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8 PsychotraumatoloGie Häufige Komorbiditäten komplexer Posttraumatischer Belastungsstörung: n Angststörungen n Depressionen n Suchterkrankungen n Somatoforme Störungen n Dissoziative Störungen n Persönlichkeitsstörungen Personale, durch Menschen verursachte Traumata ziehen im Vergleich zu apersonalen Traumata (wie z. B. Naturkatastrophen) besonders schwere psychische Folgen nach sich, da sie ein intaktes Weltverständnis und das Vertrauen in Mitmenschlichkeit nachhaltig erschüttern. Ein charakteristisches Merkmal bei traumatisierten Patientinnen und Patienten sind Störungen der Emotions- und Affektregulation und auch der Impulskontrolle, die besonders bei der komplexen PTBS zu beobachten sind und nicht selten zu einem Funktionsverlust im Alltag führen. Hinter vielen Borderline-Persönlichkeitsstörungen wird auch eine traumatische Genese vermutet. Komplex traumatisierten Menschen fehlen oft Fertigkeiten, um belastende Affekte durch Selbsttrost, Gespräche mit Vertrauten oder relativierende Überlegungen handhaben zu können. Das führt dazu, dass sie sich – genau wie in der Ursprungssituation – ihren Affekten ausgeliefert fühlen und sich selbst nur unzureichend beruhigen und ermutigen können. Auch nach Jahren oder Jahrzehnten kann es durch spezifische Auslöser plötzlich zu einer Reaktivierung von traumatischen Erinnerungen kommen, die bisher aufgrund von Amnesien nicht erinnert wurden. Eine Patientin kam nach einem Umzug innerhalb ihres Wohnortes in die Praxis und berichtete: „Ich habe plötzlich Schlafstörungen, bin depressiv, fühle mich unruhig und getrieben, reagiere auf Kleinigkeiten aggressiv oder verletzt und ziehe mich von meinen Freunden und Bekannten zurück.“ Die Anamnese der inzwischen 70-Jährigen ergab, dass sie als Flüchtlingskind Gewalt, Gefahren und Entbehrungen erlebt hatte und anschließend mehrfach umziehen musste. Das Gefühl der Entwurzelung löste bei ihr die Dekompensation einer vor 65 Jahren erlittenen Traumatisierung aus. © Simon Podgorsek/Istockphoto.com BREMER ÄRZTEJOURNAL 05| 10 Phasenorientierte Behandlung Glücklicherweise ist der menschliche Organismus mit der Fähigkeit zur Selbstheilung ausgestattet. Dabei spielen die persönlichen Ressourcen eines Menschen, seine Widerstandskräfte (Resilienz) und soziale Unterstützung eine entscheidende Rolle. Ist eine Therapie nötig, hat sich dafür eine phasenorientierte Vorgehensweise weltweit etabliert. Die Modifizierung psychodynamischer oder verhaltenstherapeutischer Therapieansätze unter Einbeziehung weiterer effektiver Interventionen z. B. aus der Hypnotherapie oder der systemischen Therapie führte zur Entwicklung einer störungsspezifischen Methodik der Traumabehandlung. Sie zeichnet sich dadurch aus, dass sie die hirnphysiologische Funktionsstörung mit berücksichtigt und dadurch erst eine Aufarbeitung und Integration ermöglicht. Phase I: Stabilisierung In der Phase der Stabilisierung geht es darum, das zerstörte Sicherheits- und Kontrollgefühl (wieder) aufzubauen, Alltagsfunktionalität zu ermöglichen bevor die Traumabearbeitung anvisiert werden kann. Dazu ist ein sicheres soziales Umfeld notwendig, und es darf kein Täterkontakt mehr bestehen. Im Rahmen der Traumatherapie wird ein tragfähiges Arbeitsbündnis hergestellt, Verlässlichkeit und Transparenz vermittelt. In diese Phase gehört die Vermittelung von Wissen über Traumatisierung und Bewältigungsmöglichkeiten. Da Betroffene sich oft ihrer Reaktionen schämen oder sich für verrückt halten, kann mit der Psychoedukation ein erster Baustein für ein neues Selbstverständnis und Selbstfürsorglichkeit gelegt werden. Entscheidend für eine Stabilisierung ist, dass Therapeutinnen und Therapeuten Betroffene konsequent unterstützen, Zugang zu eigenen Ressourcen und Fähigkeiten zu finden. Imagination und konsequentes Anwendung von lösungsorientierten Interventionen haben sich als hilfreich erwiesen. Bei Menschen mit einem Monotrauma und bestehender Stabilität kann diese Stabilisierungsphase kurz sein und manchmal nur ein bis fünf Therapiestunden brauchen. Bei komplexer Traumastörung insbesondere nach Gewalt und Vernachlässigung durch Beziehungspersonen kann sie Monate, manchmal Jahre dauern. Phase II: Traumabearbeitung Das Ziel dieser Behandlungsphase ist die Integration der traumatischen Erfahrungen. Aufgrund der Störung der Informationsverarbeitung hat sich eine direkte Bearbeitung der traumatischen Erinnerung und deren Auslöser in der Gegenwart und Zukunft als notwendig erwiesen. Das Wiedererleben muss aushaltbar, kontrollierbar und in Sicherheit erfolgen, um die alte Erfahrung neu kodieren zu können. Voraussetzung von Traumabearbeitung n Sicherheit (kein Täterkontakt) n Affektkontrolle n Fähigkeit zu Selbsttrost Herangehensweisen aus der Verhaltenstherapie und der Psychodynamischen Traumatherapie oder EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) haben sich bewährt. Phase III: Reintegration Diese Phase ist oft geprägt von der erschütternden Erkenntnis, dass ein Erreichen des prätraumatischen Zustandes nicht möglich sein wird. Meist ist es notwendig Trauerarbeit zu leisten. Der
BREMER ÄRZTEJOURNAL 05| 10 PsychotraumatoloGie Mensch und sein Weltverständnis, manchmal auch sein Körper, haben sich verändert. Das „Unsagbare“ ist nicht ungeschehen zu machen, aber es kann unter Aufbietung der eigenen Selbstheilungs- und Resilienzkräfte zu einer Neuorientierung im Lebenskonzept genutzt werden. Die Therapie der Wahl ist die ambulante Psychotherapie. Bei komplexen Traumastörungen sollten die Betroffenen in ein umfassenderes Helfernetz eingebunden werden. In Frage kommen fachärztliche psychiatrische Behandlung, ambulante psychiatrische Pflege, Wohnbetreuung oder rehabilitative Maßnahmen. In Krisen oder in stagnierenden Phasen der ambulanten Therapie kann auch eine stationäre Traumatherapie, etwa wie hier in Bremen im AMEOS Klinikum Dr. Heines, sinnvoll sein. Indikationen dafür sind zum Beispiel eine gravierende psychische Komorbidität (schwere Depression, Suizidalität, Selbstverletzung), fehlende soziale Unterstützung, aus geprägter sozialer Rückzug, ein hohes Angstniveau, phobisches Vermeidungsverhalten oder gravierende somatische Komorbidität. Die entlastende Wirkung einer Traumatherapie hängt von mehreren Faktoren ab. Neben der Schwere und Dauer der traumatischen Ereignisse und dem Lebensalter zum Zeitpunkt der Traumatisierung spielt auf Seiten der Patienten die Bewältigungskapazität – insbesondere die gegenwärtige Sicherheit – eine wichtige Rolle. Therapeuten benötigen psychotraumatologische Kenntnisse, eine gute Empathiefähigkeit und Erfahrung im Umgang mit traumatisierten und Patienten. sekundär-Prävention ist möglich Als eine von mehreren Studien belegen die Untersuchung deutscher Herzspezialisten um Professor Dr. Karl-Heinz Ladwig vom Helmholtz-Zentrum München 2009, einen klaren Zusammenhang zwischen der Entstehung einer Posttraumatischen Belastungsstörung und der Zunahme von Morbidität und Mortalität. In der Helmholtz-Studie zeigten die Forscher, dass bei Patienten nach einem kardiologischen Ereignis die Mortalität um das 3,5-fache steigt, wenn sich eine PTBS entwickelt hat – und dies unabhängig von Faktoren der Grunderkrankung. (Psychische Gesundheit ist überlebenswichtig, Deutsches Ärzteblatt 4-2009). Patienten, die sich wegen einer Erkrankung mit nachfolgenden medizinischen Interventionen in einem vulnerablen Zustand befinden, erleben Todesangst, Ohnmacht und Ausgeliefertsein. Präventiv tätig zu sein heißt, die besondere Lage der Patienten zu verstehen und darauf zu achten, dass sie das Gefühl von Präsenz, Respekt, Entscheidungsbeteiligung und Transparenz bekommen. Dies führt zu einem Erleben von Sicherheit selbst in einer bedrohlichen Situation und damit zu einer Beruhigung. Dass ein anderer Mensch mit seinen Fähigkeiten und seiner Zuwendung für den Betroffenen da ist, verhindert ganz wesentlich, dass eine posttraumatische Belastungsstörung entsteht. Uns dieser hoch wirksamen ärztlichen Handlungsoption bewusst zu sein und sie zu beherzigen, könnte die Morbidität und Mortalität nach belastenden oder traumatischen Ereignissen deutlich senken Gelungen ist Psychotherapie, wenn sie den Menschen ermöglicht, in der Gegenwart ihr Leben zu meistern, die Trauer über ihr Unglück und die verlorenen Jahre in einem für sie erträglichem Maß auszuhalten und zugleich die Hoffnung auf eine bessere Zukunft zu schöpfen. Konsequenzen für die ärztliche Versorgung Bewusst-Sein für Trauma und seine Folgen n Erfragen der traumatypischen Symptomatik (Intrusion, Übererregung, Vermeidung) n Beginn der Stabilisierung – Sicherheit – Selbsthilfe stärken – Psychoedukation n Ressourcen- und lösungsorientierte Haltung n Sekundärprävention n Bei anhaltender Symptomatik: Anregung einer Traumatherapie Dr. Ulrike Baurhenn, Fachärztin für Psychosomatische Medizin, Psychotherapie und Allgemeinmedizin, Bremen Dipl.-Psych. Rahel Schüepp, Psychologische Psychotherapeutin, Bremen und eine ebenso heilsame Auswirkungen in der Medizin haben, wie die Erkenntnisse von Professor Semmelweiss über das Kindbettfieber, die zu den ersten Hygienevorschriften führten. Dr. Ulrike Baurhenn, Fachärztin für Psychosomatische Medizin, Psychotherapie und Allgemeinmedizin, Bremen 9 © Alexander Raths/Istockphoto.com
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