Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin ...

AWMF online - S3-Leitlinie: Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin
der Sedierungsphase bis 24 Stunden, von 50 Prozent bei Sedierung zwischen 24 und 72 Stunden und von 53 Prozent bei
Langzeitsedierung > 72 Stunden eingesetzt. Im Rahmen des Weaningprozesses vom Respirator nutzten 59 Prozent der
deutschen Kliniken Clonidin.
Die Relevanz der α-2-Adrenozeptoragonisten hat in den letzten Jahren sowohl unter klinischen als auch ökonomischen
Aspekten zugenommen. Klinisch zeichnen sich diese Substanzen vorrangig durch eine analgosedative, anxiolytische und
antihypertensive Wirkung aus. Der Sympathikotonus wird gesenkt. Clonidin kann bei folgenden Indikationsstellungen
eingesetzt werden: Basissedierung (insbesondere bei hypertensiven Intensivpatienten), Therapie sympathikoadrenergstimulierter
und paradoxer Aufwachreaktionen, Prophylaxe und Behandlung von Entzugssyndromen nach
Langzeitanalgosedierung oder bei vorbestehendem Alkoholabusus, sowie Reduktion des postoperativen Shiverings. Eine
adjuvante Therapie mit Alpha2-Adrenozeptoragonisten kann eine Dosisreduktion von Sedativa und Analgetika induzieren
und damit deren Nebenwirkungen (z.B. Atemdepression durch Opioide und Benzodiazepine) reduzieren sowie zu einer
Einsparung teurer Medikamente führen [24] [121] [122] [123] [124]. Folgende Nebenwirkungen begrenzen den Einsatz von
Clonidin: bradykarde Herzrhythmusstörungen durch Verlängerung der Refraktärzeit des AV-Knotens, Blutdruckabfall durch
Reduktion des peripheren Widerstandes und Hemmung der gastrointestinalen Motilität jedoch ohne Beeinträchtigung der
Resorption aus dem Magen-Darm-Trakt.
Ein weiterer α-2-Agonist mit günstigen Eigenschaften für die Sedierung ist Dexmedetomidin, allerdings ist es in
Deutschland noch nicht zugelassen [85]. Riker et al wiesen unter Einsatz von Dexmedetomdin im Vergleich mit Midazolam
eine kürzere Beatmungsdauer und eine geringere Delirprävalenz nach [125] (LoE 2a).
B.II.3.2.6 Ketamin
Ketamin wird auf deutschen Intensivstationen, wie die Umfrage von Martin J et al. ([53] zeigt, vorzugsweise adjuvant zur
Sedierung eingesetzt mit Schwerpunkt in den Sedierungsphasen 24 bis 72 Stunden (26% aller Kliniken) und größer 72
Stunden (20% aller Kliniken). Die Anwendung zur Kurzzeitsedierung < 24 Stunden erfolgte nur bei 15%, die regelmäßige
Anwendung in der Weaningphase nur bei 4% der befragten Kliniken.
Ketamin wirkt dosisabhängig in subanästhetischer Dosis ausschließlich analgetisch, eine höhere Dosierung bewirkt eine
Somnolenz bis dissoziative Anästhesie. Aufgrund der psychomimetischen Wirkung kann die Kombination mit einem
Benzodiazepin sowie ggf. einem Vagolytikum zur Salivationsreduktion erforderlich werden. Die vorrangigen Indikationen
zum Einsatz von Ketamin sind die Analgosedierung bei Patienten mit Bronchospasmus (z.B. Asthmapatienten) und die
Beatmung von Patienten mit hypotensiver Kreislaufsituation aus nichtkardiogener Ursache [10].
Ketamin kann inzwischen auch bei intubierten und beatmeten Patienten mit intrakranieller Hypertension ohne signifikante
negative Auswirkungen auf den ICP eingesetzt werden kann, wenn der paCO2 durch Modifikation der
Beatmungsparameter konstant gehalten wird [126](LoE 2b); [127](LoE 2b), [128] und darin enthaltende Referenzen; [129];
(jeweils LoE 2a). [130](LoE 2b).
B.II.3.2.7 Tag-Nacht-Rhythmus
Ein normaler Tag-Nacht-Rhythmus sollte bei allen nicht tief sedierten Patienten angestrebt werden, wobei primär
nichtmedikamentöse Maßnahmen wie die Optimierung der intensivstationären Umgebungsbedingungen (Reduktion von
Licht, Lärm und nächtliche Beschränkung auf die notwendigen Maßnahmen) angewendet werden sollten. [26] (LoE 4), [27]
(LoE 4), [28](LoE 3b).
Die Erzielung eines möglichst normalen Tag-Nacht-Rhythmus ist von erheblicher Bedeutung für intensivstationär
behandlungspflichtige Patienten [131]. Schlaf ist entscheidend für die Erholung von Erkrankungen und beeinflusst
Wundheilung und zelluläre Immunfunktion positiv. Schlafentzug wird als entscheidender Risikofaktor für die Entwicklung
eines Delirs angesehen bei kritisch kranken Patienten. Schlaflosigkeit bedeutet zusätzlichen Stress für kritisch kranke
Patienten und wird nach der ICU Environmental Stressor Scale als zweitwichtigster Stressor nach Schmerz angegeben
[131]. Die Umgebungsbedingungen der Intensivstationen, die diagnostisch, pflegerisch oder therapeutisch erforderlichen
Maßnahmen (z.B. Monitoring, Lagerungswechsel, endotracheales Absaugen) und die verabreichten Sedativa bewirken
zum Teil erheblich von der Norm abweichende Schlafzyklen und Schlafmuster [106] [50]. So konnte gezeigt werden, dass
40-50% der Schlafphasen bei intensivstationären Patienten tagsüber beobachtet wurden [132]. Rundshagen I et al. [132]
erfassten die Häufigkeit des Erinnerungsvermögens und des Auftretens von Albträumen oder Halluzinationen bei Patienten,
die während ihrer intensivstationären Behandlungsdauer analgosediert wurden, und konnten feststellen, dass Patienten,
deren Behandlung auf der Intensivstation länger als 24 Stunden erfolgte, sich häufig an Träume und Halluzinationen
erinnern konnten. Auch Pochard F et al [133] ermittelten bei der Evaluierung des psychischen Status von Patienten nach
Respiratortherapie, dass mit steigender Behandlungsdauer häufig über zunehmende Schlafstörungen berichtet wurde.
Umfrageergebnisse aus Deutschland zeigten, dass die Relevanz der Schlafproblematik allgemein bekannt war, da im
Durchschnitt 81 Prozent der allgemeinen Kliniken und 93 Prozent der Universitätskliniken versuchten, bei den Patienten auf
ihren Intensivstationen einen normalen Tag-Nacht-Rhythmus zu erreichen [134]. Eine steigende Schlafqualität kann helfen,
den normalen Tag-Nacht-Rhythmus wiederherzustellen [135]. Im Rahmen der amerikanischen Leitlinien zur Analgesie und
Sedierung bei kritisch kranken Patienten wird empfohlen, vor dem Einsatz von Medikamenten zur Schlafinduktion zunächst
nichtpharmakologische Strategien wie Schaffung ruhigerer Umgebungsbedingungen, Einsatz von Entspannungstechniken,
Musiktherapie und Massage anzuwenden [50]. Insbesondere im Bezug auf die Optimierung der intensivstationären
Umgebungsbedingungen (Lärm- und Lichtreduktion, Beschränkung der erforderlichen Maßnahmen auf das Notwendigste)
tragen Ärzte und Pflegepersonal eine hohe Verantwortung. So wurde die Unterhaltung des Personals als eines der
störendsten Umweltgeräusche empfunden [27].
Eine mögliche Option hinsichtlich medikamentöser Strategien besteht darin, die tagsüber bestehende Basissedierung zur
Nacht additiv durch Medikamente mit kurzer kontext-sensitiver Halbwertszeit (z.B. Propofol) zu ergänzen [28]. Es muss
aber auch darauf hingewiesen werden, dass Propofol hypnotisch wirkt und daher die unter Propofolgabe beobachteten
EEG-Veränderungen different von einem regulären Schlaf-EEG sind (Anmerkung: Propofol bewirkt wahrscheinlich keinen
"normalen" Schlaf mit entsprechenden REM-Phasen). Als diagnostischer Standardtest für Schlafstörungen wird die
Polysomnographie (PSG) verwendet [136]. Aufgrund von Schwierigkeiten und der benötigten Erfahrung, ein PSG in der
intensivstationären Umgebung zu erheben, werden alternative, EEG gestützte Methoden empfohlen, wie der bispektrale
Index (BIS) [137] [138] berichteten über eine gute Korrelation zwischen BIS und dem natürlichen Schlaf.
B.II.3.2.8 Lebensqualität nach Langzeitsedierung
Nelson BJ et al. [139] untersuchten die Lebensqualität von intensivstationär behandlungspflichtigen Patienten und stellten
eine Steigerung des Posttraumatic Stress Disorder-Scores (PTSD) mit zunehmender Sedierungsdauer fest. Ely EW et al.
[140] konnten zeigen, dass flach sedierte Patienten keinem größeren Stress ausgesetzt waren als die tiefer sedierte
Kontrollgruppe.
B.II.3.2.9 Volatile Anästhetika
Inhalative Sedierung
Patienten, die über Trachealtubus oder Tracheostoma beatmet werden, können alternativ zur intravenösen Sedierung auch
inhalativ sediert werden. Die inhalative Sedierung erfolgt durch Inhalationsanästhetika, wie sie auch zur Anästhesie im
Rahmen einer Operation eingesetzt werden, allerdings in niedrigerer Dosierung.
Off-label use
Inhalationsanästhetika sind zur Anwendung im Rahmen einer Anästhesie zugelassen. Eine zeitliche Beschränkung der
Anwendungsdauer wird nicht angegeben. Allerdings ist die inhalative Sedierung von Intensivpatienten als eine andere
Indikation anzusehen; der Einsatz volatiler Anästhetika zur Sedierung stellt einen "off-label-use" dar. (Fachinformation).
Daraus folgt: Hämodynamik, Beatmungsparameter, sowie Leber- und Nierenwerte sollten engmaschig überwacht werden.
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28.06.2010