praxiswissen - Hartmann

sultieren kann. In diesen Fällen muß
rasch ein Débridement durchgeführt
werden, wobei sich ein groß untertaschtes
Ulcus zeigt, welches einer
musculo-cutanen Lappendeckung bedarf.
Wir bevorzugen hier den Musculus
tensor fasciae lata (TFL)-Lappen
(Abb. 12).
Entwicklungsgeschichtlich ist der
TFL eine Abspaltung des Musculus
glutaeus medius. Entsprechend erfolgt
die Innervation durch den Nervus glutaeus
superior (L4/ 5). Eine sensible
Versorgung erfolgt über Äste aus Th12
sowie den Nervus cutanaeus femoris
lateralis (L2/3). Beim Paraplegiker mit
Lähmungen unter L3 ist somit eine sensible
Deckung möglich. Bei Lähmungen
unter Th8 bis Th10 kann hierüber
hinaus der letzte innervierte Intercostalnerv
über ein Transplantat mit dem Nervus
cutanaeus femoris lateralis anastomisiert
werden, so daß eine sensible
Defektdeckung erfolgt.
Die arterielle Versorgung erfolgt
durch den Endast der Arteria circumflexa
femoris lateralis aus der Arteria
profunda femoris mit Eintrittsstelle in
den Muskel 6-10 cm (Handbreit) unterhalb
der Spina iliaca anterior superior.
Entsprechend ist dies die maximale
Höhe der Umschneidungsfigur. Wie
abgebildet, bevorzugen wir die Hebung
des TFL-Lappens als musculocutanen
Rotationslappen (Abb. 12 und
13). Die Defektdeckung erfolgt über
Einrotieren des Lappens, wobei nahezu
immer ein primärer Verschluß des
Hebedefektes gelingt.
In zweiter Wahl konkurrieren zwei
Operationstechniken. Es lassen sich
der Vastus lateralis des Femoris wie
auch der Rectus femoris gefäßgestielt
über Abgänge aus der Arteria circumflexa
femoris lateralis und nerval versorgt
über die Segmente L4/5 heben
und in den Defekt rotieren. Hierbei entsteht
jedoch in den meisten Fällen ein
größerer Hebedefekt und es ist eine
Durchtrennung des Musculus tensor
fasciae lata (TFL) notwendig.
POSTOPERATIVES MANAGEMENT
Bei dem Versuch einer Wertung der
Bedingungen, die eine erfolgreiche
Lappendeckung eines Dekubitalulcus
ausmachen, mag man jeweils dem Débridement,
der Defektdeckung selbst
sowie jedoch gerade auch dem postoperativen
Management zu gleichen
Teilen Bedeutung zukommen lassen.
Gluteus
maximus
Bicepsfemoris
Semitendinosus
Semimembranosus
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Tatsächlich wird häufig die Bedeutung
des Débridements wie auch der praeund
postoperativen Pflege unterschätzt.
Zumeist geht bei uns der Operation
eine einwöchige konservative
Wundpflege voraus. Neben den täglichen
Verbandwechseln erfolgt so eine
Einschätzung der Gesamtsituation des
Patienten. Es wird versucht, den Allgemeinzustand
zu stabilisieren, ggf.
ist der Krankenhausaufenthalt auch
Gelegenheit, über die Notwendigkeit
eines suprapubischen Katheters oder
einer PEG-Sonde nachzudenken. Ein
allgemeines krankengymnastisches
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Abb. 6
Lage des Sitzbeinulcus.
Abb. 7
Klinisches Beispiel eines
Dekubitus Grad V über
dem Sitzbein.
9
Abb. 8
Narbenverlauf nach
VY-Hamstring-Flap.
Abb. 9
Darstellung eines VY-
Hamstring-Flap 5 1 / 2
Wochen postoperativ.
PRAXISWISSEN
Übungsprogramm, unterstützt mit gelegentlichen
Vollbädern, wird eingeleitet.
Postoperativ erfolgt, wie oben ausgeführt,
die Lagerung auf einer speziellen
Wechseldruckmatratze mit Druckregulierungsmöglichkeiten
unter dem
Operationsgebiet. Zumeist bessert
sich der Allgemeinzustand des Patienten
nach Eliminierung der zuvor bestandenen
chronisch-infizierten Wunde
deutlich. Nur selten ist die Gabe von
Erythrozyten-Konzentraten notwendig.
Die krankengymnastische, antispastische
Behandlung wird fortgesetzt und
nach 2 1 / 2 Wochen mit Beginn der Naht-
HARTMANN WundForum 4/98
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