TTM in der neurologischen Intensivmedizin

Fieber bei neurologischen Intensivpatienten
hämorrhagischer Insult) untersuchte
(Greer DM; Stroke 2008; 39:3029).
In dieser Studie konnte gezeigt werden,
dass Fieber ein klarer unabhängiger
Prädiktor für schlechtes neurologisches
Outcome gemessen an Morbidität
(modified Rankin Scale, Glasgow
Come Scale, Barthel Index, ICU und
Hospital length of stay) und Mortalität
ist. Inwieweit sich dieser Effekt auch
auf febrile, nicht neurologische Patienten
übertragen lässt, wird derzeit intensiv
und kontroversiell diskutiert (Young
P; N Engl J Med 2015;373; 2315, siehe
dazu Intensiv-News 2/16).
In einer retrospektiven Kohortenstudie
inkludierten Saxena und Mitarbeiter
letztlich mehr als 100.000 Patienten,
die die Inklusionskriterien, SHT,
Stroke beziehungsweise akute ZNS-Infektion
erfüllten (Saxena M; Intensive
Care Med 2015, 41:823). Sie untersuchten
den Einfluss der KKT auf das Outcome.
Hierzu korrelierten sie die KKT
der ersten 24 Stunden auf der Intensivstation
mit der Krankenhausmortalität.
Diese Autoren fanden eine signifikant
erhöhte Mortalität bei KKT höher als
39 °C beziehungsweise niedriger als
37 °C in der Gruppe von Patienten mit
Schädelhirntrauma beziehungsweise
Schlaganfall, nicht jedoch bei Patienten
mit ZNS-Infektion im Vergleich
zum Normothermie. Diese Resultate
stellen nun einmal die Hypothese, ob
Fieber bei allen neurologischen Intensivpatienten
zu verhindern ist, in Frage.
Grundsätzlich sollten hier bei der Interpretation
der Resultate die Limitationen
der Studie genauer in Betracht
gezogen werden.
Erstens, neurologische Erkrankungen
entwickeln sich, insbesondere bei Erkrankungen
wie Schädelhirntrauma
oder auch Stroke wissen wir, dass nicht
nur die ersten 24 Stunden einen relevanten
Einfluss auf das Outcome der
Patienten haben. „Secondary neuronal
injuries“, sogenannte „Zweitschäden“,
die erst während des Aufenthaltes auf
der Intensivstation auftreten, können
innerhalb der ersten Wochen einen signifikanten
Einfluss auf Mobilität und
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Abb.: Möglicher Temperaturverlauf von „Targeted Temperture Management“ bei neurologischen
Intensivpatienten (nach Dr. Florian Frank).
Mortalität haben. In der Literatur gibt
es unzählige Beispiele, dass diese Sekundärschädigungen
sehr wohl durch
Fieber negativ modifiziert werden können.
Daher ist meiner Meinung nach
die Analyse der Patiententemperatur
nur über die ersten 24 Stunden als unzureichend
zu erachten.
Darüber hinaus konnten die Autoren
nicht für einen (antipyretischen) Effekt
durch NSARs oder physikalische Maßnahmen
kontrollieren. Auch das führt
zu einer weiteren Unsicherheit in der
Interpretation der Studien ergebnisse,
da gezeigt werden konnte, dass NSAR
und auch physikalische Temperatur-
Kontrollmaßnahmen neben dem temperatursenkenden
Effekt auch ausgeprägte
anti-inflammatorische und
dadurch auch neuromodu latorische
Eigenschaften besitzen (Broessner G,
Stroke 2010; 41:2969).
So kann zum Beispiel eine Senkung der
(zerebralen) Temperatur durch Verabreichung
von NSAR zu einer Reduktion
der zerebralen Perfusion und Sauerstoffversorgung
führen und damit insgesamt
die Prognose verschlechtern
(Schiefecker AJ; Crit Care 2013, 17:R88).
Für die Temperatur zum Aufnahmezeitpunkt,
insbesondere für Hypothermie,
konnte gezeigt werden, dass sie mit
dem Outcome von unterschiedlichen
neurologischen Erkrankungen assoziiert
ist. Es wird diskutiert, dass Hypothermie
zum Aufnahmezeitpunkt als
Surrogatparameter der neurologischen
Initialschädigung zu bewerten ist. Aus
all diesen Gründen denke ich nicht,
dass die Resultate der Studie Saxena et
al. unsere klinische Interpretation der
Patiententemperatur innerhalb von 24
Stunden nachhaltig beeinflussen sollte.
Welche Patiententemperatur sollte nun
bei neurologischen Intensivpatienten angestrebt
werden?
Diese Frage ist nicht einheitlich zu beantworten,
sondern sollte aufgrund der
Diagnose des Patienten als auch der
Komplikationen individuell entschieden
werden.
Schädel-Hirn-Trauma: Die drei großen
randomisierten Studien zum Thema
Temperaturkontrolle (therapeutische
Hypothermie) bei schwerem
Schädel-Hirn-Trauma sind insgesamt
alle negativ verlaufen (Andrews PDJ; N
Engl J Med 2015, 373:2403; Clifton GL;
Lancet Neurol 2011, 10:131). Daher ist
der grundsätzliche Einsatz von therapeutischer
Hypothermie beim schweren
Schädel-Hirn-Trauma außerhalb
von Studien derzeit nicht zu empfehlen.
Ob eine kontrollierte Normothermie
sinnvoll ist, gilt es in zukünftigen
Studien zu testen.
Erhöhter intrakranieller Druck: Hier
gibt es ausreichend wissenschaftli-
Nr. 4, 2016