Neue Leitlinien und Therapiekonzepte - Ärztekammer Bremen

10 NICHT SPEZIFISCHE RÜCKEN SCHMER ZEN
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Multimodale Schmerztherapie –
Begutachtung durch den MDK
Die Zahl der Patienten mit chronischen Schmerzsyndromen, die in den Praxen
von Hausärzten, Fachärzten und Schmerztherapeuten behandelt werden, nimmt
seit Jahren kontinuierlich zu.
DRG-Abrechnungssystem
Die Behandlung von Patienten mit chronischen
Schmerzen erfolgt in der Praxis
überwiegend durch Hausärzte oder Fachärzte,
nur ein Teil der Patienten wird
durch spezielle Schmerztherapeuten ambulant
betreut.
Reicht die ambulante Behandlung nicht
(mehr) aus, kann eine Behandlung in speziell
auf Schmerzpatienten ausgerichteten
Rehabilitationskliniken oder im Krankenhaus
erfolgen. Neben der – in der
Regel notfallmäßigen – Behandlung des
akuten Schmerzes ist im Krankenhaus seit
dem Jahr 2007 die Behandlung chronischer
Schmerzen im Rahmen einer stationären
multimodalen Schmerztherapie
möglich. Eine stationäre multimodale
Schmerztherapie, kodiert mit dem OPS-
Kode 8-918, wird im DRG-System – abhängig
von der zur Aufnahme führenden
Erkrankung – mit folgenden DRG-Fallpauschalen
abgerechnet (siehe Abb. unten).
Die Anzahl der Patienten, die zur stationären
multimodalen Schmerztherapie
aufgenommen werden, nimmt seit Jahren
kontinuierlich zu. Im Jahr 2007 erhielten
zirka 12.800 Patienten mit chronischen
Schmerzen im Bereich des Bewe gungsapparates
eine stationäre multimodale
Schmerztherapie, im Jahr 2010 waren es
bereits knapp 20.000. Auch in den anderen
Diagnosegruppen nimmt die Fallzahl
von stationär behandelten chronischen
Schmerzpatienten stetig zu.
DRG Bezeichnung Bewertung
I42Z
B47Z
U42Z
Z44Z
Multimodale Schmerztherapie bei Krankheiten
und Störungen an Muskel-Skelett-System und
Bindegewebe
Multimodale Schmerztherapie bei Krankheiten
und Störungen des Nervensystems
Multimodale Schmerztherapie bei psychischen
Krankheiten und Störungen
Multimodale Schmerztherapie bei Faktoren, die
den Gesundheitszustand beeinflussen und anderer
Inanspruchnahme des Gesundheitswesens
2012 2013
1,281 1,278
1,339 1,306
Nicht
bewertet
Nicht
bewertet
1,499 1,308
Anzahl abgerechneter DRGs
bei stationär behandelten
chronischen Schmerzpatienten
2007 2008 2009 2010
I42Z 12.818 15.417 17.468 19.975
B47Z 3.858 4.412 5.160 5.502
U42Z 2.239 2.432 3.188 4.083
Z44Z 933 519 929 1.433
Stationäre Therapie chronisch
Erkrankter birgt Streitpotenzial
Mit der zunehmenden Anzahl der stationär
behandelten Patienten mit chronischen
Schmerzen nimmt auch die Begutachtung
dieser Fälle durch den MDK zu.
Hierbei gibt es ein erhebliches Streitpotential.
Da die Aufnahme zur stationären
multimodalen Schmerztherapie anders
als eine Rehabilitationsbehandlung nicht
an ein aufwendiges Antragsverfahren
gebunden ist, werden nur wenige Fälle
von den Krankenkassen zur Vorabbegutachtung
an den MDK gegeben; wesentlich
häufiger ist eine Beauftragung des
MDK zur Überprüfung der korrekten
Abrechnung nach der Entlassung des
Patienten. Die korrekte Kodierung des
OPS-Kodes 8-918 (multimodale Schmerztherapie)
setzt die Beachtung der im OPS
beschriebenen Hinweise voraus. Die Fragen
der Kostenträger beziehen sich dementsprechend
auf die Notwendigkeit der
stationären Aufnahme, das Vorliegen der
patientenseitigen Voraussetzungen gemäß
OPS, die korrekte Durchführung und
Dokumentation der im OPS geforderten
Maßnahmen und nicht zuletzt auf die
korrekte Anzahl der durchgeführten Therapieeinheiten.
Konsenspapier als Antwort
Häufigster Streitpunkt in der Begutachtung
der stationären multimodalen Schmerztherapie
ist die Notwendigkeit der stationären
Aufnahme in ein Krankenhaus,
gefolgt von den unterschiedlichen Auffassungen
von Behandlern und Gutachtern
zu den jeweiligen Mindestmerkmalen.
Um das Konfliktpotential in der
Begutachtung der stationären multimodalen
Schmerztherapie zu reduzieren,
wurde in einer gemeinsamen Arbeitsgruppe
von Mitgliedern des Berufsverbandes
der Ärzte und Psychologischen
Psychotherapeuten in der Schmerz- und
Palliativmedizin in Deutschland (BVSD
e.V.) und Vertretern der Sozialmedizinischen
Expertengruppe „Vergütung und
Abrechnung“ (SEG 4) ein Konsenspapier
erarbeitet, das zur Klärung der strittigen
Fragen beitragen soll. In diesem Papier
sind die Grundsätze, die sowohl für die
klinisch tätigen Ärzte, als auch für die MDK-
Gutachter gelten sollen, niedergelegt.
Definition der multimodalen
Schmertherapie
OPS 8-918 („multimodale Schmerztherapie“)
definiert eine „interdisziplinäre Behandlung“.
Hierunter ist eine multidisziplinäre
integrative Behandlung zu verstehen, bei
der alle Therapeuten in das Team integriert
sind und in deren Mittelpunkt der
Patient steht. Mehrere Therapeuten verschiedener
Fachdisziplinen („multidisziplinär“)
arbeiten nicht nur „gleichzeitig
am selben Patienten“, sondern eng
untereinander vernetzt gemeinsam mit
dem Patienten.
OPS-Definition „multimodale Schmerztherapie“
Exkl.: Multimodale schmerztherapeutische Kurzzeitbehandlung
Hinw.: Mit einem Kode aus diesem Bereich ist eine mindestens siebentägige
interdisziplinäre Behandlung von Patienten mit chronischen Schmerzzuständen
(einschließlich Tumorschmerzen) unter Einbeziehung von mindestens zwei Fachdisziplinen,
davon eine psychiatrische, psychosomatische oder psychologischpsycho
therapeutische Disziplin, nach festgelegtem Behandlungsplan mit ärztlicher
Behandlungsleitung zu kodieren. Die Patienten müssen mindestens drei der
nachfolgenden Merkmale aufweisen:
■ manifeste oder drohende Beeinträchtigung der Lebensqualität und/
oder der Arbeitsfähigkeit
■ Fehlschlag einer vorherigen unimodalen Schmerztherapie, eines
schmerzbedingten operativen Eingriffs oder einer Entzugsbehandlung
■ bestehende(r) Medikamentenabhängigkeit oder -fehlgebrauch
■ schmerzunterhaltende psychische Begleiterkrankung
■ gravierende somatische Begleiterkrankung
Dieser Kode erfordert eine interdisziplinäre Diagnostik durch mindestens zwei
Fachdisziplinen (obligatorisch eine psychiatrische, psychosomatische oder psychologisch-psychotherapeutische
Disziplin) sowie die gleichzeitige Anwendung
von mindestens drei der folgenden aktiven Therapieverfahren: Psychotherapie,
Physiotherapie, Entspannungsverfahren, Ergotherapie, medizinische Trainingstherapie,
sensomotorisches Training, Arbeitsplatztraining, künstlerische Therapie
(Kunst- oder Musiktherapie) oder sonstige übende Therapien. Die Therapieeinheiten
umfassen durchschnittlich 30 Minuten.
Der Kode umfasst weiter die Überprüfung des Behandlungsverlauf durch ein
standardisiertes therapeutisches Assessment, eine tägliche ärztliche Visite oder
Teambesprechung und eine interdisziplinäre wöchentliche Teambesprechung.
bei der Gruppentherapie ist die Gruppengröße auf maximal 8 Personen begrenzt.
Die Anwendung dieses Kodes setzt die Zusatzbezeichnung „Spezielle Schmerztherapie“
bei der/dem Verantwortlichen voraus.
Notwendigkeit der stationären
Aufnahme
Die Frage nach der Notwendigkeit einer
Krankenhausbehandlung für die multimodale
Schmerztherapie wird häufig
sehr kontrovers diskutiert, da das Angebot
ambulanter und ggf. rehabilitativer
Behandlungen vorrangig in Anspruch zu
nehmen ist. Für jede Art der multimodalen
Schmerztherapie (stationär oder teilstationär)
sind chronische Schmerzen,
ggf. die akute Exazerbation eines chronischen
Schmerzes, Grundvoraussetzung.
Akute Schmerzen stellen keine Indikation
für eine multimodale Schmerztherapie dar.
Indikationen für eine vollstationäre Multimodale
Schmerztherapie können sein:
■ Begleiterkrankungen, die eine
Überwachung mit den Mitteln des
Krankenhauses erfordern
■ Einschränkungen und Behinderungen,
die eine intensive und umfassende
ambulante Behandlung nicht
zulassen (z. B. eingeschränkte
Mobilität, limitierte Leistungsfähigkeit,
eingeschränkte koordinative
Fähigkeiten)
■ erforderliche Intensivierung der
Therapie (z. B. bei komplexem
regionalen Schmerzsyndrom:
Complex regional pain syndrome/
CRPS)
■ akute Exazerbation bei chronischem
Schmerz (z.B. chronischer Rückenschmerzpatient
mit akutem Bandscheibenvorfall)
■ parallel zur multimodalen Schmerztherapie
erforderliche Diagnostik
oder Therapieeinleitung (z. B. wegen
spezifischer Nebenwirkungen einer
medikamentösen Neueinstellung mit
Überwachungsnotwendigkeit)
■ erforderliche komplexe Diagnostik
zur Erstellung eines langfristigen
Behandlungsplanes.