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Innovationen rund ums Krankenhaus - bei der Kaiserswerther ...

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. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />

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Alte Landstr. 179, 40489 Düsseldorf<br />

Fon: 0211.409 3551, Fax: 0211.409 3554<br />

Email: foer<strong>der</strong>stiftung@kaiserswerther-diakonie.de<br />

Diese Einzahlungsquittung gilt als Beleg zur Vorlage <strong>bei</strong>m<br />

Finanzamt. Bei mehr als EUR 200,– erhalten Sie eine<br />

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19<br />

I<br />

Konto-Nr. des Kontoinhabers<br />

PLZ Wohnort<br />

Kontoinhaber/Einzahler: Name, Vorname, Ort (max. 27 Stellen)<br />

Straße<br />

Kennzi�er; PLZ und Straße des Spen<strong>der</strong>s (max. 27 Stellen)<br />

Spen<strong>der</strong>-/Mitgliedsnr. o<strong>der</strong> Name/Anschrift (max. 27 Stellen) ggf. Stichwort<br />

Betrag: Euro, Cent<br />

SPENDE<br />

Name<br />

Datum<br />

Beleg /Quittung für den Auftraggeber<br />

Empfänger<br />

För<strong>der</strong>stiftung <strong>der</strong><br />

<strong>Kaiserswerther</strong> Diakonie<br />

Konto-Nr. <strong>bei</strong><br />

650 650<br />

Bank fürKirche und<br />

Diakonie, Duisburg<br />

E UR<br />

Verwendungszweck<br />

Spende<br />

För<strong>der</strong>stiftung<br />

EUR<br />

<strong>Kaiserswerther</strong><br />

Diakonie<br />

650 650 KD-Bank eG 350 601 90<br />

Konto-Nr. des Begünstigten Bankleitzahl<br />

Foer<strong>der</strong>stiftung <strong>der</strong> <strong>Kaiserswerther</strong> Diakonie<br />

Begünstigter (max. 27 Stellen )<br />

Name und Sitz des überweisenden Kreditinstituts Bankleitzahl<br />

Den Vordruck bitte nicht<br />

beschädigen, knicken,<br />

bestempeln o<strong>der</strong> beschmutzen.<br />

Konto-Nr. des Auftraggebers<br />

Überweisung/Zahlschein<br />

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Ja, ich möchte die För<strong>der</strong>stiftung <strong>der</strong><br />

<strong>Kaiserswerther</strong> Diakonie regelmäßig<br />

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monatlich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .€<br />

vierteljährlich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .€<br />

jährlich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .€<br />

ab dem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />

Spen<strong>der</strong>nummer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />

Konto-Nr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />

Kontoinhaber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />

Geburtsdatum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />

BLZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />

Kreditinstitut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />

Datum,<br />

Unterschrift . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />

Mein Beleg zum Verbleib<br />

Ich helfe regelmäßig und unterstütze die För<strong>der</strong>stiftung<br />

<strong>der</strong> <strong>Kaiserswerther</strong> Diakonie mit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .€<br />

monatlich vierteljährlich jährlich<br />

ab dem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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