll, um den Vorteil der raschen Erholung der Sauerstoff-Versorgung zu nutzen.
Andererseits ist es ungerechtfertigt, einem Raucher den Thoraxeingriff zu versagen,
weil die Normalisierung der Sekretproduktion erst binnen einer für das Fortschreiten des
Malignoms bedenklichen Zeitspanne einträte. Unterscheidet man zwischen den Risiken
des Tabak-Rauchens und denen des Suchtstoffes Nikotin, ergibt sich die Forderung nach
präoperativer Rauchkarenz nötigenfalls unter Nikotin-Substitution. Kann diese schon
beim ersten Arztkontakt begonnen werden, ist auch beim Bronchial-Karzinom ein Zeitraum
von 4-6 Wochen bis zur Operation nutzbar, um so die auf das Rauchen bezogene
Komplikationsrate zu senken [75].
Was die Frage der Rauch-Karenz vor Lungenresektion betrifft, ist die Antwort JA und
der Zeitpunkt JETZT.
Kurzzeit-Effekte Erholungs-Zeitraum
Nikotin-Elimination 2-5 Stunden
CO-Elimination 12-48 Stunden (O 2 -Versorgung, spez. kardiale
Ökonomie verbessert)
Bronchiolentonus vermindert 20 min
Zilienfunktion verbessert Stunden bis Tage
Bronchoreaktivität Tage – 4 Wochen
Langzeit -Effekte Erholungs-Zeitraum
NO-Produktion 6 – 12 Monate
Lipid-Profil 6 – 12 Wochen
Sputum-Verminderung 2 – 8 Wochen
Pulmonale Morbidität nach ca. 8 Wochen normal
Immunsystem nach ca. 8 Wochen normal
Gerinnungssystem nach ca. 1 Jahr normal
Infarkt-Risiko nach 2 – 3 Jahren normal
Tab. 2: Zeiträume der Normalisierung gestörter Organfunktionen nach Beginn der Rauchkarenz [106].
Atemwegsmanagement
Kernpunkt des Atemwegsmanagements für die meisten thoraxchirurgischen Eingriffe ist
die Seitentrennung der Atemwege zur Einlungen-Ventilation (ELV) [60]. Dies betrifft
neben Eingriffen an der Lunge die Herz- und Ösophaguschirurgie aber auch die Orthopädie
bzw. Traumatologie bei Eingriffen an der thorakalen Wirbelsäule. Die operative Versorgung
von Patienten mit Thoraxtrauma erfordert in jedem Falle die Planung von Lungenseparation
für Atemwegssicherung, seitengetrennte Beatmung bzw. ELV [62].
Dabei ist auch das Vorgehen bei schwierigen Atemwegsverhältnissen zu betrachten,
wobei neben dem Problem der schwierigen Intubation im herkömmlichen Sinn, Hindernisse,
wie z.B. Stenosen, Tumorinvasion oder Verletzungen im Bereich der zentralen
Atemwege subglottisch, tracheal oder im Bereich der Bifurkation gemeint sind.
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Indikationen zur Lungenseparation
Absolute Indikationen zur Seitentrennung der Atemwege sind:
- Vermeidung von Sekret-Übertritt (Eiter, Sputum, Blut) von der erkrankten, zu operierenden
auf die andere Lungenseite wie bei Bronchiektasen, intrapulmonalen
Abszessen, Hämoptysen. Mögliche Folgen bei sog. „feuchter Lunge“ wären sonst
Kontamination der nicht exponierten Seite, Atelektasen-Bildung, Gefährdung der
Ventilation sowie Komplikationen im postoperativen Verlauf.
- Sicherung der Lungenventilation. Leckagen an Lungenparenchym (bronchopleurale/kutane
Fistel, durch Eingriffe wie Pleurektomie/Dekortikation) und Atemwegen
(Trauma, chirurgische Eröffnung größerer Luftwege) erfordern die seitengetrennte
Beatmung der nicht befallenen Lunge, da es sonst je nach Verlust des Atemhubvolumens
zur Minderventilation käme.
Dies gilt auch für größere Bullae oder Zysten, die überdehnt werden bzw. platzen
könnten und die funktionstüchtige Ventilationsfläche einschränken oder zum Spannungspneumothorax
führen würden. Nach Parenchymzerstörung durch Stich, Schuss
oder Zerreißung ist die frühzeitige ELV angezeigt, um zudem alveolo-pulmonalvenöse
und dadurch systemarterielle Gasembolien zu verhüten.
Relative Indikationen zur Seitentrennung der Atemwege sind von der besseren Zugänglichkeit
des Operationsfeldes durch sog. „Ruhigstellung“ bei parenchymsparenden Lungenresektionen,
Ösophagus- und minimal-invasiver Herz- und Aortenchirurgie bestimmt.
Die erwartete Präzision des operativen Vorgehens unter guten Sichtverhältnissen, insbesondere
bei Video-assistierter Thoraxchirurgie (VATS: Video-Assisted Thoracic Surgery),
kann tatsächlich nur unter ELV verwirklicht werden.
Die Seitentrennung der Atemwege ist unbedingt notwendig bei Risiko von Sekretverschleppung,
Spannungspneumothorax, einseitiger Lungenüberblähung und hohem
Gasverlust durch Leckage. Indikation ist ebenso die Ruhigstellung der chirurgisch
exponierten Seite. Die Unterscheidung von absoluter und relativer Indikation zur Seitentrennung
der Atemwege und ELV ist somit obsolet.
Techniken der Lungenseparation
Die endobronchiale Intubation ist die einfachste Form der Lungenseparation. Sie
beschränkt sich auf die Revision nach rechtsseitiger Pneumonektomie (Bronchusstumpf-
Insuffizienz), wenige Eingriffe im Säuglingsalter und in Notfällen. Bei Thoraxtrauma
kann zur kurzzeitigen Überbrückung einer kritischen Situation (zentrale Leckage, z.B.
karinanaher Tracheal- oder Bronchusriss) versucht werden, mit einem dünnen Trachealtubus
zunächst endobronchial zu intubieren und diese Lungenseite mit reinem O 2 zu
beatmen. Wegen des kurzen rechten Stamm-Bronchus mit Gefahr der Verlegung des
Oberlappen-Bronchus ist es günstig, wenn der Tubus linksseitig platziert werden kann.
Bei endobronchialer Intubation ist die von der Ventilation ausgeschlossene Lunge nicht
für Absaugmanöver, Bronchoskopie oder zusätzliche O 2 -Applikation zugänglich.
Doppellumentubus (DLT)
Der Doppellumentubus ist das am meisten für Seitentrennung der Atemwege (Lungenseparation)
und Einlungen-Ventilation (ELV) eingesetzte Instrument [106].
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20
DLT li DLT re
Abb. 1: jeweils distaler Anteil eines links- bzw. rechtsseitigen DLT nach Robertshaw in situ (schematisch);
Weiteres s. Text.
Jeder DLT hat parallellaufend einen kürzeren trachealen und einen längeren bronchialen
Tubusschenkel (Abb. 1). Entsprechend Anatomie des Bronchialbaumes werden links- und
rechtsseitige DLT unterschieden, die jeweils in den linken oder rechten Hauptbronchus
platziert werden. Die seitengetrennte Beatmung wird ermöglicht durch:
- einen Tracheal-Cuff, der die Abdichtung nach außen sichert und
- einen endobronchialen Cuff, der die Separation der einen von der anderen Lunge
gewährleistet.
Den Vorzug genießen heute DLT aus Poly-Vinyl-Chlorid (PVC) ohne Karinasporn (DLT
nach Robertshaw). Ursprünglich und z.T. bis in die Gegenwart benutzte DLT nach Carlens
(linksseitig) bzw. White (rechtsseitig) besitzen einen solchen Karinasporn, der am
Beginn des bronchialen DLT-Anteils angebracht ist. Dieser soll sich beim Vorschieben
des Tubus in der Hauptkarina „festhaken“ und als merklicher Widerstand die zu tiefe
Intubation vermeiden. Allerdings erschwert ein Karinahaken die Intubation und erhöht
das Risiko laryngealer und tracheobronchialer Verletzungen [41]. Auch schließt er die zu
tiefe Intubation nicht aus [87]. Letzteres spricht gegen die Begründung für die zuweilen
propagierte Bevorzugung spornbewährter DLT, um damit auf den Einsatz der fiberoptischen
Bronchoskopie zur exakten Tubus-Positionierung verzichten zu können (s.u.).
Verletzungen sind allerdings auch mit Robertshaw-Tuben möglich. Ursachen sind Fehlposition
der DLT-Spitze (häufig zu tiefe Intubation), hoher Cuffdruck (übermäßige Blähung
des Bronchial-Cuffs bei meist bei zu kleinem DLT, N 2 O-Diffusion), zu große Tuben
bei meist kleinen Frauen oder auch über die Tubusspitze hinaus ragende Mandrins zur
Unterstützung der Tubuseinführung in die Trachea [41]. Die Umlagerung des Patienten
stellt, insbesondere bei geblockter Bronchialmanschette, ein eigenes Verletzungs-Risiko
dar.
Günstige Eigenschaften moderner DLT nach Robertshaw sind:
- Weniger traumatische Platzierung, Gewebefreundlichkeit sowie gute Anpassung an
die anatomischen Strukturen infolge Erwärmung.
- Bestückung mit Niederdruckmanschetten sowohl tracheal als auch bronchial.
- Komfortable Innenlumina bezüglich Beatmungswiderstandes, Passage für Absaugkatheter
und fiberoptische Bronchoskopie (FOB).
- Gute Sicht-Orientierung bei fiberoptischer Kontrolle durch farbliche Kennzeichnung
des bronchialen DLT-Anteils bei transparenter Tubuswand. Letztere ermöglicht zudem

das Erkennen von In- und Exspiration (Beschlagen durch Feuchtigkeit in der Ausatemluft)
sowie Sekretion.
Die Kontraindikationen relativieren sich bei modernen DLT, besonders unter Einsatz
der fiberoptischen Bronchoskopie (s.u.). Abzuwägen sind dennoch:
- Aspirationsrisiko,
- Hindernisse entlang der Tubuspassage: Tumor-Stenose, Missbildung oder Kompression
von außen (mediastinale Raumforderung, Struma, Tracheal-Verdrehung/-Verbiegung,
Tumorinvasion,
- Einsatz bei Kindern (

liche Bestimmung der Bronchiallänge (für die Tubusgröße auch des Bronchialdurchmessers)
erforderlich [50]. Um die tatsächlichen Bronchusmaße zu ermitteln, müssen dabei
die aus der posterior-anterioren Thoraxübersichtsaufnahme gewonnenen Bronchuslänge
(bzw. -durchmesser) um ca. 10% verringert werden.
Für jede Intubation mittels DLT müssen Befunde von Thoraxröntgen, Bronchoskopie
und Computertomografie berücksichtigt werden, um die individuell für den Patienten
richtige Tubuswahl treffen zu können und Hindernisse in Trachea und großen Bronchien
vorab zu erkennen.
Allerdings ist der Einsatz des rechtsseitigen DLT für linksseitige Thorakotomien nach
dem Prinzip, den Hauptbronchus der Eingriffsseite zu meiden, ebenso gerechtfertigt. Dies
bietet den Vorteil, auch bei intraoperativer Entscheidung zur Eingriffsausweitung bis hin
zu Pneumonektomie DLT-Position und ELV ungestört zu erhalten. Für bronchoplastische
Eingriffe, wenn Teile des Hauptbronchus zusammen mit dem Lungenlappen als sog.
Bronchusmanschette reseziert werden, bewährt sich die vorausschauend kontralaterale
endobronchiale Intubation besonders. Unter Voraussetzung der fiberoptisch-bronchoskopischen
Überwachung (s.u.) sind mit dem rechtsseitigen DLT bis auf o.g. Einzelfälle
keine entscheidenden Nachteile zu erwarten [25, 97]. Dies unterstreicht eine neuere
umfangreiche Studie an ca. 700 Patienten, bei der im Vergleich von rechts- und linksseitiger
DLT-Version bezüglich des Auftretens von Hypoxämie, Hyperkapnie und hoher
Atemwegsdrücke keine Unterschiede gefunden wurden [39].
Die jeweils zu wählende DLT-Größe kann nach Alter, Geschlecht und Körpergröße
geschätzt werden [97]. Danach ergibt sich folgende Orientierung:
- Frauen bis 150 cm Körperhöhe erhalten einen 32 Ch-, bis 160 cm einen 35 Ch- und
über 160 cm einen 37 Ch-DLT,
- Männer bis 160 cm Körperhöhe erhalten einen 37 Ch-, bis 170 cm einen 39 Ch- und
über 170 cm einen 41 Ch-DLT.
Zuverlässiger jedoch scheint die Wahl durch Abschätzung der lichten Weite des Hauptbronchus
aus dem Trachealdurchmesser im a.p.-Röntgenbild (� Hauptbronchus = � Trachea
· 0,68; [23]) oder, unlängst präzisiert, CT-gestützt (� Hauptbronchus = � Trachea ·
0,75 für Männer bzw. 0,77 für Frauen; [22]). Danach ist es durchaus möglich, bei großen
Frauen einen DLT bis zu 39 Ch einzusetzen. Die Erfahrung lehrt aber auch, dass sich
besonders bei kleinen Frauen (vorzugsweise aus dem asiatischen Raum) selbst der DLT
von 32 Ch als zu groß erweist und ein DLT von 28 Ch eingesetzt werden muss. Dies
allerdings erfordert bei Einsatz der Fiberoptik Schaftgrößen unter 4 mm �. Bei Widerständen
während der Intubation ist stets die nächst kleinere Tubusgröße angezeigt.
Die meist geeigneten DLT-Größen für Frauen sind 35–37 Ch. und für Männer 39–41
Ch.
Die DLT-Intubation hat höchst sorgsam zu erfolgen.
- Sie wird erleichtert, wenn der DLT mittels Plastik-Mandrins im bronchialen Schenkel
armiert und damit gleichzeitig durch Streckung seines bronchialen Anteils der Form
des Magill-Tubus angeglichen wird. Dies erspart die vom Carlens-Tubus her bekannten
und empfohlenen Drehbewegungen, um die gebogene Tubusspitze bzw. auch den
Karinasporn im Sinne der Schonung des Kehlkopfes durch die vordere Kommissur zu
führen sowie auch das Anbinden des Karinasporns, um ein Verhaken im laryngealen
und trachealen Bereich zu vermeiden.
- Im Moment der Einführung der DLT-Spitze in den Larynx-Eingang befindet sich der
tracheale Cuff in Höhe der oberen Schneidezähne, was schonende Handhabung voraussetzt.
- Als wichtige Orientierung bei der Passage des Tubus durch den Larynx dient beim
22

Erwachsenen die Krikoid-Enge als fühlbare Durchtrittsbegrenzung für einen unpassend
großen Tubus. Aus der verlässlichen Korrelation zwischen Weite von Krikoid
und linkem Hauptbronchus kann abgeleitet werden, dass nach ungehindertem Durchtritt
eines DLT dessen bronchialer Schenkel ohne Verletzungsrisiko im linken Hauptbronchus
platziert werden kann [93].
- Hat der bronchiale Schenkel die Glottis passiert, wird der Mandrin entfernt und der
Tubus unter geringer Streckung und leichter Drehung von Kopf und Hals in Richtung
des zu intubierenden Hauptbronchus vorgeführt.
- Ein erster federnder Widerstand zeigt das Erreichen der Hauptkarina an, ein zweiter
die schon zu tiefe Intubation. Die DLT-Platzierung in den jeweiligen Hauptbronchus
soll jedoch ohne zu großen Widerstand (Tubus zu groß gewählt) erfolgen. Die zu tiefe
Intubation (bei meist zu kleinem DLT) ist zu vermeiden, da hierbei häufiger als mit zu
großen DLT Verletzungen der Atemwege auftreten [41].
- Es gilt, dass korrekter DLT-Sitz bei 170 cm Körperhöhe gut mit der Einführungstiefe
von 29 cm korreliert, für +/-10 cm Körpergröße muss die Intubationstiefe um +/-1 cm
korrigiert werden. Dann wird der Tracheal-Cuff vorsichtig gebläht, die endobronchiale
Blockade erfolgt später.
Die Blähung des bronchialen Cuffs muss ebenso sorgsam erfolgen, um Druckschäden
am Hauptbronchus zu vermeiden, so erst nach Sicherung der regelrechten DLT-Position
oder sogar erst nach Lagerung des Patienten zur Operation, am besten unter fiberoptischer
Sicht. Nur bei „feuchter Lunge“ ist nach der trachealen sofort auch die „blinde“ bronchiale
Blockade mit 1 bis maximal 3 ml Luft sinnvoll, wonach die subtile Funktionskontrolle
erfolgt. Steht kein Fiberskop zur Verfügung, wird der bronchiale DLT-Cuff mit 1-2 ml
Luft befüllt und unter gemessener oder digital gefühlter Erhöhung des Cuff-Druckes blind
in den Hauptbronchus geschoben. Mit Platzierung des bronchialen Schenkels soll sich der
Cuff-Druck merklich, etwa auf das Doppelte erhöhen [8]. Inkomplette bronchiale Abdichtung
wird durch Austritt von Atemgas über den trachealen Schenkel nach dessen Ausschluss
von der Ventilation und Beatmung über die endobronchial intubierte Seite angezeigt.
Um Verletzungen durch den DLT zu vermeiden, muss in allen Phasen seiner Platzierung
höchst sorgsam vorgegangen werden. Prinzipiell soll der DLT mit vertretbar größtmöglichem
Durchmesser gewählt werden:
- um die Atemwegswiderstände zu minimieren,
- da ein größerer DLT seltener zu tief und somit zuverlässiger platziert wird,
- da bei diesem der endobronchiale Cuff bereits mit geringer Füllung von 1-3 ml dicht
sitzt und
- so das Risiko eines Bronchustraumas geringer ist [41].
Die klinische Prüfung der DLT-Position erfolgt durch wechselweises Abklemmen der
Tubusschenkel bei manueller Beatmung unter Inspektion und Auskultation. Die Prüfung
nach dem Prinzip „looks good, feels good, sounds good“ dient vorrangig der Kontrolle,
ob das bronchiale DLT-Ende im seitengerechten Hauptbronchus liegt. Die Häufigkeit
primärer Fehlintubation des falschen Hauptbronchus bei „blinder“ Platzierung liegt zwischen
7 und 30% [60].
23

Der DLT liegt:
korrekt, wenn beidseits atemsynchrone Thoraxbewegung und Atemgeräusch vorhanden
sind, die bei Abklemmen eines Tubusschenkels auf der ipsilateralen Seite verschwinden,
im falschen Hauptbronchus, wenn bei Abklemmung eines Schenkels Atemgeräusch
und -exkursion ipsilateral fortbestehen,
zu tief, wenn schon vor Abklemmen eines Schenkels nur eine Lunge belüftet wird und
nach Abklemmen der Gegenseite der Atemwiderstand, oft mit Giemen und Brummen,
deutlich steigt,
in der Trachea, wenn trotz Abklemmen eines Tubusschenkels beide Lungen belüftet
bleiben.
Bei Verdacht auf Fehllage soll anstatt mehrmaliger Korrekturversuche bereits hier die
fiberoptische Bronchoskopie zur Platzierung des Tubus eingesetzt werden.
Es ist mit klinischen Mitteln schwer, Fehllagen eines DLT außerhalb der beschriebenen
Extreme zu erkennen. Zudem erschweren pulmonale Erkrankungen Inspektion, Auskultation
und Ventilation. Während der Operation, speziell in Seitenlage, ist eine verlässliche
allein klinische DLT-Funktionskontrolle praktisch unmöglich.
Fiberoptische Bronchoskopie (FOB) bei DLT-Anwendung
Auch wenn die klinische Lagekontrolle zunächst als Anzeichen einer unkomplizierten
„blinden“ DLT-Einführung gelten mag, ergibt die Überprüfung mittels FOB oft Lageabweichungen,
die in ca. 25% durch insuffiziente Seitentrennung oder Beatmungsprobleme
relevant werden können [61, 87]. Wegen der anatomischen Gegebenheiten sind rechtsseitige
DLT häufiger (über 80%) betroffen als linksseitige.
FOB-Kriterien für die regelrechte DLT-Position sind (Abb. 2):
- Blick durch tracheales Lumen: ungehinderte Sicht auf die Bifurkation sowie in die
Ostien des jeweils nicht intubierten Stammbronchus (die Hauptkarina darf nicht
durch den bronchialen Cuff verdrängt sein). Der Oberrand der bronchialen Manschette
soll, sicher distal der Hauptkarina liegend, noch zu sehen sein.
- Blick durch bronchiales Lumen: uneingeschränkte Sicht auf die jeweilige Aufzweigung
der Hauptbronchien (Identifizierung des Unterlappenspitzensegments B6 ist
dabei wichtig). Beim rechtsseitigen DLT soll sich mit Blick durch das seitliche
„Auge“ der OL-Bronchus darstellen.
Abb. 2: Links: Regelrechte Lage eines rechtsseitigen DLT, rechts: Regelrechte Lage eines linksseitigen DLT
(jeweils n. Robertshaw); OL re: rechter Oberlappen-Bronchus; OL li: linker Oberlappen-Bronchus; UL re: rechter
Unterlappen-Bronchus; UL li: linker Unterlappen-Bronchus; ML: Mittellappen-Bronchus; B6: Segmentbronchus
des rechten bzw. linken Unterlappen-Spitzensegments. Das „Auge“ weist auf Orientierungspunkte für die
fiberoptische Inspektion (weiterführende Bilddokumentation hierzu s. [62]).
24

Während Umlagerung des Patienten auf die Seite kommt es häufig zu DLT-Dislokation,
vorwiegend nach proximal und dabei durchaus so weit, dass sich der bronchiale DLT-
Anteil dann komplett in der Trachea oder sogar auf der Gegenseite befindet [61]. Dies ist
klinisch nicht immer sofort erkennbar. Zudem erweist sich die DLT-Replatzierung ohne
Fiberskop, das neben seiner optischen Funktion ebenso als Platzierungshilfe dient, als
schwierig. Intraoperativ ergeben sich erneut Indikationen zur FOB. Dazu zählen wiederum
DLT-Korrekturen, jetzt meist hervorgerufen durch chirurgische Manipulation oder
Blut bzw. Sekret in den Atemwegen.
Die Ausführungen werden damit unterstrichen, dass offenbar ein Zusammenhang zwischen
DLT-Fehlposition und Beatmungsproblemen mit insbesondere Hypoxämie
besteht [58, 80]. Auch sind Risiken wie gefährdender Sekretüberlauf in die gesunde
Lunge und Beeinträchtigung der Operationsbedingungen ohne FOB vermehrt. Der
rechtsseitige DLT ist ohne FOB kaum problemlos zu nutzen [28, 44]. Kapnografie und
Spirografie können Lageveränderungen des DLT zwar anzeigen, die Reposition gelingt
jedoch am sichersten mittels FOB [106].
DLT-Fehllagen sind Haupt-Ursache für Sekretüberlauf mit Kontamination der „gesunden“,
beatmeten Lunge sowie für Beatmungsprobleme und insbesondere Hypoxämien
während ELV.
Es erweist sich somit vorteilhaft, die fiberoptisch-bronchoskopische Tubusüberwachung
bei jeder DLT-Anwendung zu benutzen, da die alleinige klinische DLT-Prüfung als zwar
notwendiges, aber unzureichendes Verfahren zur Kontrolle dieses Luftwegs anzusehen
ist. Die Überlegenheit der FOB ist seit der ersten Untersuchung im Bereich der pädiatrischen
Thoraxchirurgie 1982 schnell durch eine große Anzahl von Studien hinreichend
belegt worden [57, 58, 61, 87, 104]. Bereits 1993 erfolgte die Empfehlung zur routinemäßigen
fiberoptischen DLT-Überwachung [14]. Dies wurde bis auf wenig Widerspruch [21,
85, 94] internationaler Konsens [14, 39, 58, 61, 80, 97, 106, 107].
Im Übrigen dient die Fiberoptik in verschiedenen Situationen bei „Schwierigem Atemweg“
zur primären DLT-Intubation und -Platzierung (s.u.) sowie der Unterscheidung von
Tubusfehllagen und Blut- bzw. Sekretverlegung aber auch zur Verhütung oder Erkennung
möglicher Verletzungen durch DLT. Allein ihr regelmäßiger Einsatz verschafft die notwendige
Übung, auch in schwierigen Situationen, wo der FOB-Einsatz unumgänglich
wird, erfolgreich DLT-Position zu sichern sowie Hypoventilation, Hypoxämie und
Sekretverschleppung zu vermeiden.
Die fiberoptische Bronchoskopie soll nach Intubation, spätestens aber nach (jeder)
Umlagerung des Patienten sowie intraoperativ eingesetzt werden, wann immer sich der
Verdacht auf DLT-Lageveränderung abzeichnet, Probleme der Seitentrennung oder
Hinweise für eine Tubusverlegung auftreten. Eine einzige Bronchoskopie dient:
- als sichere, optische Kontrolle der funktionsgerechten DLT-Position
- dem schonenden Absaugen unter direkter Sicht
- als Platzierungshilfe für den DLT (im Sinne eines Mandrins).
Bei DLT-Anwendung sind Fiberbronchoskope mit größerer Steifigkeit und einer Arbeitslänge
von 600 mm (sog. Intubationsfiberskope) am besten geeignet. Der Außendurchmesser
der Geräte sollten etwa 4 mm und ihr Instrumentierkanal nicht wesentlich unter 1,5
mm betragen.
Kombination von Fiberbronchoskopie und Videotechnik bietet schnelles Erlernen der
Methodik, bessere Befunddokumentation und unterstützt die Kooperation mit dem
Operateur.
25

Bronchusblocker (BB)
Das Prinzip von Bronchusblockern zur Atemwegstrennung besteht darin, dass die Beatmung
der Lunge, unabhängig ob Zwei- oder Einlungenventilation, über einen endotracheal
platzierten Tubus (ETT) erfolgt, und der Ausschluss der jeweiligen Lungenseite durch
einen in den entsprechenden Hauptbronchus platzierten dünnen Katheter mit endständigem
Ballon sowie zentralem Lumen für Absaugung und Gasinsufflation erreicht wird
(Abb. 3). Voraussetzung zur Platzierung jedes BB ist der Einsatz des fiberoptischen Bronchoskops.
Außer dem nicht vordergründigen Aspekt der einfacheren Intubation liegen die
Vorteile der BB-Anwendung (beim Erwachsenen) in der Nutzung von Universal-Bronchoskopen
mit größerem Arbeitskanal. Dies erlaubt bessere Sekretentfernung, nicht
jedoch auf der blockierten Seite! Außerdem ist leicht der Wechsel des BB zwischen beiden
Hauptbronchien möglich, was die Verwendung bei Lungentransplantation beliebt
macht.
Abb. 3: BB-Anwendung zur Seitentrennung der Atemwege (schematisch); a: Platzierung des Blockers im linken
Hauptbronchus, b: Durch Inflation des Blocker-Cuffs wird die linke Lunge von der Ventilation über den
liegenden Trachealtubus ausgeschlossen.
Bei den Möglichkeiten der Separation mittels BB, der Anwendung des Univent ® -Tubus
mit integriertem BB oder der Kombination eines ETT mit singulärem BB, scheint sich
letztere in der Variante nach Arndt (Fa. COOK) mit integrierter Führungsschlaufe durchzusetzen.
Der BB wird in der Regel durch ein Bronchoskopie-Diaphragma innerhalb des ETT in die
Trachea eingeführt. Danach wird ein Fiberbronchoskop, dessen äußerer Durchmesser
Raum sowohl für die Bewegung des BB als auch Beatmung lassen muss, ebenfalls durch
den Tubus eingeführt und dieser in Richtung des zu blockierenden Hauptbronchus vorgeschoben.
Nun kann der BB unter FOB-Sicht platziert werden. Nach Rückzug des Tubus
in die Trachea wird die Blockermanschette unter FOB-Kontrolle bis zur Abdichtung
gebläht. Ein den modernen Sets beigefügter Mehrwegadapter fungiert zugleich als Konnektor
für Tubus und Beatmungsgerät sowie für die dichte und voneinander unabhängige
Passage von Fiberbronchoskop und BB, was die Platzierung ohne Undichtigkeit bei der
Beatmung erleichtert. Reicht der Querschnitt des Tubuslumens nicht aus, den BB und
zugleich ein dünnes Fiberskop aufzunehmen (z.B. Atemwegstrennung bei Säuglingen),
muss der BB neben dem Tubus in den Bronchus geführt werden. Da dann die Bewegung
des Katheters oft durch den Tubus behindert wird, muss der BB vor Intubation des Endotrachealtubus
unter bronchoskopischer Sicht in den zu blockierenden Hauptbronchus
gebracht werden.
Der Univent ® -Tubus ist ein Einlumentubus aus Silikonpolymer, in dessen vorderer (konkaver)
Wand der Katheter eines BB verschieblich geführt ist. Die BB sind mit modernem
Niederdruck-Cuff ausgestattet. Bei der Intubation ist der Blockerkatheter mit entleerter
Manschette vollständig in den Seitenkanal zurückgezogen. Wegen der, bedingt durch die
Blockerführung, verdickten Wandung ist das Verhältnis Außen- zu Innendurchmesser
26

(ID) ungünstiger als beim herkömmlichen ETT. So hat der kleinste Univent ® -Tubus mit
3.5 mm ID bereits einen äußeren Durchmesser von 7.5 mm; ein normaler Tubus mit diesem
Außendurchmesser 5.5-6 mm ID. Für die Seitentrennung der Luftwege bei Kindern
unter 6 Jahren bzw. 20 kg KM sind Univent ® -Tubi deshalb ungeeignet. Zur linksseitigen
Blockade wird der Tubus mit seiner konkaven Biegung und dem schrägen Anschnitt der
Spitze entsprechend zum linken Hauptbronchus gedreht. Zur Blockade des rechten
Hauptbronchus ist dieses Manöver aus anatomischen Gründen meist entbehrlich. Der BB
wird nun unter FOB-Kontrolle und unter Nutzung der Abknickung in den Hauptbronchus
eingeführt. Dann wird die BB-Manschette behutsam bis zur zuverlässigen Abdichtung
gebläht.
Vergleich zwischen DLT und BB
Neuere Studien zeigen bezüglich Qualität der Seitentrennung, Dislokationen der Manschetten
aus dem Hauptbronchus, Anzahl notwendiger Bronchoskopien keine entscheidenden
Unterschiede zwischen DLT, modernen Univent-Tubi und Arndt-BB [24, 60, 68].
Allerdings scheint der Zeitaufwand für die Platzierung bei Arndt-BB höher. Zudem kann
die Lungenentlüftung, speziell bei rechtsseitiger Blockade mittels BB durch dessen dünnes
Katheterlumen erschwert sein. Andererseits sind BB gegenüber DLT bezüglich postoperativer
Heiserkeit und Rachenbeschwerden offenbar etwas schonender [63].
Nachteile von Bronchusblockern sind [76]:
- Katheter engen ETT-Lumen ein, was auch bei Erwachsenen die suffiziente Ventilation
behindern kann. Ein Tubus-Lumen von > 4–5 mm soll erhalten bleiben.
- Das geringe Lumen des Bronchusblockers erschwert, besonders bei rechtsseitiger
Blockade, eine schnell erforderliche Be- oder Entlüftung der von der Ventilation
ausgeschlossenen Seite. So kann die Operationsfeld-Darstellung zur VATS ggf. behindert
oder eine notwendige Blähung bei Oxygenierungs- Störung verzögert werden.
- Die bronchoskopische Kontrolle der nichtventilierten Lunge ist bei BB ohne Aufhebung
der Blockade nicht möglich. Für Pneumonektomie und bronchoplastische Eingriffe
sind sie deshalb generell ungeeignet.
- Verlegung des dünnen BB-Katheterlumens durch Sekret oder Blut ist leicht möglich
und so das Sekret-Management schlecht gewährleistet.
- Wurde der BB primär zum Schutz vor Überlauf aus der erkrankten in die gesunde
Lunge gelegt, ist beim Zurückgleiten der Blockermanschette in die Trachea mit
Sekretüberflutung der gesunden Lunge zu rechnen.
- Darüber hinaus besteht bei Dislokation des geblockten Blocker-Ballons in die Trachea
(z.B. durch chirurgische Manipulation) das Risiko einer gefährlichen Atemwegsobstruktion.
- Differenzierte Beatmungsverfahren, wie die Anwendung der Hochfrequenz-Jet-Beatmung
(HFJV), ist bei Anwendung von BB ohne Aufhebung der Seitentrennung nicht
möglich, ebenso ist die CPAP-Applikation auf der von der Ventilation ausgeschalteten
Lungen-Seite wegen der geringen Blockerlumina erschwert.
Dies begründet die weitreichende Anwendung von DLT. Unter sorgfältiger Abwägung
zwischen den verschiedenen Techniken zur Seitentrennung der Atemwege ergeben sich
dennoch die nachfolgend aufgeführten Indikationen für BB [76]:
- Aspirationsrisiko, besonders wenn weitere Faktoren hinzukommen.
- Intubationshindernis für DLT in Trachea und Stammbronchus (Tumorinfiltration,
Stenose, anatomische Abweichung).
- Schwierige orotracheale Intubation des Erwachsenen und im Notfall.
- Umgehen der Umintubation bei Nachbeatmung oder bereits intubiertem Patienten.
- Kinder und kleinwüchsige Erwachsene (zumeist Frauen). Für die Seitentrennung der
27

Atemwege beim Kleinkind und Säugling ist der BB unabdingbar.
- Selektive Blockade einzelner, (zumeist) distaler Bronchien bei erhaltener Belüftung
der übrigen Lungenbereiche (evtl. Unterstützung der Darstellung der Lappengrenzen),
- Bei Hämoptyse ist die Bronchusblockade über den liegenden Endotrachealtubus das
einfachere Verfahren zur Seitentrennung der Atemwege.
Es ist individuell abzuwägen, welches Verfahren der Lungenseparation, ob DLT oder
BB, zum Einsatz kommen soll.
Lungenseparation bei schwierigen Atemwegen
Dabei sind zwei prinzipiell verschiedene Probleme zu berücksichtigen [60]:
1. Schwierige Intubation im herkömmlichen Sinn,
2. Hindernisse, wie z.B. Stenosen, Tumorinvasion oder Verletzungen im Bereich der
zentralen Atemwege subglottisch, tracheal oder im Bereich der Bifurkation, welche
sowohl Platzierung von Luftwegen als auch Seitentrennung einschließlich ELV erschweren
oder unmöglich machen.
Die fiberoptische Wachintubation eines DLT ist durch dessen geringere Flexibilität und
den vergleichsweise größeren Außendurchmesser erschwert und so nicht immer durchführbar.
Stattdessen erweist sich die Verwendung von BB unter Berücksichtigung o.g.
Vor- und Nachteile für Patienten, die fiberoptisch nasotracheal intubiert werden können
und Tracheotomierte, als nützlich. Bei Passagehindernissen für DLT oder Univent ® -Tubus
kann ein passender ETT, den Verhältnissen gerecht, höhenvariabel eingelegt werden,
durch welchen dann ein BB unter FOB-Sicht platziert wird. Im Vorfeld erweist sich die
CT-gestützte 3D-Rekonstruktion der Atemwege für die Wahl des passenden Lufweges
hilfreich [38]. BB sind außer in Kombination mit passenden ETT auch in Kombination
mit Larynxmaske (LMA) als sicherer extratrachealer Luftweg für die Thoraxchirurgie
und als Führungsschiene, z.B. im Falle einer subglottischen Einengung, wo sich zumindest
zwischenzeitlich selbst ein ETT verbietet oder zur Schonung des laryngo-trachealen
Raumes, so bei Sängern, einsetzbar [105].
Bei subglottischen Anomalien (z.B. Trachealverletzung nach Thoraxtrauma) muss jegliche
Platzierung von Atemwegen strikt unter fiberoptischer Sicht erfolgen.
Bei einigen Indikationen zur ELV (Lavage einer Lunge, nicht lokalisierte intrapulmonale
Blutung, bronchoplastischer Eingriff) kann allerdings auch beim Vorliegen von schwierigen
Atemwegen auf eine Intubation mittels DLT kaum verzichtet werden.
Die fiberoptische Intubation ist, Übung mit der Technik vorausgesetzt, unter folgenden
Bedingungen am sedierten oder narkotisierten Patienten durchzuführen [60]:
- keine Notfallsituation bzw. zeitliche Bedrängnis,
- Mindest-Mundöffnung,
- gute Schleimhautanästhesie für kooperativen, adäquat sedierten Patienten,
- DLT in Warmwasserbad vorbereiten,
- Laryngoskopeinsatz verbessert Passage und senkt Risiko von Weichteilschäden an
Pharynx und Larynx (cave: Läsion der trachealen DLT-Manschette durch Zähne des
Patienten).
Unter direkter, fiberoptischer DLT-Führung können Hindernisse passiert und eine schonende
definitive Platzierung des Atemweges vorgenommen werden.
Erweist sich die Intubation eines DLT mittels Fiberoptik als nicht praktikabel, sollte
zunächst auf fiberoptischem Weg ein üblicher Endotrachealtubus appliziert oder eine
LMA eingesetzt werden. Hiernach bietet sich folgendes Vorgehen an:
28

- über LMA: tracheale, fiberoptische Platzierung eines Aintree ® -Katheters (Fa. COOK;
Länge und Innenlumen sind exakt auf Intubationsfiberskope bis � 4 mm abgestimmt,
die somit problemlos durch das Katheterlumen zu führen sind). Von einer Intubation
über LMA ohne FOB-Kontrolle wird wegen Verletzungsrisikos abgeraten.
- Nach Rückzug des FOB wird jetzt im Austausch ein speziell für DLT-Einsatz entwikkelter,
längerer Tubuswechselkatheter (Fa. COOK) durch das Lumen des Aintree ® -
Katheters in die Trachea platziert, da jener für den Wechsel auf DLT zu kurz ist. Beide
Katheter sind durch entsprechende Adapter zur O 2 -Insufflation zu nutzen.
- Nunmehr wird der Aintree ® -Katheter über den liegenden DLT-Katheter entfernt und
danach ein passender DLT über diesen in die Trachea eingeführt. Nach Entfernung
auch dieses Katheters erfolgt die korrekte DLT-Platzierung mittels FOB.
- über ETT wird der DLT-Wechsel-Katheter in die Trachea platziert, was mehrere
Schritte spart.
Der Einsatz von Tubuswechselkathetern ist nicht ohne Risiken. Sie dürfen niemals gegen
Widerstand vorgeschoben werden, und man muss sich immer der Insertionstiefe des
Katheters bewusst sein. Darüber hinaus soll stets die O 2 -Insufflation möglich sein, falls
sich der DLT nicht über den Wechselkatheter in die Trachea vorschieben lässt [28].
Atemfunktion bei Thoraxchirurgie
Störungen des pulmonalen Gasaustauschs bei thoraxchirurgischen Eingriffen stehen in
engem Zusammenhang zu negativen Effekten bei grundsätzlich jeder Narkose. Beim
Thoraxeingriff werden diese durch Ventilations/Perfusions-Missverhältnis infolge Seitenlagerung,
Thoraxeröffnung und speziell Einlungen-Ventilation, aber auch durch
typische respiratorische Begleiterkrankungen sowie chirurgisches Vorgehen moduliert
und verstärkt.
Ventilations-Perfusions-Verteilung (V/Q-Verteilung) unter Anästhesie
und Beatmung
Gasaustauschstörung in Narkose ist vorrangig Folge eines Ventilations-Perfusions-
Missverhältnisses.
Grund für eine gestörte von V/Q-Verteilung ist die Abnahme der Funktionellen Residualkapazität
(FRC) bereits bei Narkose-Einleitung, eng verbunden mit Entstehen von Atelektasen
in abhängigen, in Rückenlage dorsobasalen Lungenabschnitten [37, 71]. Die Veränderungen
sind mit Abnahme der pulmonalen Compliance, Atemwegsverschluss mit „air
trapping“ durch FRC-Absenkung unterhalb der Verschlusskapazität und Anstieg des pulmonalen
Gefäßwiderstands (PVR) verbunden. Dabei sind pulmonal-vaskuläre Leckage
sowie gestörte Rechtsherzfunktion möglich. Ein weiterer Grund ist, dass die dorsobasalen
Lungenbereiche besser perfundiert werden als die apikoventralen. Mit Narkose und Beatmung
erhöht sich damit die Ventilation ventraler, schlecht durchbluteter Lungenbereiche.
Folgen davon sind vermehrte Totraumventilation und, schwerwiegender, die Zunahme
des intrapulmonalen Rechts-Links-Shunts durch Entstehung gut perfundierter, jedoch
unzureichend (V/Q-Quotient

Atelektasen
Pulmonale Atelektasen als wichtige Ursache für die Einschränkung der Oxygenierung in
Narkose sind seit langem thematisiert, der Nachweis konnte jedoch erst durch hyperdense
Zonen im CT erbracht werden [37]. Es handelt sich bei diesen Atelektasen fast immer um
kollabierte Lungenareale und kaum alveoläre Flüssigkeitsansammlungen. Sie bilden sich
bereits unter Induktion der Narkose, danach sind immerhin ca. 10% des Lungengewebes
atelektatisch [70]. Dies betrifft unabhängig vom Alter 90% der Patienten. Individuell
korreliert die Höhe des Shunts direkt mit dem Ausmaß der atelektatischen Areale, dies
ebenso ohne Altersabhängigkeit [51]. Die erwähnte altersabhängige Zunahme der Oxygenierungsstörung
ist also nicht Folge der Atelektasenbildung sondern der Ausprägung der
V/Q-Störung insgesamt. Dabei ist v.a. erhöhtes Verschlussvolumen in Relation zu FRC-
Abnahme mit der Folge vermehrten air-trappings im Alter verantwortlich, was bei COPD
noch verstärkt wird. Bei Adipositas dagegen sind v.a. Atelektasen ein wesentlicher Faktor
des erhöhten Risikos einer Oxygenierungsstörung.
Kompressionsatelektasen
Sie sind unmittelbare Folge der intrathorakalen Volumenminderung durch Narkoseeinleitung
und Muskelrelaxation. Voraussetzungen bilden die Senkung bzw. Aufhebung des
Muskeltonus von Diaphragma sowie Interkostalmuskulatur und, infolge des intraabdominellen
Druckes damit eng verbunden, die kraniale Verschiebung der Diaphragmaebene.
Entscheidend für die Atelektasen-Bildung sind Abnahme von FRC sowie der Gesamt-
Compliance. Der FRC-Verlust liegt für Erwachsene bei ca. 0,5-0,8 l (~20%), u.U. auch
deutlich darüber [37, 71]. Die Veränderungen betreffen vorrangig die abhängigen, in
Rückenlage dorsobasalen Lungenabschnitte.
Resorptionsatelektasen
Zusätzlich entwickeln sich, wiederum v.a. in den abhängigen Lungenabschnitten und
ziemlich schnell, Atelektasen durch Gasresorption. Regionen mit niedrigem V/Q-Quotient
sind dabei umso mehr betroffen, je höher die FiO 2 ist. Dies belegen Befunde direkt nach
Narkoseeinleitung [84] aber auch bei kurzzeitiger Gabe von 100% Sauerstoff vor Extubation
[13]. Bei FiO 2 0,3 hingegen prägen sich wesentlich weniger Atelektasen aus als bei
1,0. Andererseits war unter FiO 2 0,3 oder 0,8 die Ausbildung von Atelektasen postoperativ
bei Patienten nach Darmeingriffen identisch [3]. Ein Mindestanteil Stickstoff in der Beatmungsluft
kann somit das Problem offenbar lösen. Keinesfalls ist damit die Notwendigkeit
der Präoxygenierung zur Narkose in Frage gestellt, da die Atemwegs-Sicherung beim
Thoraxeingriff schwierig und zeitaufwändig sein kann. Es wird aber, besonders die ELV
betreffend, der Blick bezüglich unkritisch hoher FiO 2 über längere Zeiträume geschärft.
Ursachen für Atelektasen unter Narkose sind Kompression von Lungenparenchym
durch Abnahme des intrathorakalen Volumens (Kompressionsatelektasen) (s.o.) und
Gasabsorption aus minderbelüfteten bzw. verschlossenen Alveolarbereichen (Resorptionsatelektasen).
Daneben hat auch die Einschränkung der Surfactant-Funktion Bedeutung.
Vermeidung von Atelektasen
Durch frühzeitige Maßnahmen zur Verhütung von Atelektasen wird neben Stabilisierung
der Sauerstoffreserve intraoperativ das Risiko postoperativer Komplikationen einschließlich
nosokomialer Pneumonien gemindert [37]. Dies beinhaltet die Rekrutierung minderbelüfteter
Lungenareale mittels Lungenblähung und effektiver PEEP-Applikation, mit
Ziel von Normalisierung und Erhaltung der FRC unmittelbar nach Narkoseeinleitung und
besonders auch dann, wenn eine hohe FiO 2 länger zur Anwendung kam [77]. Zudem kann
PEEP, schon während Präoxygenierung appliziert, Atelektasen mindern und bei Adiposi-
30

tas zudem die Oxygenierung verbessern [31, 52]. Vorhandene atelektatische Areale erfordern
für ihre Rekrutierung Blähmanöver mit Hubvolumina im Bereich der Vitalkapazität
[84]. Dies hat zudem positive Wirkung auf die dort eingeschränkte Funktion des Surfactant,
dessen Freisetzung und Verteilung über die Alveolarfläche begünstigt werden. Das
Vorgehen stellt bezüglich Druck- bzw. Volumen-bedingter Lungenschädigung kein Risiko
dar. Zudem scheint PEEP allein unzureichend, da der PaO 2 nicht zuverlässig steigt und
minderbelüftete Bereiche fortbestehen. PEEP-Rücknahme führt erneut zur Atelektasen-
Bildung. Allerdings ist die PEEP-Wirkung auf die V/Q-Verteilung unterschiedlich. Meist
kommt es zielgemäß zu Anpassung an die höhere regionale Perfusion und der Shunt
nimmt ab. PEEP kann jedoch im Einzelfall durch die intrapulmonale Druckerhöhung
lediglich zu Umverteilung von Perfusion in Richtung der atelektatischen Bereiche und
somit Shunt-Zunahme führen. Auch kann ein sonst geschlossenes Foramen ovale bei
PEEP-Erhöhung einen kardialen Rechts-Links-Shunt induzieren.
Optimierung der Lungenventilation nach Intubation erfolgt durch:
- sorgsame, manuelle Blähung um 40 cm H 2 O bis zu 10 sec pro Zyklus (cave: traumatisierte
Lunge, Bullae, Blutdruckabfall, Hirndruck),
- PEEP-Applikation >5 cm H 2 O schon unmittelbar während Exspiration nach Blähung,
- FiO 2 < 0,6 - 0,8.
Einfluss von Seitenlage und Thorax-Eröffnung
Seitenlagerung des Patienten führt unter Zunahme der Höhendifferenz zwischen oberer
und unterer Lunge durch Umverteilung zu stärkerer Perfusion der unteren, abhängigen
Lunge, während die obere Lunge weniger durchblutet wird. Dabei reduziert sich der Blutfluss
in der oben liegend rechten Lunge von 55 auf ca. 45%, oder, bei oben befindlicher
linker Lunge, von 45 auf ca. 35% [76]. Dagegen ist die Ventilation der unteren, gut perfundierten
Lunge in Seitenlage eingeschränkt. Ursache ist Parenchym-Kompression
durch das Mediastinum und stärkere kraniale Verlagerung der unteren Diaphragmakuppel
[47]. Hinzu kommen behinderte Exkursion von Thoraxwand und Zwerchfell durch Lagerung
und Lagerungshilfen. In der unteren Lunge nehmen zusätzlich zur Einschränkung
mit Narkosebeginn FRC und Compliance (bis < 20 ml/cm H 2 O) weiter ab. Das anteilige
Atemvolumen der oberen Lunge steigt dagegen auf jetzt 55%, bedingt durch Zunahme
von FRC (bis zu 75%!) und Compliance. Die verminderte Durchblutung allerdings
bedingt, gemessen an der CO 2 -Elimination, nur 48% Ventilations-Effektivität. Nach
Thorax-Eröffnung fallen für die obere Lunge die elastischen Retraktionskräfte der Thoraxwand
weg, was mit nochmaliger Zunahme von Compliance und Hubvolumen verbunden
ist. In der unteren Lunge hingegen fallen FRC sowie Compliance weiter, womit
Atelektasen und Beeinträchtigung der Oxygenierung nun erst recht Vorschub geleistet
wird.
Das mit Narkosebeginn entstandene V/Q-Missverhältnis wird mit Seitenlagerung des
Patienten und nochmals bei Thoraxeröffnung verstärkt. Basis dafür ist Minderbelüftung
der gut perfundierten unteren Lunge im Gegensatz zu vorrangiger Belüftung der geringer
durchbluteten, oberen Lunge.
Gasaustausch bei Einlungen-Ventilation
Bei intrathorakalen Eingriffen ist es meist erforderlich, die zu operierende Lungenseite
von der Ventilation auszuschließen. Die Beatmung des Patienten erfolgt dann allein über
die andere, in Seitenlage untere Lunge. Die Einlungen-Ventilation (ELV) hat grundsätzliche
Konsequenzen:
• pulmonaler Rechts-Links-Shunt durch Ausschluss der operierten Lunge von der Ventilation,
31

•
•
32
Zunahme des pulmonalvaskulären Widerstands,
veränderte Ventilation der beatmeten Lunge.
Hypoxisch-pulmonale Vasokonstriktion
Bei Übergang auf ELV in Seitenlage würde den Perfusionsverhältnissen entsprechend der
pulmonale Shunt von ca. 10% (oben und unten je 5%) um 30% (Ausschluss der linken
Seite) bzw. um 40% (Ausschluss der rechten Seite) auf 40% bis 50% zunehmen. Dem
aber wirkt kompensatorisch die hypoxisch-pulmonale Vasokonstriktion (HPV; Reflex
nach Euler-Liljestrand) zur Stabilisierung der pulmonalen Oxygenierung entgegen [47,
76]. Stimulus ist der Abfall der alveolären, in atelektatischen Bereichen auch des gemischt
venösen PO 2 , woraus Gefäßkonstriktion und Erhöhung des pulmonalen Gefäßwiderstands
resultieren. Ziel ist die Blutumleitung aus hypoxischen in nicht hypoxische Lungenareale.
Bei kompletter Ausprägung der HPV beträgt die Abnahme der Durchblutung in den exponierten
Arealen innerhalb von 15 Minuten etwa 50%. Entsprechend sinkt der Blutfluss in
der ausgeschalteten Lunge, was für die ELV einen allerdings immer noch beachtlichen
Shunt von 20–35% ergibt [30]. Die reduzierte Perfusion der nicht ventilierten Lunge geht
mit Zunahme der Durchblutung der ventilierten Lunge auf ca. 65-80% des HZV einher,
was die Oxygenierung verbessert.
Auch auf der beatmeten Seite kann die HPV in minderbelüfteten Regionen, wenn daraus
eine günstigere V/Q-Abstimmung resultiert, zur Oxygenierung beitragen. Eine Verschlechterung
tritt dann ein, wenn es zur Blutumleitung auf die von der Ventilation ausgeschlossene
Seite kommt. Dies ist bei Zunahme des pulmonalvaskulären Widerstands
denkbar. Bei vorbestehender pulmonaler Hypertonie kann dieser bei ELV-Beginn deutlich
ansteigen [106]. Damit entsteht die Gefahr der akuten Rechtsherz-Dekompensation.
Bei ELV ist ein Shunt von 20 - 35% zu kalkulieren, womit unter FiO = 1,0 im Durch-
2
schnitt PaO -Werte von 150 mmHg und darüber erreicht werden. Außerdem nimmt
2
häufig, bedingt durch pulmonalarteriellen Druckanstieg, die Belastung des rechten
Herzens zu.
Bezüglich der Ventilation besteht trotz jetzt isolierter Beatmung der unteren Lunge die
akute Restriktion mit verminderter Compliance bei zudem erhöhter Resistance infolge
Seitenlage, Verlagerung von Diaphragma und Mediastinum fort. Somit steigen Beatmungsdruck
und exspiratorisches Lungenvolumen. Entstehender (auto)-PEEP kann die
V/Q-Verteilung verbessern und so die Entstehung minderbelüfteter Regionen in der unteren
Lunge verhindern. Andererseits ist damit durch o.g. Anstieg des pulmonalvaskulären
Widerstands eine Blutumleitung auf die nicht ventilierte Seite mit Shuntzunahme und
PaO -Abfall möglich (s.u.).
2
Oxygenierung unter ELV
Modulation der HPV
Die Oxygenierung unter ELV wird über komplexe Wechselwirkungen erwähnter Gegebenheiten
hinaus durch Einflüsse, die sich aus Operation und Anästhesie sowie Begleitumständen
während des Eingriffs ergeben, bestimmt. Konkretes Interesse besteht, dass
eingesetzte Anästhetika und Adjuvantien wenig mit HPV und damit Oxygenierung interferieren.
Intravenöse Anästhetika und Opioide werden als unbedenklich angesehen, da sie offenbar
keinen direkt hemmenden Effekt auf die HPV haben und den pulmonalen Shunt nicht
erhöhen [17, 100]. Volatile Anästhetika einschließlich Stickoxydul hingegen zeigen in
tierexperimentellen Studien unter ELV dosisabhängig inhibitorische Effekte auf die HPV
[59, 69]. Zwischen den neueren Anästhetika Isofluran, Sevofluran und Desfluran, bei

deren Anwendung geringere PaO 2 -Abfälle zu verzeichnen sind als bei den älteren Halothan
und Enfluran, bestehen keine Unterschiede [89].
Dagegen sind klinische Studien im Vergleich intravenöser mit Inhalationsanästhetika
uneinheitlich. Einige sprechen für bessere Oxygenierung unter Propofol gegenüber Isofluran,
Desfluran und Sevofluran, andere zeigen bei Isofluran und Sevofluran keine
Unterschiede bezüglich Shunt und PaO 2 , dabei schränkt Desfluran die Oxygenierung
weniger ein als Isofluran [1, 12, 17, 47].
Anästhetika-Effekte auf die Oxygenierung unter ELV dürfen allerdings nicht isoliert auf
die HPV-Änderung betrachtet werden, sondern stets mit Wirkung auf das HZV [76]. Es
besteht eine indirekt proportionale Beziehung zwischen HPV-Ausprägung und HZV. So
kann die Anästhetika-induzierte Abnahme des HZV und der damit einhergehende Abfall
der zentralvenösen O 2 -Sättigung unter ELV eine Verstärkung der HPV hervorrufen, und
so der pulmonale Blutfluss mehr in die ventilierte Lungenseite umverteilt werden,
wodurch sich der Shunt vermindert. Bei HZV-Senkung jedoch steigt die O 2 -Extraktion,
was den Vorteil erhaltener HPV z.T. aufhebt. Dies erklärt, dass im Vergleich von TIVA
mit Propofol gegenüber Isofluran mit thorakaler Epiduralanalgesie der PaO 2 -Abfall mit
Steigerung des HZV unter ELV bei TIVA deutlicher war (s.u.) [36].
Hinweise für eine maßgebende Rolle volatiler Anästhetika als Ursache von Hypoxämie
durch HPV-Dämpfung unter ELV sind nicht gegeben.
Weitere relevante Einflüsse auf die HPV unter ELV sind [47]:
- Die HPV ist am stärksten bei Normwerten von PAP, pvO und paCO . Niedrige als
2 2
auch hohe Werte schränken sie ein. Dies ist bei ausgeprägter COPD häufig der Fall.
- Kollaps oder Kompression der nicht ventilierten Lunge können als mechanisches
Hindernis wirken, wodurch deren Durchblutung reduziert und die Oxygenierung verbessert
werden [30]. Anderseits führen Manipulationen am Parenchym zu Freisetzung
vasodilatorischer Mediatoren (Prostaglandine, NO), so dass Shunt, aber auch Durchlässigkeit
der Pulmonalgefäße, zunehmen.
- HPV wird durch Hypothermie, metabolische Alkalose, Volumen-Überlastung (auch
rasche Infusion) und Infektionen eingeschränkt.
- Vasodilatatoren wie Glyceroltrinitrat hemmen die HPV höchstens geringgradig.
- Vasokonstriktoren wirken v.a. auf der ventilierten Seite, wodurch Blutumleitung in
atelektatische Lungenbereiche zu erwarten ist (cave Noradrenalin).
- Inotropika (Katecholamine, Theophyllin) schwächen die HPV bei Steigerung des
HZV ab.
Risiko der Hypoxämie bei ELV
Initial sinkt der PaO 2 am deutlichsten. Innerhalb der folgenden 10-15 Minuten verringert
sich der Abfall und der PaO 2 stabilisiert sich in der Regel bei >150 mmHg (FiO 2 =1,0) auf
ausreichendem Niveau [47]. Im Einzelfall kaum vorauszusagen und prinzipiell in jeder
Phase der ELV, sind jedoch bei 1-5% der Patienten PaO 2 -Abfälle unter 70 mmHg bzw. der
O 2 -Sättigung unter 90% zu verzeichnen [90, 95]. Diese werden als kritische Grenze für
unzureichende O 2 -Versorgung angesehen.
Es ist möglich, das Risiko arterieller Hypoxämie unter ELV abzuschätzen [47]:
1. Erhebliches Risiko besteht, wenn die Funktion der ventilierten Lunge deutlich eingeschränkt
ist.
2. Hypoxämie ist eher möglich, wenn der Perfusionsanteil der auszuschließenden Lunge
präoperativ > 45 % beträgt, was per se bei linksseitiger ELV zutrifft.
3. Pulmonale Malignome führen oft zu verminderter Perfusion der auszuschaltenden
Lunge, wodurch ein geringerer PaO 2 -Abfall resultiert.
4. Dagegen ist gerade bei normaler Lungenfunktion die Gefahr der Hypoxämie gegeben
(präoperativ höhere FeV1 korreliert unter ELV mit niedrigerem paO 2 ).
33

5. Bei niedriger FeV1 (z.B. COPD) dagegen ist die Oxygenierung, bedingt durch verzögerten
Kollaps der von der Ventilation ausgeschlossenen Lunge, weniger bedroht. So
fand sich bei Emphysem- Patienten bei linksseitiger ELV zur VATS ein verzögerter
PaO 2 -Abfall [7].
6. ELV in Rückenlage stört die Oxygenierung früher und öfter als in Seitenlage [9].
Durchführung der ELV
Bei schneller Entlüftung der stillgelegten Lunge treten Oxygenierungsstörungen häufiger
auf [81]. Die Zunahme des pulmonalen Shunts bei noch nicht ausgeprägter HPV wird oft
schlecht toleriert. Dabei sind kardio-zirkulatorische Komplikationen möglich. Dies gilt es
stets von einer Dislokation bzw. Verlegung des Tubus, die vordringlich zu beheben sind,
zu unterscheiden. Zudem sind Situationen, die eine HPV-Einschränkung und damit die
Shunterhöhung bedingen, sorgfältig zu beachten.
Behandlung der ventilierten Lunge während ELV
Das Vorgehen unter ELV ist nicht nur wichtige Voraussetzung für den Gasaustausch des
Patienten während der Operation sondern scheint bezüglich größtmöglicher Schonung der
verbleibenden Restlunge ebenso bedeutsam [30, 76].
Bezüglich des zu applizierenden Atemhubvolumens plädieren auf Grund o.g. restriktiver
Ventilationsstörung einige Autoren dafür, unter ELV ein Hubvolumina von 10-12 ml/kg,
wie vor dem Ausschluss einer Lunge beizubehalten, um so Atelektasen zu vermeiden und
die V/Q-Beziehung in der hyperperfundierten Lunge zu bessern [45]. Das Risiko der
Shunterhöhung infolge Blutumleitung in die ausgeschaltete Lunge durch intrapulmonalen
Druckanstieg ist dabei kaum relevant. Allerdings kann dabei entstehender auto-PEEP, der
zwar zur Oxygenierung beiträgt, die dynamische Überblähung begünstigen [99]. Zudem
sind aus hohen Hubvolumina resultierende Beatmungs-(Spitzen)-drücke speziell bei
Emphysem Risikofaktor für Barotrauma wie z. B. ipsilateraler Pneumothorax [106]. Aus
dieser Sicht scheint die druckbegrenzte bzw. druckkontrollierte Beatmung sinnvoll.
Zusätzlich wird damit die gleichmäßige Gasverteilung gefördert.
Durch die Beatmungspraxis unter ELV sind jedoch eigens hervorgerufene pulmonale
Schädigungen im Sinne eines „Baro-Volu-Traumas” möglich, deren Konsequenzen erst
postoperativ deutlich werden [46, 66]. Das Schädigungsmuster entspricht einem ARDS,
wobei tatsächlich die beatmete, nicht operierte Lunge betroffen ist [78]. Als wesentliche
Faktoren dabei werden angesehen:
1. Druck-Volumen-Belastung der ventilierten Lunge bereits bei Hubvolumina um 10
ml/kg. Problematisch sind intraoperativ hohe (>40 cm H 2 O) Spitzendrücke und längere
ELV-Dauer.
2. Permeabilitätsschaden durch stärkere kapilläre Belastung infolge von Druck- und
Blutflusssteigerung auf der abhängigen, beatmeten Lungenseite.
3. Ischämie/Reperfusions-Schaden durch Lungenkollaps auf der operierten, von der
Ventilation ausgeschlossenen Lungenseite mit Einfluss auf die pro-/antiinflammatorische
Balance, endothelialer Dysfunktion sowie kapillärer Leckage. Reaktionen betreffen
sowohl die nicht ventilierte, aber auch die abhängige, ventilierte Lunge.
4. „Oxidativer Stress“ durch Bildung freier Sauerstoffradikale bei ELV unter hoher FiO 2
mit Schaden beidseits, wobei ebenfalls die ELV-Dauer Einfluss zu haben scheint
[73].
Die Reduktion lungensschädigender Effekte unter ELV basiert auf Senkung des Hubvolumens
bei fallbezogener PEEP-Einstellung [95]. Erste Belege dafür sind geringere
proinflammatorische Effekte bzw. endotheliale Schäden, die klinisch in postoperativ besserer
pulmonaler Funktion, weniger Ateminsuffizienz bzw. geringerer Beatmungsdauer
resultieren [40, 72, 86].
34

Die Beatmungsstrategie bei ELV soll darauf gerichtet sein, die Oxygenierung zu sichern
und potenzielle, beatmungsbedingte pulmonale Schädigung zu verhindern [47, 91].
PEEP-Applikation während ELV wirkt der Atelektasenbildung in der abhängigen Lunge
entgegen und verbessert die Oxygenierung [47]. Deutlicher Druckanstieg durch die auf
den jeweiligen PEEP aufgelagerten in-/exspiratorischen Druckwechsel kann jedoch infolge
erhöhten pulmonalen Gefäß-Widerstands zu Blutumleitung in die nicht ventilierten
Seite mit PaO 2 -Abfall führen. Dies zu verhindern, soll die PEEP-Applikation strikt im
Sinne der Regulierung des Lungenvolumens im Bereich der FRC erfolgen [98]. Neben
Oxygenierung und Vermeidung von Atelektasen wird damit zur schonenden Beatmung
beigetragen [95]:
- Die Inspiration beginnt auf FRC-Niveau, die Lunge ist atemmechanisch „homogener“.
- Die Compliance ist verbessert, wozu neben günstigerer Druck-Volumen-Verhältnisse
die Vermeidung von regionalem exspiratorischem Alveolarkollaps beiträgt.
- Bei höherer Compliance auf FRC-Niveau besteht der geringste pulmonalvaskuläre
Widerstand, was entsprechend dann gegebener guter V/Q-Abstimmung den Gasaustausch
wirkungsvoll optimiert.
- Blutumleitung in die nicht ventilierte Lunge ist so am wenigsten zu befürchten.
- Die FiO 2 kann niedriger gehalten werden.
Von der PEEP-Applikation profitieren vorrangig Patienten mit normaler Lungenfunktion
und restriktiver Störung, Patienten mit COPD dagegen weniger, da sie per se auto-PEEP
entwickeln. Bezüglich Stabilisierung von Oxygenierung unter ELV scheint PEEP um 5
cmH 2 O als ausreichend, PEEP >8 cmH 2 O dagegen nicht von Vorteil zu sein. Dies umso
mehr, wenn auto-PEEP entsteht, der durch externen PEEP verstärkt wird, was besonders
bei unzureichender Exspirationszeit auftritt [98].
Zusätzlich werden Recruitment-Manöver auch bei ELV (s.o.), für besseren Gasaustausch
und Vermeidung von Atelektasen explizit empfohlen [102].
Erhöhung der FiO 2 auf 1,0 mit ELV-Beginn wird vielerorts als einfachster Schritt eingesetzt,
die Oxygenierung zu sichern. Neben Steigerung des PaO 2 kommt es dabei zu pulmonaler
Gefäßdilatation und so Perfusionszunahme in der ventilierten Lunge [76]. Hypoxämie
ist dennoch nicht immer zu verhindern. Der Effekt ist umso mehr eingeschränkt,
je höher der pulmonale Shunt ist. Bei Shunt > 25-30%, führt eine FiO 2 -Anhebung über
0,8 hinaus, normale Kreislauffunktion vorausgesetzt, in einem nur noch geringen PaO 2 -
Anstieg. Darüber hinaus sind Nebeneffekte einer hohen FiO 2 Resorptionsatelektasen und
toxische Effekte, die z.B. bei neoadjuvanter Chemotherapie ins Kalkül zu ziehen sind
[56]. Demnach soll, wann immer möglich, eine FiO 2 unter 1,0 angestrebt werden.
Im Notfall und für die kurzfristige Stabilisierung der Oxygenierung ist die Erhöhung
der FiO 2 auf 1,0 einfachster und effektiver Schritt.
Behandlung der operierten Lunge während ELV
Kontinuierlich positiver Atemwegsdruck (CPAP), auf der nicht ventilierten Lunge appliziert,
ist die verbreitetste Methode zur Verbesserung der Oxygenierung unter ELV (Abb.
4).
35

Abb. 4: CPAP-Anwendung, hier über linksseitigen DLT (Konfiguration schematisch).
Der Effekt beruht auf erhaltener Belüftung durch apnoische Oxygenierung [106]. Hierzu
schließt man am DLT-Schenkel der stillgelegten Seite ein CPAP-System mit einem
O 2 -Fluss von 2-5 l/min an. Zur Thorakotomie wird am PEEP-Ventil ein Druck von 3-5 cm
H 2 O eingestellt, zur VATS 1-2 cm H 2 O. Die Konnektierung des Systems erfolgt unmittelbar
nach Ausschalten der entsprechenden Seite von der Ventilation, bei noch geschlossenem
Throax. Die stillgelegte, noch nicht kollabierte Lunge „atmet“ somit durch die in-/
exspiratorischen Druck- und Volumenänderungen der initiierten ELV Sauerstoff, der im
Austausch zu Stickstoff eingewaschen wird [81]. Dies beugt Oxygenierungsproblemen
am ELV-Beginn vor. Zudem beschleunigt es durch rasche O 2 -Resorption die Volumenreduktion
der operierten Lunge nach Thoraxeröffnung. Bei COPD kann dies durch manuelle
Beatmungshübe per CPAP-System vor OP-Beginn zusätzlich unterstützt werden. Bei
VATS wird vor Einbringen des Troikars, um Verletzungen zu vermeiden, die CPAP-Einheit
vom Druck entlastet. Im Weiteren kann der Lungen-Kollaps visuell gesteuert werden.
Die alleinige O 2 -Insufflation über das DLT-Lumen der stillgelegten Seite ist nicht so
effektiv. Gasverteilung in kollabierte Lungenanteile kann den Shunt sogar erhöhen.
Die per CPAP mögliche, an die jeweiligen Operationsbedingungen anzupassende Volumenreduktion
der operierten Lunge bietet bei offener Thorakotomie aber auch bei VATS,
wo sich CPAP schwieriger gestaltet und primär nicht immer einsetzbar ist, optimale Voraussetzungen
sowohl für die Sicherung der Oxygenierung als auch das chirurgische Vorgehen.
Bei guter Kooperation von Operateur und Anästhesist kann ein kompletter Kollaps
der operierten Lunge oft vermieden oder auf kurze Phasen beschränkt werden (s. Bilddokumentation:
[62]). Somit ist CPAP-Applikation auf der nicht ventilierten Seite zugleich
fester Bestandteil schonender ELV.
Anwendung von PEEP auf der ventilierten in Kombination mit CPAP auf der nicht
ventilierten Lunge [43] garantiert in der Regel mit FiO < 0,6 die sichere Oxygenierung
2
unter ELV.
Bei Eingriffen mit Atemwegs-Eröffnung, z.B. des Stammbronchus bei Manschettenresektion,
funktioniert die CPAP-Applikation durch die vorübergehende Leckage nicht. Dann
können mittels Hochfrequenz-Jetventilation (HFJV) per Katheter über das entsprechende
DLT-Lumen die Lungenbereiche der zu operierenden Seite distal der Atemwegseröffnung
in den Gasaustausch einbezogen werden (s.u.). Außer zur Oxygenierung trägt HFJV
auch zur CO -Elimination bei [64].
2
36

Praktisches Vorgehen bei ELV
Hubvolumina von 5-7 ml/ kg lassen Lungenüberblähung vermeiden, was bei angepasstem
PEEP selten Spitzendrücke >35 bzw. Plateaudrücke >25 cm H 2 O erfordert. Neben der
Oxygenierung wird damit für eine „protektive ELV“ gesorgt [95].
Die ELV ist unter folgenden Kriterien zu empfehlen (nach [91]):
- Druck-kontrollierte Beatmung mit Atemwegsdrücken

vermindert gegenüber Thiopental und Etomidat den durch Intubation oder Instrumentation
in den Atemwegen verursachten Anstieg des Atemwegswiderstands. Ketamin wirkt
bronchodilatorisch und β-mimetisch, jedoch ist mit Hypersekretion zu rechnen.
Opioide: Fentanyl, Sufentanil, Alfentanil und Remifentanil sind auch bei obstruktiver
pulmonaler Funktionsstörung einsetzbar, wenn hohe Bolusdosen vermieden werden, bei
denen Histaminfreisetzung, vagal bewirkte Bronchokonstriktion oder Thoraxrigidität
beobachtet werden.
Muskelrelaxantien mit klinisch relevantem Risiko für Histaminfreisetzung und Bronchokonstriktion
sind Atracurium, Mivacurium, Rocuronium und Succinylcholin. Verstärkung
einer vagal vermittelten Konstriktion durch Blockade von bronchialen m2-Rezeptoren ist
ebenso von Atracurium und Cis-Atracurium bekannt. Mivacurium eignet sich besonders
für kurze diagnostische Eingriffe oder die Emphysemchirurgie, wo wegen Gefahr von
Parenchymfisteln (s.u.) postoperativ die sofortige Spontanatmung erwünscht ist.
Volatile Anästhetika können unmittelbar an der glatten Muskulatur und durch Dämpfung
nerval vermittelter Reflexaktivität Bronchokonstriktion blockieren und Bronchodilatation
bewirken. Dies ist wegen der vielfältigen bronchokonstriktiven Stimuli unter Intubation,
Bronchoskopie, Absaugung und chirurgischer Manipulation und dem hyperreagiblen
Bronchialsystem von Rauchern und COPD-Patienten vorteilhaft. Schleimhautirritation
unter Isofluran, deutlicher unter Desfluran, ist nur bei Narkoseeinleitung durch Inhalation
bedeutsam.
N 2 O diffundiert in präformierte gasgefüllte Räume und erhöht damit deren Volumen
oder den intrakavitären Druck. N 2 O ist daher bei Zysten, Emphysemblasen, Pneumothorax
und Thoraxtrauma mit Parenchym-Schäden kontraindiziert.
TIVA vs. Inhalationsanästhesie in der Thoraxchirurgie
Technische Gesichtspunkte: Inhalationsanästhetika verbieten sich, wenn die Umgebungsluft
kontaminiert werden kann, wie bei grossen bronchopleuralen Fisteln und ausgedehnten
Parenchymverletzungen, besonders aber in der tracheobronchialen Chirurgie.
Bei HFJV (s.u.) können volatile Anästhetika nicht benutzt werden.
Pathophysiologischer Aspekt: Volatile Anästhetika mindern konzentrationsabhängig die
HPV (s.o.). Der Effekt auf die Oxygenierung ist klinisch jedoch kaum relevant [47].
Da es keinen Hinweis auf eine massgebliche klinische Rolle der Inhalationsanästhetika
in der Dämpfung der HPV und damit einer bedeutenden Ursache von Hypoxämie während
ELV gibt, ist es nicht begründet, diese Substanzen zugunsten von TIVA während
ELV zu vermeiden.
Die Kombination von thorakaler Epiduralanalgesie (TEA) mit Allgemeinanästhesie ist
gerade für thoraxchirurgische Eingriffe vorteilhaft.
1. Das Vorgehen ermöglicht frühes Erwachen, raschere Extubation und Spontanatmung
[36, 110].
2. Die kontinuierliche Unterdrückung schmerzhafter Stimuli trägt zur Stabilität von
systemischem und pulmonalem Kreislauf bei.
Eine HPV-Einschränkung ist dabei nach Studien des pulmonalarteriellen Blutflusses und
speziell angesichts eines unveränderten pulmonalen Blutvolumens beim Menschen [49]
nicht zu befürchten.
Hochfrequenz-Jet-Ventilation (HFJV)
HFJV bedeutet gepulste Abgabe von Gasportionen hoher kinetischer Energie durch englumige
Röhren in die Atemwege. Mit Frequenzen von 100–300/min ergeben sich bei
Atemhubvolumina von 1,5–5 ml/kg Gasflüsse bis zu 60 l/min, die eine gasdichte Kopplung
zwischen Jetapplikator und Atemweg entbehrlich machen [106]. Für Thoraxchirurgie
ergeben sich drei Indikationen:
38

Durchtrennung von Trachea oder Bronchien. Hier wird ein geeigneter Jetkatheter in die
distalen Atemwege eingeführt, um die entsprechenden Lungenbereiche in den Gasaustausch
einzubeziehen. Dies gilt für Eingriffe an Trachea und großen Bronchien (z.B.
Manschetten-Resektion des Stammbronchus). Zudem ist die Operation erleichtert, wenn
ein Tubus vor Ort stören würde.
Ruhiges Op-Feld durch hohe Impulsfrequenz bei niedrigen Atemhubvolumina. Mittels
HFJV kann, ähnlich wie mit CPAP (s.o.), die stillgelegte, zu operierende Lunge zur Verbesserung
des Sichtfeldes in den Gasaustausch einbezogen werden. Dabei trägt HFJV zur
CO 2 -Elimination bei. Dies ist bei deutlicher Funktionseinschränkung der zur ELV benutzten
Lunge (z.B. Restriktion durch Fibrose, Pleuraschwarte, vorangegangene Parenchym-
Resektion) oder aber in Fällen von Missverteilung der Perfusion zur operierten Lunge
bedeutsam, wo die operierte Lunge per se in den Gaswechsel einzubeziehen ist [64]. Auch
sind damit Eingriffe an der Restlunge nach Pneumonektomie möglich.
Bei größeren Leckagen, so bei bronchopleuralen Fisteln, sind alle Charakteristika der
HFJV nützlich, allem voran Kompensation von Gasverlust aus Parenchymlecks, weil die
operierte Lunge zum Gaswechsel mitbenutzt werden muss.
Jetkatheter zur HFJV werden über den liegenden Tubus oder über das Operationsfeld
platziert. Bei Leckage zentraler Atemwege erfolgt die sichere Überbrückung unter visueller
Kontrolle. Der Abstrahldruck am Jet-Gerät ist stets, von niedrigen Werten ausgehend,
langsam zu erhöhen. Damit werden die entsprechenden Lungenbereiche ventiliert
und bei hohen Impulsfrequenzen „ruhiggstellt“ (s.o.) und ihr Volumen den Erfordernissen
von Eingriff und Gasaustausch angepasst. Der Jetkatheter darf den Bronchus der zu ventilierenden
Lungenabschnitte nicht okkludieren.
Intraoperative Überwachung
Hämodynamik
Die EKG-Ableitung dient zur Erkennung von Rhythmusstörung und Myokardischämie.
Arrhythmien sind bei Manipulation nahe Herz und Lungenhilus häufig, manchmal auch
hinweisend für Druckanstieg im kleinen Kreislauf bzw. Rechtsherzbelastung. Vektoränderungen
infolge Seitenlagerung können Ischämie-Zeichen vortäuschen.
Arterielle invasive Druckmessung ist bei Thorakotomie aber häufig auch VATS zweckmäßig,
speziell um hämodynamische Änderungen durch herznahe Manipulation, Behinderung
des venösen Rückstroms oder Rechtsherzbelastung rasch zu erkennen. Bei Seitenlagerung
des Patienten ist die Punktion der jeweils unteren Arterie empfehlenswert.
Über zentralvenöse Katheter ist die Aussagekraft der erhaltenen Druckwerte durch Lagerungsänderung,
venöse Kompression, Beatmung und PEEP deutlich eingeschränkt. Wichtig
ist die Option der Blutgasanalyse zur Bewertung der globalen Sauerstoffversorgung.
Der Pulmonalarterienkatheter wird bei hohem kardiopulmonalem Risiko (z. B. vorbestehende
pulmonale Hypertension) eingesetzt. Katheter mit kontinuierlicher Messung von
HZV und gemischtvenöser Sättigung sind vorzuziehen. Um Fehlinterpretationen von
Drucken (PCWP) und HZV zu vermeiden, ist die Platzierung in die ventilierte, nicht
operierte Lunge erforderlich.
Die transösophageale Echokardiografie (TEE) ist wegen hoher Kosten und Abhängigkeit
von der Erfahrung des Untersuchers bis jetzt in der Thoraxchirurgie nicht hinreichend
verbreitet. Neben Aussagen zu Auswurfleistung und Widerständen im kleinen Kreislauf
sind gute Informationen zur Kontraktilität und diastolischen Volumina, v.a. auch des rechten
Ventrikels sowie Flussvolumina in den großen Gefäßen erhältlich. Auch werden
Ischämien und nichtpulmonale Shunts gut erkannt.
Das intrathorakale Blutvolumen, gemessen mit der transthorakalen Farbstoff-Verdün-
39

nungs-Methode gibt die kardiale Vorlast besser wieder als PCWP oder ZVD und korreliert
gut mit den Befunden der TEE. Der Parameter erscheint zur Unterscheidung zwischen
Volumenmangel und Änderung des pulmonalarteriellen Widerstandes bei Klemmung
eines Pulmonalarterienastes oder Überblähung der beatmeten Lunge mit akuter Rechtsherzinsuffizienz
als Ursache für eine niedriges HZV wichtig.
Gasaustausch und Ventilation
Die Pulsoximetrie, zur Überwachung der Oxygenierung unentbehrlich, liefert allerdings
keine Trendaussagen bei PaO 2 -Werten über 80 mmHg. So wird der Abfall der Oxygenierung
bei ELV unter hoher FiO 2 erst bei deutlich erhöhtem Shunt erfasst. Darum ist die
arterielle Blutgasanalyse bei mittleren bis großen thoraxchirurgischen Eingriffen fester
Bestandteil des Patientenmonitorings.
Bei Kapnographie während ELV ist zu beachten, dass in Abhängigkeit der Durchblutungsverteilung
zwischen beiden Lungen, besonders wenn die HPV (noch) nicht greift,
niedrigere endtidale PCO 2 -Werte mit erhöhter Differenz zum PaCO 2 auftreten [122]. Erst
bei effektiver HPV nähert sich der Gradient wieder sonst üblichen Werten. Außerdem
besteht eine im Vergleich zu üblicher Beatmung größere Variabilität der endtidal-arteriellen
PCO 2 -Differenz [125]. Deshalb soll die Korrektur der Beatmung eher als sonst mittels
Blutgasanalyse entschieden werden. Formänderungen des Kapnogramms sind außerdem
Hinweis auf distale Dislokation des DLT.
Postoperative Betreuung
Unmittelbare postoperative Phase
Bei Lungenresektionen wegen Bronchialkarzinom betragen die Morbidität 24-38 % und
die Letalität 2–5.2 % [4, 33]. Pulmonale Komplikationen sind am häufigsten, gefolgt von
kardiovaskulären Ereignissen. Einfluss darauf haben Allgemeinzustand, Vorbehandlung
und Ausmass der Resektion.
Die klinische Überwachung ist beim Thoraxeingriff hervorzuheben. Auskultation des
Thorax ist das einfachste Mittel zur Erkennung von Sekret-Retention und Einblutung in
die Atemwege (Rasseln), Bronchokonstriktion (Giemen) sowie Atelektase und Pneumothorax
(fehlendes Atemgeräusch).
Die Röntgen-Thorax-Aufnahme im Liegen erfolgt unmittelbar postoperativ, danach täglich,
zusätzlich nach Klemmen der Thorax-Drainagen sowie 24 h nach deren Entfernung.
Beurteilt werden:
• Ausdehnung beider Lungen
• Lage und Konfiguration des Mediastinums
• Stellung und Sichtbarkeit beider Zwerchfell-Hälften
• Infiltrate und Atelektasen, Flüssigkeitsansammlungen, evtl. Spiegelbildung
• Gasansammlung in Thoraxwand, Mediastinum, Pleurahöhle
• Lage von Tubus, Drainagen, Gefässkathetern
Spontanatmung und Extubation werden generell, bei Risiko bronchopleuraler Fisteln
jedoch, z.B. nach Atemwegseingriffen oder bei Emphysemchirurgie (auch bei Hyperkapnie),
besonders rasch erwünscht. Voraussetzung dafür ist die entsprechende Anästhesieführung
(adäquate Ansprechbarkeit, Erholung nach Muskelrelaxation, zentrale Körpertemperatur
> 36,0°C, weitgehende Schmerzfreiheit).
Prolongierte Beatmung ist bei gestörtem Gasaustausch wegen pulmonaler Prozesse (Re-
Expansions-Ödem, Parenchym-Trauma bei Resektion multipler Keile, schwere Infektion)
oder beeinträchtigter Thoraxmechanik (grosse Brustwand-Resektionen) vorzusehen.
Hinzu treten Indikationen wie massiver Volumenersatz, myokardiale Insuffizienz und
40

Hypothermie. Zur Erleichterung von Bronchialtoilette und Entwöhnung wird der DLT
durch einen ETT ersetzt.
•
Die Extubation kann in der Regel erfolgen, wenn nach 30 min Spontanatmung unter
FiO 0,4 ein paO > 65 mm Hg und ein paCO < 50 mm Hg vorliegen.
2 2 2
Bei schwerer COPD ist ein paCO > 65 mm Hg kein Extubationshindernis.
• 2
Ist bei hämodynamischen Problemen nach grosser Parenchymresektion kardiale Dysfunktion
von intravasalem Volumenmangel zu differenzieren, sind TEE [55] und ösophageale
Dopplersonde [34] dem Pulmonalarterienkatheter in der Aussagekraft überlegen.
Thoraxdrainage
Zur Entleerung von Luft und Flüssigkeit aus dem Pleuraraum und zur Sicherung von
Entfaltung der Lunge werden nach lateraler Thorakotomie eine dorsale Drainage zum
Zwerchfell und eine ventrale Drainage zur Pleurakuppel eingelegt. Bei VATS genügt eine
Drainage. Sie werden abgeklemmt und entfernt, wenn die Sekretförderung unter 50 ml/d
fällt. Nach Pneumonektomie dient eine einzelne Drainage für 24 h vorwiegend der Erkennung
einer postoperativen Blutung.
Die Thoraxdrainage besteht bei modernen Systemen aus drei Kammern. Kammer 1 ist mit
der Drainage verbunden und nimmt das abgeleitete Sekret auf. Kammer 2 dient als Wasserschloss,
um die Rücksaugung von Luft oder Flüssigkeit in den Thorax bei tiefer Einatmung
zu verhindern. Kammer 3 enthält ein Tauch-Manometer, das mit einem Vakuum-
Generator verbunden ist. Das zur Atmosphäre offene Glasrohr bestimmt durch seine
Eintauchtiefe den maximalen Unterdruck. Die Saugleistung wird am Vakuum-Generator
geregelt. Bei Fehlen grösserer bronchopleuraler Fisteln wird die Saugung rasch durch ein
einfaches Wasserschloss oder ein Heimlich-Ventil mit Sekretbeutel ersetzt, um, die vollständige
Mobilität des Patienten zu erreichen.
• Nach Pneumonektomie ist Unterdruck in der Pleurahöhle wegen Risikos der
Mediastinal-Verlagerung mit Abknickung grosser Venen und der Trachea sowie
Überblähung der verbliebenen Lunge (s.u.) strikt zu vermeiden.
• Um Lungenkollaps, gar Spannungspneumothorax zu verhüten, dürfen Drains zum
Transport nicht abgeklemmmt werden.
• Bei atemsynchronem Pendeln von Sekret im Drainage-Schlauch ist die Restlunge
wegen Fistel oder Sekretverschluss von Bronchien nicht genügend ausgedehnt.
• Perlende Luftblasen im Drainage-Sekret sprechen für Fistel aus Parenchym oder
Bronchusnaht.
Bronchopleurale Fisteln (BPF) durch Parenchymdefekte nach Resektion schliessen
sich in der Regel bis zum 5. postoperativen Tag [35]. Neue BPF treten nach 1-12 Tagen
auf und sind meist durch Naht-Insuffizienz bedingt. Diagnose-Sicherung durch Röntgen
und Bronchoskopie erfolgen umgehend. Wirksame Thoraxdrainage kann nur zwischenzeitlich
den Kollaps der Lunge einschränken. Unklare Befunde werden unter fiberoptischer
Inspektion durch bronchiale Instillation wasserlöslicher Kontrastmittel oder Farbstoffe
abgeklärt. BPF ins Mediastinum führt zu Emphysem der Halsweichteile und evtl.
Kompression (s.u.). BPF nach Pneumonektomie wird unter Infektzeichen und Infiltration
der Restlunge durch plötzliche Expektoration grosser Mengen dünnen, rotbraunen
Sputums deutlich. Nachweis ist der Abfall des Flüssigkeitsspiegels im leeren Hemithorax.
Bei bronchopleuraler Fistel nach Pneumonektomie ist Aspiration aus der Thoraxhöhle
in die Restlunge durch Drainage, Lagerung, ggf. endobronchiale Intubation strikt zu
begrenzen.
41

Flüssigkeitszufuhr
Die perioperative Flüssigkeitszufuhr bei Parenchymresektion muss zwischen Sicherung
der Organperfusion und Schutz der Lunge vor Volumenüberladung ausgerichtet werden.
Bei üblicher Lungenchirurgie entsteht kein „dritter Raum“ und diesbezüglich kein Ersatzbedarf.
Überschiessende Flüssigkeitsbilanz >4000 ml ist ein bedeutender Risikofaktor für pulmonale
Komplikationen nach Pneumonektomie [74].
• Die Infusion von Kristalloiden soll für Erwachsene am Operationstag auf 3000 ml
(verteilt auf ~2000 ml intraoperativ und 50 ml/h postoperativ) beschränkt werden.
• Die positive Flüssigkeitsbilanz soll 20 ml/kg, also 1400-1800 ml, in 24 h nicht überschreiten.
• Blutverluste bis Hb 9 g/dl werden darüber hinaus mit Kolloiden ersetzt.
• Urinausscheidung bis hinab zu 0,5 ml/kg.h ist normalerweise nicht behandlungsbedürftig.
• Bei grossem Gewebstrauma, wie z.B. Pneumonektomie mit Diaphragma- und Perikardresektion
oder Ösophagektomie, ist die erweiterte Überwachung angebracht.
• Bei instabiler Kreislaufsituation, wie auch Vasodilatation durch TEA, ist die Gabe von
Vasokonstriktoren der „Auffüllung“ des erweiterten Gefässraumes vorzuziehen.
Schmerzbehandlung
Die Thorakotomie zählt zu den schmerzhaftesten Eingriffen. Schmerz und muskuloskeletale
Funktionsminderung sind bei anterolateraler, Muskel-schonenderer Thorakotomie
geringer als bei posterolateraler mit Durchtrennung des M. latissimus dorsi, bei
tranversalem Zugang hoch und bei Sternotomie am geringsten. Auch nach VATS ist der
Schmerz geringer. Das Ausmass des Akut-Schmerzes korreliert mit demjenigen chronischer
Schmerzen des sog. Post-Thorakotomie-Syndroms, das sich nach 40-80% aller
Thorakotomien entwickelt [19].
•
•
42
Nach thoraxchirurgischen Eingriffen findet sich eine akute restriktive Ventilationsstö-
rung mit Minderung von FVC und FEV1 auf 75%. Dem Schmerz wird davon ein
Anteil von 25% zugerechnet.
Effiziente postoperative Schmerztherapie trägt wesentlich zur Besserung der Lungenfunktion
bei.
Die Schmerzen entstehen durch Traumatisierung und Entzündung von Thoraxorganen,
Knochen und Gelenken sowie der Interkostalnerven. Die nozizeptiven Stimuli erfolgen
über:
• Interkostalnerven aus Brustwand und parietaler Pleura
• Spinalnerven aus kostovertrebralen und kostotransversalen Gelenken
• N. phrenicus vom Diaphragma (mit Projektion in die ipsilaterale Schulter)
• N. vagus von Lunge und Mediastinalorganen
• Sympathicus aus kranialen Lungenbereichen (mit Projektion auf die Schulter-Arm-
Region).
Wichtig ist die reflektorische Hemmung der Zwerchfell-Aktivität nach thorakalem und
abdominalem Operationstrauma. Aus der Vielzahl von Quellen und Leitungswegen
erklärt sich, dass ein multimodales Konzept zur Schmerztherapie nach Thoraxeingriffen
mit nichtsteroidalen Analgetika (NSAIDs), Opioiden und Lokalanästhetika nötig ist.
Interkostalblockade: Sie wird am einfachsten durch den Operateur vor Verschluss der
Thoraxhöhle ausgeführt; sie soll drei Interkostalräume kranial und kaudal der Schnittführung
erfassen. Mit Bupivacain 0,5% wird Analgesie der Brustwand für 6-24 h erzielt,
doch kann der Ramus dorsalis des Interkostal(Spinal-)nervs nicht erreicht werden. Das
Verfahren ist deshalb für posterolaterale weniger als für anterolaterale Thorakotomie

geeignet, sollte aber als Komponente multimodaler Analgesie stets genutzt werden, wenn
neuraxiale Anästhesie-Techniken ausscheiden.
Paravertebrale Katheter-Analgesie: Die Anlage kann, so zur VATS, präoperativ oder
intraoperativ erfolgen. Bei Letzterem wird der Katheter durch die Brustwand in Höhe des
hinteren Rippenwinkels vom Chirurgen unter die im Bereich je zweier Segmente oberhalb
und unterhalb der Thoraxinzision abgelöste Pleura parietalis eingelegt. Das Anästhetikum
erreicht Interkostalnerven und Grenzstrang und bewirkt intensive einseitige Sympathikus-
Blockade. Bei vergleichbarem Effekt kann das Verfahren die thorakale Periduralanästhesie
ersetzen [32]. Das Risiko rascher Resorption erfordert Lokalanästhetika mit Vasokonstriktor-Zusatz.
Thorakale (Katheter)-Epiduralanalgesie (TEA) ist vielerorts Standard zur postoperativen
Schmerzbekämpfung nach Thoraxchirurgie. Das Risiko neurologischer Komplikationen
wird durch die Vorteile aufgewogen.
•
•
•
•
•
Epidural applizierte Lokalanästhetika und Opioide führen zu umfassender segmenta-
ler Analgesie. Der Vergleich zur PCA zeigt bessere Schmerzausschaltung nach Thoraxeingriff
in Ruhe und Aktivität [16] sowie Patientenzufriedenheit und Vigilanz [20].
Unter TEA werden nach Thorakotomien die Lungenfunktion verbessert [48] und pulmonale
und kardiale Komplikationen vermindert [11, 83].
Bei Risikopatienten ist unter neuraxialer Analgesie die postoperative Mortalität um
63% verringert, nach Lungenresektion das Risiko von Mortalität und Morbidität unter
TEA deutlich gesenkt.
Die Katheter-Anlage im Zentrum der betroffenen Segmente bedingt geringeren Sub-
stanzbedarf, Eingrenzung der vegetativen Blockade sowie, unter Verwendung lipophiler
Opioide, der Analgesie auf das Op-Gebiet und weniger Pruritus, Urinretention
sowie motorische Blockaden.
Chronische Schmerzen sind nach präoperativ begonnener TEA geringer [92].
TEA ist für jede Thorakotomie angezeigt. Dringliche Indikationen sind:
- hohe Schmerzintensität (Pleurektomie),
- Beeinträchtigung der Atemmechanik (Brustwandresektion),
- erhebliche Störung der Lungenfunktion (COPD, Emphysem),
- vordringliche Spontanatmung postoperativ (Emphysem-Chirurgie; somit ist die TEA
auch bei VATS sinnvoll).
Frühe postoperative Komplikationen
Sekretverhalt, Atelektase, Pneumonie
Ursachen für postoperative Störungen von Gasaustausch und mukoziliärem Transport
sind v.a.
- beeinträchtigte Atem-Mechanik, Husten, Zilienfunktion und veränderte Sekretkonsistenz
bei
- akuter restriktiver Ventilationsstörung.
Die Häufigkeit der Pneumonie nach Thoraxchirurgie beträgt 25–40 % [88]. Die Intensivtherapie
ist dann verlängert, und die postoperative Mortalität bis zu 20 % gesteigert.
Mehr als drei der Symptome Fieber, Leukozytose, purulentes Sekret, positver Kultur-
Nachweis und neues pulmonales Infiltrat bedeuten die Diagnose „Pneumonie“. Der
Übergang von Sekret-Retention über Atelektase bis postoperativer Pneumonie ist fließend.
Postoperative Pneumonie bildet die führende Todesursache bei Thoraxchirurgie.
Behandlung der miteinander verbundenen Komplikationen erfolgt durch [37]:
• Schmerztherapie: Sorge für aktive Atemmanöver bei Erhalt von Vigilanz und Atemantrieb
(s.o.).
43

• Sekretmobilisation: Verflüssigung, broncholytische Therapie, Klopf- und Vibrationsmassage.
• Sekretabsaugung (nasotracheal) bei gestörter Hustenmechanik und mangelnder
Kooperation.
• Fiberbronchoskopie in LA bei zähem, purulentem Sekret sowie bei Verdacht auf
Atelektasen. Neben Sekretentfernung dient sie der Lavage, Instillation von Sekretolytika
und Beobachtung von Atemwegs-Mechanik und Bronchus-Anastomosen. FOB
stets unter EKG und Pulsoximeter sowie O -Zufuhr. Bei SpO

Herz-Insuffizienz
Myokardiale Ischämie und postoperativer Infarkt nach Lungenchirurgie sind mit 3,8%
bzw. 2% nicht höher als in der Allgemein-Chirurgie [33]. Der Infarkt trägt mit 0,7% zur
Gesamtmortalität der Thoraxchirurgie bei. Für KHK-Patienten besteht wie erwähnt ein
Risiko für Herztod oder perioperativem Infarkt von < 5%. Wie Arrhythmien treten auch
ischämische Episoden gehäuft am 2. bis 3. postoperativen Tag auf. Rechtsherzbelastung
durch Thorachirurgie ist Folge von Lungenresektion mit verringertem pulmonalen
Gefässbett, was sich in verminderter rechtsventrikulärer Ejektionsfraktion zeigt [53]. Die
Steigerung der Lungenperfusion, bei Belastung oder Sepsis weitgehend kompensierbar,
ist v.a. bei COPD durch Gefässumbau aber auch HPV eingeschränkt. Dann drohen pulmonale
Drucksteigerung und Rechts-Herz-Dekompensation. Neben Therapie von Hypoxämie
und Schmerzen sowie Steuerung des Flüssigkeitsregimes ist die selektive Erweiterung
der pulmonalen Strombahn durch Inhalation von NO, einfacher des Prostacyclin-
Analogons Iloprost, in Anlehnung an die Therapie primärer pulmonaler Hypertension
[54] zu erwägen.
Postoperative Blutung
Ein Hämatokrit über 20% in der Drainage-Flüssigkeit zeigt eine intrathorakale Blutung
an. Nimmt dieser zu, wird die Blutung massiver. Das Sistieren der Drainage-Förderung
bei fortdauernder Hypovolämie bedeutet nicht Blutungs-Stillstand, sondern korrekturbedürftige
Drainage-Verlegung.
Die Hoffnung auf Selbst-Tamponade der Blutung muss durch den Entschluss zur Revision
ersetzt werden, bevor eine Mediastinalverlagerung die Hämodynamik zusätzlich
beeinträchtigt.
Blutverluste über 200 ml/h, die länger als 6 h anhalten, sind Anlass zur Re-Thorakotomie.
Intrathorakale Kompressions-Syndrome
Mediastinal-Emphysem bedeutet subkutane Gasansammlung im Gesichts- und Halsbereich
mit evtl. Ausbreitung über den Rumpf. Als Ursachen zählen Spannungs-Pneumothorax,
tracheobronchiale und ösophageale Läsionen (inkl. Naht-Insuffizienz). Bei V.cava
superior-Kompression ist der Blut-Rückstrom bis zum Kreislauf-Zusammenbruch behindert.
Kompression oberer Atemwege führt zu Atemnot.
• Notfall: kollare Mediastinotomie zur Dekompression von Gefässen und Atemwegen.
• Danach muss die Ursache des Emphysems behoben werden.
• Bei Intubation ist mit erheblicher Behinderung zu rechnen.
Spannungs-Pneumothorax führt zu Hypoxämie mit Tachykardie und Tachypnoe. Überschreitet
der intrapleurale Druck den Vorhofdruck, kommen Halsvenen-Stauung und
Hypotension hinzu. Oft tritt ein Gewebsemphysem auf. Ursachen sind Dyskonnektion
bzw. Fehllage oder Verlegung von Thoraxdrainagen in Gegenwart einer BPF. Nach
Drainage-Entfernung neu auftretender (Spannungs)-Pneumothorax weist auf Bronchusstumpf-Insuffizienz
hin.
• Notfall: Punktion der Pleurahöhle im 2.-3. ICR medioklavikulär, sorgfältige Prüfung
der Thoraxdrainagen auf Lage und Funktion.
• Grundsätzlich Anlage einer neuen Drainage (4.-5. ICR; in vorderer Axillarlinie),
anschliessend Korrektur der Ursachen.
Perikard-Tamponade ist durch zunehmende Tachykardie und Hypotension bei gleichzeitiger
Halsvenen-Stauung gekennzeichnet und ähnelt darin anderen Kompressionssyndromen.
Ursachen nach Thoraxchirurgie sind Naht-Insuffizienz an Vorhöfen oder Pulmonal-
45

venen, selten Verletzung von Koronararterien. Der Verdacht ist rasch, am besten durch
Echokardiografie zu erhärten.
• Notfall: Entlastung durch Ultraschall-gestützte Punktion mit anschließender Drainage
vom linken Kosto-Xiphoidal-Winkel aus in Richtung auf die linke Klavikula.
•
Die rasche chirurgische Therapie ist unabdingbar.
46

Kernaussagen
• Die Präoperative Befunderhebung mit klinischen und radiologischen Mitteln
sowie der Lungenfunktionsprüfung dient der Einschätzung von Operabilität,
Risiko und Prognose.
• Zur individuellen Beurteilung der Resektabilität sind klinische Befunde und
Funktionstests stets in der Zusammenschau zu bewerten.
• Thoraxchirurgische Patienten weisen ein mittleres OP-Risko auf. Neben üblichen
Begleiterkrankungen muss manchmal mit Rechtsherzbelastung und pulmonalem
Hypertonus gerechnet werden.
• Die präoperative Vorbereitung dient der Motivation des Patienten, dem Training
der Atemmuskulatur, der Verbesserung der Atemmechanik und des Gasaustausches
sowie der Sekretentfernung aus den Atemwegen.
• Die Einstellung des Rauchens ist dabei zu jedem Zeitpunkt sinnvoll.
• Lungenseparation dient zur Vermeidung des Übertritts von Eiter, Sekret und
Blut, insbesondere aber auch der Sicherung der Lungenventilation sowie weiterhin
zur Verbesserung der operativen Bedingungen durch Ruhigstellung der chirurgisch
exponierten Seite.
• Techniken
zur Atemwegstrennung sind die Anwendung eines Doppellumen-
Tubus oder alternativ die eines Bronchusblockers.
• Die fiberoptische Bronchoskopie ist grundsätzlicher Bestandteil des Vorgehens
zur Atemwegssicherung in der Thoraxanästhesie.
• Als schwieriger Atemweg in der Thoraxanästhesie müssen neben den Proble-
men bei sonst üblicher Intubation hinaus Hindernisse der zentralen Atemwege
beachtet werden, welche sowohl Platzierung von Luftwegen als auch Seitentrennung
einschließlich ELV erschweren oder unmöglich machen. Hier erweist sich
die integrative Anwendung verschiedener Instrumente zur Atemwegssicherung
als vorteilhaft.
• Veränderungen der Atemfunktion bei thoraxchirurgischen Eingriffen basieren
auf Störungen, die bei jeder Narkose auftreten. Sie sind charakterisiert durch
V/Q-Missverhältnis, FRC-Reduktion, Atelektasenbildung und veränderte Atemmechanik.
• Beim Thoraxeingriff werden sie durch Seitenlagerung, Thoraxeröffnung und
speziell Einlungen-Ventilation (ELV), chirurgisches Vorgehen sowie Begleiterkrankungen
moduliert und verstärkt.
• ELV führt zu veränderter Ventilation der beatmeten Lunge, pulmonalem Rechts-
Links-Shunt und Zunahme des pulmonalvaskulären Widerstands.
• Die mit ELV verbundene Hypoxisch-pulmonale Vasokonstriktion unterliegt
zahlreichen Einflüssen; Effekte auf die Oxygenierung sind im Einzelfall nicht
konkret vorhersehbar.
• Die schonende Beatmung der ventilierten Lunge mit PEEP bei Anwendung von
CPAP auf der nicht ventilierten Seite sichert in der Regel mit FiO < 0,6 die
2
Oxygenierung bei ELV.
• Die Postoperative Betreuung dient neben Überwachung des Patienten der
Schmerzbehandlung, Mobilisation und Behandlung möglicher Komplikationen.
• Systemische und regionale Schmerzbehandlung inkl. thorakaler Katheter-PDA
trägt zur Vermeidung von Komplikationen und zur Sicherung des Operationserfolgs
bei.
• Als wichtige Komplikationen zählen Atelektase, Pneumonie, Rhythmusstörun-
gen und myokardiale Ischämie sowie Blutung, Fistel und intrathorakale Kompressionssyndrome.
47

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