Anästhesie in der Thoraxchirurgie

Eine bedenkliche pulmonale Hypertonie ist aber außer bei Patienten mit Emphysemchirurgie
und Lungentransplantation selten.
Husten kann Symptom von Begleiterkrankungen (oft chronische Bronchitis) aber auch
der zur Operation führenden Erkrankung sein.
Trockener Husten über Monate ist Verdachtssymptom für Bronchialkarzinom.
Auswurf mit grossen Mengen eitrigen Sputums zeigen Bronchiektasen an. Beimischungen
von Blut bis zur Haemoptoe beruhen überwiegend auf entzündlichen Erkrankungen,
sind aber auch auf Tumoreinbruch in die Atemwege verdächtig.
Obstruktion mit Zeichen verlängerter Ausatmung zeigt eine COPD an. Beschleunigte,
flache Atemzüge sprechen für Restriktion durch Gewebsverdichtung (z.B. Fibrose oder
Pneumonie) bzw. extrapulmonale Raumforderung wie Schwarte, Erguss, Empyem. Oft
findet sich die Behinderung der Atemexkursionen einseitig ipsilateral. Paradoxe Atembewegungen
(inspiratorische Einziehung und exspiratorische Vorwölbung des Abdomens
bei gegensinniger Thoraxbewegung) sind Zeichen von Zwerchfellparese oder Erschöpfung
der Atempumpe bei chronischen Lungenerkrankungen.
„Paradoxe Atmung“ spricht für Verlegung grosser Atemwege durch Tumor oder Fremdkörper
bzw. extraluminale Kompression durch mediastinale Raumforderung. Verstärkung
der Symptome in Rückenlage ist ein wichtiges Zeichen für Beatmungsprobleme
bei Anästhesie-Einleitung.
Allgemeine und bildgebende Diagnostik
Dringlichkeit und Ziel des Thoraxeingriffs bestimmen Art und Umfang der Voruntersuchungen.
Die anästhesiologischen Sicherheitsanforderungen sind für invasiv-diagnostische Eingriffe
ebenso hoch wie bei ggf. folgender Operation. Vor Mediastinoskopie, Thorakoskopie
und Bronchoskopie sollen Ergebnisse von Standarduntersuchungen, Spirometrie,
Blutgasanalyse und EKG vorliegen.
Das EKG in Ruhe ist vor Thoraxchirurgie obligat. Belastungsuntersuchungen sind bei
mittelgradigem Risiko einer KHK angezeigt. Die Blutgasanalyse ist zusammen mit
anderen Funktionsparametern zu werten. Therapieresistente Globalinsuffizienz, also
Hyperkapnie mit Hypoxämie, lässt die Resektion von Lungenparenchym nur mit hohem
Risiko zu. Mässige Hypoxie (PaO < 50 mm Hg), die sich während Belastung bessert,
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zeigt eine Störung des V/Q-Verhältnisses an, das medikamentös zu bessern ist. Bei
Rechts-Links-Shunt durch Nichtbelüftung der zur Resektion stehenden Lungenareale
wird mit diesen auch die Ursache der Hypoxie entfernt. Jedoch gibt es keinen Grenzwert
des paO für ein eindeutig erhöhtes Risiko einer Parenchymresektion [18].
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Hyperkapnie (PaCO >45 mm Hg) zeigt zwar eine Störung der Atempumpe an, ist aber
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lediglich Warnzeichen und kein unabhängiger Voraussagewert für postoperative pulmonale
Komplikationen, und muss zu weiteren Funktionsuntersuchungen (s.u.) veranlassen.
Die bildgebende Diagnostik liefert wichtige Informationen auch für Narkosetechnik und
-führung. Die Thoraxaufnahme im anterio-posterioren (a.p.) und seitlichen Strahlengang
erleichtert mit Abschätzung des Durchmessers von Trachea und Hauptbronchien die
Grössenwahl des Doppellumentubus (s.u.), Trachea-Verlagerung und Aufspreizung der
Hauptkarina weisen auf schwierige Plazierung von DLT oder Bronchusblocker hin. Kompression
von Trachea durch Struma oder mediastinale Raumforderung lässt erschwerte
Beatmung während Narkose-Einleitung erwarten. Eine Bronchus-Verlegung kann Sekret-
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