Anästhesie in der Thoraxchirurgie

Flüssigkeitszufuhr
Die perioperative Flüssigkeitszufuhr bei Parenchymresektion muss zwischen Sicherung
der Organperfusion und Schutz der Lunge vor Volumenüberladung ausgerichtet werden.
Bei üblicher Lungenchirurgie entsteht kein „dritter Raum“ und diesbezüglich kein Ersatzbedarf.
Überschiessende Flüssigkeitsbilanz >4000 ml ist ein bedeutender Risikofaktor für pulmonale
Komplikationen nach Pneumonektomie [74].
• Die Infusion von Kristalloiden soll für Erwachsene am Operationstag auf 3000 ml
(verteilt auf ~2000 ml intraoperativ und 50 ml/h postoperativ) beschränkt werden.
• Die positive Flüssigkeitsbilanz soll 20 ml/kg, also 1400-1800 ml, in 24 h nicht überschreiten.
• Blutverluste bis Hb 9 g/dl werden darüber hinaus mit Kolloiden ersetzt.
• Urinausscheidung bis hinab zu 0,5 ml/kg.h ist normalerweise nicht behandlungsbedürftig.
• Bei grossem Gewebstrauma, wie z.B. Pneumonektomie mit Diaphragma- und Perikardresektion
oder Ösophagektomie, ist die erweiterte Überwachung angebracht.
• Bei instabiler Kreislaufsituation, wie auch Vasodilatation durch TEA, ist die Gabe von
Vasokonstriktoren der „Auffüllung“ des erweiterten Gefässraumes vorzuziehen.
Schmerzbehandlung
Die Thorakotomie zählt zu den schmerzhaftesten Eingriffen. Schmerz und muskuloskeletale
Funktionsminderung sind bei anterolateraler, Muskel-schonenderer Thorakotomie
geringer als bei posterolateraler mit Durchtrennung des M. latissimus dorsi, bei
tranversalem Zugang hoch und bei Sternotomie am geringsten. Auch nach VATS ist der
Schmerz geringer. Das Ausmass des Akut-Schmerzes korreliert mit demjenigen chronischer
Schmerzen des sog. Post-Thorakotomie-Syndroms, das sich nach 40-80% aller
Thorakotomien entwickelt [19].
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Nach thoraxchirurgischen Eingriffen findet sich eine akute restriktive Ventilationsstö-
rung mit Minderung von FVC und FEV1 auf 75%. Dem Schmerz wird davon ein
Anteil von 25% zugerechnet.
Effiziente postoperative Schmerztherapie trägt wesentlich zur Besserung der Lungenfunktion
bei.
Die Schmerzen entstehen durch Traumatisierung und Entzündung von Thoraxorganen,
Knochen und Gelenken sowie der Interkostalnerven. Die nozizeptiven Stimuli erfolgen
über:
• Interkostalnerven aus Brustwand und parietaler Pleura
• Spinalnerven aus kostovertrebralen und kostotransversalen Gelenken
• N. phrenicus vom Diaphragma (mit Projektion in die ipsilaterale Schulter)
• N. vagus von Lunge und Mediastinalorganen
• Sympathicus aus kranialen Lungenbereichen (mit Projektion auf die Schulter-Arm-
Region).
Wichtig ist die reflektorische Hemmung der Zwerchfell-Aktivität nach thorakalem und
abdominalem Operationstrauma. Aus der Vielzahl von Quellen und Leitungswegen
erklärt sich, dass ein multimodales Konzept zur Schmerztherapie nach Thoraxeingriffen
mit nichtsteroidalen Analgetika (NSAIDs), Opioiden und Lokalanästhetika nötig ist.
Interkostalblockade: Sie wird am einfachsten durch den Operateur vor Verschluss der
Thoraxhöhle ausgeführt; sie soll drei Interkostalräume kranial und kaudal der Schnittführung
erfassen. Mit Bupivacain 0,5% wird Analgesie der Brustwand für 6-24 h erzielt,
doch kann der Ramus dorsalis des Interkostal(Spinal-)nervs nicht erreicht werden. Das
Verfahren ist deshalb für posterolaterale weniger als für anterolaterale Thorakotomie