Wissenschaftliche Leitung

Abstractband zum Symposium
„Perkutane
endoskopische
Gastrostomie (PEG)
in der Pädiatrie”
13. Februar 1998,
Kongreßzentrum Heinrich-Lades-Halle,
Erlangen
Wissenschaftliche Leitung:
Priv.-Doz. Dr. med. R. Behrens
Abt. Pädiatrische Gastroenterologie
Klinik mit Poliklinik für Kinder und Jugendliche
der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Veranstalter:
Klinik mit Poliklinik für Kinder und Jugendliche
der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Direktor: Prof. Dr. Klemens Stehr

INHALT
Inhaltsverzeichnis Seite
Grußwort von Dr. Siegfried Balleis 3
Vorwort 4
Vorsitzende und Referenten 5
Abstracts
Die perkutane endoskopische Gastrostomie bei Kindern mit kongenitalen Herzfehlern
G. Hofner, R. Behrens 6
Indikation der PEG:
Chronische Niereninsuffizienz
T. Lang 7
Indikation zur PEG bei Patienten mit Tetraspastik
S. Lütjen, R. Funke, S. Stecher, E. Stubner 8
Perkutane endoskopische Gastrostomie bei Mukoviszidose (CF)
K.-M. Keller 10
Weitere Indikationen für die PEG
R. Behrens 12
Anlage einer PEG
H. Muschweck 13
Gastrale versus intestinale PEG
R. Behrens 14
PEG und gastroösophagealer Reflux
T. Lang 15
Erfahrungen mit dem Button
R. Schubert 16
Komplikationen bei der perkutanen endoskopischen Gastrostomie
R. Behrens 18
2

Grußwort des
Oberbürgermeisters der Stadt Erlangen,
Dr. Siegfried Balleis
GRUSSWORT
Im Auftrag der Klinik mit Poliklinik für Kinder und Jugendliche der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
führt die Pfrimmer Nutricia GmbH am 13. Februar 1998 ein Symposium zum Thema „Perkutane endoskopische
Gastrostomie in der Pädiatrie” durch. Dazu heiße ich in der Gesundheitsstadt Erlangen alle Teilnehmerinnen und
Teilnehmer herzlich willkommen.
Ich freue mich sehr über die positive Resonanz, die diese Tagung in unserer Heinrich-Lades-Halle gefunden hat,
stellt sie doch ein attraktives Forum zum Austausch und zur Diskussion von Konsequenzen und Entwicklungschancen
dar, die sich durch die Forschungsarbeit eröffnen. Gleichzeitig ist die Veranstaltung ein wichtiger Beitrag zum Profil
Erlangens als Bundeshauptstadt für medizinische Forschung, Produktion und Dienstleistung. Und sie ist ein Beleg
für die gute Arbeit, die nicht zuletzt an der Kinderklinik der Friedrich-Alexander-Universität von Professor Klemens
Stehr, Privatdozent Rolf Behrens und ihren Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern geleistet wird.
Mir als interessiertem Laien scheint es dabei besonders wertvoll und hilfreich, daß das Symposium neben Fachleuten
aus Kinderkliniken oder Krankenhäusern mit entsprechenden Fachabteilungen sowie niedergelassenen Fachärzten
auch Vertreterinnen und Vertreter von Pflegeheimen und Kinderselbsthilfegruppen zusammenbringt. Informationen
aus erster Hand und ein intensiver Dialog mit den Fachmedizinern ist die Grundlage für eine enge und zugleich
kompetente Zusammenarbeit und für ein effektives Engagement in den genannten Betreuungseinrichtungen.
Die Stadt Erlangen möchte gerne ihren Teil dazu beitragen, diesen Dialog zu fördern. Ich danke deshalb den
Organisatoren und Verantwortlichen des Symposiums für ihre Vorarbeit. Allen Teilnehmerinnen und Teilnehmern
wünsche ich informative Vorträge, gute Gespräche und für die Zukunft weiterhin viel Erfolg.
Dr. Siegfried Balleis
Oberbürgermeister
3

4
VORWORT
Vorwort
Seit der Entwicklung der perkutanen endoskopisch-kontrollierten Gastrostomie (PEG) 1980 durch den Kinderchirurgen
Gauderer hat sich die enterale Sondenernährung ganz erheblich vereinfacht. Die Methode gilt als sicher und ist
im Vergleich zur nasogastralen/duodenalen Sondentechnik für den Patienten und seine Familie außerordentlich
komfortabel. Die Indikationen umfassen hauptsächlich Patienten mit chronischen zentralnervösen Erkrankungen,
betreffen grundsätzlich aber alle Patienten, die einer dauerhaften Sondenernährung bedürfen.
Während die PEG in der Behandlung erwachsener Patienten mittlerweile weiteste Verbreitung gefunden hat und
zu einem Routineeingriff wurde, bestehen in der Pädiatrie noch immer unberechtigte Ressentiments oder Unwissen
um Methodik und Handhabung. Auf diese Weise wird zahlreichen pädiatrischen Patienten eine segensreiche
Entwicklung vorenthalten.
Die Veranstaltung soll dazu dienen, über das breite Spektrum der Indikationen, die Durchführung und Handhabung
der PEG zu berichten. Hierzu referieren zahlreiche Spezialisten über ihre Erfahrungen mit der PEG bei Kindern und
Jugendlichen.
Auf den folgenden Seiten finden Sie die Kurzfassungen der Vorträge.
Priv.-Doz. Dr. med Rolf Behrens

Hr. Priv.-Doz. Dr. med. R. Behrens
Pädiatrische Gastroenterologie
Universitätsklinik mit Poliklinik
für Kinder und Jugendliche
Loschgestraße 15, 91054 Erlangen
Hr. Dr. med. G. Hofner
Kinderklinik, Klinikum Bayreuth
Preuschwitzer-Straße 101
95440 Bayreuth
Hr. Priv.-Doz. Dr. med. K.-M. Keller
Pädiatrische Gastroenterologie
Universitätskinderklinik
Adenauer-Allee 119
53113 Bonn
Hr. Dr. Michael Kliem
Pfrimmer Nutricia GmbH
Am Weichselgarten 23
91058 Erlangen
Hr. Dr. med. Th. Lang
Pädiatrische Gastroenterologie
Universitätsklinik mit Poliklinik
für Kinder und Jugendliche
Loschgestraße 15, 91054 Erlangen
VORSITZENDE UND REFERENTEN
Fr. OÄ Dr. med. S. Lütjen
Neuropädiatrie
Behandlungszentrum Vogtareuth
Krankenhausstraße 20
83569 Vogtareuth
Hr. CA. Dr. med. H. Muschweck
Kreiskrankenhaus
Neumarkter Straße 6
90518 Altdorf
Hr. Pfarrer G. Roos
Bundesverband behinderter
Pflegekinder e.V.
Sonnenweg 5
56357 Dornholzhausen
Hr. R. Schubert
Kinderheim Mellendorf
Zedernweg 4
30900 Wedemark
5

6
ABSTRACTS
Die perkutane endoskopische Gastrostomie
bei Kindern mit kongenitalen Herzfehlern
G. Hofner, R. Behrens
Kinder mit angeborenen Herzfehlern zeigen häufig
Gedeihstörungen unterschiedlichen Ausmaßes. Hierfür
sind nicht nur hämodynamische Faktoren, sondern vor
allem ein Ungleichgewicht von erhöhtem Energiebedarf
und verminderter Energiebereitstellung verantwortlich.
Als Ursachen werden eine erniedrigte Kalorienzufuhr
(ca. 65% verglichen mit gesunden Altersgenossen),
eine verminderte intestinale Substratresorption sowie
ein enteraler Verlust von Kalorien gesehen. Um eine
ausreichende Energiezufuhr zu erreichen, ist bei Kindern
mit angeborenen Herzfehlern deshalb häufig eine
Sondenernährung notwendig.
Die perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) wurde
bereits bei Mukoviszidose, chronischen Nierenerkrankungen
oder malignen Prozessen zur Zusatzalimentation
erfolgreich angewandt. Über ihren Einsatz
bei Kindern mit angeborenen Herzfehlern wurde bislang
kaum berichtet.
Patienten und Methode: In der Klinik für Kinder und
Jugendliche der Universität Erlangen wurde von März
1993 bis November 1997 bei 15 Kindern (10 Mädchen,
5 Jungen) mit kongenitalen Herzfehlern und Gedeihstörung
im Alter von 2,5 bis 19 Monaten (Median 4,5
Monate) eine PEG-Sonde angelegt. Die Sondenplazierung
erfolgte in allen Fällen unter medikamentöser
Kurznarkose mit Midazolam und Etomidat mittels der
Fadendurchzugsmethode.
Bei den Vitien handelte es sich in 10 Fällen um komplexe
kongenitale Herzfehler (kompletter AV-Kanal (n = 2),
komplexe Koarktationssyndrome mit VSD und ASD
(n = 2), TGA, Single ventricle mit TGA, Trikuspidalatresie,
Pulmonalatresie mit VSD, Fallot'sche Tetralogie mit
ASD, partielle Lungenvenenfehleinmündung (jeweils
n = 1)). In weiteren Fällen bestanden große Septumdefekte
auf Vorhof- und Ventrikelebene (n = 3), eine
Aortenisthmusstenose (n = 1) sowie ein großer
persistierender Ductus arteriosus (n = 1). Bei zwei
Kindern war bereits vor PEG-Anlage eine operative
Korrektur des Herzfehlers durchgeführt worden.
Bei 9 Kindern lag das Gewicht bei PEG-Anlage unterhalb
-3,0 SD, bei weiteren 4 Kindern unterhalb -2,0 SD, bei
den übrigen 2 Kindern unterhalb -1,5 SD. Beurteilt
wurden Gewichtszunahme und Komplikationen.
Ergebnisse: Die Sondenplazierung gelang in allen
Fällen problemlos. In einem Fall machte ein Sättigungsabfall
während der medikamentösen Kurznarkose eine
kurzzeitige Maskenbeatmung notwendig. Im Verlauf
der Ernährung via PEG-Sonde traten vereinzelt Hautirritationen
und bei 3 Patienten technische Komplikationen
(Diskonnektion der inneren Halteplatte
(n = 2), Sondendefekt) auf. Bei einem Kind machte
rezidivierendes Erbrechen eine duodenale Plazierung
der Sonde notwendig. 9 von 11 Kindern, die über
wenigstens 6 Wochen nachbeobachtet werden
konnten, zeigten eine deutliche Verbesserung des
Körpergewichtes. Bei einem der beiden anderen
Patienten ist es trotz einer Verschlechterung der
hämodynamischen Situation zu keiner weiteren
Verschlechterung der Ernährungssituation gekommen.
Dieses Kind starb ebenso wie zwei andere an den
Folgen der Grunderkrankung. Bei 5 Kindern konnte
die PEG-Sonde nach 2,5 bis 23 Monaten Liegezeit
(Median 8 Monate) entfernt werden, da ausreichende
orale Ernährung gewährleistet war. Bei 2 dieser 5 Kinder
war inzwischen eine herzchirurgische Korrekturoperation
durchgeführt worden, bei 1 Kind war eine solche bereits
vor PEG-Anlage erfolgt.
Schlußfolgerungen: Nach unserer Erfahrung ist die
PEG-Sonde eine sichere und effektive Methode zur
Ernährung von kinderkardiologischen Patienten mit
anhaltender Trinkschwäche. Mit der Ausnahme einer
bei Sättigungsabfall notwendigen kurzzeitigen Maskenbeatmung
in einem Fall gelang die PEG-Anlage unter
medikamentöser Kurznarkose auch bei Kindern mit
Zyanose problemlos. Die Ernährung via PEG-Sonde
führte in allen Fällen zu einer Entspannung der
Ernährungsproblematik bei den kinderkardiologischen
Patienten und ihren Eltern. Objektivierbar war dabei
eine Verbesserung des Körpergewichtes bei 82% der
nachbeobachteten Kinder. Gutes Gedeihen wird als
wesentliches Kriterium für das Ergebnis von herzchirurgischen
Korrekturoperationen gesehen. Umgekehrt
zeigte sich bei 2 Kindern, daß nach vollständiger
Korrekturoperation eine PEG-Sondenernährung nicht
mehr notwendig war. Bei Kindern mit kongenitalen
Herzfehlern und Gedeihstörung sollte deshalb gerade
in der Phase der Stabilisierung vor herzchirurgischer
Korrektur an die Möglichkeit einer Zusatzalimentation
via PEG-Sonde gedacht werden.

Indikation der PEG:
Chronische Niereninsuffizienz
T. Lang
Chronisch niereninsuffiziente Patienten bieten eine
Reihe von Ernährungsproblemen, die in der Pädiatrie
eine noch größere Rolle als bei Erwachsenen spielen.
Es soll nicht nur eine Erhaltung des Status quo erreicht
werden, sondern ausreichend Energie für die Gewichtszunahme
und das Wachstum zur Verfügung gestellt
werden. Zudem haben niereninsuffiziente Patienten
grundsätzlich einen höheren Kalorienbedarf als ein
vergleichbares Kollektiv Gesunder.
Die orale Nahrungszufuhr ist häufig erschwert, da die
Patienten durch die Niereninsuffizienz und dem damit
verbundenen Anstieg der harnpflichtigen Substanzen
unter starker Übelkeit und Erbrechen leiden. Dies führt
insbesondere im Säuglings- und Kleinkindesalter zur
Malnutrition. Zusätzliche Schwierigkeiten bereitet die
orale Gabe der Medikamente, die schlecht schmecken
und daher oft verweigert oder erbrochen werden.
Erbrechen kann auch durch die fast immer notwendigen
hyperosmolaren Elektrolytlösungen (z.B. NaCl 5,85%)
und Natriumbicarbonat ausgelöst werden.
Bei terminaler Niereninsuffizienz ist im frühen Kindesalter
in der Regel eine Peritonealdialyse erforderlich. Hier
kommt es zu uncharakteristischen abdominellen
Problemen durch die intraperitoneale Dialyseflüssigkeit
oder den Tenckhoff-Katheter. Außerdem führt der
Verlust von Aminosäuren und Proteinen über das
Dialysat zu einem katabolen Zustand.
Aus diesem Grunde ist die Effizienz einer hochkalorischen
Ernährung bei Patienten mit chronischem
Nierenversagen unbestritten. Dies kann bei Säuglingen
und Kleinkindern über eine ausschließlich orale
Ernährung oft nicht erreicht werden. Daher wird häufig
eine enterale Zusatzernährung über nasogastrale Sonden
empfohlen, die zu weiteren Problemen wie Irritation
im Nasen-Rachen-Raum mit Zunahme des Erbrechens
führen können.
So besteht auch bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz,
die länger einer Ernährungssonde bedürfen,
die Indikation zur perkutanen endoskopischen
Gastrostomie. Bei massivem Erbrechen ist dabei die
Ernährung über eine duodenale PEG oder eine direkte
endoskopische Jejunostomie möglich.
Komplikationen sind der perkutanen endoskopischen
Gastrostomie allgemein. Zu beachten ist jedoch, daß
der Eingriff vor Beginn einer Peritonealdialyse erfolgen
sollte. Andernfalls besteht ein hohes Peritonitisrisiko
mit Tenckhoff-Katheterinfektion durch Keimeintritt
über den Stichkanal.
ABSTRACTS
Wir berichten über 6 Patienten im Alter von 3 bis 13
Monaten, die aufgrund einer notwendigen Zusatzernährung
bei chronischer Niereninsuffizienz mit einer
perkutanen endoskopischen Gastrostomie versorgt
vvurden.
Einmal konnte die PEG erst unter Peritonealdialyse
plaziert werden. Hierbei kam es zu einer schweren
Pilzperitonitis, die jedoch mit konservativer Therapie
beherrschbar war.
Bei allen Patienten war die Ernährung durch die
Plazierung der PEG wesentlich erleichtert. Auch die
notwendige Medikamentengabe bzw. Elektrolytsubstitution
konnte über die PEG erfolgen. Allerdings
kam es nur bei einem Patienten zu einer signifikanten
Gewichtszunahme (Gewicht zum Zeitpunkt der PEG
auf der 10. später auf der 25. Perzentile). Dies konnte
nur durch konsequentes Steigern der Kalorienzufuhr
über die PEG erreicht werden (innerhalb eines Monats
von zuerst 78 kcal/kgKG/24h auf 132 kcal/kgKG/24h).
Ein Patient wird seit der Anlage der perkutanen
endoskopischen Gastrostomie in einer auswärtigen
Klinik weiterbetreut, so daß wir die weitere Entwickung
nicht beurteilen können. Bei vier Patienten hatte die
Ernährung über die PEG keinen positiven Effekt auf
den Gewichtsverlauf. Dies lag bei allen Patienten an
einer ungenügenden Kalorienzufuhr (entweder von
Seiten der Eltern oder auf Grund der nephrologischen
Erkrankung) zwischen 40 und 115 kcal/kgKG/24h.
Die kalorisch ausreichende Ernährung ist bei Patienten
mit chronischer Niereninsuffizienz also ein wesentlicher
Bestandteil der Therapie. Ein adäquates Wachstum und
Gedeihen der pädiatrischen Patienten ist nur durch
eine extrem hochkalorische Ernährung – in der Regel
über eine Sonde – zu erreichen. Nach unserer Erfahrung
ist die perkutane endoskopische Gastrostomie auch
für Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz eine
effektive und sichere Methode, um eine ausreichende
Kalorienzufuhr zu gewährleisten.
Weiterführende Literatur:
1. Canepa A, Perfumo F, Carrea A, Menoni S, Trivelli A, Delucchi P, Gusmano
R. Nutritional status in children receiving chronic peritoneal dialysis. Perit Dial
Int 1996; 16 (Suppl 1): 526-531
2. Claris-Appiani A, Ardissino GL, Dacco V, Funari C, Terzi F. Catch-up growth
in children with chronic renal failure treated with long-term enteral nutrition.
J Parenter Enter Nutr 1995; 19: 175-178
3. Dabbagh S, Fassinger N, Clement K, Fleischmann LE. The effect of aggressive
nutrition on infection razes in patients maintained on peritoneal dialysis. Adv
Perit Dial 1991; 7: 161-164
4. Kuizon BD, Nelson PA, Salusky IB. Tube feeding in children with end-stage
renal disease. Miner Electrolyte Metab 1997; 23: 306-310
5. Watson AR, Coleman JE, Taylor EA. Gastrostomy buttons for feeding
childrens on continuous cycling peritoneal dialysis. Adv Perit Dial 1992; 8:
391-395
6. Wood EG, Bunchman TE, Khurana R, Fleming SS, Lynch RE. Complications
of nasogastric and gastrostomy tube feedings in children with end stage renal
disease. Adv Perit Dial 1990; 6: 262-264
7

8
ABSTRACTS
Indikation zur PEG bei Patienten mit Tetraspastik
S. Lütjen, R. Funke, S. Stecher, E. Stubner
Die Ernährung stellt ein typisches Problem in der
Versorgung des neurologisch kranken Kindes dar.
Ursache hierfür sind zentrale Schluckstörungen, meist
durch Läsionen des Großhirns oder des Hirnstammes
hervorgerufen. Es handelt sich oft um mehrfach
behinderte Kinder mit Tetraspastik, die in ihren Sinnessystemen
eingeschränkt sind und das Essen weder
sehen, riechen noch schmecken können. Durch die
schwere Tetraspastik können die Patienten oft nur in
eine unzureichende Ausgangsposition zum Essen
gebracht werden. Zudem sind sie nicht in der Lage,
sich die Nahrung selbständig zuzuführen. Häufiges
Verschlucken führt zu einem Angstgefühl, wodurch
der Muskeltonus steigt. Nicht selten verbringen die
Eltern Stunden mit dem Füttern ihres Kindes. Dennoch
sind die Nahrungsmenge und die Flüssigkeitsmenge
oft unzureichend. Treten schließlich Komplikationen
wie Aspiration, Mangelernährung oder Dehydratation
auf, sollte die Indikation zur Sondenernährung gestellt
werden. Im Verlauf kann dann individuell für jeden
Patienten in einem Team aus Ärzten, Pflegekräften,
Therapeuten und Eltern die Entscheidung für eine PEG
getroffen werden.
Ein Großteil der Patienten unserer Neuropädiatrischen
Abteilung weist schwere zentrale Schädigungen auf.
Durchschnittlich haben 30% wegen neurologischer
Schluckstörungen eine Magensonde, davon ca. 1/3
eine PEG.
In den letzten 10 Jahren wurden 55 Kinder mit PEG
behandelt. Es waren überwiegend Kinder nach schwerer
Hypoxie oder Schädel-Hirn-Trauma.
Die Kinder, die zu häufigem Erbrechen neigten, wurden
mit einer zweischenkeligen PEG mit Duodenalsonde
versorgt (Tab. 1).
Tab. 1 PEG-Verlauf
PEG mit
gastrale Duodenal-
PEG sonde PEG ex verstorben
Hypoxie
28
19 9 3 7
SHT
12
7 5 3 2
andere
15
5 10 1 3
Summe 55 31 (56%) 24 (44%) 7 (13%) 12 (22%)
Schwere Komplikationen waren selten. Einmal trat eine
Magenperforation beim Legen der PEG auf. Einmal
sahen wir eine beginnende Peritonitis, nachdem die
Halteplatte sehr früh gelöst wurde. Nebenwirkungen
wie leichte Entzündungen im Wundbereich sind
hingegen häufig. Bei Kindern mit starker Tetraspastik
und rezidivierendem Erbrechen kam es häufiger zu
Dislokation des Duodenalschenkels
Tab. 2 Aufgetretene Komplikationen
bei 55 Patienten mit PEG
Leichte Entzündungen im Wundbereich 21
Dislokation des Duodenalschenkels 10
Bildung von Granulationsgewebe 3
Adapterfehler 2
Fistel 1
Polyp 1
Magenperforation 1
Peritonitis 1
Trotz der beschriebenen Komplikationen sehen wir die
Indikation zur PEG bei einem tetraspastischen Kind mit
neurologischen Schluckstörungen häufig gegeben.
Vorteile sind:
1. Eine optimale Ernährung des Kindes wird ermöglicht
und dadurch werden Untergewicht, Mangelernährung
und Dehydratation vermindert.
2. Das Aspirationsrisiko wird gesenkt und damit
rezidivierende Bronchitiden und Pneumonien
vermieden.
3. Die orale Füttersituation wird durch partielle enterale
Ernährung entspannt.
3.1 Die Eltern können auf die Bedürfnisse des Kindes
besser eingehen und stehen nicht mehr unter dem
Druck, eine bestimmte Nahrungsmenge einflößen
zu müssen. Sie haben mehr Zeit für andere
Aktivitäten.
3.2 Das Kind erlebt die Essenssituation als eine selbstbestimmte
Alltagshandlung. Es kann die Bereitschaft
dazu, Anfang und Ende durch verschiedene Signale
bestimmen.
4. Schleimhautverletzungen durch wiederholtes
Sondenlegen werden vermieden und durch den
reduzierten Reiz im Nasen-Rachen-Raum die
Therapie der Logopäden erleichtert.
5. Die Behinderung steht dem Kind nicht „ins Gesicht
geschrieben”.

Die meisten Eltern zeigten sich im nachhinein zufrieden
über die PEG. Es gab aber auch Eltern, die nach dem
Tod ihres Kindes beklagten, daß der Leidensweg
verlängert worden sei. Die Lebenserwartung der
schwerbehinderten Kinder wird durch eine optimale
Ernährung und Vermeidung von Aspirationen sicherlich
verlängert. Dieser Aspekt sollte aus ethischen Gründen
mit bedacht werden.
Wir stehen mit der Entscheidung für eine PEG also im
folgenden Spannungsfeld zwischen
1. den Eltern, die oft in bewundernswerter Weise
ihr Kind versorgen und primär das Bedürfnis haben,
zu füttern
2. dem Pflegepersonal, das die erhebliche pflegerische
Erleichterung erfährt, die auch durch den Einsatz
von Nahrungspumpen entsteht
3. den Sondenherstellern, die große Mengen neuer
Produkte auf den Markt bringen
4. den eigenen ethischen Überzeugungen.
In diesem Spannungsfeld sollte die Entscheidung zur
PEG das Wohlbefinden des Kindes und eine
Erleichterung seiner Lebenssituation ausschlaggebend
sein.
ABSTRACTS
9

10
ABSTRACTS
Perkutane endoskopische Gastrostomie
bei Mukoviszidose (CF)
K.-M. Keller
Die Mukoviszidose oder cystische Fibrose (CF) ist die
häufigste autosomal rezessive Erbkrankheit der
weißen Rasse. Durch verschiedene Mutationen im CFTR-
Gen ist in den exkretorischen Drüsen der Chloridionentransport
gestört. Daraus resultiert eine hohe Salzausscheidung
in den Schweißdrüsen, die man sich
diagnostisch zunutze macht (Schweißiontophorese).
Es gibt keine zweite Erkrankung, die so viele Organsysteme
betrifft: Zu zähes Sekret bewirkt einen Mangel
an Verdauungssekreten aus dem Pankreas, das narbigzystisch
umgebaut wird. In bis zu 20% der Patienten
kommt im Verlauf der Krankheit auch eine Störung
des Inselzellapparates hinzu (Diabetes mellitus). Die
Leber kann durch zähe Galle zirrhotisch umgebaut
werden, Gallensteine sind häufig. Zäher Schleim auf
der Darmschleimhaut behindert die Nährstoffaufnahme
und kann Darmverschlüsse zur Folgen haben (distales
intestinales Obstruktionssyndrom; DIOS). Prognostisch
entscheidend sind Infektionen der Atemwege und der
Umbau der Lunge durch Sekretverstopfung, Bronchialerweiterungen
(Bronchiektasien) und zunehmende
Zerstörung der Lunge durch bakterielle Infektionen.
Männer sind infertil (zähes Prostatasekret), Frauen
haben eine reduzierte Fertilität (Cervixschleimpfropf).
In den letzten Jahren hat sich die Prognose der CF
entscheidend verbessert, so daß die mittlere Überlebenszeit
jetzt bei über 30, in Dänemark sogar über 40 Jahre
liegt. Hauptfaktoren sind:
1. Intensivierte Physiotherapie
2. Aggressive Therapie mit verbesserten Antibiotika
3. Einsatz mikroverkapselter Pankreasenzympräparate
4. Intensivierte Ernährungsberatung/Ernährungstherapie
Der Stellenwert der Ernährung für die CF ist eindrucksvoll
belegt durch den Vergleich zweier großer
CF-Ambulanzen. Im Gegensatz zu CF-Patienten aus
Boston waren die Patienten aus Toronto stets zu
höherem Fettverzehr angehalten worden und wiesen
im Schnitt ein um 6 kg höheres Gewicht und eine
durchschnittlich 9 Jahre höhere Lebenserwartung auf.
Die Ursache der Malnutrition bei CF ist eine negative
Energiebilanz durch erhöhten Nährstoffbedarf und
verminderter Nahrungszufuhr. Ähnlich wie beim
„wasting”, der starken Gewichtsabnahme bei HIVinfizierten
Patienten, spielt eine langfristig ungenügende
Energieaufnahme die entscheidende Rolle für die
Malnutrition der CF-Patienten.
Zunehmende Unterernährung geht mit einer
progredienten Verschlechterung der Lungenfunktion
und mit einer ungünstigen Lebenserwartung einher.
Entsprechend wichtig ist neben den übrigen
Therapiemaßnahmen (Physiotherapie, Inhalationen;
Antibiotika etc.) die regelmäßige individuelle
Ernährungsanalyse und -beratung. Die Ernährung
sollte nach den allgemeinen Grundsätzen erfolgen,
aber besonders kalorienreich und deshalb zur
Verbesserung der Energiedichte fettreich und zur
Deckung der Salzverluste im Schweiß salzreich sein.
Diese beiden Beratungsinhalte stehen im Gegensatz
zu den allgemeinen Empfehlungen und zum generellen
Geschmacksempfinden und sind entsprechend schwer
durchzusetzen.
Anthropometrische Messungen wie Länge, Gewicht,
Oberarmumfang und Fettfaltendicke sind wichtige
Parameter für die Ernährungstherapie. Aus den altersspezifischen
Perzentilenkurven wird das Gewicht als
% des Idealgewichts für die erreichte Körperlänge
(Längensollgewicht) errechnet. 90 - 110% sind
normal, < 85% leicht unterernährt, < 80% mäßig und
< 75% schwer unterernährt. Aus diesen Messungen
kann ein Ernährungsstufenprogramm abgeleitet
werden.
Indikationen für eine PEG bei CF:
Bei einem Längensollgewicht < 85%, einem Gewicht
< 3% oder einem Perzentilenkreuzen, einer ungenügenden
oralen Kalorienzufuhr trotz intensiver
Ernährungsberatung und -therapie sollte frühzeitig mit
dem Patienten und seiner Familie über die Möglichkeit
einer PEG gesprochen werden. Eine Anlage sollte dann
erst erfolgen, wenn der Patient und seine Familie von
dieser Methode überzeugt – nicht überredet! – worden
ist, und das CF-Team diese Therapie befürwortet.
1991 wurde aus den USA berichtet, daß bei 2,8% der
8775 CF-Patienten aus 156 CF-Zentren eine Nahrungssupplementierung
über Gastrostomien (PEG) durchgeführt
wurde. Es sind einige Studien über günstige
Effekte der PEG bei CF hinsichtlich der Verbesserung
des Ernährungszustandes und auch der Lungenfunktion
vorgelegt worden (Levy, 1985; Boland, 1986; Dalzell,
1992; Steinkamp, 1994). Der größte Gewichtszuwachs
war innerhalb der ersten 3 Monate zu verzeichnen.

Meist wurde etwa ein Drittel des Kalorienbedarfs
nächtlich über eine Ernährungspumpe zugeführt.
Hochmolekulare polymere Nahrungen (nährstoffdefiniert)
bedürfen einer Pankreasenzymsubstitution,
die unmittelbar vor dem Ernährungsbeginn durchgeführt
wird. In der Frage einer Enzymsubstituion bei
Oligopeptidformulae gibt es unterschiedliche Ansichten.
Zu beachten ist bei nächtlicher Supplementierung
und eingeschränkter Lungenfunktion der CF-Patienten,
daß eine unerwünschte C0 2 -Retention infolge zu
hoher Kohlenhydratbelastung entstehen kann. So
sollten Nahrungen mit 20% der Energie aus Protein
und 35 - 40% aus Fetten angewandt werden, um
dieses Risiko zu minimieren.
Ferner muß der Glukose-Stoffwechsel überwacht
werden, um unerwünschte diabetische Stoffwechsellagen
und unnötige Energieverluste über eine nächtliche
Glukosurie zu vermeiden. Eventuelle Hyperglykämien
müssen mit oralen Antidiabetika oder Insulingaben
abgefangen werden.
Probleme in der Akzeptanz einer PEG können entstehen,
wenn Patienten bzw. Familien mehr überredet als
überzeugt wurden. Gelegentlich können Sodbrennen,
saures Aufstoßen und morgendliches Völlegefühl und
Übelkeit hinzukommen, was meist auf Prokinetika gut
anspricht. Einige Patienten vermindern leider mit der
Zeit ihre normale orale Ernährung. Nach eigenen
Erfahrungen müssen auch psychisch bedingte
Ernährungsstörungen seit frühester Kindheit bedacht
werden, welche sich ohne begleitende psychosomatische
Therapie durch eine Ernährung über PEG
verstärken können. Bei einer Minderheit der über PEG
ernährten CF-Patienten kann ein Aufholwachstum nicht
erreicht werden.
Schlußfolgerungen:
ABSTRACTS
Insgesamt gesehen ist die PEG bei unterernährten CF-
Patienten ein probates Verfahren zur kurz- und langfristig
anhaltenden Rehabilitation einer Fehlernährung.
Dadurch ist es vielfach auch möglich, die rasante
Verschlechterung der Lungenfunktion bei Malnutrition
auf ein bei CF übliches Maß abzubremsen. Die Indikation
für die Anlage einer PEG sollte frühzeitig gestellt werden,
wenn konservative Maßnahmen nicht zur Verbesserung
des Ernährungszustandes führen. Regelmäßige
Ernährungsberatung im Team und frühzeitige Intervention
mit Nahrungsanreicherung (Maltodextrin, Öl)
und Nahrungssupplementen auf oralem Weg kann
aber bei den meisten CF-Patienten hilfreich sein, eine
schwere Malnutrition zu verhindern.
11

12
ABSTRACTS
Weitere Indikationen für die PEG
R. Behrens
In unserem Kollektiv von 192 Patienten sind 43 Patienten
enthalten, die keiner der bisher genannten Indikationen
entsprechen.
Im Einzelnen handelt es sich um Patienten mit organisch
nicht erklärbarer Nahrungsverweigerung, Dauersondenbedürftigkeit
bei einer bestehenden Grunderkrankung,
Tumorerkrankung mit Beeinträchtigung des
Schluckvorganges und eine kleine Gruppe von Patienten,
die aufgrund eines Stoffwechseldefektes einer
besonderen Diät bedürfen, die jedoch aus geschmacklichen
oder Volumen-Gründen abgelehnt werden.
Tab. 1
Nahrungsverweigerung
ohne erkennbare Grunderkrankung 6
mit erkennbarer Grunderkrankung 17
Tumorleiden 13
Stoffwechseldefekt 7
Das Alter der Patienten lag durchschnittlich bei 8,4
Jahren, im Median bei 3,5 Jahren. Der jüngste Patient
war knapp 4 Wochen alt, als bei ihm durch eine PEG
versucht wurde, einen angeborenen Magenvolvulus
zu beheben.
Entsprechend verteilt sich das Körpergewicht:
durchschnittlich 20 kg, Median 11 kg, minimal 3,4 kg.
In dem genannten Kollektiv sind 2 Patienten mit
chronischem Erbrechen unklarer Genese und einem
massiven gastroösophagealen Reflux bei operierter
Ösophagusatresie enthalten, die mit einer duodenalen
PEG versorgt wurden. Ein weiterer Patient mit operierter
Ösophagusatresie und massivem Reflux trotz duodenaler
Sonde erhielt eine direkte endoskopische Jejunostomie
(hierüber wird später berichtet).
Bei einem Patienten kam es zu einem symptomatischen
Pneumoperitoneum. Auch hierüber wird später
berichtet.
Mit Ausnahme der beiden Patienten mit cystischer
Fibrose, die im Rahmen ihrer Grunderkrankung starben,
profitierten alle übrigen Patienten von der PEG. Die
meisten PEG's konnten später wieder entfernt werden,
da die Patienten keine Sondennahrung mehr benötigten.
Zusammenfassend bleibt festzustellen, daß die
Indikationsliste über die bekannten Gründe für eine
PEG hinaus sicher noch um zahlreiche Indikationen
erweiterbar ist.

Anlage einer PEG
H. Muschweck
Die enterale Ernährung eines Patienten ist die
physiologische Form, Flüssigkeit und Nahrung
aufzunehmen. Die perkutane endoskopische
Gastrostomie (PEG) hat sich wegen der geringen
Beeinträchtigung, der guten Handhabbarkeit und der
einfachen Anlage in den letzten Jahren durchgesetzt,
falls eine orale Nahrungszufuhr nicht mehr möglich ist.
Bei jedem Patienten der gastroskopiert werden kann
und keine massive Gerinnungsstörung hat, kann eine
PEG angelegt werden. Eine Narkosefähigkeit muß bei
der kurzen Untersuchungsdauer nicht gegeben sein.
In der Regel genügt eine Sedierung mit 5 mg Diazepam;
40 mg Buscopan sollten zur Reduzierung der Magenperistaltik
zusätzlich verabreicht werden.
Die am häufigsten angewandte Applikationstechnik
ist die Fadendurchzugsmethode. Hierbei wird in
Anschluß an eine Gastroskopie zur Inspektion des
oberen Verdauungstraktes und zum Ausschluß einer
Magen- oder duodenalen Läsion der Patient auf den
Rücken gedreht und die abdominelle Punktionsstelle
durch Diaphanoskopie und Fingerdruck festgelegt.
ABSTRACTS
Nach einer großflächigen Desinfektion und
Lokalanästhesie erfolgt die Stichinzision mit dem Skalpell
und die Punktion mit der Kanüle, durch die der
Führungsfaden eingeführt wird. Dieser wird mittels
Endoskop im Mageninneren gefaßt und durch den
Mund ausgeführt. Nach Verknotung mit der PEG-Sonde
erfolgt der Durchzug retrograd durch Mund, Speiseröhre,
Magen und die Bauchdecke. Die innere Halteplatte
drückt die Magenvorderwand gegen die Bauchwand.
Von außen fixiert eine weitere Halteplatte den
Katheter.
Nach trockenem Verband, der anfangs täglich
gewechselt und die Einstichstelle kurzfristig kontrolliert
wird, kann die Ernährung über die Sonde nach 24
Stunden begonnen werden.
13

14
ABSTRACTS
Gastrale versus intestinale PEG
R. Behrens
Gegenüber der weitaus gebräuchlicheren gastralen
PEG besitzt die intestinale Plazierungsform einige
Besonderheiten.
Die Indikation besteht bei gestörter Magenentleerung
und/oder einem komplizierten gastroösophagealen
Reflux. Dies ist der Fall, wenn der Reflux medikamentös
nicht behandelbar ist oder eine Fistel/Perforation in das
Mediastinum besteht, wie dies gelegentlich bei Patienten
mit operierter Ösophagusatresie vorkommen kann. So
macht der Anteil intestinaler PEG's auch nur 15% von
192 PEG-Patienten im eigenen Kollektiv aus. Die
Erkrankungen bei intestinaler PEG setzen sich nicht nur
aus den von der gastralen PEG her bekannten
neurologischen Störungen zusammen, sondern
umfassen auch terminale Niereninsuffizienz, chronische
Peritonealdialyse, fortgeschrittenes Tumorleiden,
kongenitale Herzfehler und operierte Ösophagusatresie.
Auch hinsichtlich der Durchführung bestehen
Unterschiede. Der Zeitaufwand liegt dreimal höher als
bei der gastralen PEG. Häufig ist es nicht möglich, den
duodenalen Sondenteil spannungsfrei im Duodenum
zu plazieren, so daß es immer wieder zum Zurückschnalzen
des intestinalen Schenkels kommt.
Gelegentlich ist eine intestinale Plazierung gänzlich
unmöglich (s. unten).
Nach der erfolgreichen Plazierung sind weitere
Besonderheiten zu beachten. Zunächst muß mittels
Gabe von Kontrastmittel geprüft werden, ob die
Sondenspitze tatsächlich am erwünschten Punkt liegt
(normalerweise ist dies das Treitz'sche Band oder obere
Jejunum). Dabei ist auch auf einen Kontrastmittelreflux
in den Magen zu achten, da in diesem Fall das
eigentliche Ziel der intestinalen Plazierung, nämlich
einen gastroösophagealen Reflux zu verhindern, verfehlt
wird. Ferner ist zu Beginn der Ernährung zu berücksichtigen,
daß die Nahrungsapplikation konstant und
einschleichend erfolgen muß, um kein Dumpingsyndrom
auszulösen.
Schließlich muß auch nach erfolgreicher Plazierung
einer duodenalen PEG mit weiteren Komplikationen
gerechnet werden. Diese bestehen aus Okklusion,
bedingt durch den zwangsläufig geringeren
Sondendurchmesser, und aus einer Dislokation zurück
in den Magen, gelegentlich sogar in den Ösophagus.
Dies kann nicht nur das eigentliche Behandlungsziel
zunichte machen, sondern ein erhöhtes Aspirationsrisiko
darstellen. Insgesamt sind die genannten Komplikationen
ca. fünfmal häufiger als bei der gastralen PEG.
Hieraus ist der Schluß zu ziehen, daß die Indikation für
eine intestinale PEG besonders sorgfältig zu stellen ist.
Andererseits muß aber auch berücksichtigt werden,
daß für einige Patienten die intestinale Plazierung
tatsächlich unabdingbar ist.
Eine Neuerung stellt die direkte endoskopische
Jejunostomie (PEJ) dar. Hierzu liegen aus der Pädiatrie
kaum Erfahrungen vor. Sie kann dann sinnvoll sein,
wenn eine duodenale PEG erforderlich, aber z. B. durch
ständige Dislokation nicht möglich ist (s. oben). Somit
bleibt dieses neue Verfahren einzelnen Patienten
vorbehalten und sollte zumindest in der Anfangszeit
auch nur in Operationsbereitschaft durchgeführt
werden. In unserem Kollektiv wurden 5 Patienten mit
einer PEJ versorgt, da bei ihnen eine duodenale
Plazierung jeweils unmöglich war. Während dies anfangs
größere Kinder betraf, wurde die PEJ zuletzt auch bei
einem 4 kg schweren Säugling mit operierter
Ösophagusatresie notwendig und erfolgreich durchgeführt.
Die Untersuchung selbst ist methodisch anspruchsvoll,
muß doch meist weit in das Jejunum vorgespiegelt
werden, um die obligate Diaphanie zu erreichen. Die
innere Halteplatte muß (anders als bei Positionierung
im Magen) gegebenenfalls verkleinert werden. Als
Kanüle hat sich ein 18 er Abbocath bewährt, da sich
die konventionellen Kanülen als zu riskant erwiesen
haben. Ist die Plazierung einmal gelungen, muß dagegen
(anders als bei den übrigen intestinalen PEG's) in der
Regel nicht mit weiteren Komplikationen gerechnet
werden. Lediglich der Nahrungsaufbau hat ebenso
behutsam wie bei der intestinalen PEG zu erfolgen.
Entgegen der wenigen Berichte über die PEJ bei
erwachsenen Patienten ist nach unseren Erfahrungen
der Nutzen für sorgsam ausgewählte Patienten
unumstritten.

PEG und gastroösophagealer Reflux
T. Lang
Die perkutane endoskopische Gastrostomie ist ein auch
in der Pädiatrie etabliertes Verfahren für die enterale
Sondenernährung. Unklar ist bisher, inwieweit durch
die Plazierung einer perkutanen endoskopischen
Gastrostomie ein gastroösophagealer Reflux neu
auftreten oder sich verschlechtern kann. Die Beurteilung
wird zusätzlich erschwert, da es sich meist um Patienten
mit neurologischen Problemen und Tetraspastik handelt,
die ohnehin ein deutlich erhöhtes Risiko für einen
gastroösophagealen Reflux aufweisen. Das Symptom
„Erbrechen” ist in diesen Fällen diagnostisch nicht
weiterführend.
Wir berichten über 72 Patienten im Alter von 0,08 bis
25,4 Jahren, die mit einer perkutanen endoskopischen
Gastrostomie versorgt wurden. Indikationen waren
meist zentralnervöse Erkrankungen, aber auch Zusatzernährung,
wie z.B. bei Patienten mit angeborenen
Herzfehlern, oder die Ernährung mit Spezialnahrungen.
Bei 36 Patienten konnte prospektiv eine 24h-pH-Metrie
vor und nach dem Plazieren der PEG durchgeführt
werden. Die Ergebnisse sind in der Tabelle zusammengestellt.
vorher nachher Summe
o.p.B. o.p.B. 20/36
pathologisch o.p.B. 7/36
pathologisch pathologisch 3/36
o.p.B. pathologisch 6/36
Weitere 36 Patienten wurden nur retrospektiv untersucht,
33 x durch eine Ösophago-Gastro-
Duodenoskopie, 3 x mittels einer 24h-pH-Metrie. Bei
34/36 Patienten fand sich ein Normalbefund, nur 2/36
Patienten fielen durch eine Ösophagitis bzw. einen
Reflux auf.
Insgesamt wurde bei 8 von 72 Patienten ein gastroösophagealer
Reflux bzw. eine Refluxösophagitis
diagnostiziert (11%).
ABSTRACTS
Berücksichtigt man nun, daß bei den meisten Patienten
eine zentralnervöse Schluckstörung besteht, die an sich
ein erhöhtes Risiko für einen gastroösophagealen Reflux
aufweist, so kann man nicht davon ausgehen, daß
durch die perkutane endoskopische Gastrostomie das
Risiko eines gastroösophagealen Refluxes erhöht wird.
Unseres Erachtens besteht damit kein Grund, die PEG
prophylaktisch mit einer chirurgischen Antireflux-Plastik
(Fundoplikatio) zu kombinieren, zumal wirksame
medikamentöse Therapieformen (z.B. Cisaprid,
Omeprazol) zur Verfiigung stehen.
Weiterführende Literatur:
1. Coben RM, Weintraub A, DiMarino AJ, Cohen S. Gastroesophageal
reflux during gastrostomy feeding. Gastroenterology 1994;
106: 13-18
2. DiAbriola GF, Lucchetti MC, Capitanucci ML, Nappo S,
Dall'Oglio L, Rivosecchi M. Nutritional stomas in children –
experience with an antireflux percutaneous endoscopic
gastrostomy: the right percutaneous endoscopic gastrostomy.
Transplant Proc 1994; 26: 1468-1469
3. Grunow JE, Al-Hafidh A-S, Tunnel P. Gastroesophageal reflux
following percutaneous endoscopic gastrostomy in children.
J Pediatr Surg 1989; 24: 42-45
4. Gustafsson PM, Tibbling L. Gastro-esophageal reflux and
esophageal dysfunction in children and adolescents with brain
damage. Acta Paediatr 1994; 83: 1081-1085
5. Heine RG, Reddihough DS, Catto-Smith AG. Gastro-esophageal
reflux and feeding problems after gastrostomy in children with
severe neurological impairment. Dev Med Child Neurol 1995;
37: 320-329
6. Jolley SG, Tunnel WP, Hoelzer DJ, Thomas S, Smith EI. Lower
esophageal pressure changes with tube gastrostomy: a causative
factor of gastroesophageal reflux in children?
J Pediatr Surg 1986; 21: 624-627
7. Langer JC, Wesson DE, Ein SH, Filler RM, Shandling B, Superina
R, Papa M. Feeding gastrostomy in neurologically impaired
children: is an antireflux procedure necessary?
J Pediatr Gastroenterol Nutr 1988; 7: 837- 841
15

16
ABSTRACTS
Erfahrungen mit dem Button
R. Schubert
I. Einführung:
Wir berichten über unsere langjährige Erfahrung mit
der sekundären Button-Versorgung bei primärer Anlage
einer PEG. In unserer Einrichtung betreuen wir schwerst
mehrfach-behinderte Kinder und Jugendliche.
Vorherrschend sind Krankheitsbilder bei peripostnatalen-
Asphyxiesyndromen, im Mutterleib erworbene
Erkrankungen unklarer Genese, Chromosomen-
Aberrationen, Ertrinkungsunfälle und ähnliche
Behinderungen.
Bei vielen der Betreuten liegt ein nahezu apallisches
Syndrom vor. Begleitende Schluckstörungen, -lähmungen
(Bulbärparalyse, Pseudobulbärparalyse, Hirnstammsyndrome)
machen eine orale Nahrungsaufnahme fast
unmöglich. Die Gefahr der Aspiration ist sehr groß. Im
übrigen zeigt sich bei der oralen Nahrungsaufnahme,
daß beide Seiten, nämlich das Kind als auch der Betreuer,
erhebliche Probleme durchleiden müssen. So wird trotz
großem Bemühen das Ernähren zu einem großen
Problem. Weder ist eine kalorisch ausreichende
Ernährung noch eine adäquate Flüssigkeitszufuhr
gewährleistet.
Bisher wurden zum Ausgleich der nicht verabfolgten
oralen Nahrung nasogastrale Ernährungssonden gelegt.
Diese haben den großen Nachteil, den Patienten zu
stigmatisieren, das Atemlumen zu verringern und den
Cardiaschluß nicht vollständig zu machen, so daß es
immer wieder zu ösophagealen Refluxen kommen
kann, und damit die erhöhte Gefahr einer
Aspirationspneumonie gegeben ist. Das Fremdkörpergefühl
einer naogastrischen Sonde ist sehr stark
ausgeprägt, was dazu führt, daß sich die Kinder die
Sonde oft „selbst” entfernen.
So haben wir uns vor einigen Jahren entschieden, auf
eine Ernährungsform mittels PEG umzustellen. Die PEG
ermöglicht es uns, die Kinder adäquat zu ernähren und
eine bilanzierte Flüssigkeitszufuhr zu gewährleisten.
Damit hat sich die Lebensqualität dieser Menschen
entscheidend verbessert. Außerdem ist zu beobachten,
daß sich die Resorption verordneter Antiepileptika-
Antikonvulsiva durch die Ernährungsform verbessert
hat.
II. PEG vs. Button:
Etwa 6 Wochen nach der initialen PEG-Plazierung
ersetzen wir bei allen unseren Patienten die PEG durch
einen „Button”.
Die PEG-Sonde hat gegenüber dem Button einige
Nachteile:
• Bei bestimmten Medikamenten (Retardmedikamente)
verstopfen sie sehr leicht.
• Im übrigen ist die starre Verbindung zwischen dem
gastralen Anteil und der über der Bauchdecke
liegenden Zuleitung ein Hindernis bei der Pflege und
Betreuung.
Der Button bietet den Vorteil, die Zuleitung zu entfernen,
und damit die Pflege zu erleichtern (Baden, Bekleidung,
Rollstuhlversorgung). Im täglichen Umgang wird die
Förderung und Betreuung der Kinder wesentlich
verbessert, da ein deutliches Maß an Sicherheit für
Betreuer und Patient gegeben ist.
III. Ersatz einer PEG durch einen Button:
Nach vorheriger 24 Std.-ph-Metrie erfolgt die Primäranlage
der PEG in der typischen Methode, jedoch mit
dem Unterschied, daß um die innere Halteplatte der
PEG ein Kunststoffaden fixiert wird, welcher durch den
Ösophagus und durch die Nase hinausgeleitet wird.
Dieser Faden wird auf der Wange mit einem Pflaster
fixiert. Nach endgültiger Kanalisierung des Stomas
(ca. 6 Wochen) wird die PEG durch einen Button ersetzt.
Vorgehensweise: Der Rückholfaden wird mit der Magill-
Zange zurück von der Nase in die Mundhöhle nach
außen gebracht. Die äußere Halteplatte der PEG-Sonde
wird entfernt. Der Zuleitungsschlauch der PEG-Sonde
wird mit einer Kocher-Klemme festgehalten.
Etwa 2 cm hinter der Kocher-Klemme wird der
Zuleitungsschlauch abgeschnitten. Nun wird in das
innere Lumen des Zuleitungsschlauches ein Bougie
eingeführt. An dem aus dem Mund herausragendem
Faden wird gezogen. Mit dem Bougie wird die innere
Halteplatte der PEG unter gleichzeitigem leichten Zug
durch den Ösophagus und zum Munde herausgebracht.
Damit erübrigt sich eine erneute Gastroskopie, um die
innere Halteplatte zu entfernen. Das Stoma wird, zur
Anlage des vorbereiteten Buttons (Längenmessung),
auf ein Maß CH. 18 bougiert. Der Button wird plaziert.

IV Erfahrungen mit dem Button:
Es hat sich gezeigt, daß die Größe des Button nicht zu
klein gewählt werden darf. Wir bevorzugen CH 18
(1 CH = 0,33 mm).
Zunächst legten wir Streckbuttons ein. Die Refluxklappen
dieser Streckbuttons waren ungenügend, so daß
Nahrung aus dem Magen sehr schnell zurückfloß. Ein
weiteres Problem stellte die Entfernung des Buttons
mit dem Obturator da. Es war alles in allem eine
unbefriedigende Versorgung.
Zwischenzeitlich werden von der Industrie Ballon-
Buttons angeboten. Diese bieten den Vorteil einer
wesentlich einfacheren Plazierung, die nicht nur unserem
Pflegepersonal, sondern auch ambulanten Patienten
zugute kommt. So kann nach kurzer Zeit den Eltern
die Neuplazierung eines Buttons gezeigt werden. Bisher
hat es noch keine Schwierigkeiten gegeben.
Die Verweildauer der Ballon-Buttons ist sehr unterschiedlich.
So haben wir statistisch eine Verweildauer
bis zur Perforation des Ballons von 6 Monaten. Die
hohe Verträglichkeit und das relativ seltene, einfache
Wechseln des Ballon-Buttons ist für Patienten und
Personal gleichermaßen ein hoher Gewinn und zudem
ein kostengünstiges Verfahren.
Die Applikation des Zuleitungsschlauches auf den
liegenden Button ist simpel. Sie wird von allen
Mitarbeitern/innen nach kurzer Einführung beherrscht.
Ebenso treten keine Komplikationen auf, wenn Patienten
mittels Ernährungspumpe ernährt werden.
V. Zusammenfassung:
ABSTRACTS
Seitdem unsere Patienten/Kinder über einen Ernährungsbutton
versorgt werden, hat sich die Gewichtssituation
positiv verändert. Eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr
ist nun gewährleistet. Ebenso ist eine kontinuierliche
Ernährung möglich, damit verbunden eine erhebliche
Abnahme des ösophagealen Refluxes und wiederholten
Erbrechens.
Der Ernährungsbutton bietet einen wesentlichen Vorteil
in der alltäglichen Pflege (Körperhygiene, Bekleidung,
Rollstuhlversorgung).
Die Mitarbeiter/innen erleben einen streßfreien Umgang
mit ihren Patienten, indem sie nicht ständig damit
beschäftigt sind, für eine für sie und die Patienten
belastende orale Ernährungssituation zu sorgen.
Damit haben die Mitarbeiter/innen ein wesentliches
Mehr an Zeit, sich der eigentlichen heilpädagogischen
Förderung zu widmen.
Der Ernährungsbutton bietet dem Patienten ebenfalls
den Vorteil einer freieren Bewegung, z.B. bei der
Krankengymnastik. Im Gegensatz zu dem doch recht
aufwendigen Wechseln einer PEG-Sonde ist der Wechsel
eines Buttons für den Patienten wesentlich einfacher
und weniger belastend.
Durch die relativ lange Verweildauer des Ballon-Buttons
(durchschnittlich 201 Tage/Kosten ca. 350,– DM),
entstehen den Sozialversicherungsträgern weniger
Kosten. Die max. Verweildauer einer nasogastralen
Ernährungssonde liegt bei ca. 8 Tagen/Kosten ca.
25,– DM). Die kurze Verweildauer ist darin begründet,
daß durch manipulative Handlungen des Patienten
selber, als auch bei der Pflege die Sonde entfernt wird.
Alles in allem bietet die Ballon-Button-Methode den
Patienten ein sorgenfreieres, erträglicheres, auf ihre
Menschenwürde abgestimmtes Leben.
17

18
ABSTRACTS
Komplikationen bei der
perkutanen endoskopischen Gastrostomie
R. Behrens
Die perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) hat
sich seit der Entwicklung 1980 in der Ernährung
dauerhaft Sonden-bedürftiger Patienten bewährt. Als
invasive Maßnahme mit einem gewissen Komplikationsrisiko
behaftet, muß sie sich theoretisch am bisherigen
Standard messen lassen. Ein direkter Vergleich ist jedoch
nicht möglich, da über nasogastrale/-duodenale Sonden
keine Nebenwirkungsstudien vorliegen.
So kann im folgenden nur einseitig über Komplikationen
bei der PEG berichtet werden.
Grundsätzlich sind drei Problemkreise zu unterscheiden:
1. Ieichte, 2. schwere und 3. technische Komplikationen.
Im folgenden sind die wichtigsten Komplikationen
aufgelistet.
• Leichte klinische Komplikationen
Hautemphysem, asymptomatisches
Pneumoperitoneum, Hämatom, Dislokationen
duodenaler oder jejunaler Schenkel zurück in den
Magen oder Ösophagus.
• Schwere klinische Komplikationen
Perforation oder symptomatisches
Pneumoperitoneum mit/ohne Peritonitis, Darm-Haut-
Fisteln, lokale Abszeßbildung, grundsätzlich alle
Komplikationen, die einer intravenösen Therapie
oder eines chirurgischen Eingriffes bedürfen.
• Technische Komplikationen
Abriß der inneren Halteplatte, Okklusion der Sonde
durch Nahrung oder Medikamente, Materialermüdung
mit Leckage oder Brüchigkeit.
Während über klinische Komplikationen zahlreiche
Berichte vorliegen, sind Angaben zu technischen
Problemen sehr viel seltener und stammen vorwiegend
aus dem erwachsenen Bereich.
Leichte und schwere Komplikationen treten mit einer
Häufigkeit von knapp 10 bzw. 1,5 Prozent auf
(Metaanalyse bei 3030 erwachsenen Patienten, 1 - 8).
Die Angaben aus der Pädiatrie sind für leichte Komplikationen
vergleichbar, liegen bei schwerwiegenden
Komplikationen jedoch mit 5,5 % deutlich höher
(Metaanalyse bei allerdings nur 181 pädiatrischen
Patienten, 1, 9, 10). AnläBlich eines internationalen
Kongresses wurden kürzlich sogar Komplikationsraten
von bis zu 100 % berichtet.
In unserer Arbeitsgruppe wurden seit 1989 192
Patienten mit einer PEG versorgt. Das Körpergewicht
lag zwischen 3,1 und 66 kg. Die heterogenen
Grunderkrankungen umfaßten zahlreiche Risikopatienten
(Säuglinge mit komplexen, inoperablen
angeborenen Herzfehlern, ehemalige extrem unreife
Frühgeborene in ausgesprochen labilem Status und
neurologische Patienten mit zentralen Atemregulationsstörungen).
Trotz der Kumulation von Hochrisikopatienten
traten nur bei 8 Patienten leichte und nur
bei 5 Patienten schwere klinische Komplikationen auf
(Tab. 1):
Tab. 1
Leichte Komplikationen
Dislokation 3 x
asymptomatisches Pneumoperitoneum 2 x
Hautemphysem, Bauchdeckenhämatom,
tranhepat. Punktion jeweils 1 x
Schwere Komplikationen
symptomatisches Pneumoperitoneum 2 x
Antibiotika-bedürftige Infektion 3 x
Die Mortalität, in der Literatur jeweils für erwachsene
und pädiatrische Patienten mit 0,7 und 0,6% angegeben,
betrug erfreulicherweise 0%.
Technische Komplikationen dagegen traten häufiger
auf als bislang berichtet: 11% gegenüber knapp 5
bzw. 2,3 %. Hierbei ist jedoch zu vermuten, daß die
Erfassung technischer Probleme sehr viel unzuverlässiger
erfolgt als die der klinischen Komplikationen.
Einzelheiten sind Tab. 2 zu entnehmen.
Tab. 2
Abriß der inneren Halteplatte 8 x
Leckage 5 x
Okklusion 5 x
Einwachsen d. inn. Halteplatte 3 x

Abriß und Leckage sind mittlerweile durch bessere
Klebeverbindungen und Materialverbesserungen
seltener geworden. Okklusionen traten nicht mehr auf,
seitdem wir auch bei kleinen Säuglingen ausschließlich
großlumige PEG-Sonden verwenden. Das Einwachsen
der inneren Halteplatte ist ein ebenfalls vermeidbarer
Pflegefehler.
Insgesamt sind rückblickend wohl nur 8 der 34
Komplikationen unvermeidlich, so daß eine kumulative
Komplikationsrate von 4% besteht.
Angesichts des Nutzens, den alle Patienten von der
PEG haben bzw. hatten, bleibt die Empfehlung dieser
neuen Sondentechnik in der Hand des Erfahrenen
unumschränkt bestehen.
Weiterführende Literatur:
1. Ponsky JL et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy. review
of 150 cases. Arch Surg 1983; 118: 913 - 4.
2. Keymling M. Perkutane endoskopisch kontrollierte Gastrostomie.
Z. Gastroenterol 1989; 27 (Suppl. 2): 65 - 8.
3. Hull MA et al. Audit outcome of long-term enteral nutrition
by percutaneous endoscopic gastrostomy. Lancet 1993; 341:
869 - 72.
4. Meier R et al.. Die perkutane endoskopische Gastrostomie in
der Langzeiternährung. Schweiz Med Wochenschr 1994; 124:
655 - 9.
5. Wenk A. et al. Komplikationen der perkutanen endoskopisch
kontrollierten Gastrostomie (PEG) – Erfahrungsbericht über 180
Patienten. Verdauungskrankh 1994; 12: 61 - 6.
6. Gossner L et al. Risiken der perkutanen endoskopischen
Gastrostomie. Dtsch Med Wochenschr 1995; 120: 1768 - 72.
7. Küpper J, Miller B. Schwere Komplikationen bei perkutaner
endoskopischer Gastrostomie. Chir Gastroenterol 1995;
11: 166 -70.
8. Richter G. et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy on 1000
consecutive patients - An effective nutritional procedure with
a low complication rate. 1995 Pers. Mitteilung.
9. Coughlin JP et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy in
children under 1 year of age: indications, complications, and
outcome. Pediatr Surg Int 1991; 6: 88 - 91.
10. Davidson PM et al. Technique and complications of percutaneous
endoscopic gastrostomy in children. Aus N Z J Surg 1995; 65:
194 - 6.
ABSTRACTS
19