Neue Leitlinien und Therapiekonzepte - Ärztekammer Bremen

66. Jahrgang, März 2013 

Mitteilungsblatt der 

Ärztekammer Bremen und der 

Kassenärztlichen Vereinigung Bremen 

Nicht spezifische 

Rückenschmerzen 

Neue Leitlinien und 

Therapiekonzepte 

03 

13

2 INHALT 

BREMER ÄRZTEJOURNAL 03| 1 3 BREMER ÄRZTEJOURNAL 03| 13 

BREMER STANDPUNKT 3 

8 

17 

18 

Brennpunkt – 

Gewalt in der Pflege 

Die multimodale Schmerztherapie 

hat sich als eine 

wirksame Behandlungsform 

bewährt. BIRTH – die Bremer 

Integrative Rückentherapie 

vereint interdisziplinär 

therapeutische Bausteine 

zur Wiederherstellung der 

Funktionsfähigkeit im Alltag. 

TITELTHEMA 

Anlässlich des diesjährigen 

Neujahrsempfangs der fünf 

heilberuflichen Bremer 

Körper schaften begrüßte 

Dr. Jörg Hermann zahlreiche 

geladene Gäste im Atrium 

der KV-Bremen – eine willkommene 

Gelegenheit zum 

Gedankenaustausch. 

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14 

Mit dem Bremer Weiterbildungsscheck 

werden die 

Kosten für die berufliche 

Weiterbildung mit bis zu 

500 Euro pro Kurs gefördert. 

Der Scheck ist nach einem 

persönlichen Beratungsgespräch 

bei der Handelskammer 

erhältlich. 

Dr. Hubertus Kayser 

Nicht spezifische Rückenschmerzen: Neue Leitlinien & Therapiekonzepte 

Dr. Thomas Liebsch 

Kreuzschmerz in der Hausarztpraxis 

Dr. Hannelore Schütte-Mönnig, Olaf Klünder 

Multimodale Rückenschmerztherapie mit BIRTH 

Dr. Mechtild Hermes, Dr. Rainer Schlosser 

MDK begutachtet stationäre multimodale Schmerztherapie 

Dr. Hubertus Kayser 

Wirtschaftliche Dimension chronischer Rückenschmerzen 

INTERN 17 Neujahrsempfang der heilberuflichen Körperschaften 

AKTUELLES 18 

18 

Bremen fördert berufliche Weiterbildung 

Vorsicht: Schmerzmittelbetrug! 

Eine 85-jährige, an Demenz leidende, Frau wird in einem Bremer 

Pflegezentrum von einer Pflegerin misshandelt. Die alte 

Dame hatte mehrfach ihrem Sohn davon erzählt, dass sie 

geschlagen werde. Der Sohn installierte daraufhin ohne Wissen 

der Heimleitung eine Kamera im Zimmer seiner Mutter. 

Das Video bestätigte den schlimmen Verdacht: die Seniorin 

wurde von der Pflegerin beschimpft, geschubst und an den 

Haaren gezogen. Selbst wenn die Anbringung der Videokamera 

nicht rechtens war und der Pflegerin vom Heimträger später 

gekündigt wurde, so war dieser visuelle Beweis beschämend, 

erschreckend und für viele schlicht unvorstellbar. Der Sohn der 

Demenzkranken beschrieb seine Verfassung beim Betrachten 

der Bilder in der Reihenfolge: Erstaunen, Wut und Hilflosigkeit. 

Dieser Fall hat bundesweit Aufsehen erregt und die Politik mit 

ihren Kontrollinstanzen (z. B. Heimaufsicht), die Pflegeverbände 

und vor allem die Angehörigen von Heimpatienten auf 

den Plan gerufen. Selbst die Gewerkschaft der Polizei berichtet, 

dass sie in letzter Zeit häufiger wegen „Ungereimtheiten“ zu 

Pflegeeinrichtungen gerufen werde. Egal, ob in Pflegeheimen 

oder zu Hause: es gibt sie, diese schreckliche Gewalt in der 

Pflege, und nach meiner Einschätzung ist die Dunkelziffer nicht 

gering. Etliche der Betroffenen und ihrer Familienmitglieder 

scheuen sich allerdings davor, diese Fälle anzuzeigen, weil sie 

Nachteile für sich oder die weitere Versorgung ihrer Angehörigen 

befürchten. Als mögliche Erklärungsversuche für dieses 

Fehlverhalten werden bei den stationären Institutionen 

genannt: vor allem zu wenig Personal, anstrengender Schichtdienst 

(bei dem man häufiger mal einspringen müsse), 

schlechte Bezahlung, mangelnde Aus- und Weiterbildung, Defizite 

in der psychologischen Schulung usw. Aber auch bei einem 

Teil der Pflegekräfte selbst vollzieht sich im Laufe ihres Berufslebens 

eine Wandlung: zunächst beginnen sie mit Begeisterung 

und Freude. Innerhalb von Jahren werden sie jedoch bedingt 

durch die bekannten Schwierigkeiten vom System regelrecht 

„verschlissen“. Sie sind dann zunehmend körperlich aber vor 

allem auch psychisch weniger belastbar. Und dann kann es leider 

zu fehlerhaftem Verhalten und eben auch Gewalt kommen. 

Informationsfluss, Hygienestandards, Pflegedokumentation usw.) 

sowohl im stationären als auch ambulanten Bereich. Als Orientierungshilfe 

wurde vom Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes 

Bund der Krankenkassen (MDS) die Broschüre „Gewalt 

gegen ältere Pflegebedürftige“ herausgegeben. Darin sind 

Rahmenempfehlungen zur Prävention von Gewalt gegen alte 

und pflegebedürftige Menschen veröffentlicht (Download unter 

www.mds-ev.de) worden. 

Bei der Pflege zu Hause fühlen sich die pflegenden Angehörigen 

oft überfordert und in einer aussichtslos erscheinenden 

Situation alleingelassen. Der Gerontopsychiater Prof. Rolf Dieter 

Hirsch hat als Krisen- und Notberatungsstelle die „Bonner Initiative 

gegen Gewalt im Alter“ („Handeln statt Misshandeln“) 

mitbegründet. Er stellt Gewalt in pflegenden familiären Beziehungen 

als den destruktiven Versuch dar, schwierige und belastende 

Situationen zu bewältigen. Diese könne ohne Hilfe von 

außen kaum verringert werden. Präventive Strukturen im 

Umfeld der Betroffenen seien dazu erforderlich: Gut erreichbare 

Anlaufstelle, Krisen- und Notruftelefon, Vernetzung mit der 

Altenhilfe. Ärztlicherseits ist hier vor allem die Hausärztin/der 

Hausarzt gefordert, da sie/er meist die erste Bezugsperson ist 

und den Patienten und sein Umfeld am besten kennt. Sie/Er 

sollte die nötige Sensibilität entwickeln, um das „häusliche 

Pflegeklima“ zu erspüren und ggf. regulierend und deeskalierend 

einzugreifen. Die Aktualität dieses brennenden Themas 

wird unterstrichen durch die erstmalige Verleihung des „Bremer 

Preises gegen Gewalt in Pflege und Betreuung“ am 

29. Januar 2013 an die Stiftung Friedehorst. Bei einer immer 

älter werdenden Gesellschaft mit nahezu 2,5 Millionen Pflegebedürftigen 

hat sich ein Marktsegment etabliert, welches überwiegend 

am wirtschaftlichen Erfolg und nicht an der Qualität in 

der Pflege gemessen wird. Aber es ist in erster Linie eine ureigenste 

ärztliche Aufgabe, die letzten Jahre der uns anvertrauten 

Patienten in deren Selbstbestimmung (soweit möglich) und 

vor allem in ihrer Würde mitzugestalten. 

RUBRIKEN 3 

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20 

Bremer Standpunkt 

Akademie 

Recht 

Impressum 

Anzeigenbörse 

Was kann man aber nun gegen die Gewalt in der Pflege tun? 

Überregional wird der Ruf nach einer gründlicheren und häufigeren 

Kontrolle der Pflegeeinrichtungen durch die Heimaufsicht 

propagiert. Ein weiterer wichtiger Faktor ist die Überprüfung der 

Pflegequalität, ablesbar an verschiedenen Prüfkriterien (Pflegezustand, 

Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr, Wundversorgung, 

Dr. Johannes Grundmann, 

Facharzt für Innere Medizin, 

Vizepräsident der Ärztekammer Bremen

4 NICHT SPEZIFISCHE RÜCKENSCHMERZEN 

BREMER ÄRZTEJOURNAL 03| 1 3 BREMER ÄRZTEJOURNAL 03| 13 NICHT SPEZIFISCHE RÜCKENSCHMERZEN 5 

Nicht spezifische Rückenschmerzen: 

Neue Leitlinien & Therapiekonzepte 

Der Kreuzschmerz ist in Deutschland neben den Erkältungskrankheiten die 

zweithäufigste Ursache, einen Arzt aufzusuchen. Schon 1999 bezeichnete Heger 

Rückenschmerzen als „Volkskrankheit“. 

Kreuzschmerz in der 

Hausarztpraxis 

70 Prozent der Deutschen klagen einmal im Jahr über Rückenbeschwerden. 

Zur Zeit haben zwischen 27 und 40 Prozent der Deutschen Rückenschmerzen. 

Laut Helmholtz-Zentrum entstehen hierfür Kosten von 48,9 Milliarden Euro jährlich. 

Aufgrund der hohen Prävalenz gibt es eine fast unübersehbare 

Anzahl von Diagnostik- und Therapieangeboten für die Betroffenen, 

deren Nutzen auf vielen Ebenen in großen Teilen zweifelhaft 

ist und die u. U. zur Chronifizierung der Beschwerden führen. Im 

November 2010 wurde deshalb mit der Nationalen Versorgungsleitlinie 

(NVL) „Kreuzschmerz“ eine hoch anzusiedelnde Leitlinie 

veröffentlicht, die Hilfestellung für die Versorgung von Menschen 

mit nicht spezifischen Rückenschmerzen geben soll. In den folgenden 

Artikeln werden Kollegen einiger beteiligter Fachrichtungen 

und Sektoren jeweils von ihrem Standpunkt aus die neuesten 

Entwicklungen in dem Gebiet der Behandlung nicht spezifischer 

Kreuzschmerzen beschreiben. 

Thomas Liebsch stellt in seinem Beitrag die bereits 2003 veröffentlichte 

Leitlinie „Kreuzschmerz“ der Deutschen Gesellschaft 

für Allgemeinmedizin (DEGAM) vor, da auf hausärztlicher Ebene 

bereits entscheidende Weichenstellungen für den weiteren Verlauf 

der Erkrankung vorgenommen werden. 

Hannelore Schütte-Mönnig und Olaf Klünder beschreiben am Beispiel 

des BIRTH-Programms an der Roland-Klinik Bremen ein multimodales 

Schmerztherapieprogramm für Rückenschmerzen, dessen 

(Kosten)-Effektivität wissenschaftlich belegt ist. 

Mechtild Hermes und Rainer Schlosser bringen uns den neuen 

Begutachtungsleitfaden des MDK zur Begutachtung des OPS- 

Komplexkodes 8-918 („Multimodale Schmerztherapie“) näher, 

der kürzlich in Zusammenarbeit mit dem Berufsverband der Ärzte 

und psychologischen Psychotherapeuten in der Schmerz- und 

Palliativmedizin in Deutschland (BVSD e.V.) erstellt wurde. 

Mein eigener Beitrag beschäftigt sich mit der wirtschaftlichen 

Dimension der Rückenschmerzen und gibt eine Antwort auf die 

Frage, ob wir in diesem Gebiet der Medizin eine Fehlversorgung 

zu verzeichnen haben. 

Die Autoren dieses Heftes hoffen, dass ihre Beiträge zu einer verstärkten 

Umsetzung und Implementierung der NVL „Kreuzschmerz“ 

in unser Gesund heits wesen einen kleinen Beitrag 

leisten können. 

Literatur beim Verfasser. 

Dr. Hubertus Kayser, 

Anästhesist und Schmerzmediziner, 

Bremen 

Forscher des Helmholtz-Zentrums ermittelten 

Kosten von 48,9 Milliarden Euro 

pro Jahr in Deutschland, die durch 

Rückenschmerzen entstehen. Der Rückenschmerz 

ist nach psychischen Erkrankungen 

und Tumorleiden die dritthäufigste 

Berentungsursache. Das sind die volkswirtschaftlichen 

Eckpunkte, die der 

Be deutung der Vorbeugung, der Erkennung 

und der Behandlung von Rückenschmerzen 

zugrunde liegen. Die erste 

Anlaufstelle für Patienten mit Kreuzschmerzen 

ist häufig eine allgemeinmedizinische 

Praxis. Deswegen hat die 

Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin 

und Familienmedizin (DEGAM) die 

Leitlinie „Kreuzschmerz“ entwickelt, die 

den unkomplizierten Kreuzschmerz, der 

über 80 Prozent der Fälle ausmacht, vom 

radikulären Kreuzschmerz (zirka 5 Prozent 

der Fälle), dem komplizierten Kreuzschmerz 

(zirka ein Prozent der Fälle) und 

dem extravertebralen Kreuzschmerz (zirka 

zwei Prozent der Fälle, abzugrenzen. 

Das wichtigste Werkzeug der Abgrenzung 

in der allgemeinmedizinischen Praxis 

ist die ausführliche Anamnese, die 

gute Beobachtung und Untersuchung 

sowie eine Reihe von einfachen Tests. 

Diese erzeugen das Vertrauen, welches 

Klassifikation von Kreuzschmerzen 

das unnötige, frühzeitige, bildgebende 

Verfahren überflüssig werden lässt. 

Anamnese 

In der ausführlichen Anamnese sollen die 

Vorgeschichte der Rückenschmerzen, der 

zeitliche Verlauf und die bereits selber 

unternommenen Behandlungen erfragt 

werden. Lokalisation, Schmerzcharakter, 

Ausstrahlung, Gefühlsstörungen und neurologische 

Symptome mit Störung der 

Blasen-/Darmfunktion sind ebenso anzusprechen, 

wie Stürze, Fieber, Einschränkungen 

der Gehstrecke und Einschränkungen 

der Lebensqualität. Die Erkrankungsanamnese 

muss Tumorerkrankungen, rheumatische 

Erkrankungen, Steroidmedikationen, 

Immunsuppression und familiäre 

Osteoporose sowie depressive Erkrankungen 

aufdecken. Letztlich sollte die Vorstellung 

des Patienten zu Ätiologie und Behandlung 

in Erfahrungen gebracht werden. 

Körperliche Untersuchung 

Bei der Untersuchung fällt als erstes der 

Allgemeinzustand des Patienten ins Auge. 

Der Weg ins Sprechzimmer zeigt das 

Gangbild, mögliche Schonhaltungen und 

Geh-, Steh- oder Sitzprobleme. Die folgende 

körperliche Untersuchung zeigt 

dann, ob Fehlhaltungen, z. B. Kyphosen 

oder Skoliose, in sichtbarem Umfang vorliegen. 

Bei erheblichem Umfang ist hier 

eine fachärztliche Mitbehandlung frühzeitig 

einzuleiten. Der geringgradigen 

klinischen Beinlängendifferenz ist keine 

Bedeutung beizumessen. Die Untersuchung 

der groben Kraft, der Sensibilität 

in beiden Beinen und die Ausbreitung 

ggfs. vorhandener Sensibilitätsstörungen 

oder Schmerzausstrahlungen ist zu vermerken, 

auch, ob sie sich an neuroanatomische 

Grenzen hält. Beim Reflexstatus 

sind ASR und PSR auf Seitendifferenz zu 

untersuchen. 

Lasègue- und Bragard-Test 

Der wichtigste Test ist die Überprüfung 

des Lasègue im Liegen. Beim passiven 

Anheben des im Knie gestreckten Beines 

bis 60 Grad kommt es zur Ausstrahlung 

der Kreuzschmerzen in das untersuchte 

Bein (Lasègue) bzw. in das andere Bein 

(gekreuzter Lasègue). Der Test ist nur 

positiv, wenn die Bewegung einen 

dermatomkongruenten einschießenden 

Schmerz auslöst. Eine Bewegungseinschränkung 

aufgrund von Kreuzschmerzen 

oder dermatom-übergreifende Be schwerden 

im Bein stellen kein positives Testergeb- 

Unkomplizierte KS (>80 %) Radikuläre KS (~5 %) Komplizierte KS (~1 %) 

■ Bewegungsabhängig 

■ Evtl. dermatomübergreifend 

Ausstrahlung bis oberhalb des 

Knies (pseudoradikuläre KS) 

■ Guter Allgemeinzustand 

■ Einseitige Schmerzen im Bein (meist 

schlimmer als die KS), ausstrahlend 

bis unterhalb des Knie 

■ Ggf. Taubheitsgefühl und Parästhesien 

im Vorsorgungsgebiet einer 

oder mehrer Nervenwurzeln 

■ Positiver Laségue-Test 

■ Refelxauffälligkeiten 

■ Frakturen 

■ Tumore 

■ Entzündungen 

■ Abszedierungen 

■ ausgeprägte neurologische Ausfälle 

Extravertebale KS (~2 %) 

z. B. 

■ Aortenaneurysma 

■ Darmkolik 

■ Harnwegsinfekte

6 NICHT SPEZIFISCHE RÜCKEN SCHMER ZEN 

BREMER ÄRZTEJOURNAL 03| 1 3 BREMER ÄRZTEJOURNAL 03| 13 NICHT SPEZIFISCHE RÜCKEN SCHMER ZEN 7 

Hausärztliche Diagnostik von Kreuzschmerzen 

Anamnese 

■ Beschwerden 

■ Schmerzcharateristika 

■ Assozierte Beschwerden 

■ Bisheriger Krankheitsverlauf 

■ Beeinträchtigung im Alltag 

■ Schmerzmittelkonsum 

■ Vorstellung der Patienten zu 

Ätiologie und Behandlung 

Körperliche Untersuchung 

Ohne Schmerzausstrahlung 

■ Inspektion 

■ Palpation 

■ Bewegungsprüfung 

■ Laségue 

Erweiterte Diagnostik 

Überflüssig bei 

■ akuten unkomplizierten Kreuzschmerzen 

und rezidivierenden 

Beschwerden ohne Risikofaktoren 

für chronische Verläufe 

nis dar. Der Bragard-Test kann ergänzend 

durchgeführt werden. Bei angehobenem 

Bein des liegenden Patienten wird der 

Vorfuß nach dorsal flektiert. Der Test ist 

positiv, wenn er eine radikuläre Symptomatik 

auslöst oder verstärkt. Mit dem 

Hacken- und Zehengang können die Muskelgruppen 

leicht in der Kraft geprüft 

werden. Eine Fußheberschwäche entspricht 

einer Störung in L4, eine Großzehenheberschwäche 

eine Störung in L5. 

Da große Muskeln aus mehreren Segmenten 

versorgt werden, ist dort eine 

Parese leicht zu übersehen. 

ISG schwer einschätzbar 

Das ISG ist nicht leicht zu beurteilen. An 

Untersuchungsmethoden gibt es z. B. den 

Schmerzprovokationstest, bei dem in 

Komplizierende Faktoren 

■ Zunahme oder Persistenz der 

Beschwerden trotz Therapie 

■ Schlechter Allgemeinzustand 

■ Adäquates Trauma 

■ Neurologische Ausfälle, z. B. der 

Blase, des Mastdarms oder Lähmung 

in den Beinen 

■ Systemische Steroidmedikamente 

■ Hinweise auf oder bekannte 

tumoröse, entzündlich rheumatische 

Erkrankungen, Immunsuppression 

Risikofaktoren für chronische Verläufe 

■ Radikuläre Beschwerden 

■ Anhaltende und rezidivierende 

Symptome 

■ Arbeitsunfähigkeit >4–6 Wochen 

■ Psychosoziale Faktoren 

■ Geringer Bildungsstand 

■ Pessimistische/resignative/ 

depressive Stimmung 

■ Starkes Krankheitsgefühl 

■ Private oder berufliche 

Unzufriedenheit 

■ Rentenwunsch 

Mit Ausstrahlung der Beschwerden in eines oder beiden Beine, 

unterhalb des Knies 

■ Muskelkraft Füße und Großzehen 

■ ASR, PSR 

■ Sensibililtät medialer, dorsaler, lateraler Fuß 

Notwendig bei komplizierenden Faktoren 

■ Röntgenübersichtsaufnahme 

z.B. bei V.a. Frakturen, extravertebralen Schmerzursachen, Persistenz 

unkomplizierter Kreuzschmerzen trotz Therapie (>4 Wo.) 

■ CT, MRT, Skelettszintigraphie 

z.B. V.a. tumoröse Prozesse, Persistenz radikulärer Beschwerden 

(>1–1 Wo.) trotz Therapie 

■ Labor (BGS, Urinstix etc.) je nach Verdachtsdiagnose 

■ Überweisung zum Fachspezialisten (Orthopäde, Neurologe etc.) 

Persistenz unkomplizierter Kreuzschmerzen trotz Therapie 

Klärung der OP-Indikation bei therapieresistenten radik. Beschwerden 

■ Klinikeinweisung z.B. bei Cauda-equina-Syndrom, Tumorverdacht 

Notwendig bei rezidivierenden Kreuzschmerzen mit Risikofaktoren für 

chronische Verläufe 

■ Ggf. frühzeitig Überweisung zum Psychiater/Psychotherapeuten 

Bauchlage Druck auf das ISG und in Rückenlage 

Druck auf die vorderen Darmbeinstachel 

ausgeübt sowie die Hüfte 

abduziert wird (Patrick-Zeichen). Die Zeichen 

gelten als positiv, wenn der Patient 

dabei Schmerzen angibt. Außerdem sollten 

folgende Hinweise auf nichtorganische 

Rückenschmerzen Beachtung finden 

(Beschreibung nach Waddel): 

■ Gesteigerte Empfindlichkeit und 

untypische Ausbreitung der Schmerzempfindlichkeit 

im Bereich der 

Rücken- und Beckenregion. 

■ Positive Reaktion auf ein Scheinmanöver, 

indem beim stehenden 

Patienten sanfter Druck auf den Kopf 

Schmerzreaktionen auslöst. 

■ Positives Ablenkungsphänomen: 

Beim Strecken des Kniegelenkes im 

Sitzen bleibt der Beinschmerz aus, 

während er beim Anheben des 

gestreckten Beines im Liegen auftritt. 

■ Motorische oder sensorische Defizite, 

die sich nicht einer oder mehreren 

Wurzeln zuordnen lassen: Z. B. 

strumpfförmig begrenzte Parästhesien 

oder Taubheit wie bei Polyneuropathie. 

■ auffällige Überreaktionen: Reiben der 

schmerzhaften Region, schmerzgeplagte 

Mimik, Stöhnen, Ächzen oder 

starkes Hinken. 

Pathologischer Kreuzschmerz 

Bei Vorliegen mehrerer der im letzten 

Abschnitt genannten Anzeichen könnte 

ein pathologisches Schmerzempfinden 

vorliegen. Dies sollte aber sehr vorsichtig 

bewertet werden. Gründe für dieses Schmerzempfinden 

sollten ausgelotet werden, 

um ggf. frühzeitig therapeutisch darauf 

reagieren zu können. Nach diesem Untersuchungsgang 

sollte Klarheit darüber 

herrschen, ob es sich primär um einen 

unkomplizierten, einen radikulären, einen 

komplizierten oder einen extravertebralen 

Kreuzschmerz handelt. Nach diesen 

Erkenntnissen richtet sich das weitere 

Vorgehen. 

Therapie von Kreuzschmerzen 

Basistherapie 

Für alle unkomplizierten KS und 

radikulären KS 

Aufklärung und Beratung 

■ Harmlosigkeit 

■ Vermeidung von Bettruhe 

■ Motivation zur körperlichen 

Aktivität 

Einfache Analgetika 

■ (z.B. Paracetamol), 

alternativ NSAR oral 

Optional 

Unkompliziertes KS ohne Ausstrahlung: 

■ Manipulationsbehandlung durch 

Geübte 

■ Radikuläre KS: 

■ Injektion von Lokalanästhetika oder 

Glucocortikosteroiden in Epidualraum 

oder um die Spinalwurzel 

Therapiemöglichkeiten 

Der Evidenzgrad jeder Maßnahme kann 

mit einem Buchstaben bewertet werden. 

A: beruht auf Studien hoher Qualität. B: 

beruht auf sonstigen Studien. C: beruht 

auf Expertenurteilen und Konsensusaussagen. 

Der unkomplizierte Kreuzschmerz 

(A) wird durch die Vermeidung von Bettruhe, 

die Motivation zur körperlichen 

Aktivität, durch einfache Analgetika wie 

PCM und NSAR sowie Physiotherapie 

behandelt. Hilft das innerhalb von vier 

Wochen nicht, sollte reevalutiert werden. 

Dabei wäre z. B. ein Facharzt in die Beurteilung 

mit einzubeziehen. Ergibt sich 

kein Hinweis für einen komplizierten 

Rückenschmerz, sind weitere Maßnahmen 

mit A-Evidenz (ggf. Massage) oder 

mit B-Evidenz (z. B. Rückenschule) indiziert. 

Sollte nach weiterer Untersuchung 

keine Ursache zu finden sein, hat eine 

kombinierte Behandlung aus Verhaltenstherapie, 

Physiotherapie, Massage und 

medikamentöser Therapie A-Evidenz. 

Beim radikulären Kreuzschmerz sollte ein 

Neurologe die Zugehörigkeit und den 

Schädigungsgrad der Nerven untersuchen. 

Ggf. ist hier, bei Therapieresistenz 

oder neurologischer Schädigung, auch 

eine weiterführende Bildgebung mit MRT 

indiziert, um rechtzeitig operative Maßnahmen 

einzuleiten. Insbesondere bei 

persistierenden Kreuzschmerzen und/ 

oder rezidivierenden Kreuzschmerzen, 

die bereits zu einer langen Arbeitsunfähigkeit 

geführt haben, ist an die Einbeziehung 

eines Schmerztherapeuten zu 

denken. Die Länge der Arbeitsunfähigkeit, 

die Dauer des Schmerzes, die Inanspruchnahme 

mehrerer Ärzte und die 

depressive Stimmungslage eines Patienten 

sind Faktoren, die die Chronifizierung 

des Leidens befördern und die Reintegration 

des Patienten in das berufliche und 

soziale Leben nachhaltig verhindern können. 

Therapien, für die eine B-Evidenz 

besteht, sind Rückenschulen. Therapien, 

für die eine C-Evidenz besteht, sind: 

Injektionen von Lokalanästhetika oder 

Glucocortikoiden in den Epiduralraum oder 

Therapie im Verlauf 

Rezidivierende KS und persistierende 

KS (]4 Wochen) Arbeitsunfähigkeitszeiten 

≥ 3 Monate 

Reevaluation 

(Ausschluss von Warnhinweisen, 

Risikofaktoren für chronische Verläufe) 

und ggf. Überweisung in fachspezifische 

Behandlung 

■ Intensivierung der bisherigen 

Therapie 

■ Physiotherapie 

■ Rückenschulen 

■ ggf. Massage 

Bei Risikofaktoren für chronische 

Verläufe 

■ ggf. psychotherapeutische 

Behandlung 

Persistierende und rezidivierende/ 

chronische unkomplizierte KS, 

Arbeitsunfähigkeitszeiten ≥ 3 Monate 

Basistherapie 

Zusätzlich, je nach lokaler 

Verfügbarkeit 

■ Rückenschulung 

■ Verhaltenstherapie 

■ Physiotherapie 

■ ggf. Massage 

Stärke der Empfehlungen: 

basiert auf wissenschaftlichen Studien hoher Qualität 

basiert auf sonstigen Studien 

basiert auf Konsensusaussagen oder Expertenurteilen 

um die Spinalwurzeln sowie ambulante 

oder stationäre Rehabilitation. Therapien 

für die keine Evidenz besteht, sind: i. m. 

Injektionen von Analgetika sowie Akupunktur. 

Gefahren erkennen und abwenden 

Die Anamnese und eine gründliche körperliche 

Untersuchung reichen bei Rückenschmerz 

aus, um abwendbar gefähr liche 

Verläufe zu erkennen. Die Basisuntersuchung 

besteht aus Inspektion, einer 

orientierenden Beurteilung der Beweglichkeit, 

Palpation und einem Lasègue- 

Test. Bei Schmerzausstrahlung in ein 

Bein oder positivem Lasègue-Test ist eine 

erweiterte neurologische Untersuchung 

notwendig. Die klinischen Zeichen nach 

Waddell können Hinweise auf nichtorganisch 

bedingte Kreuzschmerzen liefern. 

Bei rezidivierenden, langandauernden 

Verläufen und hoher Vorinanspruchnahme 

sollte eine fachkundig geführte multimodale 

Behandlung der Chronifizierung 

entgegenwirken. 


Dr. Thomas Liebsch 

Facharzt für Allgemeinmedizin, Bremen 

Möglichst in Form eines multiprofessionellen 

Programms mit Anteilen aller 

Behandlungskonzepte 

Ggf. ambulante oder stationäre 

Rehabilitation



BIRTH 

Die 

Multimodale Rückenschmerz- 

therapie mit BIRTH 

Rückenschmerzen sind von nicht unerheblicher sozio-ökonomischer Bedeutung. 

85 Prozent der Bevölkerung in westlichen Industriestaaten leiden einmal im Leben 

an Rückenschmerzen. 

In etwa zehn Prozent der Fälle werden 

die Rückenbeschwerden chronisch, fünf 

Prozent der Betroffenen werden zu Problemfällen. 

Bei grundsätzlich guter Prognose 

von Rückenschmerzen stellen Rezidive 

in vielen Fällen den Auftakt zu 

komplizierten Krankheitsverläufen mit 

der Gefahr chronischer Verläufe dar. An 

der Chronifizierung sind nicht nur somatische, 

sondern überwiegend kognitive, 

emotionale sowie psychosoziale Belastungsfaktoren 

beteiligt. Beim chronischen 

Rückenschmerz ist schließlich von 

einem eigenständigen Krankheitsbild 

auszugehen, geprägt durch Auswirkungen 

auf somatischer Ebene, psychische 

Beeinträchtigungen, Verhaltensänderungen, 

dysfunktionale Krankheitsverarbeitung 

und sozialen Konsequenzen. 

Obwohl diese Erkenntnisse Eingang gefunden 

haben in die anerkannten Leitlinien, 

zuletzt in die Erstellung der Nationalen 

Versorgungsleitlinie „Kreuzschmerz“, 

existiert eine Diskrepanz in der Angleichung 

der Versorgungsstrukturen. 

Boykott beim Paradigmenwechsel 

In Deutschland wird durch das Beharren 

auf tradierten Sichtweisen die Etablierung 

dieses Paradigmenwechsels verhindert. 

Eine veränderte Sichtweise des 

Krank heitskonzeptes im Sinne der Aktivierung, 

mit dem Ziel der Rekonditionierung 

und der alltagstauglichen Belastbarkeit, 

wird nur unzureichend erzielt. 

Die konzeptionelle Ausrichtung auf das 

Prinzip des Selbst managements gelingt in 

der Umsetzung in die alltägliche Versorgung 

lediglich lückenhaft. Monokausale 

Therapieansätze überwiegen. Stationäre 

Komplexbehandlungen mit dem Schwerpunkt 

auf interventionellen Maßnahmen, 

führen zu einer Ausweitung der Schmerzregionen, 

erhöhtem Analgetikabedarf 

sowie negativen psychosozialen Entwicklungen 

im Verlauf. 

Somatischer Bereich 

„Von namhaften Wissenschaftlern 

wurde der Umgang mit Rückenschmerzen 

in den letzten 50 Jahren 

als das größte medizinische Desaster 

des 20. Jahrhunderts bezeichnet“ 

Was ist BIRTH? 

Die Abkehr von eindimensionalen Krankheits- 

und Behandlungskonzepten hat in 

der Vergangenheit zur Etablierung multimodaler 

Therapieverfahren geführt. Wenn 

weniger intensive evidenzbasierte Therapieverfahren 

unzureichend wirksam 

wa ren, hat sich die multimodale Schmerztherapie 

als eine wirksame Behandlungsform 

bewährt. Genau hier setzt das BIRTH- 

Pro gramm des Wirbelsäulenzentrums an. 

Besserung der Schmerzerkrankung mit Linderung ihrer Symptomatik, 

Einflussnahme auf die Ursachenkette und Prävention von Rezidiven 

Reduktion von schmerzbedingter Beeinträchtigung 

Verbesserung von Ausdauer, Muskelkraft, Koordination und Beweglichkeit 

Verbesserung der funktionellen Leistungsfähigkeit, Anhebung des Aktivitätsniveaus 

Positive Beeinflussung von Risikofaktoren und Komorbidität (z. B. Bluthochdruck, 

Übergewicht, Fettstoffwechselstörungen, metabolisches Syndrom) 

Psychosozialer Bereich 

Verminderung psychosozialer Belastungen und psychischer Folgen oder 

Komorbiditäten, wie Depressivität und Angst 

Abbau inadäquater Bewältigungsstrategien 

(z. B. Katastrophisieren, Schonverhalten, Durchhaltestrategien) 

Verbesserung von Interaktions- und Kommunikationskompetenz zur Vermeidung 

instrumenteller Funktion von Schmerzverhalten 

Motivierung zu nachhaltiger körperlicher Aktivität 

Verbesserung der psychischen und sozialen Kompetenz in Alltag und Beruf 

multimodale Bremer Integra tive 

Rückentherapie (BIRTH) vereint Disziplinen, 

die sich für die individuelle effek tive 

Behandlung chronifizierter Rückenschmerzen 

als sinnvoll erwiesen haben. Orthopäden, 

Schmerzmediziner, Psychologen 

und Physiotherapeuten arbeiten auf 

Grund lage eines strukturierten interdisziplinären 

Ass essments, mit einem auf die 

individuellen Bedürfnisse ausgerichteten, 

inhaltlich und zeitlich abgestimmten Therapiekonzept. 

In das Vorgehen sind medizinische, 

sporttherapeu tische, physiotherapeutische 

und psychotherapeutische 

Interventionen in einem abgestuften standardisierten 

Ge samt konzept integriert. 

Das Ziel einer solchen Behandlung ist nicht 

vorrangig die Beseitigung des Symptoms 

„Schmerz“ – stattdessen rückt vielmehr 

die Wiederherstellung der Funktionsfähigkeit 

in Alltag und Beruf in den Vordergrund. 

Das gesamte Behand lungskonzept, 

die somatischen Behandlungsoptionen 

eingeschlossen, ori entiert sich stringent 

an lerntheor etischen und verhaltenstherapeutischen 

Prinzipien. 

BIRTH – handeln statt behandeln 

Die Betreuung im BIRTH-Programm erfolgt 

in Kleingruppen von bis zu acht Personen 

stationär über eine Dauer von 17 Tagen 

im Wirbelsäulenzentrum der Roland-Klinik. 

Die Therapieinhalte unterliegen einem 

integrativen Konzept der funktionalen 

Wiederherstellung („functional restoration“) 

auf verschiedenen Ebenen. Der 

somatisch orientierte Behandlungsansatz 

wird lerntherapeutischen sowie verhaltenstherapeutischen 

Ansätzen nachgeordnet. 

Handeln statt Behandeln ist 

dabei ein wichtiges Prinzip. Die Steigerung 

der Kon trollfähigkeit und des Kompetenzgefühls 

der Betroffenen werden 

im Sinne eines Selbstmanagements in 

den Vordergrund der Therapie gerückt. 

Die therapeutischen Bausteine des BIRTH-Programms 

Medizinische Behandlung: Medikamentöse Schmerztherapie nach 

WHO-Richtlinien, manuelle Therapie 

Intensive Schulung auf Basis eines biopsychosozialen Krankheitsmodells mit 

Inhalten zur Schmerzerkrankung und Bezug zur individuellen Problematik wie 

psychosoziale Risikofaktoren und Bewegungsmangel 

Körperliche Aktivierung mit Anleitung zur selbstständigen Weiterführung 

in Form von medizinischer Trainingstherapie, Muskelaufbautraining mit 

Milon-Zirkel, Nordic Walking, Bewegungsbäder 

Psychotherapeutische Behandlung: zur Veränderung eines maladaptiven, auf 

Ruhe und Schonung oder Durchhalten ausgerichteten Krankheitsverhaltens, zur 

Stärkung von eigenen Ressourcen im Umgang mit Schmerz und Beeinträchtigung 

sowie zum Erlernen von Entspannungs- und Stressbewältigungstechniken, 

Bewältigungsstrategien, auch in Form von störungsorientierter Einzeltherapie 

Work-Hardening als arbeitsorientiertes Trainingsprogramm unter Einbeziehung 

ergotherapeutischer Aspekte 

Indikation vs. Kontraindikation 

Indikationen zum multimodalen BIRTH- 

Programm sind gegeben bei: 

■ Gescheiterten monodisziplinären 

Therapieversuchen 

■ Schmerzassoziierten psychischen 

Begleiterkrankungen 

■ Psychosozialen Konsequenzen 

durch Schmerzkrankheiten 

■ Hohem Chronifizierungsstadium II 

und III nach Gerbershagen 

■ Räumlicher Ausbreitung des 

Schmerzbildes, Hinzutreten neuer 

Schmerzbilder, Wechsel des Schmerzcharakters 

eines Schmerzsyndroms 

■ Zunahme der Schmerzdauer/ 

-attacken 

■ Relevanter Zunahme körperlicher 

Folgen 

■ Zunahme des Medikamentengebrauchs/Fehlgebrauch 

■ Schmerzbedingter Arbeitsunfähigkeit 

von mehr als zwei Monaten 

■ Sozialen Risikofaktoren. 

Das Vorliegen einer der folgenden aufgeführten 

Kontraindikationen schließt die 

Teilnahme am BIRTH-Programm aus: 

■ Ausgeprägte Sprachbarriere/stark 

eingeschränktes Sprachverständnis 

■ Erhebliche, die Leistungsfähigkeit 

einschränkende Zusatzerkrankungen 

bzw. schwere körperliche Einschränkungen 

■ Eingeschränkte Gehstrecke 

■ Unbehandelte Suchtprobleme 

■ Suizidalität 

Relative Kontraindikationen liegen vor bei: 

■ Rentenbegehren, laufenden BG-Verfahren, 

Versicherungsansprüchen. 

Um herauszufinden, ob ein Patient fürs 

BIRTH-Programm geeignet ist, müssen 

die aufgeführten Indikationen und Kontraindikationen 

überprüft und abgewägt 

werden. Ergeben sich aus der Prüfung der 

Indikationen und Kontraindikationen entsprechende 

Voraussetzungen zur Teilnahme 

am BIRTH-Programm werden die 

Patienten zum ärztlichen sowie psychologischen 

Assessment durch den Facharzt 

zugewiesen. 

In gemeinsamer Entscheidungsfindung 

wird die Teilnahme bei gegebener Indikation 

befür wortet und die Maßnahme 

eingeleitet. 

Literatur bei den Verfassern. 

Dr. Hannelore Schütte-Mönnig, 

Fachärztin für Orthopädie, 

Oberärztin, 

Roland-Klinik Bremen 

Olaf Klünder, 


Bremen



Multimodale Schmerztherapie – 

Begutachtung durch den MDK 

Die Zahl der Patienten mit chronischen Schmerzsyndromen, die in den Praxen 

von Hausärzten, Fachärzten und Schmerztherapeuten behandelt werden, nimmt 

seit Jahren kontinuierlich zu. 

DRG-Abrechnungssystem 

Die Behandlung von Patienten mit chronischen 

Schmerzen erfolgt in der Praxis 

überwiegend durch Hausärzte oder Fachärzte, 

nur ein Teil der Patienten wird 

durch spezielle Schmerztherapeuten ambulant 

betreut. 

Reicht die ambulante Behandlung nicht 

(mehr) aus, kann eine Behandlung in speziell 

auf Schmerzpatienten ausgerichteten 

Rehabilitationskliniken oder im Krankenhaus 

erfolgen. Neben der – in der 

Regel notfallmäßigen – Behandlung des 

akuten Schmerzes ist im Krankenhaus seit 

dem Jahr 2007 die Behandlung chronischer 

Schmerzen im Rahmen einer stationären 

multimodalen Schmerztherapie 

möglich. Eine stationäre multimodale 

Schmerztherapie, kodiert mit dem OPS- 

Kode 8-918, wird im DRG-System – abhängig 

von der zur Aufnahme führenden 

Erkrankung – mit folgenden DRG-Fallpauschalen 

abgerechnet (siehe Abb. unten). 

Die Anzahl der Patienten, die zur stationären 

multimodalen Schmerztherapie 

aufgenommen werden, nimmt seit Jahren 

kontinuierlich zu. Im Jahr 2007 erhielten 

zirka 12.800 Patienten mit chronischen 

Schmerzen im Bereich des Bewe gungsapparates 

eine stationäre multimodale 

Schmerztherapie, im Jahr 2010 waren es 

bereits knapp 20.000. Auch in den anderen 

Diagnosegruppen nimmt die Fallzahl 

von stationär behandelten chronischen 

Schmerzpatienten stetig zu. 

DRG Bezeichnung Bewertung 

I42Z 

B47Z 

U42Z 

Z44Z 

Multimodale Schmerztherapie bei Krankheiten 

und Störungen an Muskel-Skelett-System und 

Bindegewebe 

Multimodale Schmerztherapie bei Krankheiten 

und Störungen des Nervensystems 

Multimodale Schmerztherapie bei psychischen 

Krankheiten und Störungen 

Multimodale Schmerztherapie bei Faktoren, die 

den Gesundheitszustand beeinflussen und anderer 

Inanspruchnahme des Gesundheitswesens 

2012 2013 

1,281 1,278 

1,339 1,306 

Nicht 

bewertet 

Nicht 

bewertet 

1,499 1,308 

Anzahl abgerechneter DRGs 

bei stationär behandelten 

chronischen Schmerzpatienten 

2007 2008 2009 2010 

I42Z 12.818 15.417 17.468 19.975 

B47Z 3.858 4.412 5.160 5.502 

U42Z 2.239 2.432 3.188 4.083 

Z44Z 933 519 929 1.433 

Stationäre Therapie chronisch 

Erkrankter birgt Streitpotenzial 

Mit der zunehmenden Anzahl der stationär 

behandelten Patienten mit chronischen 

Schmerzen nimmt auch die Begutachtung 

dieser Fälle durch den MDK zu. 

Hierbei gibt es ein erhebliches Streitpotential. 

Da die Aufnahme zur stationären 

multimodalen Schmerztherapie anders 

als eine Rehabilitationsbehandlung nicht 

an ein aufwendiges Antragsverfahren 

gebunden ist, werden nur wenige Fälle 

von den Krankenkassen zur Vorabbegutachtung 

an den MDK gegeben; wesentlich 

häufiger ist eine Beauftragung des 

MDK zur Überprüfung der korrekten 

Abrechnung nach der Entlassung des 

Patienten. Die korrekte Kodierung des 

OPS-Kodes 8-918 (multimodale Schmerztherapie) 

setzt die Beachtung der im OPS 

beschriebenen Hinweise voraus. Die Fragen 

der Kostenträger beziehen sich dementsprechend 

auf die Notwendigkeit der 

stationären Aufnahme, das Vorliegen der 

patientenseitigen Voraussetzungen gemäß 

OPS, die korrekte Durchführung und 

Dokumentation der im OPS geforderten 

Maßnahmen und nicht zuletzt auf die 

korrekte Anzahl der durchgeführten Therapieeinheiten. 

Konsenspapier als Antwort 

Häufigster Streitpunkt in der Begutachtung 

der stationären multimodalen Schmerztherapie 

ist die Notwendigkeit der stationären 

Aufnahme in ein Krankenhaus, 

gefolgt von den unterschiedlichen Auffassungen 

von Behandlern und Gutachtern 

zu den jeweiligen Mindestmerkmalen. 

Um das Konfliktpotential in der 

Begutachtung der stationären multimodalen 

Schmerztherapie zu reduzieren, 

wurde in einer gemeinsamen Arbeitsgruppe 

von Mitgliedern des Berufsverbandes 

der Ärzte und Psychologischen 

Psychotherapeuten in der Schmerz- und 

Palliativmedizin in Deutschland (BVSD 

e.V.) und Vertretern der Sozialmedizinischen 

Expertengruppe „Vergütung und 

Abrechnung“ (SEG 4) ein Konsenspapier 

erarbeitet, das zur Klärung der strittigen 

Fragen beitragen soll. In diesem Papier 

sind die Grundsätze, die sowohl für die 

klinisch tätigen Ärzte, als auch für die MDK- 

Gutachter gelten sollen, niedergelegt. 

Definition der multimodalen 

Schmertherapie 

OPS 8-918 („multimodale Schmerztherapie“) 

definiert eine „interdisziplinäre Behandlung“. 

Hierunter ist eine multidisziplinäre 

integrative Behandlung zu verstehen, bei 

der alle Therapeuten in das Team integriert 

sind und in deren Mittelpunkt der 

Patient steht. Mehrere Therapeuten verschiedener 

Fachdisziplinen („multidisziplinär“) 

arbeiten nicht nur „gleichzeitig 

am selben Patienten“, sondern eng 

untereinander vernetzt gemeinsam mit 

dem Patienten. 

OPS-Definition „multimodale Schmerztherapie“ 

Exkl.: Multimodale schmerztherapeutische Kurzzeitbehandlung 

Hinw.: Mit einem Kode aus diesem Bereich ist eine mindestens siebentägige 

interdisziplinäre Behandlung von Patienten mit chronischen Schmerzzuständen 

(einschließlich Tumorschmerzen) unter Einbeziehung von mindestens zwei Fachdisziplinen, 

davon eine psychiatrische, psychosomatische oder psychologischpsycho 

therapeutische Disziplin, nach festgelegtem Behandlungsplan mit ärztlicher 

Behandlungsleitung zu kodieren. Die Patienten müssen mindestens drei der 

nachfolgenden Merkmale aufweisen: 

■ manifeste oder drohende Beeinträchtigung der Lebensqualität und/ 

oder der Arbeitsfähigkeit 

■ Fehlschlag einer vorherigen unimodalen Schmerztherapie, eines 

schmerzbedingten operativen Eingriffs oder einer Entzugsbehandlung 

■ bestehende(r) Medikamentenabhängigkeit oder -fehlgebrauch 

■ schmerzunterhaltende psychische Begleiterkrankung 

■ gravierende somatische Begleiterkrankung 

Dieser Kode erfordert eine interdisziplinäre Diagnostik durch mindestens zwei 

Fachdisziplinen (obligatorisch eine psychiatrische, psychosomatische oder psychologisch-psychotherapeutische 

Disziplin) sowie die gleichzeitige Anwendung 

von mindestens drei der folgenden aktiven Therapieverfahren: Psychotherapie, 

Physiotherapie, Entspannungsverfahren, Ergotherapie, medizinische Trainingstherapie, 

sensomotorisches Training, Arbeitsplatztraining, künstlerische Therapie 

(Kunst- oder Musiktherapie) oder sonstige übende Therapien. Die Therapieeinheiten 

umfassen durchschnittlich 30 Minuten. 

Der Kode umfasst weiter die Überprüfung des Behandlungsverlauf durch ein 

standardisiertes therapeutisches Assessment, eine tägliche ärztliche Visite oder 

Teambesprechung und eine interdisziplinäre wöchentliche Teambesprechung. 

bei der Gruppentherapie ist die Gruppengröße auf maximal 8 Personen begrenzt. 

Die Anwendung dieses Kodes setzt die Zusatzbezeichnung „Spezielle Schmerztherapie“ 

bei der/dem Verantwortlichen voraus. 

Notwendigkeit der stationären 

Aufnahme 

Die Frage nach der Notwendigkeit einer 

Krankenhausbehandlung für die multimodale 

Schmerztherapie wird häufig 

sehr kontrovers diskutiert, da das Angebot 

ambulanter und ggf. rehabilitativer 

Behandlungen vorrangig in Anspruch zu 

nehmen ist. Für jede Art der multimodalen 

Schmerztherapie (stationär oder teilstationär) 

sind chronische Schmerzen, 

ggf. die akute Exazerbation eines chronischen 

Schmerzes, Grundvoraussetzung. 

Akute Schmerzen stellen keine Indikation 

für eine multimodale Schmerztherapie dar. 

Indikationen für eine vollstationäre Multimodale 

Schmerztherapie können sein: 

■ Begleiterkrankungen, die eine 

Überwachung mit den Mitteln des 

Krankenhauses erfordern 

■ Einschränkungen und Behinderungen, 

die eine intensive und umfassende 

ambulante Behandlung nicht 

zulassen (z. B. eingeschränkte 

Mobilität, limitierte Leistungsfähigkeit, 

eingeschränkte koordinative 

Fähigkeiten) 

■ erforderliche Intensivierung der 

Therapie (z. B. bei komplexem 

regionalen Schmerzsyndrom: 

Complex regional pain syndrome/ 

CRPS) 

■ akute Exazerbation bei chronischem 

Schmerz (z.B. chronischer Rückenschmerzpatient 

mit akutem Bandscheibenvorfall) 

■ parallel zur multimodalen Schmerztherapie 

erforderliche Diagnostik 

oder Therapieeinleitung (z. B. wegen 

spezifischer Nebenwirkungen einer 

medikamentösen Neueinstellung mit 

Überwachungsnotwendigkeit) 

■ erforderliche komplexe Diagnostik 

zur Erstellung eines langfristigen 

Behandlungsplanes.



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Patientenseitige Voraussetzungen 

Krankenhausseitige Voraussetzungen 

Patientenseitige Voraussetzungen 

(mindestens drei der nachfolgenden 

Merkmale müssen erfüllt sein) 

Dokumentation 

Krankenhausseitige Voraussetzungen 

Dokumentation 

manifeste oder drohende Beeinträchtigung 

der Lebensqualität und/oder der 

Arbeitsfähigkeit 

Fehlschlag einer vorherigen unimodalen 

Schmerztherapie, eines schmerzbedingten 

operativen Eingriffs oder 

einer Entzugsbehandlung 

bestehende(r) Medikamentenabhängigkeit 

oder Medikamentenfehlgebrauch 

schmerzunterhaltende psychische 

Begleiterkrankung 

gravierende somatische 

Begleiterkrankung 

z. B. durch MIDAS-Fragebogen oder 

im SF-36 oder durch 

Angaben zur Dauer der AUF 

z. B. durch einen Selbstauskunftsbogen 

oder eine ausführliche 

Anamnese, aus der die bisherigen 

ambulanten Behandlungen 

hervorgehen 

nachvollziehbare Dokumentation 

erforderlich (Medikamenten-, 

Abusus-, Suchtanamnese) 

eine chronische Schmerzstörung 

mit somatischen und psychischen 

Faktoren (F45.51) kann dabei nicht 

gleichzeitig Hauptdiagnose und 

„schmerzunterhaltende psychische 

Begleiterkrankung“ sein 

eine gravierende somatische 

Begleiterkrankung ist eine 

Erkrankung, die eine Überwachung 

mit den besonderen Mitteln des 

Krankenhauses (ständige Arztpräsenz 

mit Interventionsbereitschaft) 

während der multimodalen 

Schmerztherapie erfordert 

Überprüfung des Behandlungsverlaufs durch 

ein standardisiertes therapeutisches Assessment 

eine tägliche ärztliche Visite oder 

Teambesprechung 

eine interdisziplinäre wöchentliche 


eine interdisziplinäre wöchentliche 


gleichzeitige Anwendung von mindestens 

drei der folgenden aktiven Therapieverfahren: 

Psychotherapie, Physiotherapie, 

Entspannungsverfahren, Ergotherapie, 

medizinische Trainingstherapie, sensomotorisches 

Training, Arbeitsplatztraining, 

künstlerische Therapie oder sonstige übende 

Therapien. Die Therapieeinheiten umfassen 

durchschnittlich 30 Minuten 

die Anwendung dieses Kodes setzt die 

Zusatzbezeichnung „Spezielle Schmerztherapie“ 

bei der/dem Verantwortlichen 

voraus 

nachvollziehbare behandlungstägliche Dokumentation von 

Veränderungen, entsprechend eingeleiteter Maßnahmen und 

ggf. Korrekturen des Therapieplanes erforderlich. Das Behandlungskonzept 

muss erkennbar werden 

eine Visite oder Teambesprechung muss dokumentiert und 

durch Handzeichen bestätigt sein 

eine Visite oder Teambesprechung muss dokumentiert und 

durch Handzeichen bestätigt sein 

Namen der Teilnehmer mit Berufsbezeichnung, Inhalt der 

Teambesprechung, Handzeichen aller Teilnehmer erforderlich 

die eingesetzten Therapieverfahren müssen aktiv, übend sein; 

d. h. passive Verfahren wie physikalische Therapie sind nicht den 

Therapieeinheiten hinzuzurechnen. 

Die geforderte Mindestdauer von 30 Minuten für eine 

Therapieeinheit muss durchschnittlich erreicht werden; die 

tägliche Anwendung von drei verschiedenen Therapien ist 

aus dem Text des OPS formal nicht abzuleiten und wird nicht 

gefordert 

der für die Behandlungsleitung verantwortliche Arzt muss über 

die Zusatzbezeichnung „Spezielle Schmerztherapie“ verfügen. 

Ist kein Vertreter mit entsprechender Zusatzbezeichnung vorhanden 

und benannt, so kann in Zeiträumen der Abwesenheit des 

Verantwortlichen (z. B. Urlaub, Krankheit) keine Kodierung des 

OPS 8-918 erfolgen. Der Verantwortliche muss die Behandlung 

des Patienten leiten, z. B. in Form regelmäßiger Visiten und Teilnahme 

an der Teambesprechung 

Manche Kunden 

sind seit Jahren 

bei uns. Andere 

schon seit 

Generationen. 

Private Exzellenz. Seit 1825. 

psychiatrische, psychosomatische oder 

psychologische Disziplin 

eine kontinuierliche Einbindung des psychiatrischen, psychosomatischen 

oder psychologisch-psychotherapeutischen Sachverstandes 

in die Behandlung ist zwingend erforderlich, Konsiliartätigkeit 

(z.B. zur Durchführung standardisierter Tests oder zur 

Diagnostik) ist nicht ausreichend 

Fachlich nicht begründet sind Forderungen 

nach einer vor der Aufnahme durchgeführten 

„invasiven Therapie“ des 

Schmerzes, einer ausgereizten Schmerztherapie 

nach „WHO-Stufenschema“ 

sowie einer durchgeführten Therapie mit 

Opioiden. Auch bei Patienten mit somatoformer 

Schmerzstörung kann eine Stationäre 

Multimodale Schmerztherapie 

indiziert sein, allerdings ist bei dieser 

Patientengruppe einer psychosomatischen 

Behandlung der Vorzug zu geben. 

Die Notwendigkeit der stationären Aufnahme 

zur Schmerztherapie ist nach 

denselben Grundsätzen wie bei anderen 

Schmerzpatienten zu prüfen. 

Dokumentation der 

Mindestmerkmale 

Der OPS-Kode 8-918 setzt patientenseitige 

und krankenhausseitige Mindestmerkmale 

voraus. Diese müssen in ge eigneter 

Weise zur Überprüfung dokum entiert 

werden (siehe Tabelle). 

Wichtige Änderungen im OPS 

Der OPS weist für das Jahr 2013 eine 

wesentliche Veränderung auf: die „psychologische“ 

Disziplin wird in „psychologischpsychotherapeutische“ 

Disziplin ge ändert. 

Wir gehen davon aus, dass auch weiterhin 

viele Krankenhausfälle, bei denen eine 

stationäre multimodale Schmerztherapie 

durchgeführt wurde, zur Begutachtung 

durch den MDK gelangen. Wir hoffen aber, 

dass die gemeinsam verabschiedeten 

Positionen das Konfliktpotenzial verrin- 

gern und somit weitergehende, auch ge richtliche, Streitigkeiten 

vermieden werden können. 

Literatur bei den Verfassern. 

Dr. Mechtild Hermes, 

Fachärztin für Chirurgie/Sozialmedizin, 

MDK Niedersachsen 

Dr. Rainer Schlosser, 

Facharzt für Anästhesie/Spezielle Schmerztherapie, 

MDK Bremen 

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g

14 NICHT SPEZIFISCHE RÜCKENSCHMERZEN 

BREMER ÄRZTEJOURNAL 03| 1 3 BREMER ÄRZTEJOURNAL 03| 13 NICHT SPEZIFISCHE RÜCKENSCHMERZEN 15 

Wirtschaftliche Dimension 

chronischer Rückenschmerzen 

Im Jahr 2008 betrug die administrative Prävalenz des Kreuzschmerzes einer großen 

deutschen Krankenkasse rund 37 Prozent * . Im produktiven Altersbereich ist eine Häufung 

der Krankheitsfälle zu beobachten. * [Barmer GEK, 2012]. 

Wenig verwundert, dass diese Zahlen zu 

erheblichen Kosten im Gesundheitswesen 

führen. Nach einer Kostenanalyse 

von Wenig et al. aus dem Jahr 2009 führen 

Kreuzschmerzen in Deutschland zu 

jährlichen Kosten von unglaublichen 48,9 

Milliarden Euro, ein Betrag, der 2,2 Prozent 

des deutschen Bruttoinlandsproduktes 

ausmacht. 

Volkskrankheit „Rückenschmerz“ 

Schon 2000/01 stellte das Sachverständigengutachten 

für die Konzertierte Aktion 

im Gesundheitswesen fest, dass Rückenleiden 

in Deutschland zu den häufigsten 

Beschwerdebildern in der Bevölkerung 

zählen. Dieses Gutachten führte die 

Begriffe „Überversorgung“, „Unterversorgung“ 

und „Fehlversorgung“ nachhaltig 

in die deutsche Debatte ein. In dem 

Gutachten wird z. B. übereinstimmend 

eine Überversorgung im Bereich der diagnostischen 

bildgebenden Verfahren und 

der operativen Behandlungen sowie eine 

Fehlversorgung bei den häufig durchgeführten, 

monomodalen interventionellen 

Injektionsbehandlungen festgestellt. 

Eine eklatante Unterversorgung und ein 

Mangel bestehen hingegen bei multimodalen, 

individuell angepassten Behandlungskonzepten. 

Die weit überwiegende Zahl von Rückenschmerzen 

wird heute als sogenannte 

„nicht spezifische Rücken schmerzen“ 

angesehen. Nicht spezifisch bedeutet 

dabei, dass kein oder nur ein für die 

Schmerzsymptomatik irrelevanter pathologischer 

körperlicher Befund identifiziert 

werden kann. Bei bereits fortgeschrittenen 

Krankheitsverläufen ist es 

zudem häufig schwierig, zwischen einer 

Schmerzen verursachenden Pathologie 

einerseits und normalen, altersbedingten 

Veränderungen andererseits zu 

unterscheiden. So relativiert sich z. B. 

der Nutzen bildgebender Verfahren, da 

die Befunde oft kaum oder gar nicht mit 

Leistungsentwicklung Kreuzschmerz 2004– 2010 

€ 

400.000 

350.000 

300.000 

250.000 

200.000 

150.000 

100.000 

50.000 

0 

2005 2006 2007 2008 2009 2010 Jahr 

Gesamtkosten für rückenschmerzbedingte stationäre Versorgung in Deutschland, Quelle: InEK, 

Zusammenstellung B. Arnold. 

dem klinischen Bild korrelieren (geringe 

Spezifität). Wiederholt haben Vergleiche 

zwischen Menschen mit und ohne Rückenschmerzen 

in der Bildgebung nur geringe bis 

gar keine Korrelationen zwischen klinischen 

und radio logischen Befunden gezeigt. 

Untersuchung operativer Maßnahmen 

Bei der Betrachtung operativer Maßnahmen 

in der Behandlung von Rückenschmerzen 

gilt, dass es weder für Bandscheibenerkrankungen 

noch für die 

so genannte segmentale Instabilität, die 

bis heute nicht klar definiert oder im Hinblick 

auf konservative Therapiealternativen 

durch Studien gesichert ist, wissenschaftlich 

darstellbare Operations indikatoren 

gibt. Unumstritten sind operative Verfahren 

bei bestehender Kompression 

von Rückenmarksanteilen oder Nerven. 

Auffällig ist die eklatante Zu nahme der 

operativen Maßnahmen an der Wirbelsäule 

in den letzten Jahren (siehe Abbildung). 

Nicht nur Kritiker des derzeitigen 

Gesundheitssystems vermuten inzwischen 

falsche ökonomische Anreize im 

z.B. Equidurale Injektion 

Gesamt: ca. 725 Mio. € 

Bandscheiben-OP 

Gesamt: ca. 650 Mio. € 

Spondylodese dorsal 

Gesamt: ca. 1,5 Mrd. € 

Multimodal: 150 Mio. € 

Gesundheitswesen als Ursache für diese 

über pro portionalen Steigerungen, wie 

z. B. Zielvereinbarungen von Krankenhausträgern 

mit Chef- und nachgeordneten 

Ärzten im Rahmen einer Vergütungsstruktur, 

die operative Maßnahmen massiv 

bevorteilt. 

Bewertung monomodaler interventioneller 

Behandlungen 

In Bezug auf monomodale interventionelle 

Behandlungen fällt auf, dass ein 

Effektivitätsnachweis dieser Verfahren 

bis heute nicht erbracht wurde. Beispielhaft 

stellte Nimier 2012 in einer Vergleichsuntersuchung 

fest, dass wiederholte 

interventionelle Behandlungen 

nicht zu einer Verbesserung der Schmerzerkrankung 

führten. Man vermutet vielmehr 

eine weitere Chronifizierung durch 

diese Maßnahmen, indem die psychosozialen 

Zusammenhänge, in denen Kreuzschmerzen 

entstehen und aufrechterhalten 

werden, vollständig außer Acht 

gelassen werden. Auch bei diesen Maßnahmen 

kam es in den vergangenen Jah- 

ren zu eklatanten Anstiegen (siehe Abbildung). 

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Multimodale Schmerzbehandlung 

Die Effektivität multimodaler Schmerzbehandlung 

in Bezug auf die Schmerzlinderung 

wurde in den vergangenen Jahren 

mehrfach wissenschaftlich belegt. 

Multimodale Schmerztherapie-Programme 

haben sich in Bezug auf andere Parameter, 

wie z. B. Behinderung, Lebensqualität 

und Back-to-work-Raten sogar als überlegen 

gegenüber herkömmlichen Therapien 

gezeigt. Ihre Kosteneffektivität, 

besonders bei nicht berenteten Patienten, 

wurde auch durch Krankenkassendaten 

belegt. Voraussetzungen dabei 

waren struktur- und prozessqualitative 

Merkmale wie ein interdisziplinäres 

Assessment, eine hohe Behandlungsintensität 

von mehr als 100 Stunden, regelmäßige 

Teamsitzungen und die Fokussierung 

auf die Wiederherstellung der 

körperlichen und sozialen Funktionsfähigkeit. 

Aufgrund umfangreicher Daten 

stellt auch die Nationale Versorgungsleitlinie 

„Kreuzschmerz“ fest: „Personen mit 

chro ni schem Kreuzschmerz sind idealerweise 

im Rahmen multimodaler Programme 

zu behandeln. In diesen Programmen ist 

Edukation/Beratung ent scheidender Be - 

stand teil der Behandlung…“. Leider sind 

diese mit einer hohen Behandlungsintensität 

arbeitenden Programme bis 

heute eine Rarität (siehe Abbildung) oder 

werden von manchen Kostenträgern mit 

Reha-Programmen verwechselt. 

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Fehlversorgung von Rückenschmerz? 

Die Eingangsfrage, ob zur Zeit eine Fehlversorgung 

in der Behandlung chronischer 

Rückenschmerzen besteht, muss leider 

an Hand der oben genannten Daten klar 

bejaht werden. Die Ursachen sind einerseits 

in den fehlenden berufspolitischen 

und gesetzgeberischen Voraussetzungen 

zu finden, andererseits haben falsche 

ökonomische Anreize Auswirkungen auf 

die favorisierte Behandlung. Man kann 

hoffen, dass die NVL „Kreuzschmerz“ in 

absehbarer Zeit umgesetzt wird und 

endlich ein Paradigmenwechsel stattfindet 

von monomodalen, vermeintlich 

körperliche Strukturveränderungen behandelnde 

Therapieformen, hin zu multimodalen 

Ansätzen, die zu einer veränderten 

subjektiven Bewertung der 

Beschwerden und zu einer Verbesserung 

der Funktionsfähigkeit der betroffenen 

Patienten führen. Diese Behandlungen 

sollten dann möglichst frühzeitig zum 

Einsatz kommen, um Chronifizierung zu 

verhindern. Hierzu fehlen nach wie vor 

die ökonomischen Voraussetzungen, vor 

allem im kassenärztlichen Bereich. Über 

die zu erwartenden und zu erhoffenden 

Steuerungsprozesse der Kostenträger 

sollte aber die korrekte Anwendung 

der Leitlinien zu einer Veränderung der 

Rückenschmerztherapie führen. 


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16 AKADEMIE BREMER ÄRZTEJOURNAL 03| 1 3 BREMER ÄRZTEJOURNAL 03| 13 

I N TERN 17 

Senator setzt 

auf Selbstverwaltung 

Fit für den Facharzt 

Chirurgie 

Management der Peritonitis 

Referent: PD Dr. Wolfgang Sendt 

Termin: 5. März 2013, 18.00 – 19.30 Uhr 

Behandlung von Bauchwanddefekten 

Referent: PD Dr. Arnd S. Böhle 

Termin: 9. April 2013, 18.00 – 19.30 Uhr 

Innere Medizin 

Säure-Basen-Haushalt, chronisches und akutes Nierenversagen 

Referent: Prof. Dr. Stefan Herget-Rosentahl 


Radiologie 

MRT des weiblichen Beckens: Tumore und 

interventionelle Therapie 

Referent: Dr. Roland Kindinger 


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Juristische Grundkenntnisse in der Traumabehandlung 


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EMDR-Einführungsseminar 

Termin: 27. – 29. September 2013, 

Praxistag 16. November 2013 


Arbeitskreis Hämotherapie 

Herr Prof. Kiefel aus Rostock beendet mit einem Beitrag zur 

Posttransfusionellen Purpura die Vortragsfolge zu den Transfusionreaktionen. 

Anschließend wird er alle wesentlichen 

Aspekte zur Thrombozytentransfusion erläutern. Herr Prof. 

Kiefel leitet die Abteilung Transfusionsmedizin der Universität 

Rostock und ist Herausgeber des deutschen Standard-Lehrbuchs 

„Transfusionsmedizin“. 


Die Veranstaltung ist kostenfrei (2 PKT) 

Krankenhaushygiene 

Strukturierte curriculare Fortbildung der Bundesärztekammer 

in Kooperation mit den Ärztekammern Hamburg und 

Schleswig-Holstein. 

Termine: 8. – 12. April, 12. – 16. August, 28. Okt. – 1. Nov. 2013, 

13. – 17. Januar, 5. – 9. Mai 2014 (5 Module, insges. 160 Std.) 

Veranstaltungsort: Akademie für ärztliche Fortbildung, 

Ärztekammer Hamburg 

Kosten: 695,- Euro/Modul (160 PKT) 

Anmeldung: www.aerztekammer-hamburg.de 

Betriebsmedizinische und sicherheitstechnische 

Aspekte in der Arztpraxis 



Qualifikation zur genetischen Beratung 

Kooperationsveranstaltung mit der Genetischen 

Beratungsstelle der Universität Bremen 

Vor und nach jeder pränatalen und prädiktiven genetischen 

Unter suchung müssen Patienten beraten werden. Dies ist im 

Gendiagnostikgesetz geregelt. Wir bieten Ihnen fachgebunden 

für Internisten, Hämato-/Onkologen und Chirurgen ein 

Repetitorium und Fälle, damit Sie Ihr Wissen auffrischen und 

aktualisieren können. Anschließend nehmen Sie an einer 

Wissenskon trolle teil. Mit der bestandenen Wissenskontrolle 

erhalten Sie den gesetzlich vorgeschriebenen Qualifikationsnachweis. 



Patienten aus Bulgarien und Rumänien in Deutschland – 

eine Herausforderung für das Gesundheitswesen 

Wenn im Wartezimmer Menschen erscheinen, die aus Bulgarien 

oder Rumänien stammen, kommt es häufig zu Komplikationen. 

Ihre europäische Krankenversicherung, soweit sie 

vorhanden ist, kennt man hierzulande nicht. Der Bremer Rat 

für Integration und die Ärztekammer Bremen laden zu einer 

Informationsveranstaltung ein. 

Termin: 8. Mai 2013, 16.00 – 18.30 Uhr 

Die Veranstaltung ist kostenfrei (3 PKT) 

Herausfordernde Gespräche mit Patienten 

und Angehörigen meistern 

Termin: 16. – 18. Mai 2013, Do. 17.30 – Sa. 14.00 Uhr, 

Vertiefungstag Anfang 2014 

Veranstaltungsort: Ärztekammer Bremen 


Moderatorentraining 

Wenn ich dann nicht weiter weiß, gründe ich einen Arbeitskreis. 

Aber wie kommt die Qualität in den Zirkel? Lernen Sie 

Techniken der Moderation, Umgang mit Flip-Chart und Moderatorenwand 

und profitieren Sie von zufriedenen Teilnehmern 

und dokumentierten Ergebnissen. 

Termin: 07. – 08. Juni 2013, Freitag 17.00 – 21.00 Uhr, 

Samstag 9.00 – 18.00 Uhr, 

Kosten: 230,- Euro (17 PKT ) 

Die Veranstaltungen finden, sofern nicht anders angegeben, 

im Fortbildungszentrum der Ärztekammer Bremen 

am Klinikum Bremen-Mitte statt. Bei allen Veranstaltungen 

ist eine vorherige schriftliche Anmeldung notwendig. 

Nähere Informationen und Anmeldeunterlagen erhalten 

Sie bei der Akademie für Fort- und Weiterbildung, 

Tel.: 0421/3404-261/262; E-Mail: fb@aekhb.de 

(Friederike Backhaus, Yvonne Länger) 

Die fünf heilberuflichen Körperschaften hatten am 16. Januar zum Neujahrsempfang in das Haus 

der KV Bremen eingeladen. Es war eine Veranstaltung, die für eine gewisse Abwechslung sorgte. 

Denn mit Dr. Hermann Schulte-Sasse trat der dritte Gesundheitssenator im dritten Jahr auf. 

2012 war es Renate Jürgens-Pieper, die beim Neujahrsempfang 

der heilberuflichen Körperschaften ihren gesundheitspolitischen 

Einstand gab. In diesem Jahr stand der frisch ernannte 

Gesundheitssenator Hermann Schulte-Sasse am Rednerpult. Ob 

sich der Ex-Staatsrat bewusst von seiner Vorgängerin abheben 

wollte oder nicht, kann nur er beantworten. Er tat es allerdings 

deutlich. Während sich im Vorjahr Jürgens-Pieper mitten im großen 

Keim-Skandal kämpferisch und fordernd gab („Ich werde 

mich einmischen“), wählte Schulte-Sasse eher ruhige und integrative 

Formulierungen. So sei die ärztliche Selbstverwaltung 

in Deutschland ein Erfolgsmodell, das im Ausland bewundert 

werde. Sobald der Staat tätig werde, würden „die Ergebnisse 

nicht besser werden“, betonte der Senator. Was für Deutschland 

gilt, gelte insbesondere für Bremen. Probleme würden hier auf 

kurzem Wege geregelt und nicht an die große Glocke gehängt. 

Und schließlich versprach der neue Gesundheitssenator sich 

„gar nicht oder nur sehr selten“ als Aufsicht in die Belange der 

ärztlichen Selbstverwaltung einzumischen. Diese Formulierung 

dürfte von den anwesenden Vertretern der Körperschaften, 

Kammern und ärztlichen Verbänden mit großem Interesse aufgenommen 

worden sein. Und möglicherweise wird der Senator 

schon bald an seinen eigenen Worten gemessen werden. Denn 

im Zuge der Reform der Bedarfsplanung kommt den Bundesländern 

bei der Planung der ambulanten und sektorenübergreifenden 

Versorgung eine neue Rolle zu, die einige Länder durchaus 

offensiv auslegen. 

Trotz der vielen versöhnlichen Worte gab Schulte-Sasse auch 

programmatische Parolen aus. So verteidigte er die Reform der 

Krankenhausfinanzierung und die Einführung des DRG-Systems. 

Der einzige Fehler sei, dass keine Evaluation vorgesehen sei. 

Um dies zu ändern, werde er sich auf Bundesebene einsetzen. 

Mit Neugierde warteten die Zuhörer darauf, dass Schulte-Sasse 

einige Sätze über die Finanzierungslücken beim Neubauprojekt 

am Klinikum-Mitte fallen lässt. Hier schwieg sich der Senator 

allerdings aus. Dafür ließ der zweite Festredner, Dr. Jörg Hermann, 

Vorstandsvorsitzender der KV Bremen, eine verbale 

Spitze los. Hermann verglich den Bremer Klinikanbau mit dem 

Flughafenneubau Berlin-Brandenburg. Mit Blick auf die ambulante 

Öffnung der Kliniken nach § 116b SGB V und der Gründung 

von Klinik betriebenen MVZ warnte der KV-Chef vor einem 

„Wettbewerb à la Lauterbach“ im Gesundheitswesen. „Es wird 

immer nach so viel Wettbewerb gerufen, wie es gerade einer 

bestimmten Interessengruppe nützlich ist.“ 

Christoph Fox, 

KV-Bremen 

Dr. Hermann Schulte-Sasse, 

Bremer Gesundheitssenator 

Dr. Jörg Hermann, 

Vorstandvorsitzener der KV Bremen 

Karl Heinz Schrömgens, Dr. Hermann Schulte-Sasse, Dr. Jörg Hermann, 

Dr. Heidrun Gitter, Dr. Dirk Mittermeier und Dr. Wolfgang Menke (von links)

18 AKTUELLES 

BREMER ÄRZTEJOURNAL 03| 1 3 BREMER ÄRZTEJOURNAL 03| 13 

RECHT 19 

Bremen fördert berufliche 

Weiterbildung 

Mit dem Bremer Weiterbildungsscheck gibt es einen finanziellen 

Zuschuss zu den Kosten beruflicher Weiterbildung von bis zu 

500 Euro pro Kurs. Er kann entweder von Arbeitnehmer/innen 

oder von Unternehmen mit bis zu 50 Mitarbeitenden beantragt 

werden. Voraussetzung für die Förderung von Einzelpersonen 

ist ein Bruttoeinkommen von bis zu 25.600 € (51.200 € bei 

gemeinsam lebenden Paaren) pro Jahr. Eine Förderung der Weiterbildungsmaßnahme 

durch die Agentur für Arbeit und das 

Jobcenter muss ausgeschlossen sein. Arbeitnehmer/innen 

erhalten ihren Weiterbildungsscheck nach einem persönlichen 

Beratungsgespräch bei der Arbeitnehmerkammer. Als Unternehmer 

mit maximal 50 Mitarbeiter/innen können Sie bis zu 

zehn Weiterbildungsschecks im Jahr beantragen, um Ihre Mitarbeitenden 

zu qualifizieren. Sie erhalten den Scheck nach einem 

persönlichen Beratungsgespräch bei der Handelskammer. Allgemeine 

Informationen sind im Internet unter: www.bremen. 

de/weiterbildungsberatung zu finden. 

Vorsicht: 

Schmerzmittelbetrug! 

Aus einer Bremer 

Hausarztpraxis erhielten 

wir folgenden Hinweis: 

Eine Patientin, 43 Jahre, am Stock gehend, stellte sich im Mai 

2012 in einer Bremer Praxis vor. Sie gab an, ein metastasiertes 

Kolon CA zu haben (Hirnmetastasen, Knochenmetastasen, austherapiert). 

Sie wäre eigentlich in Hamburg in Behandlung, sie 

könne aber nicht mehr dorthin reisen. Sie brauche ständig 

Schmerzmittel (Fentanylpflaster, Morphinampullen, Morphintab- 

Ausschreibung 

Weitere Informationen für Arbeitnehmer/innen 

Arbeitnehmer/innen im Land Bremen wenden sich für 

weitere Informationen an die Arbeitnehmerkammer 

Bremen, Bürgerstr. 1, 28195 Bremen. 

E-Mail: 

weitermitbildung-arbeitnehmerkammer@arbeit.bremen.de 

Telefon: 0421/36 301-432 

Weitere Informationen für Unternehmen 

Unternehmen im Land Bremen kontaktieren die 

Handelskammer Bremen, Hinter dem Schütting 8, 

28195 Bremen. 

E-Mail: 

weitermitbildung-handelskammer@arbeit.bremen.de 

Telefon: 0421/3637-422 

Vertragsarztsitze 

und Vertragspsychotherapeutensitze 

Die Kassenärztliche Vereinigung Bremen schreibt gemäß §103 (4) SGB V zur Übernahme 

durch einen Nachfolger aus: 

Ärzte 

Für den Planungsbereich Bremen-Stadt: 

■ einen hausärztlichen Vertragsarztsitz 

letten in großen Mengen). Untermauert wurde die Ge schichte 

durch Anrufe einer „behandelnden Onkologin“ aus Hamburg, die 

es aber laut Auskunft der Ärztekammer Hamburg dort nicht gibt. 

Es stellte sich heraus, dass die Patientin seit Jahren in Bremen 

und in Hamburg bekannt ist. Sie hat schon zahlreiche Ärzte 

aufgesucht, ist diagnostiziert mit einem Münchhausensyndrom 

und Morphinabhängigkeit. Während sie in der genannten 

Bremer Praxis war, war sie noch bei sieben weiteren Ärzten in 

Behandlung. Die Patientin braucht psychiatrische Hilfe. 

Vorabinformationen können bei der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen erfragt werden bei: 

Manfred Schober Telefon: 0421-3404-332 Martina Plieth Telefon: 0421-3404-336 

Bewerbungen um die Vertrags sitze sind schriftlich bis zum 01.03.2013 (Eingang bei der KV) 

an die Kassen ärztliche Ver einigung Bremen, Schwachhauser Heerstraße 26/28, 28209 Bremen, 

zu richten. 

Eine kleine Strafkammer des Landgerichts 

Köln (151 Ns169/11) hatte mit 

rechtskräftigem Urteil vom 7. Mai 2012 

die Auffassung vertreten: Bei der religiös 

begründeten, nach den Regeln der 

ärztlichen Kunst mit Zustimmung der 

sorgeberechtigten Eltern durchgeführten, 

Beschneidung eines vierjährigen 

Jungen handelte es sich um eine rechtswidrige 

Körperverletzung (§ 223 Abs. 

1 StGB). Die erfolgte Einwilligung der 

Eltern wurde von dem Gericht als ,,unbeachtlich“ 

erklärt, weil die Beschneidung 

nicht dem Kindeswohl diene. Der Gesetzgeber 

hat als Reaktion auf das Urteil in 

dem ,,Gesetz über den Umfang der Personensorge 

bei einer Beschneidung des 

männlichen Kindes“ klargestellt (§ 1631 

d BGB): Die Personensorge der Eltern 

umfasst grundsätzlich auch das Recht, 

bei Einhaltung bestimmter Anforderungen, 

in eine medizinisch nicht indizierte 

Beschneidung ihres nicht einsichtsund 

urteilsfähigen Sohnes einzuwilligen. Ausnahmsweise 

soll dies dann nicht gelten, 

wenn im Einzelfall durch die Beschneidung 

auch unter Berücksichtigung ihres 

Zwecks das Kindeswohl gefährdet wird. 

Die Beschneidung muss aufgrund der 

neuen gesetzlichen Bestimmungen ,,nach 

den Regeln der ärztlichen Kunst“ durchgeführt 

werden. Ausnahmsweise darf die 

Beschneidung auf der Basis der gesetzlichen 

Bestimmungen in den ersten sechs 

Monaten nach der Geburt des Kindes 

auch von einer dazu vorgesehenen Person 

einer Religionsgesellschaft durchgeführt 

werden. Sie muss für den Eingriff 

besonders ausgebildet und, ohne als Arzt 

approbiert zu sein, für die Durchführung 

des Beschneidens ,,vergleichbar befähigt“ 

sein. Mediziner, die den Eingriff vornehmen, 

sollten die folgenden Grundsätze 

einhalten: 

■ Fachgerechte Durchführung des Eingriffs, 

also Einhaltung des den aktuellen 

Erkenntnissen entsprechenden ärztlichen 

Standards. 

■ Effektive Schmerzbehandlung, die 

Voraussetzung für die Berechtigung 

der Eltern zur Einwilligung in die 

Be schneidung ist. Die „Regeln der ärztlichen 

Kunst“ gebieten eine im Einzelfall 

angemessene und wirkungs volle 

Betäubung und grundsätzlich eine für 

den Patienten möglichst schonende 

Durchführung der Beschnei dung. 

■ Umfassende Aufklärung der Eltern: 

Sie ist Wirksamkeitsvoraussetzung für 

deren vor dem Eingriff zu erteilende 

Einwilligung in die Beschneidung des 

männlichen Kindes. Gerade bei einem 

nicht medizinisch indizierten Eingriff 

in die körperliche Unversehrtheit ist 

eine ordnungsgemäße und besonders 

umfassende Aufklärung notwendig. 

Die Aufklärung umfasst auch die Kosten 

der Beschneidung und eventuell 

erforderlicher Nachbehandlungen. Ist 

die Beschneidung nicht medizinisch 

indiziert, haben die Eltern die Kosten 

Autor dieser Rubrik ist der 

Bremer Rechtsanwalt und Notar 

Wolf Martin Nentwig. Er zeichnet 

verantwortlich für den Inhalt. 

Kontakt: 

nentwig@castringius.de 

Beschneidung des männlichen Kindes – 

Gesetzesänderung in Kraft 

IMPRESSUM 

Bremer Ärztejournal 

Offizielles Mitteilungsorgan der 

Ärztekammer Bremen und 

der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen; 

ISSN 1432-2978 

www.bremer-aerztejournal.de 

Herausgeber: 

Ärztekammer Bremen, 

Schwachhauser Heerstraße 30, 

28209 Bremen, www.aekhb.de 

Kassenärztliche Vereinigung Bremen, 

Schwachhauser Heerstraße 26/28, 

28209 Bremen, www.kvhb.de 

Für den Inhalt verantwortlich: 

Franz-Josef Blömer, Günter Scherer 

Autoren dieser Ausgabe: 

Christoph Fox, Dr. Mechtild Hermes, Dr. Hubertus 

Kayser, Olaf Klünder, Wolf Martin Nentwig, 

Dr. Thomas Liebsch, Dr. Hannelore Schütte-Mönnig, 

Dr. Rainer Schlosser 

Redaktion: 

Andrea Klingen (Ltg.), Birka Ließ, Ulf Meyer, 

Friedemann Wiede, Claudia Renner 

Bildnachweis: 

Der Senator für Wirtschaft, Arbeit und Häfen, 

Fotolia: © Robert Kneschke, © ag visuell, © Nikki 

Zalewski, © mangostock, © Kzenon 

selbst zu tragen. Eine Abrechnung 

über die KV kommt grundsätzlich 

nicht in Betracht. Sind Nachbehandlungen 

medizinisch notwendig, weil 

die Beschneidung zu Komplikationen 

führt, kann der Nachbehandler seine 

Tätigkeit über die KV abrechnen. Die 

gesetzliche Krankenkasse kann den 

gesetzlich versicherten Patienten bzw. 

dessen Eltern aber an den Kosten 

be teiligen. Auf dieses Kostenrisiko 

muss bereits der Arzt hinweisen, der 

die Beschneidung durchführt. 

■ Der Wille des betroffenen Jungen ist, 

sofern er schon gebildet werden kann, 

in die Entscheidung einzubeziehen, 

insbesondere im Hinblick darauf, dass 

die Folgen des Eingriffs nicht rückgängig 

gemacht werden können. Auch 

unterhalb der Schwelle von Einsichtsund 

Urteilsfähigkeit ist ein ernsthaft 

und unmissverständlich zum Ausdruck 

gebrachter entgegenstehender 

Wille des Kindes nicht irrelevant und 

die Eltern des Kindes müssen sich mit 

diesem entgegenstehenden Kindeswillen 

auseinandersetzen. Es empfiehlt 

sich auch bei diesem ärztlichen 

Eingriff eine sorgfältige Dokumentation, 

um in einem späteren Konfliktfall 

ärztlicherseits die Einhaltung aller 

gesetzlichen Vorschriften belegen zu 

können. Aus Beweisgründen sollte ein 

an dem Eingriff teilnehmender Assistent 

in den ärztlichen Aufzeichnungen 

namentlich benannt werden. 

Verlag: 

Peter Schoppe Verlag, 

Mandelnstraße 6, 38100 Braunschweig 

Tel. 0531/23748-99, Fax 0531/23748-10 

Verantwortlich für die Anzeigen: 

Matzke & Heinzig GmbH, 

Claudia Renner, 

Mandelnstraße 6, 38100 Braunschweig, 

Tel. 0531/23748-0 

www.bremer-aerztejournal.de 

Zurzeit gilt die Anzeigenpreisliste Nr. I/13, 

gültig ab 1. Januar 2013. 

Druck: Druckerei Schäfer

Postvertriebsstück H 42085, Deutsche Post AG, Entgelt bezahlt. 

Ärztekammer Bremen, Schwachhauser Heerstraße 30, 28209 Bremen 

Stellenmarkt 

Kollege/in gesucht 

Hausärztlich und diabetologische 

Praxis im Raum Verden sucht 

nette/n Kollegen/in zur Mitarbeit 

halbtags oder ggf. mehr. Nettes 

Team, flexible Arbeitszeiten. 

Chiffre 130303 

Biete Mitarbeit 

(Anstellung) für PP (VT für Erw.) 

für ca. 10 Std. d. W. 

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Tel. 0421/27819992 

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FÄ/FA Frauenheilkunde und Weiterbildungsass. 

zum 1.4.2013 

oder früher in Bremerhaven von 

tollem Team gesucht. 

www.dr-geller.de 

Telefon 0471/44433 

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für ambulante Narkosen an 2-3 

Tagen in der Woche. KV-Sitz 

nicht erforderlich, aber kein 

Hindernis. Ort: Bremerhaven. 


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für internistisch-onkologische Hausarztpraxis Nähe Bremen/ 

Oldenburg gesucht. Breites Spektrum (Allgemein, Innere, 

Onkologie, Palliativ-ü, Rettungsmed.). Umsatzstarke Praxis, 

Teilzeit möglich, Kooperation möglich. 

Tel. 0173/6448230 oder 04221/6996 

Kollegin/Kollege gesucht 

Allgemeinarztpraxis in Bremen-Nord sucht Kollegin/Kollegen zur 

Anstellung in Teil- oder Vollzeit, spätere Praxisübernahme möglich. 


Praxisräume 

Akupunktur 

Das Institut für chinesische Medizin sucht für 8-12 Tage im Jahr 

(langfristig planbar) eine/n Arzt/Ärztin mit relevanter Qualifikation. 

Gerne Kollege/in in Rente oder Erziehungszeit. 

Tel. 0421/699139-10, Frau Fröhlich 

Hausärztliche Unterstützung 

im Bremer Umland gesucht 

1/2 kassenärztl./ 1/2 privatärztl. Tätigkeit zur Stärkung 

unseres Zentrums f. Gesundheit in Achim-Baden gesucht. 

www.zfgesundheit.de, info@zfgesundheit.de, 

Tel. 04202/5232723 

Suche KV-Sitz 

für psychotherapeutisch 

tätigen Arzt 

Tel. 0421/6960845 

Gynäkologin sucht 

Tätigkeit (halbtags) in Praxis 

oder MVZ. 


Gemeinschaftspraxis Schüttenriehe 

Wir sind eine hausärztliche Gemeinschaftspraxis in Bremen Huchting 

mit einem diabetologischen Schwerpunkt. Unsere Praxis ist gewachsen. 

Zum 1.4.2013 suchen wir eine/n vierte/n Ärztin/Arzt. (Teilhabe 

oder angestellt mit der Option auf Partnerschaft) 

Jürgen Biesewig, An der Schüttenriehe 18, 

28259 Bremen, Tel. 0421/583511, 

praxisschuettenriehe@gmx.de 

Anästhesist/in gesucht 

Sie sind ein/e in allen Narkoseverfahren erfahrene/r Anästhesist/in 

und blicken auf eine mehrjährige Tätigkeit nach dem Facharzt zurück. 

Vielleicht ist die Zeit reif für eine Veränderung und Sie können sich 

ein selbstständiges Arbeiten in einem motivierten Team einer 

Anästhesiepraxis im ambulanten und stationären Setting vorstellen? 

Bei Eignung spätere Partnerschaft möglich! 

Bitte aussagekräftige Bewerbung unter: 


Chirurgie-Orthopädie-Unfallchirurgie 

Einstieg in große Gemeinschaftspraxis mit voller oder halber 

Zulassung. Ambulante und stationäre Operationen. 

Voraussetzung zum D-Arzt-Verfahren erforderlich. 


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EG/UG, 130 qm, neu renovierte und 

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Privatpraxis Homöopathie HB- 

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Zuschriften auf Chiffre- Anzeigen bitte an: 

Matzke & Heinzig GmbH, Chiffre-Nr.: 

Mandelnstraße 6, 38100 Braunschweig, 

Tel. 0531/23748-56, Fax 0531/23748-10 

Kleinanzeigenschluss Heft 04/12: 14.03.2013 

Anzeigenformular als Faxvorlage unter 

www.bremer-aerztejournal.de

Neue Leitlinien und Therapiekonzepte - Ärztekammer Bremen

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