KTQ Qualitätsbericht DRK Krankenhaus Luckenwalde

K T Q - Q U A L II T Ä T S B E R II C H T
zum KTQ-Katalog 5.0 für Krankenhäuser
Krankenhaus: DRK gemeinnützige Krankenhausgesellschaft
Thüringen Brandenburg mbH
DRK-Krankenhaus Luckenwalde
Anschrift: Saarstraße 1
14943 Luckenwalde
Institutionskennzeichen: 261200549
Ist zertifiziert nach KTQ ® mit der Zertifikatnummer: 2009 – 0107 K
durch die KTQ-akkreditierte Zertifizierungsstelle
Datum der Ausstellung: 26.10.2009
Gültigkeitsdauer: 25.10.2012
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Inhaltsverzeichnis
Vorwort der KTQ ® .................................................................................................................................... 3
Einleitung ................................................................................................................................................. 5
1 Patientenorientierung im Krankenhaus ................................................................................................ 7
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung .......................................................................................... 13
3 Sicherheit im Krankenhaus ................................................................................................................. 16
4 Informationswesen ............................................................................................................................. 20
5 Krankenhausführung .......................................................................................................................... 22
6 Qualitätsmanagement ........................................................................................................................ 25
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Vorwort der KTQ ®
Das KTQ-Zertifizierungsverfahren ist ein spezifisches Zertifizierungsverfahren des
Gesundheitswesens für die Bereiche Krankenhaus, Arztpraxen, MVZ, Pathologische
Institute, Rehabilitationskliniken, Pflegeeinrichtungen, ambulante Pflegedienste,
Hospize und alternative Wohnformen.
Gesellschafter der KTQ ® sind die Bundesärztekammer (BÄK), die Deutschen
Krankenhausgesellschaft (DKG), der Deutsche Pflegerat (DPR), der Hartmannbund
– Verband der Ärzte in Deutschland e.V. (HB) und die Spitzenverbände der
gesetzlichen Krankenversicherungen 1 . Die Entwicklung des Verfahrens wurde
finanziell und ideell vom Bundesministerium für Gesundheit unterstützt und vom
Institut für medizinische Informationsverarbeitung in Tübingen wissenschaftlich
begleitet.
Die Verfahrensinhalte, insbesondere der KTQ-Katalog, wurde hierarchie-, und
berufsgruppenübergreifend in konstruktiver Zusammenarbeit zwischen der KTQ-
GmbH und Praktikern aus dem Gesundheitswesen entwickelt und erprobt. Im Sinne
des kontinuierlichen Verbesserungsprozesses werden die Kataloge entsprechend
weiterentwickelt.
Mit dem freiwilligen Zertifizierungsverfahren und dem damit verbundenen KTQ-
Qualitätsbericht bietet die KTQ ® somit Instrumente an, die die Sicherung und stetige
Verbesserung der Qualität in Einrichtungen des Gesundheitswesens für die
Öffentlichkeit darstellen
Das KTQ-Zertifizierungsverfahren basiert auf einer Selbst- und Fremdbewertung
nach spezifischen, von Praktikern entwickelten Kriterien, die sich auf die
Patientenorientierung, die Mitarbeiterorientierung, die Sicherheit, das
Informationswesen, die Krankenhausführung und das Qualitätsmanagement der
Einrichtung beziehen.
Im Rahmen der Selbstbewertung hat sich das Krankenhaus zunächst selbst beurteilt.
Anschließend wurde durch ein mit Krankenhausexperten besetztes Visitorenteam
eine externe Prüfung des Krankenhauses – die so genannte Fremdbewertung –
vorgenommen.
Im Rahmen der Fremdbewertung wurden die im Selbstbewertungsbericht
dargestellten Inhalte von den KTQ-Visitoren ® gezielt hinterfragt und durch
Begehungen verschiedener Krankenhausbereiche überprüft. Auf Grund des positiven
Ergebnisses der Fremdbewertung wurde dem Krankenhaus das KTQ-Zertifikat
verliehen und der vorliegende KTQ-Qualitätsbericht veröffentlicht.
1 ZU DIESEN ZÄHLEN: VERBAND DER ERSATZKASSEN E. V., AOK-BUNDESVERBAND, BKK-BUNDESVERBAND, IKK-BUNDESVERBAND,
SPITZENVERBAND DER LANDWIRTSCHAFTLICHEN SOZIALVERSICHERUNG, DIE KNAPPSCHAFT
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Mit dem KTQ-Qualitätsbericht werden umfangreiche, durch die Fremdbewertung
validierte, Informationen über das betreffende Krankenhaus in standardisierter Form
veröffentlicht.
Jeder KTQ-Qualitätsbericht beinhaltet eine Beschreibung der zertifizierten
Einrichtung sowie eine Leistungsdarstellung der insgesamt 72 Kriterien des KTQ-
Kataloges 5.0. Darüber hinaus sind die Krankenhäuser verpflichtet im zweijährigen
Turnus den strukturierten Qualitätsbericht nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V zu
veröffentlichen. Dieser strukturierte Qualitätsbericht wird ebenfalls im Rahmen einer
KTQ-Zertifizierung auf der KTQ-Homepage veröffentlicht. Hier sind alle
diagnostischen und therapeutischen Leistungen, insbesondere aufwendige
medizinische Leistungen, einschließlich Mindestanforderungen an die Struktur- und
Ergebnisqualität beschrieben.
Wir freuen uns, dass DRK-Krankenhaus Luckenwalde mit diesem KTQ-
Qualitätsbericht allen Interessierten – in erster Linie den Patienten und ihren
Angehörigen - einen umfassenden Überblick hinsichtlich des Leistungsspektrums,
der Leistungsfähigkeit und des Qualitätsmanagements vermittelt.
Die Qualitätsberichte aller zertifizierten Einrichtungen sind auch auf der KTQ-
Homepage unter www.ktq.de abrufbar.
Dr. med. G. Jonitz
Für die Bundesärztekammer
Dr. med. B. Metzinger, MPH
Für die
Deutsche Krankenhausgesellschaft
Dr.med. R. Quast
Für den Hartmannbund
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S. Wöhrmann
Für die Spitzenverbände
der Krankenkassen
M.-L. Müller
Für den Deutschen Pflegerat
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Einleitung
Für Ihre Gesundheit und schnelle Genesung…
sind wir mit über 450 Mitarbeitern in 9 Fachabteilungen, verteilt auf 10 Stationen
für sie da. Insgesamt stehen 236 Planbetten zur Verfügung. Wir stellen uns auf
Ihre momentane Lebenssituation und den benötigten Hilfebedarf ein. Auch Ihre
Angehörigen und Freunde sind zu Ihrer Unterstützung jederzeit in unserer Klinik
herzlich willkommen.
Das DRK-Krankenhaus Luckenwalde gehört, wie auch drei weitere Einrichtungen,
zur DRK gemeinnützige Krankenhausgesellschaft Thüringen Brandenburg mbH.
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Moderne Medizin und umfangreiche Pflege
Das DRK-Krankenhaus Luckenwalde ist ein Krankenhaus der Regelversorgung
zur Behandlung von Kassen- und Wahlleistungspatienten. In den
Fachabteilungen geben wir den medizinischen Fortschritt, die technologische
Entwicklung, unsere Erfahrungen und intensive Betreuung an Sie, unsere
Patient/innen weiter:
• Innere Medizin
• Allgemein- und Viszeralchirurgie
• Unfall- u. Wiederherstellungschirurgie und Traumatologie
• Gynäkologie und Geburtshilfe
• Urologie, Kinderurologie und Uro-Onkologie
• Anästhesie und Intensivmedizin
• Kinder- und Jugendmedizin
• Radiologie
• Labormedizin
• Physiotherapie
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Die KTQ-Kriterien beschrieben von DRK Krankenhaus
Luckenwalde
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
1.1 Vorfeld der stationären Versorgung und Aufnahme
Die Organisation im Vorfeld der stationären Aufnahme erfolgt patientenorientiert.
1.1.1 Die Vorbereitungen einer stationären Behandlung sind patientenorientiert
Das Krankenhaus gewährleistet im Vorfeld der stationären Versorgung eine an den Bedürfnissen
der Patienten und ihrer Angehörigen orientierte Organisation und Gestaltung.
Das DRK-Krankenhaus Luckenwalde liegt zentrumsnah u. verkehrsgünstig. Unsere
Patienten können sich auf vielfältige Art und Weise über das Krankenhaus und unser
Leistungsangebot informieren. Direkt am Krankenhaus stehen mehrere
Behindertenparkplätze und Kurzzeit-Parkplätze zur Verfügung. Öffentliche
Parkplätze sind in unmittelbarer Nähe vorhanden. Notfälle und geplante Aufnahmen
werden unter Berücksichtigung einer gleichmäßigen Belegung und geringer
Wartezeiten koordiniert. Für die einzelnen Fachabteilungen liegen
Informationsmaterialien in Arztpraxen und im Haus aus.
1.1.2 Orientierung im Krankenhaus
Innerhalb des Krankenhauses ist die Orientierung für Patienten und Besucher sichergestellt.
Durch eine farblich gestaltete Beschilderung wird die Orientierung unserer Pat. und
Besucher möglich. Unsere Information u. Patientenaufnahme steht allen Pat. und
Besuchern für Fragen und Hilfestellungen zur Verfügung. Im Bereich der
Notaufnahme, der Info. und der Pat.aufnahme stehen Rollstühle zur Verfügung. Die
Pat.begleitung wird durch den Pat.transportdienst oder durch unser Pflegepersonal
gewährleistet. Hinweise auf Fahrstühlen, Orientierungshilfen für ausländische Pat.
sind vorhanden. Zudem ist in der Patientenbroschüre, die der Pat. enthält, ein
Lageplan enthalten.
1.1.3 Patientenorientierung während der Aufnahme
Die Aufnahme erfolgt koordiniert unter Berücksichtigung der Bedürfnisse von Patienten nach
Information, angemessener Betreuung und Ausstattung.
Der elektive Patient meldet sich in der zentralen Patientenaufnahme während der
Öffnungszeiten an. Die Patientenaufnahme ist montags bis freitags von 6.30 Uhr bis
17.00 Uhr geöffnet. Es existieren zwei separate, voneinander getrennte
Aufnahmeplätze. Des Weiteren stehen den Patienten ein Warteraum sowie eine
Toilette zur Verfügung. Der Patient wird auf der Station vom Pflegepersonal und vom
Arzt aufgenommen und mit den Räumlichkeiten und Abläufen der Station vertraut
gemacht.
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1.1.4 Ambulante Patientenversorgung
Die ambulante Patientenversorgung z. B. im Rahmen der Notfallambulanz, der Medizinischen
Versorgungszentren (Psych.: der psychiatrischen Institutsambulanz), der Wiedereinbestellungsambulanz
oder der Ermächtigungsambulanz (Uni.: Spezialambulanzen) verläuft
koordiniert unter Berücksichtigung der Patientenbedürfnisse.
Die Rettungsstelle ist 24h geöffnet und mit qualifizierten Ärzten und Pflegepersonal
besetzt. Dies wird koordiniert durch Dienstpläne. Es erfolgt eine Verknüpfung mit der
Radiologie und dem Labor. Ambulante Patienten können je nach Fachgebiet
entsprechende Spezialsprechstunden aufsuchen. Zudem kann eine ambulante
Betreuung über das angegliederte Medizinische Versorgungszentrum angeboten
werden.
1.2 Ersteinschätzung und Planung der Behandlung
Eine umfassende Befunderhebung jedes Patienten ermöglicht eine patientenorientierte
Behandlungsplanung .
1.2.1 Ersteinschätzung
Für jeden Patienten wird ein körperlicher, seelischer und sozialer Status erhoben, der die
Grundlage für die weitere Behandlung darstellt.
Die Erhebung des körperlichen, seelischen und sozialen Status ist durch einheitliche
Anamnesebögen und fachspezifische Aufnahmebögen geregelt. Die
Aufnahmeuntersuchung erfolgt zeitnah auf der Station unter Wahrung der
Intimsphäre des Patienten und des Datenschutzes. Über das
Krankenhausinformationssystem ist die Dokumentation für die berechtigten
Mitarbeiter einsehbar. Der Patientenstatus wird durch einen Arzt erhoben, ein
Facharzt ist immer erreichbar.
1.2.2 Nutzung von Vorbefunden
Vorbefunde werden soweit wie möglich genutzt und zwischen dem betreuenden Personal
ausgetauscht.
Vorbefunde werden durch den Stationsarzt o. die Sekretariate im Vorfeld
angefordert. Die Pat. werden bei der Anmeldung gebeten, Vorbefunde mitzubringen.
Hausinterne Vorbefunde werden genutzt, diese werden durch den Stationsarzt o. die
Stationsschwester angefordert. Das alte Krankenblatt des Pat. wird automatisch über
die Pat.aufnahme bereitgestellt. Befunde werden durch die jeweilige Stelle (Röntgen,
Endoskopie) zur Verfügung gestellt, die Krankenakte kommt aus dem Archiv.
Vorbefunde werden genutzt, um Doppeluntersuchungen u./oder unnütze
Belastungen zu vermeiden.
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1.2.3 Festlegung des Behandlungsprozesses
Für jeden Patienten wird der umfassende Behandlungsprozess unter Benennung der
Behandlungsziele festgelegt.
Für jeden Patienten wird ein Behandlungsplan unter Berücksichtigung von
Behandlungs- und Pflegestandards sowie Leitlinien für einen optimalen
Behandlungsablauf festgelegt. Die Erstellung der Pflegeplanung erfolgt gemäß
unserer Pflegestandards. Die Bedürfnisse unserer Patienten werden dabei
berücksichtigt. Im Rahmen der täglichen Visiten wird dies überprüft und in
Abhängigkeit des Verlaufes ggf. aktualisiert und angepasst.
1.2.4 Integration der Patienten in die Behandlungsplanung
Die Festlegung des Behandlungsablaufes erfolgt unter Einbeziehung des Patienten.
Die Patienten werden bei der Pflegeplanung und auch durch die Ernährungsplanung
in die Behandlungsplanung integriert. Patientendefizite werden erkannt und
Therapien entsprechend angepasst. Es erfolgt eine medizinische Aufklärung
aufgrund von Befunden, ebenso erfolgt eine OP-Aufklärung. Bei Therapie-Optionen
entscheidet der Patient, z.B. bei palliativer Therapie über den Behandlungsprozess
mit den behandelnden Ärzten und dem Pflegeteam. Die Pflegeplanung wird
gemeinsam mit dem Patienten erstellt.
1.3 Durchführung der Patientenversorgung
Die Behandlung und Pflege jedes Patienten erfolgt in koordinierter Weise gemäß
multiprofessioneller Standards, um bestmögliche Behandlungsergebnisse zu erzielen.
1.3.1 Durchführung einer hochwertigen und umfassenden Behandlung
Die Behandlung und Pflege jedes Patienten wird umfassend, zeitgerecht und entsprechend
professioneller Standards durchgeführt.
Bei der Durchführung der Behandlung orientieren wir uns an den Leitlinien der
Fachgesellschaften z.B. der AWMF. In der Pflege gibt es Pflegestandards zur
Vorbeugung von Komplikationen und entsprechende Pflegestandards für Verfahren
bei Komplikationen. Im Haus ist zudem eine Schmerztherapeutin beschäftigt, die bei
der Behandlung von Schmerzen den Patienten zur Verfügung steht.
1.3.2 Anwendung von Leitlinien
Der Patientenversorgung werden Leitlinien mit, wo möglich, Evidenzbezug zugrunde gelegt.
Bei der Durchführung der Behandlung orientieren wir uns an den Leitlinien der
Fachgesellschaften z.B. der AWMF. Es existieren Pflegestandards auf den
Stationen. Diese sind für alle verbindlich. Die Behandlung der Patienten erfolgt
leitlinienbezogen. Gegebenenfalls erfolgt Vorstellung von Patienten im Konsil und in
Tumorzentren. Durch die Anwendung dieser wird eine hohe Qualität in der
Patientenversorgung ermöglicht.
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1.3.3 Patientenorientierung während der Behandlung
Der Patient wird in alle durchzuführenden Behandlungsschritte und Maßnahmen der
Versorgung einbezogen und seine Umgebung ist patientenorientiert gestaltet.
Die Zimmer im Krankenhaus sind freundlich und hell ausgestattet, um den Patienten
den Aufenthalt so angenehm wie möglich zu gestalten. Der Patient und dessen
Angehörige werden über den Behandlungsplan informiert und soweit als möglich
eingebunden. Auf den Stationen sind Schließfächer bzw. verschließbare
Patientenschränke vorhanden; Wertsachen können im Verwaltungstresor deponiert
werden. Fototafeln in den Bereichen unterstützen die Orientierung für unsere
Patienten.
1.3.4 Patientenorientierung während der Behandlung: Ernährung
Bei der Verpflegung werden die Erfordernisse, Bedürfnisse und Wünsche der Patienten
berücksichtigt.
Die Küche orientiert sich am HACCP- Konzept. Täglich werden vier unterschiedliche
Mahlzeiten angeboten, aus denen der Patient täglich neu auswählen kann. Bei
Patienten mit problematischen Ernährungssituationen können nahrungsergänzende
Mittel über die Küche bereitgestellt werden. Zudem steht eine Diätassistentin zur
Verfügung. Unter Berücksichtigung des Krankheitsbildes ist Wunschkost möglich.
1.3.5 Koordinierung der Behandlung
Die Durchführung der Behandlung erfolgt koordiniert.
In Abhängigkeit der erhobenen und mitgebrachten Befunde wird durch den
verantwortlichen Arzt die Diagnostik und weitere Behandlung festgelegt. Die
Koordination der diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen erfolgt durch die
Pflegekraft. Wenn Patienten nicht selbst gehfähig sind bzw. nicht von Angehörigen
transportiert werden, wird der Transport durch den Patiententransportdienst oder das
Pflegepersonal der jeweiligen Station erledigt. Das Pflegepersonal der Stationen
koordiniert den Transport in Absprache mit den Funktionsdiensten.
1.3.6 Koordinierung der Behandlung: OP-Koordination
Die Durchführung der operativen Behandlung erfolgt koordiniert.
Zur Durchführung operativer Eingriffe stehen fünf Operationssäle, die
fachgruppenspezifisch genutzt werden, zur Verfügung. Die Terminvergabe elektiver
Eingriffe erfolgt über ein Planungssystem. Des Weiteren gibt es einen OP-
Wochenplan. Hierfür sind die Chefärzte und die leitende OP-Schwester zuständig.
Eine Notfall-OP ist möglich durch eine Änderung des OP-Planes und durch eine
dann flexible Nutzung der OP-Räume. In Abhängigkeit von der Dringlichkeit werden
Notfälle in das Tagesprogramm integriert.
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1.3.7 Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung
Die Behandlung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der
Patientenversorgung.
Es werden regelmäßige strukturierte Besprechungen durchgeführt. Täglich werden
Visiten von Ärzten und der Pflege durchgeführt (6 mal pro Woche).
Röntgenbesprechungen finden von Montag bis Freitag täglich statt. Auf chirurgischen
Stationen finden zwei Ärztebesprechungen pro Tag statt. Therapeuten und Labore
nehmen nach Bedarf an Besprechungen teil. Die im Haus vertretenen Fachbereiche
sind je nach Bedarf an diesen Visiten beteiligt.
1.3.8 Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung: Visite
Die Visitierung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der
Patientenversorgung.
Die Visitenzeiten sind in den einzelnen Bereichen festgelegt und werden den
Patienten z.B. in Tagesablaufplänen bekannt gegeben. Der Patient wird wochentags
mindestens einmal täglich durch den Stationsarzt visitiert. Visiten werden gemeinsam
mit dem Pflegepersonal durchgeführt. Pflegevisiten erfolgen bedarfsorientiert
zusätzlich zu den anderen Visiten. Der behandelnde Arzt entscheidet über das
Hinzuziehen z.B. von Physiotherapeuten, dem Sozialdienst oder der Seelsorge. Die
Visite auf der ITS erfolgt mehrmals täglich.
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1.4 Übergang des Patienten in andere Versorgungsbereiche
Die kontinuierliche Weiterversorgung des Patienten in anderen Versorgungsbereichen erfolgt
professionell und koordiniert gesteuert unter Integration des Patienten.
1.4.1 Entlassung und Verlegung
Der Übergang in andere Versorgungsbereiche erfolgt strukturiert und systematisch unter
Integration und Information des Patienten und ggf. seiner Angehörigen.
Es wird ein ärztliches Entlassungsgespräch mit dem Patienten durchgeführt. Bei
pflegerischer Weiterbetreuung wird ein pflegerisches Entlassungsgespräch geführt
und ein Überleitungsbogen für nachsorgende Einrichtungen erstellt. Der klinische
Sozialdienst wird im Bedarfsfall immer dazu bestellt bzw. regelmäßig eingeschaltet.
Der Kontakt wird durch den Pflegedienst hergestellt.
1.4.2 Bereitstellung kompletter Informationen zum Zeitpunkt des Überganges des
Patienten in einen anderen Versorgungsbereich (Entlassung/ Verlegung u. a.)
Das Krankenhaus sichert eine lückenlose Information für die Weiterbehandlung oder Nachsorge
des Patienten.
Bei Verlegungen in nachsorgende Einrichtungen erfolgt die Einschaltung des
hausinternen Sozialdienstes. Bei einer Verlegung auf eine andere Station, in eine
Rehaeinrichtung oder in ein Pflegeheim bekommen die Patienten einen
Verlegungsbericht sowie die Befunde (Kopien) mit. Der Patient bekommt sowohl bei
der Entlassung als auch bei Verlegung einen Arztbrief ausgehändigt. Die
Bezugspflegekraft ist dafür verantwortlich, dass zum Zeitpunkt der Entlassung die
Informationen vorliegen.
1.4.3 Sicherstellung einer kontinuierlichen Weiterbetreuung
Vom Krankenhaus wird eine kontinuierliche Weiterbetreuung des Patienten durch Kooperation
mit den weiterbetreuenden Einrichtungen bzw. Personen sichergestellt.
Der Arzt schätzt bei d. Visite ein, ob anhand d. Diagn. eine Weiterbetreuung in einer
Reha o. in einer ambul. Einrichtung notwendig wäre. Wenn die Anforderung
notwendig ist, wird d. Sozialdienst d. Hauses durch d. Pflegekräfte eingeschaltet. Die
Aufg. des Sozialdienstes umfassen d. Antragstellung, Formularhilfe, d. Weiterleitung
von Anträgen o. auch d. Beratung von Pat. Es gibt einen regelmäßigen Kontakt d.
Sozialdienstes mit d. weiterbetreuenden Einrichtungen. Im Rahmen eines
Netzwerkes Pflege ist zudem d. Kontakt mit nachsorgenden Einrichtungen möglich.
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2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
2.1 Planung des Personals
Durch die Personalplanung ist die kontinuierliche Bereitstellung einer angemessenen Anzahl an
qualifizierten Mitarbeitern gesichert.
2.1.1 Planung des Personalbedarfes
Die Planung des Personalbedarfes umfasst die Bereitstellung einer angemessenen Zahl an
entsprechend qualifizierten Mitarbeitern.
Die Personalplanung erfolgt zweimal jährlich durch den Geschäftsführer und den
Personalleiter. Diese Planung stützt sich auf anerkannte Berechnungs- und
Planungsverfahren sowie auf verschiedene Kennzahlen wie z.B. Belegungszahlen
und Personalausfallquoten. Zur Vermeidung von Engpässen kann das Personal
kurzfristig umbesetzt und damit flexibel eingesetzt werden. Die Überwachung und
Auswertung der verschiedenen Parameter (Soll-Ist, Ausfall, Fluktuation, etc) erfolgen
regelmäßig über eine entsprechende Software der Personalabteilung.
2.2 Personalentwicklung
Die Personalentwicklung des Krankenhauses orientiert sich an den Bedürfnissen des Hauses
und der Mitarbeiter.
2.2.1 Systematische Personalentwicklung
Das Krankenhaus betreibt eine systematische Personalentwicklung.
Es besteht eine Jahresplanung der IBF bezüglich der Fort- und
Weiterbildungsmöglichkeiten der Mitarbeiter. Diese bietet ein breites Spektrum von
Fort- und Weiterbildungskursen an. Darüber hinaus existieren viele weitere, auch
externe, Weiterbildungsmöglichkeiten, die an den Erfordernissen der jeweiligen
Zielgruppe orientiert sind. Als Instrument der Personalentwicklung dienen zudem
regelmäßige Mitarbeitergespräche.
2.2.2 Festlegung der Qualifikation
Das Krankenhaus stellt sicher, dass Wissensstand, Fähigkeiten und Fertigkeiten der Mitarbeiter
den Anforderungen der Aufgabe (Verantwortlichkeiten) entsprechen.
Für den Bereich Pflege existieren Stellenbeschreibungen. Durch den hohen Anteil
von Fachpflegekräften und eine qualitativ hochwertige Ausbildung in unserer Schule
für Gesundheitsberufe wird ein hoher Pflegestandard gesichert. Spezifische
Leistungsanforderungen werden einzelvertraglich vereinbart; bereichsübergreifend
nach Bedarf und den gesetzlichen Anforderungen.
2.2.3 Fort- und Weiterbildung
Das Krankenhaus sorgt für eine systematische Fort- und Weiterbildung, die sowohl an den
Bedürfnissen der Mitarbeiter als auch des Krankenhauses ausgerichtet ist.
Alle Bereiche des Hauses nutzen, je nach Bedarf, externe Weiterbildungen. Ein
Jahresfortbildungsprogramm deckt die Pflichtveranstaltungen und weitere Angebote
für Pflegekräfte ab. Für alle Führungskräfte wurde ein Führungskräftetraining
durchgeführt. Fortbildungsangebote finden im Haus des Ehrenamtes des DRK
monatlich statt.
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2.2.4 Finanzierung der Fort- und Weiterbildung
Die Finanzierung von Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen ist mitarbeiterorientiert geregelt.
Es werden ausreichend Mittel für Fort- und Weiterbildung zur Verfügung gestellt. Ein
Finanzierungsplan für Fort- und Weiterbildung regelt die Finanzierung mehrjähriger
Weiterbildungen. Für alle im Interesse des Hauses durchgeführten Weiterbildungen
werden bezahlte Freistellungen genehmigt. Bildungsurlaub wird entsprechend den
gesetzlichen Regelungen gewährt. Durch eine rechtzeitige Planung und langfristige
Verträge ist eine kontinuierliche Sicherung der Mittel gewährleistet.
2.2.5 Verfügbarkeit von Fort- und Weiterbildungsmedien
Für Mitarbeiter sind angemessene Fort- und Weiterbildungsmedien zeitlich uneingeschränkt
verfügbar.
Die KHL , die Verwaltung und die Abteilungsleiter sorgen im Krankenhaus dafür,
dass einschlägige Medien vorhanden und den Mitarbeitern zugänglich sind.
Fachliteratur für den Bereich DRG-Abrechnung, Kodierung und Verschlüsselung von
Diagnosen und Op-Schlüsseln, Fallpauschalen -Kataloge werden zeitnah, je nach
Aktualisierung, durch den Bereich Patientenmanagement an alle betroffenen
Bereiche ausgegeben. Internet und Intranet stehen zur Recherche den berechtigten
Kollegen zur Verfügung.
2.2.6 Sicherstellung des Lernerfolges in angegliederten Ausbildungsstätten
Angegliederte Ausbildungsstätten leisten eine Theorie-Praxis-Vernetzung und bereiten
Mitarbeiter angemessen auf ihre Tätigkeiten im Rahmen der Patientenversorgung vor.
An das Krankenhaus Luckenwalde ist eine Ausbildungsstätte angegliedert. Neben
der Vermittlung von fundiertem theoretischem Wissen wird großer Wert auf eine
praxisnahe Ausbildung gelegt. Durch schriftliche und mündliche Prüfungen erfolgt
hier eine regelmäßige Überprüfung des Lernerfolges. Praxiseinsätze werden mit
einem Evaluationsbogen überprüft.
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2.3 Sicherstellung der Integration von Mitarbeitern
Mitarbeiterinteressen werden angemessen bei der Führung des Krankenhauses berücksichtigt.
2.3.1 Praktizierung eines mitarbeiterorientierten Führungsstiles
Im Krankenhaus wird ein festgelegter und einheitlicher Führungsstil praktiziert, der die
Bedürfnisse der Mitarbeiter berücksichtigt.
Mitarbeiter unseres Hauses gehen freundlich, respektvoll und kooperativ miteinander
um. In unserem Krankenhaus wird ein einheitlicher Führungsstil praktiziert, der die
Bedürfnisse unserer Mitarbeiter berücksichtigt. Im Sinne des Leitbildes des DRK sind
wir um die Würde, Gesundheit und dem Wohlergehen unserer Mitarbeiter
verpflichtet, insbesondere streben wir einen kooperativen Führungsstil an. Leitsätze
zum Umgang miteinander sind in den Führungsrichtlinien des DRK verankert.
2.3.2 Einhaltung geplanter Arbeitszeiten
Tatsächliche Arbeitszeiten werden systematisch ermittelt und entsprechen weitgehend
geplanten Arbeitszeiten.
Bedingt durch die Vielzahl der beschäftigten Berufsgruppen gibt es im Krankenhaus
keine einheitliche Arbeitszeitregelung. Die Einhaltung der Arbeitszeit wird durch die
Dienstvorgesetzten gewährleistet. Die Erfassung der tatsächlichen Arbeitszeit erfolgt
über die Dienstabrechnung. Wünsche der Mitarbeiter werden bei der Dienst- und
Urlaubsplanung mit einbezogen.
2.3.3 Einarbeitung von Mitarbeitern
Jeder neue Mitarbeiter wird systematisch auf seine Tätigkeit vorbereitet.
Neu eingestellte Mitarbeiter werden umfassend u. sorgfältig in Ihre neue Tätigkeit im
Hause eingeführt. Dazu erhalten Sie zunächst eine Informationsmappe der Persabt.
u. werden anschl. berufs- u. abteilungsspezifisch, u.a. durch Mentoren, mit Ihrer
neuen Tätigkeit vertraut gemacht u. qualif. eingearbeitet. Eine Orientierungshilfe über
bestehende Regelungen bieten dabei vorhandene Arbeitsanweisungen, z.B. in Form
des Stationshandbuches, von Leitlinien, Dienstanweisungen etc. Eine
Erfolgskontrolle der Einarbeitung findet am Ende der Probezeit statt.
2.3.4 Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen und
Mitarbeiterbeschwerden
Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zum Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen
und Mitarbeiterbeschwerden.
Mitarbeiterideen, -wünsche und -beschwerden werden bei den monatlichen
Dienstbesprechungen gesammelt, zusammengefasst und an den Dienstvorgesetzten
weitergeleitet. Des Weiteren stehen den Mitarbeitern verschiedene Möglichkeiten
des Anbringens von Ideen, Wünschen und Beschwerden zur Verfügung.
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3 Sicherheit im Krankenhaus
3.1 Gewährleistung einer sicheren Umgebung
Das Krankenhaus gewährleistet eine sichere Umgebung für die Patientenversorgung.
3.1.1 Verfahren zum Arbeitsschutz
Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum Arbeitsschutz angewandt, das insbesondere
Sicherheitsaspekte am Arbeitsplatz, bei Mitarbeitern, im Umgang mit Gefahrstoffen und zum
Strahlenschutz berücksichtigt.
Im Krankenhaus erfolgen kontinuierliche Begehungen und Überprüfungen
hinsichtlich des Arbeitschutzes durch die Fachkraft für Arbeitssicherheit.
Arbeitschutzbelehrungen der Mitarbeiter werden regelmäßig durchgeführt.
Arbeitssicherheit und Gesundheitsschutz genießen in unserem Haus hohe Priorität.
Bei Neuanschaffung von Geräten bzw. Gefahrengütern finden Ersteinweisungen
statt. Es stehen mehrere entsprechend qualifizierte Fachkräfte zur Umsetzung und
Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen hinsichtlich des Arbeitschutzes im Haus
zur Verfügung.
3.1.2 Verfahren zum Brandschutz
Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung des Brandschutzes angewandt.
Aufgrund des Bedrohungspotentials wird der Brandschutz in der Klinik sehr ernst
genommen. Es werden umfangreiche Maßnahmen des vorbeugenden
Brandschutzes u.a. durch Rauch- und Brandmelder, Feuerschutzabschlüsse sowie
flächendeckende Ausstattung mit Feuerlöschern, ergriffen. Eine
Brandschutzbegehung erfolgt regelmäßig Es existieren ein Alarmierungsplan sowie
im gesamten Gebäude Flucht- und Rettungspläne, über die das Personal bei den
jährlich stattfindenden Brandschutzunterweisungen unterrichtet wird.
3.1.3 Verfahren zur Regelung von hausinternen nichtmedizinischen Notfallsituationen
und zum Katastrophenschutz
Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung bei hausinternen nichtmedizinischen
Notfallsituationen und zum Katastrophenschutz angewandt.
Ein Maßnahmenplan im Katastrophenfall ist im Krankenhaus vorhanden. Es
existieren Vorgehensweisen für das Verhalten im Brandfall, Benachrichtigungspläne
für den Tag und die Nacht, Evakuierungspläne, Flucht- und Rettungspläne,
Bereitschaftsplan für Mitarbeiter und ein Jahresplan für die vorbeugenden Wartungs-
und Instandsetzungen. Für die Notstromversorgung existiert ein Notstromaggregat,
welches monatlich getestet wird.
3.1.4 Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement
Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement angewandt.
Notfallausrüstungen sind im Haus vorhanden und werden genutzt. Auf den Stationen
existieren Notfallkoffer. Defibrillatoren und Transportbeatmungsgeräte stehen an
strategisch günstigen Punkten im Haus zur Verfügung. Über eine zentrale
Notfallnummer kann entsprechendes Personal angefordert werden. Schulungen für
das Pflegepersonal sowie Reanimationsübungen müssen zweimal jährlich
entsprechend der Anweisung "Verfahren zum Med. Notfallmanagement" durch den
Anästhesisten besucht werden.
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3.1.5 Gewährleistung der Patientensicherheit
Für den Patienten wird eine sichere unmittelbare Umgebung gewährleistet und Maßnahmen zur
Sicherung vor Eigen- und Fremdgefährdung umgesetzt.
Zum Schutz der Patienten in unserem Krankenhaus existieren eine Vielzahl
verschiedener Maßnahmen und Regelungen. Neben allgemeinen Zugangskontrollen
zum Krankenhaus und zu besonders schützenswerten Bereichen werden die
notwendigen Maßnahmen ergriffen, die sich aus bestimmten Erkrankungen und
Zuständen der Patienten ergeben. Dabei wird auf die Einhaltung von gesetzl.
Forderungen geachtet.
3.2 Hygiene
Im Krankenhaus wird ein systematisches, krankenhausweit umgesetztes Verfahren zur
effektiven Prävention und Kontrolle von Infektionen eingesetzt.
3.2.1 Organisation der Hygiene
Für die Belange der Hygiene ist sowohl die personelle Verantwortung als auch das Verfahren
der Umsetzung entsprechender Verbesserungsmaßnahmen krankenhausweit geregelt.
Die Hygiene hat für unser Krankenhaus eine hohe Bedeutung. Daher müssen die
Hygienevorschriften, -richtlinien und -pläne, die in den Bereichen angewendet
werden, von allen Mitarbeitern eingehalten werden. Eine Hygienekommission und
eine Hygienefachkraft überwachen und koordinieren alle Belange in dieser Hinsicht.
Durch regelmäßige Begehungen erfolgt eine Bestandsaufnahme der aktuellen
Situation und ggf. die Beseitigung von Missständen. Darüber hinaus muss jeder
Mitarbeiter einmal jährlich an einer Hygieneschulung teilnehmen.
3.2.2 Erfassung und Nutzung hygienerelevanter Daten
Für die Analyse hygienerelevanter Bereiche wie auch die Ableitung entsprechender
Verbesserungsmaßnahmen werden krankenhausweit hygienerelevante Daten erfasst.
Hygienerelevante Daten werden erhoben. Statistiken über nosokomiale Infekt.
werden in unterschiedlichen Zeitabständen erstellt u. ausgewertet. Bei Auffälligkeiten
wird die Kausalität in den Abt. überprüft u. es finden Gespräche mit den Mitarbeitern
bzw. Nachschulungen statt. Ein Wechsel der Desinfektionsmittel findet ebenso
regelmäßig statt wie die Überpr. bzw. Anpassung der verwendeten Antibiotika durch
die Arzneimittelkommission. Bei Häufung von Infektionen o. bei speziellen Infekt.
bzw. Epidemien wird ein Krisenmanagement zus. mit dem Gesundheitsamt gebildet.
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3.2.3 Planung und Durchführung hygienesichernder Maßnahmen
Hygienesichernde Maßnahmen werden umfassend geplant und systematisch durchgeführt.
Hygienesichernde Maßnahmen werden von d. Vorgaben im Infekt.schutzgesetz u. d.
Robert-Koch-Institutes abgeleitet. Es exist. Dienstvorschriften u. Festlegungen im
Umgang mit spez. Situationen. Der Hygieneplan wird bei Bedarf aktualisiert, ebenso
d. Desinfektionsplan. Die Überwachung d. getroffenen Maßnahmen erfolgt sowohl
intern z.B. durch d. Hygienefachkräfte u. d. Pflegedirektion, als auch extern durch d.
Amtsarzt. Die dabei ggf. festgestellten Mängel werden protokolliert und u.a. durch
Schulungen oder Änderungen von Abläufen o. der Organisation abgestellt.
3.2.4 Einhaltung von Hygienerichtlinien
Hygienerichtlinien werden krankenhausweit eingehalten.
Aufgrund der Bedeutung des Themas Hygiene für das Krankenhaus wird auf die
Beachtung der Hygieneverordnung und der jeweils aktuellen RKI-Richtlinien großer
Wert gelegt. Ebenso sind die üblichen Konzepte zur Umsetzung der
Hygienerichtlinien nach jeweils neuesten Stand der Erkenntnisse umgesetzt. Eine
wirksame Überwachung erfolgt durch regelmäßige Begehungen auf verschiedenen
Hierarchieebenen und durch die jeweils Beauftragten. Es besteht ein Hygiene-
Konzept in der Küche.
3.3 Bereitstellung von Materialien
Vom Krankenhaus werden die für die Patientenversorgung benötigten Materialien auch unter
Beachtung ökologischer Aspekte bereitgestellt.
3.3.1 Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut und Blutprodukten sowie
Medizinprodukten
Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut und
Blutprodukten sowie Medizinprodukten.
Die Bereitstellung von Arzneimittel, Blut und Blutprodukten sowie Medizinprodukten
ist im Krankenhaus einheitlich geregelt. Dabei spielen sowohl gesetzliche,
praktische, aber auch ökologische Anforderungen eine Rolle. Die Bestellung ist
durch eine entsprechende Arzneimittelliste geregelt. Sonderbestellungen sind
möglich. Es existiert eine Kooperation mit dem DRK Blutspendedienst. Die
Überwachung des Umgangs mit Blut und Blutprodukten obliegt dem
Transfusionsverantwortlichen.
3.3.2 Anwendung von Arzneimitteln
Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Arzneimitteln.
Die Versorgung mit Arzneimitteln erfolgt durch eine Lieferapotheke. Darüber hinaus
ist eine Versorgung für Ausnahme- und Notfälle durch verschiedene zusätzliche
Depots möglich. Die Anforderung und Verabreichung von Medikamenten erfolgen auf
Anordnung von Ärzten. Die richtige Lagerung von Arzneimitteln wird durch
schriftliche Anweisungen geregelt. Es finden zudem regelmäßige Begehungen der
einzelnen Bereiche und Stationen durch Apothekenmitarbeiter statt.
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3.3.3 Anwendung von Blut- und Blutprodukten
Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Blut und Blutprodukten.
Der Transfusionsverantwortliche überwacht den Umgang mit Blut und Blutprodukten
sowie die Dokumentation, hat ein Qualitätsmanagementhandbuch herausgegeben
und ein QM-System implementiert. Die Anwendung von Blut und Blutprodukten ist
zudem über Dienst-, Arbeits- und Verfahrensanweisungen geregelt.
3.3.4 Anwendung von Medizinprodukten
Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Medizinprodukten.
Die Einweisung der Anwender bei technischen Medizinprodukten erfolgt bei der
Übergabe der Hersteller oder Lieferanten und wird im Gerätebuch dokumentiert. Bei
den medizinisch-technischen Produkten, die Fristen unterliegen, erfolgt die
Überprüfung durch den Medizintechniker anhand einer Checkliste. Die Überprüfung
von nicht technischen Medizinprodukten erfolgt in Form von Befragungen des
Fachpersonals und in Form von Protokollen.
3.3.5 Regelung des Umweltschutzes
Im Krankenhaus existieren umfassende Regelungen zum Umweltschutz.
Das Krankenhaus hält sich an die Maßnahmen zum Umweltschutz des Landes und
an die länderhoheitlichen Gesetze und Vorschriften. Abfälle werden gemäß der für
das Krankenhaus geltenden Abfallsatzung getrennt und durch unseren
Abfallbeauftragten überwacht und kontrolliert. Mehrweg wird gegenüber
Einwegprodukten bevorzugt. Bei der Beschaffung von Materialien wird in Absprache
mit den betroffenen Bereichen zwischen hygienischen, arbeitsorganisatorischen,
ökonomischen und umweltspezifischen Aspekten abgewogen.
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4 Informationswesen
4.1 Umgang mit Patientendaten
Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die Erfassung, Dokumentation und
Verfügbarkeit von Patientendaten sicherstellt.
4.1.1 Regelung zur Führung, Dokumentation und Archivierung von Patientendaten
Eine hausinterne Regelung zur Führung und Dokumentation von Patientendaten liegt vor und
findet Berücksichtigung.
Das Führen der Patientenakte als zentrales Dokumentations- und
Informationsinstrument ist berufsgruppenübergreifend in Dienstanweisungen geregelt
und liegt in der Verantwortung des behandelnden Arztes. Dieser überwacht die
Patientendokumentation von der Anlage der Akte bis zu deren Archivierung nach
Entlassung des Patienten. Für die Archivierung liegt ein Archivkonzept für das
gesamte Krankenhaus vor.
4.1.2 Dokumentation von Patientendaten
Vom Krankenhaus wird eine vollständige, verständliche, korrekte, nachvollziehbare und
zeitnahe Dokumentation von Patientendaten gewährleistet.
Die regelmäßige Dokumentation des Falles sorgt für eine transparente Darstellung
der Patientenbefindlichkeit. Zudem lässt sich chronologisch der klinische Verlauf
nachvollziehen. Hierzu werden Patientendaten konventionell in Papierform, aber
auch beginnend in der elektron. Patientenakte dokumentiert. Darüber hinaus ist das
Führen der Patientenakte durch entsprechende Anweisungen geregelt, deren
Einhaltung geprüft wird.
4.1.3 Verfügbarkeit von Patientendaten
Im Krankenhaus existiert ein Verfahren, um den zeitlich uneingeschränkten Zugriff auf die
Patientendokumentation zu gewährleisten.
Im DRK Krankenhaus Luckenwalde kommt ein EDV-gestütztes Informationssystem
zu Einsatz (KIS), welches zunehmend ausgebaut wird, um die Patientendaten
verfügbar zu machen. Röntgenbilder sind seit 2007 in einem elektronischen System
an den PC- Arbeitsplätzen verfügbar. Es wird zudem eine Patientenakte geführt, die
nach Entlassung des Patienten in einem zentralen Archiv aufbewahrt und bei
erneuter Aufnahme fortgeführt wird.
4.2 Informationsweiterleitung
Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die adäquate Weiterleitung von
Informationen gewährleistet.
4.2.1 Informationsweitergabe zwischen verschiedenen Bereichen
Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Informationsweitergabe innerhalb und zwischen
verschiedenen Krankenhausbereichen.
Der Informationsaustausch innerhalb des Krankenhauses erfolgt auf diversen
Ebenen. Neben den Besprechungen auf Abteilungsebene finden u.a. interdisziplinäre
Fallbesprechungen (z.B. Röntgenbesprechungen), Abteilungsleiter- und
Chefarztkonferenzen oder Stationsleiterkonferenzen des Pflegedienstes statt.
Zusätzlich stehen vielfältige Informationsquellen wie Aushänge und Rundschreiben
zur Verfügung.
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4.2.2 Informationsweitergabe an zentrale Auskunftsstellen
Zentrale Auskunftsstellen im Krankenhaus werden mit Hilfe einer geregelten
Informationsweiterleitung kontinuierlich auf einem aktuellen Informationsstand gehalten.
Die zentrale Informationsstelle ist die Telefonzentrale im Eingangsbereich der Klinik.
Diese verfügt über relevante aktuelle Informationen, wie z.B. den Verbleib der
Patienten, Dienstpläne, Rundschreiben oder Telefonnummern. Die an der zentralen
Auskunftsstelle beschäftigten Mitarbeiterinnen achten beim Erteilen von Auskünften
auf die Wahrung des Datenschutzes. Die Patienteninformation ist räumlich von der
Patientenaufnahme getrennt und in einem geschlossenen Raum untergebracht.
4.2.3 Information der Öffentlichkeit
Das Krankenhaus informiert systematisch die interessierte Öffentlichkeit durch unterschiedliche
Maßnahmen.
Das Krankenhaus ist daran interessiert, die breite Öffentlichkeit über Neuerungen
und aktuelle Entwicklungen umfassend zu informieren. Neben den klassischen
Instrumenten wie Pressemitteilungen, Broschüren und Veranstaltungen wird hierzu
auch zunehmend das Internet genutzt. Stationäre Patienten können über einen
Krankenhaus-Informations-Kanal (KIK) Informationsfilme über das Krankenhaus und
seine Behandlungsangebote sehen. Für niedergelassene Ärzte finden z.B.
zertifizierte Fortbildungsveranstaltungen statt.
4.2.4 Berücksichtigung des Datenschutzes
Daten und Informationen insbesondere von Patienten werden im Krankenhaus durch
verschiedene Maßnahmen geschützt. Vgl. entsprechende landesrechtliche Regelungen
(Regelungen zum Datenschutz finden sich in den Landeskrankenhausgesetzen von Baden-
Württemberg, Bayern, Berlin, Brandenburg, Hamburg, Hessen, Mecklenburg-Vorpommern,
Rheinland-Pfalz, Saarland, Sachsen, Thüringen), in: Krankenhausrecht - Rechtsvorschriften
des Bundes und der Länder, Deutsche Krankenhaus Verlagsgesellschaft, 5. Auflage 1998;
Ärztliche Berufsordnung.
Der Datenschutz wird im Krankenhaus durch eine Datenschutzrichtlinie geregelt. Bei
der Planung neuer Konzepte, bei denen auf Patienten- oder Mitarbeiterdaten
zugegriffen wird, ist der Datenschutzbeauftragte anwesend. Der Mitarbeiter hat mit
Aushändigung seines Arbeitsvertrages eine Datenschutz- und
Schweigepflichterklärung unterschrieben. Die Mitarbeiter werden nachvollziehbar
zum Datenschutz verpflichtet und wiederholt auf die bestehenden Regelungen
hingewiesen.
4.3 Nutzung einer Informationstechnologie
Im Rahmen der Patientenversorgung wird Informationstechnologie eingesetzt, um die
Effektivität und Effizienz zu erhöhen.
4.3.1 Aufbau und Nutzung einer Informationstechnologie
Die Voraussetzung für eine umfassende und effektive Nutzung der unterstützenden
Informationstechnologie wurde geschaffen.
Das DRK Krankenhaus Luckenwalde verfügt über ein modernes EDV-System mit
entsprechenden Sicherungssystemen. Die Bereiche sind an das EDV- System
angeschlossen. Durch die kontinuierliche Anwenderbetreuung ist eine
flächendeckende, umfassende und jederzeitige EDV-Nutzung möglich. Die
verschiedenen Subsysteme sind über Schnittstellen miteinander verbunden. Der
sichere Umgang mit den EDV-Systemen wird den Nutzern im Rahmen von internen
und externen Schulungen vermittelt.
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5 Krankenhausführung
5.1 Entwicklung eines Leitbildes
Das Krankenhaus entwickelt ein zentrales Leitbild, dessen Inhalte gelebt werden.
5.1.1 Entwicklung eines Leitbildes
Das Krankenhaus entwickelt ein zentrales Leitbild, dessen Inhalte gelebt werden.
Es existiert ein Leitbild des DRK, welches sich an humanitären Grundsätzen
orientiert. Es wird mit der Informationsmappe bei der Einstellung dem neuen
Mitarbeiter zur Kenntnis gebracht und ist im z.B. Internet veröffentlicht. Hier besteht
die Möglichkeit zur Meinungsäußerung für Mitarbeiter. Ein dezentrales Leitbild
besteht zudem in der Pflege.
5.2 Zielplanung
Das Krankenhaus entwickelt eine Zielplanung und steuert die Umsetzung der festgelegten
Ziele.
5.2.1 Entwicklung einer Zielplanung
Das Krankenhaus entwickelt eine Zielplanung und nutzt diese für die Steuerung seiner
Handlungen.
Die Geschäftsführung ist für die Zielplanung verantwortlich. Die Zielplanung wurde in
einem Ziel- und Strategieworkshop mit Abteilungsleitern und Chefärzten festgelegt.
Kooperationen wurden etabliert. Die Zielplanung für das medizinische
Leistungsspektrum wird jährlich aktualisiert. In Abhängigkeit vom Zielerreichungsgrad
der einzelnen Projekte erfolgt hier die Aktualisierung bei Bedarf auch unterjährig.
Eine Überprüfung der Zielplanung erfolgt regelmäßig anhand von Kennzahlen des
Controllings.
5.2.2 Festlegung einer Organisationsstruktur
Die aktuelle Organisationsstruktur des Krankenhauses ist festgelegt unter Benennung von
Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten.
Die Ablauforganisation ist in einem Organigramm unter Benennung der aktuellen
Funktionsträger dargestellt. Es wird bei den Neueinstellungen am ersten Arbeitstag
vorgestelt. Des Weiteren gibt es einen Geschäftsverteilungsplan, welcher z.B. die
Aufgaben der Geschäftsführung und der Krankenhausleitung festlegt. Die Aufgaben
der Gesellschafterversammlung und des Aufsichtsrates in Zusammenarbeit mit der
Geschäftsführung sind im Gesellschaftervertrag geregelt.
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5.2.3 Entwicklung eines Finanz- und Investitionsplanes
Die Krankenhausleitung entwickelt einen Finanz- und Investitionsplan und übernimmt die
Verantwortung für dessen Umsetzung.
Die Geschäftsführung übernimmt die kurz- und langfristige Investitions- und
Finanzplanung. Basierend auf den Ist-Kosten des Vorjahres wird eine Jahresplanung
vorgenommen. Klare Regelungen sind dem Geschäftsverteilungsplan und der
Vergabeordnung zu entnehmen. Im Geschäftsverteilungsplan sind Kompetenzen
geregelt. Der verantwortungsvolle Umgang mit Ressourcen wird von der Klinikleitung
gefördert, indem Abteilungsleitern und Chefärzten regelmäßige Auswertungen des
Controllings zur Verfügung gestellt werden.
5.3 Sicherstellung einer effektiven und effizienten Krankenhausführung
Das Krankenhaus wird effektiv und effizient geführt mit dem Ziel der Sicherstellung der
Patientenversorgung.
5.3.1 Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise in Leitungsgremien und
Kommissionen
Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Arbeitsweise von Leitungsgremien und
Kommissionen, das ein effizientes und effektives Vorgehen sicherstellt.
Im Krankenhaus existieren zahlreichen Gremien und Kommissionen. Die Arbeit der
Leitungsgremien und Kommissionen wird durch Protokolle und Tagesordnungen
strukturiert. Es gibt Geschäftsordnungen zu Kompetenzen und Verfahren. Die
Besetzung der Kommissionen und Gremien ist einsehbar.
5.3.2 Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise innerhalb der Krankenhausführung
Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Arbeitsweise innerhalb der Krankenhausführung,
das ein effizientes und effektives Vorgehen sicherstellt.
Die Arbeit der Geschäftsführung und des Aufsichtsrat bzw. der
Gesellschafterversammlung sind durch den Gesellschaftervertrag geregelt. Es finden
regelmäßige Besprechungen zwischen den Geschäftsführern und der
Verwaltungsleitung in Bad Frankenhausen statt. Wöchentliche Dienstberatungen und
bei Bedarf erfolgen zwischen dem Ärztlichen Direktor, der Pflegedienstleitung und
dem Verwaltungsleiter. Die Geschäftsführung selbst unterliegt entsprechend der
gesetzlichen Bestimmungen der Aufsicht und Kontrolle des Verwaltungsrates.
5.3.3 Information der Krankenhausführung
Die Krankenhausleitung wird regelmäßig über Entwicklungen und Vorgänge im Krankenhaus
informiert und nutzt diese Informationen zur Einleitung verbessernder Maßnahmen.
In unserem Krankenhaus existiert ein betriebswirtschaftliches und medizinisches
Berichtswesen, welches die Krankenhausführung regelmäßig über die wichtigen
Punkte informiert. Dazu stehen ihr verschiedene Controllinginstrumente zur
Verfügung. Monatlich wird über kritische und flexible Kostenarten wie z.B:
Instandhaltungen und med. Sachbedarf berichtet. Die Belegungsdaten und
Leistungsdaten werden täglich analysiert.
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5.3.4 Durchführung vertrauensfördernder Maßnahmen
Die Krankenhausführung fördert durch geeignete Maßnahmen das gegenseitige Vertrauen und
den gegenseitigen Respekt gegenüber allen Mitarbeitern.
Die Krankenhausführung setzt sich für eine hierarchieübergreifende Kommunikation
innerhalb des Hauses ein. Dazu finden regelmäßige Besprechungen mit dem
Betriebsrat, Betriebsversammlungen, Pensionärstreffen, Ehrungen von Jubilaren und
eine Weihnachtsfeier etc. statt. Ein Vertreter der Geschäftsführung nimmt an den
Betriebsratssitzungen teil.
5.4 Erfüllung ethischer Aufgaben
Rechte und Ansprüche von Patienten, Angehörigen und Bezugspersonen werden
krankenhausweit respektiert und berücksichtigt.
5.4.1 Berücksichtigung ethischer Problemstellungen
Im Krankenhaus werden ethische Problemstellungen systematisch berücksichtigt.
Ethische Problemstellungen werden durch die Krankenhausseelsorge, den
Sozialdienst und eine Ethikkommission bearbeitet, die als Ansprechpartner für
Patienten, deren Angehörige sowie alle Mitarbeiter des Hauses zur Verfügung
stehen. Für die Mitarbeiter werden Schulungen zum Umgang mit ethischen
Fragestellungen angeboten.
5.4.2 Umgang mit sterbenden Patienten
Im Krankenhaus werden Bedürfnisse sterbender Patienten und ihrer Angehörigen systematisch
berücksichtigt.
Für sterbende Patienten und deren Angehörige wird eine ungestörte und individuelle
Atmosphäre geschaffen. Dies erfolgt durch Einbettzimmer mit einer entsprechenden
Beschilderung der Eingangstür, in dem sich Angehörige auch nachts mit aufhalten
können.
Ein würdevoller Umgang sowie die Beachtung des Selbstbestimmungsrechtes
werden durch qualifiziertes Personal ermöglicht. Ein ausgebildeter Seelsorger steht
zur Verfügung. Durch Ethikunterricht und das Angebot der innerbetrieblichen
Fortbildung zur Sterbebegleitung werden unsere Mitarbeiter geschult.
5.4.3 Umgang mit Verstorbenen
Im Krankenhaus gibt es Regelungen zum adäquaten Umgang mit Verstorbenen und deren
Angehörigen.
Der Umgang mit Verstorbenen ist durch einen Pflegestandard geregelt. Verstorbene
werden unter Beachtung ihrer Würde und Persönlichkeit behandelt. Religiöse und
kulturelle Bedürfnisse werden berücksichtigt. Ein hauseigener Seelsorger steht zur
Verfügung. Wir arbeiten mit einem ambulanten Hospizdienst zusammen. Bei Tot-
und Fehlgeburten stehen die Hebammen und ein Psychologe den Eltern hilfreich zur
Seite.
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6 Qualitätsmanagement
6.1 Umfassendes Qualitätsmanagement
Die Krankenhausführung stellt sicher, dass alle Krankenhausbereiche in die Umsetzung und
Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements eingebunden sind.
6.1.1 Einbindung aller Krankenhausbereiche in das Qualitätsmanagement
Die Krankenhausführung ist verantwortlich für die Entwicklung, Umsetzung und
Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements.
Eine Stabsstelle QM plant und koordiniert gemeinsam mit der Lenkungsgruppe QM
Bestrebungen zur Verbesserung der Qualität im Rahmen eines umfassenden
Konzeptes. Die KHL hat eine Qualitätspolitik formuliert, die für das gesamte
Krankenhaus Gültigkeit hat. In Anlehnung an das Leitbild wird darin für die Patienten
die bestmögliche medizinische, pflegerische und administrative Betreuung
angestrebt. Neben den verpflichtenden kommen dazu eine Vielzahl freiwilliger
Qualitätssicherungsmaßnahmen zur Anwendung.
6.1.2 Verfahren zur Entwicklung, Vermittlung und Umsetzung von Qualitätszielen
Das Krankenhaus entwickelt, vermittelt und setzt Maßnahmen zur Erreichung von
Qualitätszielen um.
Bei der Entwicklung von Qualitätszielen orientiert man sich an Patienten- und
Mitarbeiterzufriedenheit, an den Ergebnissen externer Bewertungen und an
Gesetzen und politischen Grundlagen. Allgemeine Ziele werden durch die
Lenkungsgruppe QM vorgegeben, problemorientiert werden Ziele für einzelne
Bereiche definiert. Die Ziele werden über verschiedene Wege an die Belegschaft
kommuniziert. Arbeitsgruppen konkretisieren die Ziele und ermöglichen deren
Umsetzung.
6.2 Qualitätsmanagementsystem
Im Krankenhaus existiert ein effektives Qualitätsmanagementsystem.
6.2.1 Organisation des Qualitätsmanagements
Das Qualitätsmanagement ist effektiv und effizient organisiert.
Das Qualitätsmanagement ist als Stabsstelle der Krankenhausleitung organisiert.
Diese ist als oberstes Organ des Krankenhauses in das QM eingebunden. Die
hierarchieübergreifend und interdisziplinär besetzte Lenkungsgruppe QM plant,
steuert und überwacht den gesamten Prozess. Beauftragte in den einzelnen
Abteilungen sind gemeinsam mit der Stabstelle für die Umsetzung der Beschlüsse
der Lenkungsgruppe verantwortlich. Die Strukturen sind in einem Organigramm
dargestellt.
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6.2.2 Methoden der internen Qualitätssicherung
Im Krankenhaus werden regelmäßig und systematisch Methoden der internen
Qualitätssicherung angewandt.
Integraler Bestandteil eines Qualitätsmanagements sind interne QS-Maßnahmen.
Dazu finden im Haus ca. 200 Einzelmaßnahmen statt. Bedingt durch die Vielzahl der
qualitätssichernden Einzelmaßnahmen kommen verschiedene Methoden zur
Anwendung. Diese reichen von einer Vielzahl an Besprechungen und Konferenzen,
der Einsetzung von Arbeitsgruppen und Qualitätszirkeln, der Erhebung und
Auswertung von Daten bis hin zur verbindlichen Anwendung von Standards und
Leitlinien zur Verbesserung von Abläufen.
6.3 Sammlung und Analyse qualitätsrelevanter Daten
Qualitätsrelevante Daten werden systematisch erhoben, analysiert und zu
qualitätsverbessernden Maßnahmen genutzt.
6.3.1 Sammlung qualitätsrelevanter Daten
Über die gesetzlich vorgeschriebene externe Qualitätssicherung hinaus werden
qualitätsrelevante Daten systematisch erhoben und analysiert.
Neben der externen QS findet im Haus auch die Erhebung und Auswertung interner
QS-Daten statt. Die von den Datenerhebungen betroffenen Bereiche werden anhand
der medizinischen und methodischen Schwerpunkte des Hauses ausgewählt. Die
erhobenen Daten werden standardmäßig oder auf Nachfrage hin anlass- und
problemorientiert ausgewertet. Ergibt sich aus den Auswertungen Handlungsbedarf,
wird problembezogen reagiert.
6.3.2 Nutzung von Befragungen
Regelmäßig durchgeführte Patienten- und Mitarbeiterbefragungen sowie Befragungen
niedergelassener Ärzte werden als Instrument zur Erfassung von Patienten- und
Mitarbeiterbedürfnissen und zur Verbesserung der Patientenversorgung genutzt.
Das Krankenhaus führt eine kontinuierliche Patientenbefragung durch. Diese ist ein
wichtiges Instrument zur Informationsgewinnung. Aus den Ergebnissen werden
Maßnahmen zur Verbesserung der Patientenversorgung und zur Erhöhung der
Zufriedenheit abgeleitet. Desweiteren wurden Mitarbeiter- und
Einweiserbefragungen durchgeführt.
6.3.3 Umgang mit Patientenwünschen und Patientenbeschwerden
Das Krankenhaus berücksichtigt Patientenwünsche und Patientenbeschwerden.
Innerhalb der Patientenbroschüre existiert ein anonymer Patientenfragebogen, der in
den Briefkasten der Patientenaufnahme eingeworfen werden kann. Die
Pflegedienstleitung wertet die Fragebögen aus und leitet Wünsche und Beschwerden
an die betreffenden Stellen weiter.
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6.4 Externe Qualitätssicherung nach §137 SGB V
Die Daten der externen Qualitätssicherung nach § 137 SGB V werden systematisch erhoben
und die Auswertungen zu qualitätsverbessernden Maßnahmen genutzt.
6.4.1 Beteiligung an der externen Qualitätssicherung
Das Krankenhaus beteiligt sich an den gesetzlich vorgeschriebenen Maßnahmen zur externen
Qualitätssicherung.
Das DRK Krankenhaus Luckenwalde nimmt an 12 bundesweit verpflichtenden
Leistungsbereichen (QS-Modulen) teil. Die zu bearbeitenden Module werden den
Ärzten durch Aufruf individueller Filter in Online-Arbeitslisten zur Verfügung gestellt.
Durch Validierungsschritte wird innerhalb der Module die Vollständigkeit und
Plausibilität geprüft. Die Datensätze werden im Laufe des Jahres in kurzen
Zeitabständen über eine entsprechende Funktion der EDV an die Annahmestelle
übermittelt.
6.4.2 Umgang mit Ergebnissen der externen Qualitätssicherung
Das Krankenhaus analysiert systematisch die Ergebnisse der externen Qualitätssicherung und
legt ggf. notwendige Konsequenzen fest.
Der ärztliche Direktor sichtet und analysiert die Auswertungen der externen
Qualitätssicherung, gemeinsam mit den jeweiligen Chefärzten werden die
Ergebnisse diskutiert. Diese besprechen die Ergebnisse dann mit den nachfolgenden
Fachabteilungen. Die Auswertungen stehen den Fachabteilungen auf Wunsch auch
als Datei zur Verfügung. Die Ergebnisse werden in direkten Vergleich zu den
Vorjahresdaten gesetzt. Für die Abweichungen wird versucht, im Dialog mit den
betroffenen Fachabteilungen eine schlüssige Erklärung zu finden.
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