Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin ...

AWMF online - S3-Leitlinie: Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin
B.I.2.3 Empfehlungen für das Monitoring des Delirs
B.I.3 Volltext Monitoring
Einsatz sollte jedoch bei sehr tief sedierten (RASS -4/-5) bzw. neuromuskulär blockierten Patienten zur
frühzeitigen Erkennung von Über- und Untersedierung angestrebt werden. [20] (2b), [21] (3b), [22] (2a)
� Es soll ein regelmäßiges gezieltes Screening auf delirante Symptome mit einem validen und reliablen Delir-
Score durchgeführt werden. [23] , [24], [25] [1] (z.B. die Confusion Assessment Method for the Intensive Care
Unit (CAM-ICU) [26] oder Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) [27], [28]
Monitoring von Analgosedierung und Delir in der Intensivmedizin
Patientenorientierte Therapiekonzepte in der Intensivmedizin setzen die Formulierung individueller patientenspezifischer Behandlungsziele und
eine adäquate Überwachung voraus. Während ein konsequentes hämodynamisches Monitoring selbstverständlicher Standard auf allen
Intensivstationen ist, besteht in Bezug auf die Überwachung der Analgosedierung und der Entwicklung eines Delirs noch deutlicher
Handlungsbedarf. Etwa 75% der intensivpflichtigen Patienten berichten über starke bis stärkste Schmerzen während ihrer Behandlung;
dagegen halten über 80% der Behandelnden die Schmerztherapie für adäquat [7]. Übersedierung ist mit längerer Beatmungsdauer, höhere
Pneumonieinzidenz, Hypotension, Gastroparese, höherer Delirinzidenz, längerem Aufenthalt, höheren Kosten und einer höhere Mortalität
assoziiert [16]. Nach ihrer Intensivbehandlung haben diese Patienten häufiger Schlafstörungen und mehr posttraumatischen Stress [32].
50-80% der ITS-Patienten erleiden ein Delir. Das Delir ist ein Prädiktor für eine dreifach erhöhte Mortalität über 6 Monate [23], höhere Kosten
[33], und eine signifikante anhaltende kognitive Verschlechterung [34].
Die Einführung von validierten Scores hat direkte positive Effekte auf das Ergebnis der Patientenbehandlung: die systematische Evaluation von
Schmerz, Sedierungsgrad und Delir selbst ist assoziiert mit einer besseren Therapie von Schmerz, einer Senkung der Inzidenz nosokomialer
Infektionen, einer Verkürzung der Beatmungs- und Intensisvbehandlungsdauer und der Reduktion der Letalität [8] [35].
Multidisziplinäre Protokolleinführung von zielgerichtetem Analgesie-, Sedierungsmanagement und Delirbehandung kombiniert mit Protokollen
zur Beatmungsentwöhnung senken signifikant die Beatmungsdauer, Behandlungsdauer und die Mortalität und sparen gleichzeitig Ressourcen
ein [36], [37], [38].[39], [35].
Wie eine Umfrage von Martin J et al. [40] zeigt, besteht in Deutschland weiterhin Handlungsbedarf hinsichtlich einer adäquaten Überwachung
der Analgesie, der Sedierung und des Delirs. So wurden vor Veröffentlichung der S2e-LL auf nur 21% der Intensivstationen Sedierungsskalen
verwendet, nach Veröffentlichung bereits in 46% der befragten Stationen. Die aktuelle Sedierungstiefe ist häufig tiefer als gewünscht [41]. Die
Verwendung von Sedierungsprotokollen stieg von 8% (2004) auf 52% (2006) [40].
Sowohl die Überwachung der Sedierungstiefe als auch die Einschätzung des Schmerzniveaus und des Delirs gestaltet sich bei kritisch kranken
Patienten auf Intensivstationen schwierig, da sich diese oft nicht verbal äußern können. Häufig sind Ärzte und Pflegepersonal auf die
Interpretation klinischer Zeichen und persönlicher Erfahrungen angewiesen. Neben indirekten vegetativen Reaktionen, wie Tränenfluss,
Pupillenweite, Herzfrequenz, Blutdruck und Atemfrequenz ist eine sorgfältige Überwachung des Analgesie- und Sedierungsniveaus sowie einer
Delirentwicklung mit Scoringsystemen unerlässlich, um sowohl Über- als auch Unterdosierungen zu vermeiden.
Es besteht weiterhin Bedarf hinsichtlich der Verbesserung der Monitoringverfahren [42]; [43]; [44]; [45], denn die Anforderungen an optimale
Scores sind hoch:
� Sensitiv im Bezug auf die Medikamentenwirkung, so dass medikamenteninduzierte Veränderungen von Bewusstseinslage oder
Schmerzqualität erkannt werden können
� Einsetzbarkeit sowohl bei wachen als auch bei sedierten und invasiv beatmeten Patienten
� Ausführungsmöglichkeit nicht nur durch den Patienten selbst sondern alternativ auch durch ärztliches und/oder Pflegepersonal
� Einfache und schnelle Durchführbarkeit in der täglichen Routine, schnelle Erlernbarkeit
� Basierend auf klinisch relevanten Kriterien
� Keine aufwendigen Zusatzapparate erforderlich
� Valide bei wiederholter Anwendung
� Klar definierte Kriterien und standardisierte Methoden der Anwendung [46]; [47]; [48].
Die Suche nach verbesserten Überwachungsmöglichkeiten hat mittlerweile zur Entwicklung einiger Scoringsysteme mit unterschiedlichen Vor-
aber auch Nachteilen geführt. In diesem Zusammenhang verweisen Kong R und Payen D [49] auf den grundsätzlichen Nutzen von
Scoringsystemen, wobei sie es als nicht so entscheidend betrachten, welches System genutzt wird, sondern dass ein System konsequent
genutzt wird und sich daraus ergebende Handlungsabläufe klar definiert sind. Ein weiteres wesentliches Kriterium für eine erfolgreiche
Anwendung von Einschätzungsverfahren ist laut Blenkharn A et al. [42] die Entwicklung von Verständnis für die Notwendigkeit und das Erlernen
des Umgangs mit dem jeweils ausgewählten Monitoring- bzw. Scoringverfahren.
B.I.3.1 Analgesiemonitoring
Die Erfassung des Schmerzniveaus und die sich daran anschließende adäquate und patientenorientierte analgetische Therapie
sind von entscheidender Bedeutung für den Patientenkomfort auf Intensivstationen und verbessern den Behandlungserfolg [6], [7]
(LoE 4), [50](LoE 2b), [4](LoE 2b), [8], [35]. Eine adäquate Schmerztherapie erfordert ein regelmäßiges, routinemäßiges
Monitoring der individuellen Schmerzsituation des Patienten, sowie die Erstellung eines Analgesieplans unter Berücksichtigung
der Schmerzursache und die Erfolgskontrolle der Therapie. Das Ziel und der Grad der Analgesie sollten mindestens 8-stündlich
erfasst werden, sowie nach jeder Therapieänderung. Der Einsatz von validierten Scoringsystemen zur Therapiesteuerung und
Überwachung der Analgesie wird empfohlen [8](LoE 1b).
Professionelles Monitoring der Analgesie schließt die standardisierte Dokumentation von Nebenwirkungen der Schmerztherapie,
wie Übelkeit, Erbrechen und Obstipation mit ein [51].
Angst vor Schmerzen gehört zu den am häufigsten geäußerten Befürchtungen von Patienten und Angehörigen, wenn eine
intensivmedizinische Behandlungsnotwendigkeit besteht. Eine von Ostermann ME et al. [51] durchgeführte Metaanalyse zur
Analgesie und Sedierung auf Intensivstationen zeigte, dass sich von insgesamt 49 Arbeiten nur 2 Publikationen mit Analgetika
beschäftigten.
Numerische Ratingskala (NRS) / Visuelle Analogskala (VAS) / Visuelle Ratingskala (VRS)
3b
2a
LOE
Oxford
� Das Ergebnis des Delirmonitorings soll mindestens 8-stündlich dokumentiert werden. 5 A
� Auf folgende Risikofaktoren für Delir sollte geachtet werden: anticholinerge Medikation [29] [30], Host-
Faktoren (Alter, Komorbiditäten, chirurgischer Eingriff, Schmerzen), Schwere der Erkrankung (u.a. Einsatz
von Sedativa, mechanischer Beatmung und Intubation), psychologische und soziale Faktoren, Umwelt und
iatrogene Faktoren [31].
1b
2b
2b
2b
2b
2b
2b
GoR
A
B
7
28.06.2010