Anästhesie in der Thoraxchirurgie

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nungs-Methode gibt die kardiale Vorlast besser wieder als PCWP oder ZVD und korreliert gut mit den Befunden der TEE. Der Parameter erscheint zur Unterscheidung zwischen Volumenmangel und Änderung des pulmonalarteriellen Widerstandes bei Klemmung eines Pulmonalarterienastes oder Überblähung der beatmeten Lunge mit akuter Rechtsherzinsuffizienz als Ursache für eine niedriges HZV wichtig. Gasaustausch und Ventilation Die Pulsoximetrie, zur Überwachung der Oxygenierung unentbehrlich, liefert allerdings keine Trendaussagen bei PaO 2 -Werten über 80 mmHg. So wird der Abfall der Oxygenierung bei ELV unter hoher FiO 2 erst bei deutlich erhöhtem Shunt erfasst. Darum ist die arterielle Blutgasanalyse bei mittleren bis großen thoraxchirurgischen Eingriffen fester Bestandteil des Patientenmonitorings. Bei Kapnographie während ELV ist zu beachten, dass in Abhängigkeit der Durchblutungsverteilung zwischen beiden Lungen, besonders wenn die HPV (noch) nicht greift, niedrigere endtidale PCO 2 -Werte mit erhöhter Differenz zum PaCO 2 auftreten [122]. Erst bei effektiver HPV nähert sich der Gradient wieder sonst üblichen Werten. Außerdem besteht eine im Vergleich zu üblicher Beatmung größere Variabilität der endtidal-arteriellen PCO 2 -Differenz [125]. Deshalb soll die Korrektur der Beatmung eher als sonst mittels Blutgasanalyse entschieden werden. Formänderungen des Kapnogramms sind außerdem Hinweis auf distale Dislokation des DLT. Postoperative Betreuung Unmittelbare postoperative Phase Bei Lungenresektionen wegen Bronchialkarzinom betragen die Morbidität 24-38 % und die Letalität 2–5.2 % [4, 33]. Pulmonale Komplikationen sind am häufigsten, gefolgt von kardiovaskulären Ereignissen. Einfluss darauf haben Allgemeinzustand, Vorbehandlung und Ausmass der Resektion. Die klinische Überwachung ist beim Thoraxeingriff hervorzuheben. Auskultation des Thorax ist das einfachste Mittel zur Erkennung von Sekret-Retention und Einblutung in die Atemwege (Rasseln), Bronchokonstriktion (Giemen) sowie Atelektase und Pneumothorax (fehlendes Atemgeräusch). Die Röntgen-Thorax-Aufnahme im Liegen erfolgt unmittelbar postoperativ, danach täglich, zusätzlich nach Klemmen der Thorax-Drainagen sowie 24 h nach deren Entfernung. Beurteilt werden: • Ausdehnung beider Lungen • Lage und Konfiguration des Mediastinums • Stellung und Sichtbarkeit beider Zwerchfell-Hälften • Infiltrate und Atelektasen, Flüssigkeitsansammlungen, evtl. Spiegelbildung • Gasansammlung in Thoraxwand, Mediastinum, Pleurahöhle • Lage von Tubus, Drainagen, Gefässkathetern Spontanatmung und Extubation werden generell, bei Risiko bronchopleuraler Fisteln jedoch, z.B. nach Atemwegseingriffen oder bei Emphysemchirurgie (auch bei Hyperkapnie), besonders rasch erwünscht. Voraussetzung dafür ist die entsprechende Anästhesieführung (adäquate Ansprechbarkeit, Erholung nach Muskelrelaxation, zentrale Körpertemperatur > 36,0°C, weitgehende Schmerzfreiheit). Prolongierte Beatmung ist bei gestörtem Gasaustausch wegen pulmonaler Prozesse (Re- Expansions-Ödem, Parenchym-Trauma bei Resektion multipler Keile, schwere Infektion) oder beeinträchtigter Thoraxmechanik (grosse Brustwand-Resektionen) vorzusehen. Hinzu treten Indikationen wie massiver Volumenersatz, myokardiale Insuffizienz und 40
Hypothermie. Zur Erleichterung von Bronchialtoilette und Entwöhnung wird der DLT durch einen ETT ersetzt. • Die Extubation kann in der Regel erfolgen, wenn nach 30 min Spontanatmung unter FiO 0,4 ein paO > 65 mm Hg und ein paCO < 50 mm Hg vorliegen. 2 2 2 Bei schwerer COPD ist ein paCO > 65 mm Hg kein Extubationshindernis. • 2 Ist bei hämodynamischen Problemen nach grosser Parenchymresektion kardiale Dysfunktion von intravasalem Volumenmangel zu differenzieren, sind TEE [55] und ösophageale Dopplersonde [34] dem Pulmonalarterienkatheter in der Aussagekraft überlegen. Thoraxdrainage Zur Entleerung von Luft und Flüssigkeit aus dem Pleuraraum und zur Sicherung von Entfaltung der Lunge werden nach lateraler Thorakotomie eine dorsale Drainage zum Zwerchfell und eine ventrale Drainage zur Pleurakuppel eingelegt. Bei VATS genügt eine Drainage. Sie werden abgeklemmt und entfernt, wenn die Sekretförderung unter 50 ml/d fällt. Nach Pneumonektomie dient eine einzelne Drainage für 24 h vorwiegend der Erkennung einer postoperativen Blutung. Die Thoraxdrainage besteht bei modernen Systemen aus drei Kammern. Kammer 1 ist mit der Drainage verbunden und nimmt das abgeleitete Sekret auf. Kammer 2 dient als Wasserschloss, um die Rücksaugung von Luft oder Flüssigkeit in den Thorax bei tiefer Einatmung zu verhindern. Kammer 3 enthält ein Tauch-Manometer, das mit einem Vakuum- Generator verbunden ist. Das zur Atmosphäre offene Glasrohr bestimmt durch seine Eintauchtiefe den maximalen Unterdruck. Die Saugleistung wird am Vakuum-Generator geregelt. Bei Fehlen grösserer bronchopleuraler Fisteln wird die Saugung rasch durch ein einfaches Wasserschloss oder ein Heimlich-Ventil mit Sekretbeutel ersetzt, um, die vollständige Mobilität des Patienten zu erreichen. • Nach Pneumonektomie ist Unterdruck in der Pleurahöhle wegen Risikos der Mediastinal-Verlagerung mit Abknickung grosser Venen und der Trachea sowie Überblähung der verbliebenen Lunge (s.u.) strikt zu vermeiden. • Um Lungenkollaps, gar Spannungspneumothorax zu verhüten, dürfen Drains zum Transport nicht abgeklemmmt werden. • Bei atemsynchronem Pendeln von Sekret im Drainage-Schlauch ist die Restlunge wegen Fistel oder Sekretverschluss von Bronchien nicht genügend ausgedehnt. • Perlende Luftblasen im Drainage-Sekret sprechen für Fistel aus Parenchym oder Bronchusnaht. Bronchopleurale Fisteln (BPF) durch Parenchymdefekte nach Resektion schliessen sich in der Regel bis zum 5. postoperativen Tag [35]. Neue BPF treten nach 1-12 Tagen auf und sind meist durch Naht-Insuffizienz bedingt. Diagnose-Sicherung durch Röntgen und Bronchoskopie erfolgen umgehend. Wirksame Thoraxdrainage kann nur zwischenzeitlich den Kollaps der Lunge einschränken. Unklare Befunde werden unter fiberoptischer Inspektion durch bronchiale Instillation wasserlöslicher Kontrastmittel oder Farbstoffe abgeklärt. BPF ins Mediastinum führt zu Emphysem der Halsweichteile und evtl. Kompression (s.u.). BPF nach Pneumonektomie wird unter Infektzeichen und Infiltration der Restlunge durch plötzliche Expektoration grosser Mengen dünnen, rotbraunen Sputums deutlich. Nachweis ist der Abfall des Flüssigkeitsspiegels im leeren Hemithorax. Bei bronchopleuraler Fistel nach Pneumonektomie ist Aspiration aus der Thoraxhöhle in die Restlunge durch Drainage, Lagerung, ggf. endobronchiale Intubation strikt zu begrenzen. 41
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