TTM in der neurologischen Intensivmedizin

Fieber bei neurologischen Intensivpatienten
Targeted Temperature Management (TTM) in der neurologischen Intensivmedizin:
„To cool or not to cool“ – das ist die Frage!
Early temperature and mortality in critically ill patients with acute neurological
diseases: Trauma and stroke differ from infection.
Saxena M, Young P, Pilcher D, Bailey M, Harrison D, Bellomo R, Finfer S, Beasley R, et al. Intensive Care Med 2015; 41:823-32
BACKGROUND: Fever suppression may be beneficial for patients
with traumatic brain injury (TBI) and stroke, but for patients with meningitis
or encephalitis [central nervous system (CNS) infection], the
febrile response may be advantageous.
OBJECTIVE: To evaluate the relationship between peak temperature
in the first 24 h of intensive care unit (ICU) admission and allcause
hospital mortality for acute neurological diseases.
DESIGN, SETTING AND PARTICIPANTS: Retrospective cohort
design from 2005 to 2013, including 934,159 admissions to 148 ICUs
in Australia and New Zealand (ANZ) and 908,775 admissions to 236
ICUs in the UK.
RESULTS: There were 53,942 (5.8 %) patients in ANZ and 56,696
(6.2 %) patients in the UK with a diagnosis of TBI, stroke or CNS infection.
For both the ANZ(P = 0.02) and UK (P < 0.0001) cohorts there
was a significant interaction between early peak temperature and CNS
infection, indicating that the nature of the relationship between inhospital
mortality and peak temperature differed between TBI/stroke
and CNS infection. For patients with CNS infection, elevated peak temperature
was not associated with an increased risk of death, relative
to the risk at 37–37.4 °C (normothermia). For patients with stroke and
TBI, peak temperature below 37 °C and above 39 °C was associated
with an increased risk of death, compared to normothermia.
CONCLUSIONS: The relationship between peak temperature in
the first 24 h after ICU admission and in-hospital mortality differs for
TBI/stroke compared to CNS infection. For CNS infection, increased
temperature is not associated with increased risk of death.
Die Temperatur des menschlichen Körpers
ist eine der am genauesten regulierten
Körperfunktionen überhaupt.
Sie wird in der Peripherie gemessen
und zentral unter anderem in der preoptischen
Area genauestens reguliert
und versucht, möglichst konstant zu
halten. Abweichungen nach oben werden
als Fieber bezeichnet und obwohl
dieses zentrale Symptom schon seit der
Antike bekannt ist, existiert bis heute
keine allgemein gültige Definition, ab
welchem Temperaturwert man von Fieber
spricht. Im Allgemeinen wird unter
Fieber eine Erhöhung der Körperkerntemperatur
auf über 38,3 °C verstanden.
Beschäftigt man sich mit Temperaturmanagement,
wird relativ rasch klar,
dass die gemessene Temperatur abhängig
ist vom Organsystem, in dem sie abgeleitet
wird. Als Goldstandard für die
Wiedergabe der Körperkerntemperatur
(KKT) wird heutzutage die Messung
der pulmonalarteriellen Temperatur
(PAT) angesehen. Die Messung
der PAT ist jedoch in der klinischen
Routine nur durch Einsatz eines „Pulmonaliskatheters“
möglich und daher
nur beschränkt anwendbar.
Daher wurde nach alternativen Messorten
gesucht. In mehreren klinisch randomisierten
Studien konnte gezeigt
werden, dass insbesondere (semi-) invasive
Methoden wie die Messung der
Ösophagus-, Harnblasen-, Femoralisoder
Rektaltemperatur die KKT verlässlich
wiedergeben (Krizanac D; Resuscitation
2013, 84:805; Shin J; Resuscitation
2013; 84:810).
Daher ist diesen Methoden gegenüber
von oberflächlichen Messungen (Hautbeziehungsweise
tympanale Temperatur)
in der Intensivmedizin der Vorzug
zu geben. Darüber hinaus entspricht
die Gehirntemperatur (GT) nicht der
KKT, so konnte gezeigt werden, dass
die GT auch physiologischerweise über
der KKT liegt (Nybo L, Experiment Physiol
2012; 97:333).
Schon Rumana et al. konnten zeigen,
dass bei Patienten mit schweren Schädelhirntrauma
(SHT) die GT bis zu 2
Grad Celsius über der KKT lag (Rumana
CS; Crit Care Med 1998; 26:526).
Dieser messbare Unterschied fällt umso
mehr ins Gewicht, will man die negativen
Effekte von Fieber auf Patienten
mit schweren akuten neurologischen
Erkrankungen untersuchen.
In der Literatur finden sich massenhaft
Hinweise aus Tier- bzw. humanen
Studien, dass Fieber einen negativen Effekt
auf das Outcome von Patienten mit
akuter neurologischer Schädigung hat.
Hervorzuheben ist hier eine große Metaanalyse
von Greer, die bei über 14.000
Patienten die Auswirkung der KKT auf
das Outcome von Patienten mit akuter
ZNS-Schädigung (SHT, Stroke,
Nr. 4, 2016 11

Fieber bei neurologischen Intensivpatienten
hämorrhagischer Insult) untersuchte
(Greer DM; Stroke 2008; 39:3029).
In dieser Studie konnte gezeigt werden,
dass Fieber ein klarer unabhängiger
Prädiktor für schlechtes neurologisches
Outcome gemessen an Morbidität
(modified Rankin Scale, Glasgow
Come Scale, Barthel Index, ICU und
Hospital length of stay) und Mortalität
ist. Inwieweit sich dieser Effekt auch
auf febrile, nicht neurologische Patienten
übertragen lässt, wird derzeit intensiv
und kontroversiell diskutiert (Young
P; N Engl J Med 2015;373; 2315, siehe
dazu Intensiv-News 2/16).
In einer retrospektiven Kohortenstudie
inkludierten Saxena und Mitarbeiter
letztlich mehr als 100.000 Patienten,
die die Inklusionskriterien, SHT,
Stroke beziehungsweise akute ZNS-Infektion
erfüllten (Saxena M; Intensive
Care Med 2015, 41:823). Sie untersuchten
den Einfluss der KKT auf das Outcome.
Hierzu korrelierten sie die KKT
der ersten 24 Stunden auf der Intensivstation
mit der Krankenhausmortalität.
Diese Autoren fanden eine signifikant
erhöhte Mortalität bei KKT höher als
39 °C beziehungsweise niedriger als
37 °C in der Gruppe von Patienten mit
Schädelhirntrauma beziehungsweise
Schlaganfall, nicht jedoch bei Patienten
mit ZNS-Infektion im Vergleich
zum Normothermie. Diese Resultate
stellen nun einmal die Hypothese, ob
Fieber bei allen neurologischen Intensivpatienten
zu verhindern ist, in Frage.
Grundsätzlich sollten hier bei der Interpretation
der Resultate die Limitationen
der Studie genauer in Betracht
gezogen werden.
Erstens, neurologische Erkrankungen
entwickeln sich, insbesondere bei Erkrankungen
wie Schädelhirntrauma
oder auch Stroke wissen wir, dass nicht
nur die ersten 24 Stunden einen relevanten
Einfluss auf das Outcome der
Patienten haben. „Secondary neuronal
injuries“, sogenannte „Zweitschäden“,
die erst während des Aufenthaltes auf
der Intensivstation auftreten, können
innerhalb der ersten Wochen einen signifikanten
Einfluss auf Mobilität und
12
Abb.: Möglicher Temperaturverlauf von „Targeted Temperture Management“ bei neurologischen
Intensivpatienten (nach Dr. Florian Frank).
Mortalität haben. In der Literatur gibt
es unzählige Beispiele, dass diese Sekundärschädigungen
sehr wohl durch
Fieber negativ modifiziert werden können.
Daher ist meiner Meinung nach
die Analyse der Patiententemperatur
nur über die ersten 24 Stunden als unzureichend
zu erachten.
Darüber hinaus konnten die Autoren
nicht für einen (antipyretischen) Effekt
durch NSARs oder physikalische Maßnahmen
kontrollieren. Auch das führt
zu einer weiteren Unsicherheit in der
Interpretation der Studien ergebnisse,
da gezeigt werden konnte, dass NSAR
und auch physikalische Temperatur-
Kontrollmaßnahmen neben dem temperatursenkenden
Effekt auch ausgeprägte
anti-inflammatorische und
dadurch auch neuromodu latorische
Eigenschaften besitzen (Broessner G,
Stroke 2010; 41:2969).
So kann zum Beispiel eine Senkung der
(zerebralen) Temperatur durch Verabreichung
von NSAR zu einer Reduktion
der zerebralen Perfusion und Sauerstoffversorgung
führen und damit insgesamt
die Prognose verschlechtern
(Schiefecker AJ; Crit Care 2013, 17:R88).
Für die Temperatur zum Aufnahmezeitpunkt,
insbesondere für Hypothermie,
konnte gezeigt werden, dass sie mit
dem Outcome von unterschiedlichen
neurologischen Erkrankungen assoziiert
ist. Es wird diskutiert, dass Hypothermie
zum Aufnahmezeitpunkt als
Surrogatparameter der neurologischen
Initialschädigung zu bewerten ist. Aus
all diesen Gründen denke ich nicht,
dass die Resultate der Studie Saxena et
al. unsere klinische Interpretation der
Patiententemperatur innerhalb von 24
Stunden nachhaltig beeinflussen sollte.
Welche Patiententemperatur sollte nun
bei neurologischen Intensivpatienten angestrebt
werden?
Diese Frage ist nicht einheitlich zu beantworten,
sondern sollte aufgrund der
Diagnose des Patienten als auch der
Komplikationen individuell entschieden
werden.
Schädel-Hirn-Trauma: Die drei großen
randomisierten Studien zum Thema
Temperaturkontrolle (therapeutische
Hypothermie) bei schwerem
Schädel-Hirn-Trauma sind insgesamt
alle negativ verlaufen (Andrews PDJ; N
Engl J Med 2015, 373:2403; Clifton GL;
Lancet Neurol 2011, 10:131). Daher ist
der grundsätzliche Einsatz von therapeutischer
Hypothermie beim schweren
Schädel-Hirn-Trauma außerhalb
von Studien derzeit nicht zu empfehlen.
Ob eine kontrollierte Normothermie
sinnvoll ist, gilt es in zukünftigen
Studien zu testen.
Erhöhter intrakranieller Druck: Hier
gibt es ausreichend wissenschaftli-
Nr. 4, 2016

Fieber bei neurologischen Intensivpatienten
che Evidenz, dass kontrollierte Hypothermie
(i.e. KKT