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Leitlinie 173
tame [242], Makrolide [243–246] als auch Fluorchinolone [247]
als Substanzklassen und schließen randomisierte Doppelblindstudien
ein.
Die Therapiedauer kann in Abhängigkeit von der gewählten antimikrobiellen
Substanz und ihren spezifischen PK/PD-Charakteristika
verkürzt werden. Beispiele sind Azithromycin (in unterschiedlichen
Dosierungen Therapiedauer von drei Tagen gleich
wirksam wie von 5 Tagen, ja sogar von einem Tag [248], Amoxicillin
(3 Tage ausreichend [242]) und Levofloxacin (in unterschiedlichen
Dosierungen Therapiedauer von 5 Tagen gleich
wirksam wie 7 bzw. 10 Tage [247]). Nur die beiden letzten Beispiele
stellen allerdings eine reale Therapiezeitverkürzung dar,
da im Falle von Azithromycin lediglich die Applikationszeit, nicht
aber die antimikrobielle Expositionszeit verkürzt wird.
Auch bei höheren Schweregraden mit deutlich erhöhtem Letalitätsrisiko
bei Patienten, die auf die initiale kalkulierte antimikrobielle
Therapie ansprechen, scheint eine Therapiezeit von 7 Tagen
möglich [249 –251]. Ebenso scheinen schwere Pneumonien
mit Bakteriämien keine längere Therapiedauer als 7 Tage zu benötigen
[252]. Dies gilt auch für Pneumonien mit Pneumokokken-Bakteriämie.
Eine Ausnahme stellen Pneumonien mit S. aureus-Bakteriämie
dar.
Die Daten sind unzureichend, um zuverlässige Aussagen zur Therapiedauer
nach Art des Pathogens zu machen. Die Zeit bis zum
Ansprechen und zur klinischen Stabilisierung scheint ein wichtiger
Hinweis auf die vermutlich benötigte Therapiedauer zu sein.
Im Falle einer Legionellenpneumonie war diese Zeit bei Behandlung
mit Fluorchinolonen im Vergleich zu Makroliden in
der Mehrheit der Studien kürzer, sodass eine Therapiedauer von
< 14 Tagen bei der Legionellose angemessen erscheint [253 –
256]. Optionen zur weiteren Verkürzung der Therapiedauer bei
Legionellose können sich durch die Gabe einer höheren Dosis
von Levofloxacin (750 mg täglich) ergeben. Nach einigen Beobachtungen
kann sogar eine Therapiedauer von 5 Tagen ausreichend
sein [257, 258]. Eine hinreichend begründete Empfehlung
besteht darin, dass die Therapiedauer in der Regel 7 –10 Tage betragen
sollte.
5.3.1 Sequenztherapie
Unter „Sequenztherapie“ sollen alle antimikrobiellen Therapieformen
verstanden werden, die initial intravenös verabreicht
und nach klinischem Ansprechen auf eine orale Gabe umgestellt
werden. Im engeren Sinne handelt es sich um Umstellungen der
Darreichungsform derselben Substanz, im weiteren Sinne aber
auch um solche mit anderen Substanzen und Substanzklassen.
Grundsätzlich eignen sich Substanzen mit sehr hoher oraler Bioverfügbarkeit
und nachgewiesener Wirksamkeit bei Pneumonie
zur oralen Therapie. Problematisch können eine zur parenteralen
Gabe nicht-äquivalente Dosierung und eine geringe orale Bioverfügbarkeit
sein – dies ist häufig zugleich bei oralen Cephalosporinen
der Fall. Auf Patientenseite sind Schluck- und Resorptionsstörungen,
Begleitmedikationen, die die orale Bioverfügbarkeit beeinflussen,
anamnestische Unverträglichkeiten und Allgemeinzustand
oder Orientierung zu berücksichtigen [250, 259 –262].
Geprüft und uneingeschränkt geeignet zur oralen – auch initial
oralen – Therapie bei leichter bis mittelschwerer Pneumonie
sind die Fluorchinolone Moxifloxacin (in einer Dosierung von
400 mg pro Tag) und Levofloxacin (Dosierung 500 bis 1000 mg
pro Tag). Sie haben eine exzellente orale Bioverfügbarkeit (>90 %).
Darüber hinaus sind auch Doxycyclin (100 –200 mg pro Tag) und
die neueren Makrolide Azithromycin (500 mg pro Tag, je nach
Initialdosis) und Clarithromycin (2 × 500 mg pro Tag) für diese Indikation
als orale Gabe geprüft. Clindamycin erscheint ebenfalls
geeignet (3 × 600 mg pro Tag). Unter den Penicillinderivaten sind
Amoxicillin (3 × 750 – 1000 mg pro Tag) und Amoxicillin-Clavulansäure
(3 × 625 mg oder 2 – 3×1000 mg pro Tag) geprüft und geeignet.
Die Datenlage bei der Pneumonie im Erwachsenenalter ist
unzureichend für Sultamicillin [204]. Unter den Oralcephalosporinen
sind es Cefuroxim-Axetil und Cefpodoxim-Proxetil, die in
der Sequenztherapie als geeignet gelten können. Sie sind in ihrer
In-vitro-Aktivität gegenüber Pneumokokken schwächer wirksam
als Amoxicillin [263 –265]. Sie sind klinisch geprüft, ganz überwiegend
jedoch als Sequenztherapie nach initialer parenteraler
Erstbehandlung und oft in Studien, in denen auch Patienten mit
AECOPD und akuter Bronchitis eingeschlossen waren [266, 267].
In einer randomisierten Studie wurde eine frühe Umstellung auf
eine orale Gabe (Tag 2) geprüft. Es wurden keine Unterschiede
zwischen früher Umstellung (die meisten Patienten erhielten 2×
200 mg Cefpodoxim-Proxetil plus 2×500 mg Clarithromycin täglich)
und einer weitergeführten parenteralen Therapie beobachtet
[268]. Eine weitere Studie hat diese Ergebnisse bestätigt. Hier
wurde ebenfalls bei schwerer ambulant erworbener Pneumonie
(Normalstation, ca. 80 % PSI-Klasse ≥ IV) am Tag 3 bei erfolgter klinischer
Stabilisierung randomisiert [251]. Bei ca. 80 % der Patienten
war am Tag 3 eine orale Therapie möglich (die meisten Patienten
wurden mit Amoxicillin-Clavulansäure oral behandelt),
signifikante Unterschiede in verschiedenen Endpunkten am Tag
28 ergaben sich nicht. In der großen Mehrzahl der Fälle sollte
eine Sequenztherapie bis zum Tag 3 –5 möglich sein, wenn sie
zu diesem Zeitpunkt noch als erforderlich angesehen wird.
5.3.2 Biomarker-gesteuerte Therapiedauer
Die Steuerung der Therapiedauer über Biomarker (im Wesentlichen
Procalcitonin, PCT) wurde in mehreren Studien untersucht,
meist zusammen mit der Bestimmung der Indikation zur antimikrobiellen
Therapie über Biomarker. Voraussetzung für eine
solche Strategie ist, dass PCT im Verlauf in einem Protokoll sequenziell
bestimmt wird und eindeutige Stopp-Empfehlungen
entlang bestimmter Schwellenwerte definiert sind. In allen Studien
stand dem Kliniker zudem ein „overruling“ offen, d.h. das
Übergehen der Stopp-Empfehlungen entsprechend seinem klinischen
Urteil. In der ● " Tab.15 sind exemplarisch drei entsprechende
Studien dargestellt.
Alle Studien konnten zeigen, dass eine PCT-gesteuerte antimikrobielle
Therapie eine Verkürzung der Therapiedauer erzielen
konnte, und zwar sowohl bei hospitalisierten Patienten als auch
bei Patienten auf Intensivstation, ohne und mit schwerer Sepsis.
Ein Unterschied hinsichtlich Therapieversagen bzw. in der Letalität
bestand dabei nicht. Dieses Ergebnis wurde in einer Metaanalyse
bestätigt, speziell auch bei Patienten mit ambulant erworbener
Pneumonie [55].
Problematisch erscheint bei diesen Studien, dass der Vergleichsarm
der „Standardtherapie“ keine definierte Standardtherapiedauer
vorgibt und das Ausmaß des Unterschieds zur Biomarkergesteuerten
Strategie an der Standarddauer von 7 Tagen gemessen
werden sollte, nicht an der tatsächlichen, oftmals beträchtlich
längeren Therapiedauer, deren Berechtigung in jedem einzelnen
Fall bezweifelt werden muss. Aber auch im Vergleich zu
7 Tagen würde sich ein Unterschied von 1,5 –2 Tagen zugunsten
der PCT-gesteuerten Strategie ergeben. Zusätzlich muss bemerkt
werden, dass derartige Unterschiede bisher kaum außerhalb der
mit diesen Studien erfahrenen Zentren (ganz überwiegend in
einer Schweizer Gruppe) reproduziert werden konnten. Die externe
Validität der Ergebnisse scheint damit eingeschränkt.
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Ewig S et al. Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie und Prävention – Update 2016 … Pneumologie 2016; 70: 151–200