TTM in der neurologischen Intensivmedizin

Weitere Magazine

Empfehlungen

Info

Fieber bei neurologischen Intensivpatienten hämorrhagischer Insult) untersuchte (Greer DM; Stroke 2008; 39:3029). In dieser Studie konnte gezeigt werden, dass Fieber ein klarer unabhängiger Prädiktor für schlechtes neurologisches Outcome gemessen an Morbidität (modified Rankin Scale, Glasgow Come Scale, Barthel Index, ICU und Hospital length of stay) und Mortalität ist. Inwieweit sich dieser Effekt auch auf febrile, nicht neurologische Patienten übertragen lässt, wird derzeit intensiv und kontroversiell diskutiert (Young P; N Engl J Med 2015;373; 2315, siehe dazu Intensiv-News 2/16). In einer retrospektiven Kohortenstudie inkludierten Saxena und Mitarbeiter letztlich mehr als 100.000 Patienten, die die Inklusionskriterien, SHT, Stroke beziehungsweise akute ZNS-Infektion erfüllten (Saxena M; Intensive Care Med 2015, 41:823). Sie untersuchten den Einfluss der KKT auf das Outcome. Hierzu korrelierten sie die KKT der ersten 24 Stunden auf der Intensivstation mit der Krankenhausmortalität. Diese Autoren fanden eine signifikant erhöhte Mortalität bei KKT höher als 39 °C beziehungsweise niedriger als 37 °C in der Gruppe von Patienten mit Schädelhirntrauma beziehungsweise Schlaganfall, nicht jedoch bei Patienten mit ZNS-Infektion im Vergleich zum Normothermie. Diese Resultate stellen nun einmal die Hypothese, ob Fieber bei allen neurologischen Intensivpatienten zu verhindern ist, in Frage. Grundsätzlich sollten hier bei der Interpretation der Resultate die Limitationen der Studie genauer in Betracht gezogen werden. Erstens, neurologische Erkrankungen entwickeln sich, insbesondere bei Erkrankungen wie Schädelhirntrauma oder auch Stroke wissen wir, dass nicht nur die ersten 24 Stunden einen relevanten Einfluss auf das Outcome der Patienten haben. „Secondary neuronal injuries“, sogenannte „Zweitschäden“, die erst während des Aufenthaltes auf der Intensivstation auftreten, können innerhalb der ersten Wochen einen signifikanten Einfluss auf Mobilität und 12 Abb.: Möglicher Temperaturverlauf von „Targeted Temperture Management“ bei neurologischen Intensivpatienten (nach Dr. Florian Frank). Mortalität haben. In der Literatur gibt es unzählige Beispiele, dass diese Sekundärschädigungen sehr wohl durch Fieber negativ modifiziert werden können. Daher ist meiner Meinung nach die Analyse der Patiententemperatur nur über die ersten 24 Stunden als unzureichend zu erachten. Darüber hinaus konnten die Autoren nicht für einen (antipyretischen) Effekt durch NSARs oder physikalische Maßnahmen kontrollieren. Auch das führt zu einer weiteren Unsicherheit in der Interpretation der Studien ergebnisse, da gezeigt werden konnte, dass NSAR und auch physikalische Temperatur- Kontrollmaßnahmen neben dem temperatursenkenden Effekt auch ausgeprägte anti-inflammatorische und dadurch auch neuromodu latorische Eigenschaften besitzen (Broessner G, Stroke 2010; 41:2969). So kann zum Beispiel eine Senkung der (zerebralen) Temperatur durch Verabreichung von NSAR zu einer Reduktion der zerebralen Perfusion und Sauerstoffversorgung führen und damit insgesamt die Prognose verschlechtern (Schiefecker AJ; Crit Care 2013, 17:R88). Für die Temperatur zum Aufnahmezeitpunkt, insbesondere für Hypothermie, konnte gezeigt werden, dass sie mit dem Outcome von unterschiedlichen neurologischen Erkrankungen assoziiert ist. Es wird diskutiert, dass Hypothermie zum Aufnahmezeitpunkt als Surrogatparameter der neurologischen Initialschädigung zu bewerten ist. Aus all diesen Gründen denke ich nicht, dass die Resultate der Studie Saxena et al. unsere klinische Interpretation der Patiententemperatur innerhalb von 24 Stunden nachhaltig beeinflussen sollte. Welche Patiententemperatur sollte nun bei neurologischen Intensivpatienten angestrebt werden? Diese Frage ist nicht einheitlich zu beantworten, sondern sollte aufgrund der Diagnose des Patienten als auch der Komplikationen individuell entschieden werden. Schädel-Hirn-Trauma: Die drei großen randomisierten Studien zum Thema Temperaturkontrolle (therapeutische Hypothermie) bei schwerem Schädel-Hirn-Trauma sind insgesamt alle negativ verlaufen (Andrews PDJ; N Engl J Med 2015, 373:2403; Clifton GL; Lancet Neurol 2011, 10:131). Daher ist der grundsätzliche Einsatz von therapeutischer Hypothermie beim schweren Schädel-Hirn-Trauma außerhalb von Studien derzeit nicht zu empfehlen. Ob eine kontrollierte Normothermie sinnvoll ist, gilt es in zukünftigen Studien zu testen. Erhöhter intrakranieller Druck: Hier gibt es ausreichend wissenschaftli- Nr. 4, 2016
Fieber bei neurologischen Intensivpatienten che Evidenz, dass kontrollierte Hypothermie (i.e. KKT
Seite 1: Fieber bei neurologischen Intensivp

TTM in der neurologischen Intensivmedizin

Erfolgreiche ePaper selbst erstellen

Template löschen?

Als Template speichern?