14 Algorithmen zur Frühmobilisierung auf Intensivstationen

Pflege
MedKlinIntensivmedNotfmed2017 ·112:156–162
DOI 10.1007/s00063-016-0210-8
Eingegangen: 18. Mai 2016
Überarbeitet: 9. Juli 2016
Angenommen: 12. August 2016
Online publiziert: 6. September 2016
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
Redaktion
R. Riessen
P. Nydahl 1 ·R.Dubb 2 · S. Filipovic 3 ·C.Hermes 4 ·F.Jüttner 5 ·A.Kaltwasser 2 ·
S. Klarmann 6 ·H.Mende 7 · S. Nessizius 8 ·C.Rottensteiner 9
1
Pflegeforschung, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel, Kiel, Deutschland
2
Akademie der Kreiskliniken Reutlingen, Kreiskliniken Reutlingen GmbH, Reutlingen, Deutschland
3
Abteilung Physiotherapie, Universitätsklinikum Marburg, Marburg, Deutschland
4
Anästhesie und Intensivpflege, HELIOS Klinikum Siegburg, Siegburg, Deutschland
5
Anästhesie und Intensivpflege, Asklepios Paulinen Klinik Wiesbaden, Wiesbaden, Deutschland
6
Zentrale Einrichtung Physiotherapie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel, Kiel,
Deutschland
7
Klinik für Neurologie, Neurophysiologie, Frührehabilitation und Schlafmedizin, Christophsbad
Göppingen, Göppingen, Deutschland
8
Institut für Physikalische Medizin und Rehabilitation, Bereich Innere Medizin/Intensivstation, LKH-
Universitätskliniken Innsbruck, Innsbruck, Österreich
9
Universitätsklinik für Physikalische Medizin und Rehabilitation Wien, Wien, Österreich
Algorithmen zur
Frühmobilisierung auf
Intensivstationen
Hintergrund
Unter dem Oberbegriff „general deconditioning“
werden die negativen Effekte
der länger dauernden Immobilisierung
als nachhaltig und outcomerelevant beschrieben.
Hierrunter fallen beispielhaft
die prolongierte neuromuskuläre Schwäche,
eine erhöhte Inzidenz von Delir und
posttraumatischer Belastungsstörung,
die Reduktion der kardiovaskulären
Autoregulation, Reduktion von Gelenkfunktionen,
Einschränkungen des
Immunsystems und Störungen der intestinalen
Motilität [9]. Demgegenüber
sind in den letzten Jahren verschiedene
systematische Übersichtsarbeiten zur
Frühmobilisierung erwachsener Patienten
auf Intensivstationen erschienen
[26, 28, 39, 48], die unabhängig zu dem
Schluss kommen, dass Frühmobilisierung
machbar und sicher ist und die
beschriebenen Effekte verhindern bzw.
therapieren kann.
Unter Frühmobilisation auf der Intensivstation
wird der Beginn von Mobilisationsmaßnahmen
innerhalb von 72 h
nach Aufnahme verstanden. Sie soll bei
allen intensivmedizinischen Patienten,
auch wenn diese beatmet sind, durchgeführt
werden, wenn keine definierten
Ausschlusskriterien bestehen [24]. Dabei
werden passive oder aktive Bewegungsübungen
mit dem Ziel eingeleitet, die
Bewegungsfähigkeit zu fördern und/
oder zu erhalten [2, 18]. Frühmobilisation
verbessert das funktionale Outcome
sowie die Lebensqualität und reduziert
die Beatmungs- und Verweildauer im
Krankenhaus. Neuere Studien haben
auch die Machbarkeit, Sicherheit und
Effektivität der Frühmobilisierung bis
zum Gehen unter speziellen Bedingungen
untersucht. Hierzu gehören
4 sehr adipöse Patienten [17],
4 Patienten mit linksventrikulären
Unterstützungssystemen [42],
4 Patienten mit femoralen Zugängen
[41],
4 Patienten unter laufenden Nierenersatzverfahren
[54] undextrakorporaler
Membranoxygenierung [1]
sowie
4 spezielle Populationen wie z. B.
jsehr alte Intensivpatienten [12],
jPatienten nach Verbrennungen
und Traumen [11]oder
jPatienten mit neurologischen
Erkrankungen [53].
Unstrittig ist, dass Frühmobilisierung im
Rahmen eines Gesamtkonzepts verortet
und–z. B.nachmodifiziertemABCDEF-
Konzept ([5]; . Abb. 1)–umgesetztwerden
muss. Ziel ist der stress- und angstfreie
Patient, der assistiert beatmet und
regelmäßig bez. eines Delirs gescreent
wird. Der wache Patient kann in Gegenwart
seiner Familie an seiner Rehabilitation
und Mobilisierung aktiv teilhaben.
» Frühmobilisation beginnt
innerhalb von 72 h nach
Aufnahme auf die Intensivstation
Problematisch ist, dass die Entwicklung
vonspezifischenAlgorithmenzwarinder
deutschen Leitlinie zur Lagerungstherapie
und Mobilisierung allgemein empfohlen
wird [24], hierzu aber sehr verschiedene
Ansätze und Ansichten beschriebenwurden[15,
19, 31, 36]. Frühmobilisierung
bedarf eines interprofessionellen
Ansatzes, in dem neben Verantwortungen
und Zuständigkeiten auch
Zeitpunkt, Intensität und Dauer abgesprochen
werden müssen [37, 38]. Zu
klären ist eine Adaption der verfügbaren
Algorithmen an spezifische Popula-
156 Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 2 · 2017

Gegenwart der
Familie
Delirmanagement
Mobilisierung
Schmerz-, Angst-
& Stressfreiheit
tionen sowie die Festlegung der differenzierten
Zielsetzungen der Frühmobilisation
durch die Pflege, die Physiotherapie
oder die Ergotherapie.
Methode
Obwohl es auch Arbeiten zur Implementierung
der Frühmobilisierung bei definierten
Populationen gibt [5, 32], wurde
hier von einer systematischen Literatursuche
anhand eines PICO-Schemas
Abstand genommen, da dieser Ansatz
die Repräsentativität der Ergebnisse eingeschränkt
hätte [16]. Das Ziel ist daher,
in einem narrativen Review einen
Überblick über die verfügbaren ElementezurEntwicklungeinesAlgorithmusder
Frühmobilisierung zu vermitteln. BasierendaufbisherigensystematischenÜbersichtsarbeiten
[2, 26, 28, 39, 48] sowie
weiterer aktueller Literatur zu spezifischen
Fragestellungen können die folgenden
Empfehlungen zur Entwicklung
eines Best-Practice-Ansatzes im eigenen
Arbeitsbereich gegeben werden.
Ein- und Ausschlusskriterien
Prinzipiell können alle Intensivpatienten
anhand von Sicherheitskriterien stufenweise
mobilisiert werden. Es gibt keine
Evidenz für eine bestimmte Bedingung,
die eine tatsächliche KontraindikationfüreinestufenweiseMobilisierung
Wachheit &
Teilhabe
Assistierte
Spontanatmung
Abb. 1 9 ABCDEF-
Gesamtkonzept zur
Frühmobilisierung
unter Einbeziehung
der Gesamtsituation
des Patienten
und seiner Angehörigen
darstellt. Der Einsatz von Vasopressoren
bzw. Katecholaminen wurde in einigen
Studien als Ausschlusskriterium genannt
[8, 44], in anderen Studien nicht [31, 33].
Einige Autoren haben bez. der Mobilisierung
als oberen Cut-off-Wert für die
Oxygenierung eine inspiratorische Sauerstofffraktion
(F IO 2) von 0,6 gesetzt [31,
33], andere Autoren haben auch Patienten
mit einer F IO 2 von 1,0 mobilisiert, ohne
dass Sicherheitsereignisse zugenommen
hätten [4]. In einigen Settings wurden
Patienten mit Bewusstseinsstörungen
von der Mobilisierung aus dem Bett
ausgeschlossen [44], in anderen Studien
aus dem Bett mobilisiert, weil sie bewusstseinsgestört
waren [53]. Die Evidenz
ist bez. der Ein- und Ausschlusskriterien
widersprüchlich.
» Patienten können auch mit
hohen F I O 2 -Werten stufenweise
mobilisiert werden
Auch die S2-Leitlinie Lagerung und
Frühmobilisation der Deutschen Gesellschaft
für Anästhesie und Intensivmedizin
(DGAI) gibt keine absoluten
Kontraindikationen an, verweist aber
auf das erhöhte Risiko bei Patienten mit
aktiven Blutungen oder unversorgten
Frakturen hin [25]. Auf einer Konsensuskonferenz
[22] wurde empfohlen,
für spezifische Settings und abhängig
von der Population und der Kompetenz
der Mitarbeiter ein Ampelsystem
zur Frühmobilisierung zu entwickeln.
Die Ampel hat 3 verschiedene Farben
(Rot, Gelb und Grün) und definiert die
Bedingungen zur Mobilisierung anhand
verschiedener Kriterien [36]:
4 Rot: Es ist keine aktive Mobilisierung
möglich, da die Risiken die Vorteile
überwiegen.
4 Gelb: Eine aktive Mobilisierung ist
nur eingeschränkt möglich, da die
Gefahr besteht, dass die Risiken die
Vorteile überwiegen. Daher muss vor
jeder Mobilisierung eine individuelle
Absprache getroffen werden.
4 Grün: Eine aktive Mobilisierung ist
möglich, die Vorteile überwiegen, das
Risiko ist gering.
Auch hier wird empfohlen, für die jeweiligen
Disziplinen das Ampelsystem interprofessionell(Mediziner,Physiotherapeuten,
Pflegende u. a.) zu definieren und
an die jeweiligen Populationen, Kompetenzen
und Bedingungen anzupassen.
Kategorien hierzu können sein:
4 Bewusstsein,
4 Beatmungswerte,
4 Hämodynamik,
4 Zu- und Ableitungen,
4 spezifische Bedingungen (abhängig
von der Disziplin, z. B. Frakturen in
der Unfallchirurgie oder Kraniektomie
in der Neurologie).
Die Ampel stellt damit ein Kernelement
der Mobilisierung in spezifischen Fachbereichen
dar (. Tab. 1).
Sicherheitskriterien
Sicherheitsbedenken bei Intensivpatienten
stellen eine häufige Barriere in der
Implementierung dar [13]. In einer systematischen
Übersichtsarbeit wurde gezeigt,
dass die Rate an unerwünschten
Ereignissen während der aktiven Mobilisierung
beatmeter Intensivpatienten bei
3,9 % lag, die Rate an Ereignissen, die ein
Handeln erforderten, bei 0,3 % [39]. Eine
Extubation bei beatmeten Patienten, die
intubiert zum Gehen mobilisiert wurden,
ist nicht erfolgt [4].
Sicherheitskriterien sind notwendig,
um Risiken frühzeitig erkennen und
Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 2 · 2017 157

Zusammenfassung · Abstract
Gefahren abwenden zu können. Hierzu
wurden absolute Grenzwerte – z. B.
eine Grenze für die periphere Sauerstoffsättigung
von

Tab. 1 Beispiel eines Ampelsystems zur Frühmobilisierung
Bedingung a
Mobilisierung im Bett (ICU
Mobility Scale 0–1)
Beatmungszugang
Endotrachealer Tubus + +
Trachealkanüle oder nichtinvasive
Ventilation
+ +
Beatmung
F IO 2 >0,8 + ◻
F IO 2 10 mmHg + ◻
PEEP < 10 mmHg + +
Hämodynamik
Unterhalb der Zielwerte, zeigt
Symptome
◻
Stabil mit Katecholaminen + ◻
Zu- und Ableitungen
Zentraler Venenkatheter in V. jugularis,
V. subclavia, V. femoralis
Laufende Nierenersatzverfahren
via V. subclavia/V. jugularis
Laufende Nierenersatzverfahren
via V. femoralis
+ +
+ +
+ ◻
Mobilisierung aus dem
Bett (ICU Mobility Scale
2–10)
a
Nach [36]
■ keine aktive Mobilisierung (Ampel: Rot), ◻ individuelle Entscheidung (Ampel: Gelb), + aktive
Mobilisierung (Ampel: Grün)
F IO 2 inspiratorische Sauerstofffraktion, PEEP positiver endexspiratorischer Druck
Tab. 2 ICU Mobility Scale. (Nach [21])
Stufe Beschreibung
0 Keine Mobilisierung
1 Im Bett sitzen bzw. Übungen
2 Passiv in einen Stuhl bewegen
3 Auf der Bettkante sitzen
4 Stehen vor dem Bett ohne Eigengewicht
5 Stehen vor dem Bett mit Eigengewicht
6 Aktiver Transfer in einen Stuhl
7 Auf der Stelle gehen (2 Schritte jedes Bein)
8 Gehen mit ≥2 Personen >5 m
9 Gehen mit 1 Person >5 m
10 Gehen mit Hilfsmittel >5 m
11 Unabhängiges Gehen
Diese beinhaltet:
4 Einhalten der Hygienerichtlinien
(v. a. bei Diskonnektionen);
4 erfahrener Facharzt in Rufbereitschaft;
4 tragbare Beatmung, Monitor, Absaugung,
Beatmungsbeutel;
4 vorausschauendes Denken (Mit
welchen Sicherheitsrisiken ist bei
■
spezifischen Patienten zu rechnen
und welche Strategien müssten bei
dem Eintreten ergriffen werden?);
4 Überprüfung der Länge der Zuund
Ableitungen für die angestrebte
Mobilisierungsstufe;
4 Sicherheitsschlaufen für kritische Zuund
Ableitungen, ggf. Klettverschlüsse;
4 Tubusverlängerung leicht bis moderat
an Tubus/Trachealkanüle stecken, um
ggf. eine Sollbruchstelle zu haben;
4 Sitzmöglichkeit in Patientennähe
bereithalten (z. B. Rollstuhl, der von
Angehörigen geschoben wird);
4 Sicherheitsrisiken für das Personal
abwägen.
Algorithmen
In der Literatur wurden zahlreiche Assessments
und Algorithmen zur Mobilisierung
kritisch kranker Patienten beschriebenundz.T.aucherfolgreichinder
Umsetzung und Anwendbarkeit überprüft
[15, 19, 29–31, 36, 45, 49, 50]. Es
gibt bislang keinen allgemeingültigen Algorithmus,
der für alle Populationen und
Bedingungen gelten könnte.
» Ein allgemeingültiger Algorithmus
für alle Populationen
und Bedingungen existiert bisher
nicht
Stiller und Phillips haben in der Entwicklung
ihres Algorithmus denSchwerpunkt
auf Sicherheitskriterien – u. a. auf ausreichende
hämodynamische bzw. pulmonale
Reserven oder auch Laborparameter
wie z. B. Gerinnungsfaktoren – gelegt
[49]. Der Algorithmus scheint zu Beginn
einer Implementierung sinnvoll zu sein.
Nachteilig ist, dass übervorsichtige Definitionen
der Reserven Mobilisierungen
auch behindern können.
Algorithmen können sich auch an
den motorischen Fähigkeiten orientieren.
Morris et al. [31] haben einen
ersten grundlegenden Stufenplan entwickelt.
Dem Algorithmus wurden Einund
Ausschlusskriterien vorangestellt,
der Algorithmus von Stiller und Phillips
entfällt damit. Morris definierte 4
Stufen der Mobilität, die sich in den
ersten beiden am Bewusstsein orientieren
und in der 2. bis 4. Stufe an der
Kraft des Patienten. Andere Autoren
entwickelten darauf aufbauend ähnliche
Algorithmen, z. B. den Surgical Intensive
Care Unit Optimal Mobilisation Score
[30]. Nachteilig ist, dass Patienten mit
Bewusstseinsstörungen, z. B. nach hy-
Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 2 · 2017 159

Pflege
Algorithmen können weiter mit spezifischen
Bedingungen wie Beatmung
kombiniert werden. Nessizius hat in seinem
Algorithmus atemphysiotherapeutische
Maßnahmen für nicht-/beatmete
Patienten mit einem Assessment des
Medical Research Councils kombiniert
[35]. Differenzierter in dem Unterstützungsbedarf
ist hierbei noch Filipovic,
die zwischen passiven, assistiven und
aktiven Maßnahmen unterscheidet [15].
In der Praxis bewährt sich gemeinsam
mit Medizinern, Pflegenden und Therapeuten
aus dem eigenen Team die Entwickelung
eines eigenen Algorithmus zur
Mobilisierung.
Stufenschema
Zur Beschreibung einzelner Mobilisierungsstufen
liegen verschiedene Skalen
vor [27, 31, 40, 53]. Ein Diskussionspunkt
ist hierbeijeweils die DefinitionderStufe,
ab der ein Patient aktiv aus dem Bett mobilisiert
wird. Hodgson et al. [21] haben
dieICUMobilityScaleentwickelt,die
den passiven Transfer in einen Stuhl als
eine niedrigere Mobilisierungsstufe als
das Sitzen auf der Bettkante definiert haben;
auch Mobilisierungen im Bett zum
Sitzen entsprechen einer niedrigeren Stufe
als ein aktiver Transfer über den Stand
in einen Stuhl (. Tab. 2). Die ICU Mobility
Scale ist valide, zeigt eine gute Reliabilität
und kann zur Beschreibung und
Dokumentation empfohlen werden [21,
38, 52].
Abb. 2 8 Beispiel eines Algorithmus zur Frühmobilisierung. Im Rahmen des täglichen Screenings,
anhand einer Checkliste und mithilfe eines Ampelsystems werden die individuellen Voraussetzungen
zur Einleitung von Mobilisierungsmaßnahmen geprüft. Unterstützend werden die ICU Mobility
Scale und die Borg-Skala angewendet, um eine sichere Frühmobilisierung zu gewährleisten. ASB assistierte
Spontanbeatmung,HF Herzfrequenz, S pO 2 Sauerstoffsättigung im Blut, F IO 2 inspiratorische
Sauerstofffraktion, RR Blutdruck nach Riva-Rocci, PEEP positiver endexspiratorischer Druck
poxischem Hirnschaden, Demenz u. a.,
damit nur passiv im Bett bewegt werden.
Ein zeitlicher Verlauf und die damit
verbundenen Konsequenzen können
ebenfalls als Grundlage für einen Algorithmus
gewählt werden. Hanekom et al.
haben zwischen Patienten unterschieden,
bei denen innerhalb von 5 Tagen
nach Aufnahme mit einer Mobilisierung
begonnen werden kann, und anderen
Patienten, bei denen aufgrund von Sepsis
o. ä. erst nach 5 Tagen begonnen
werden kann, da diese „dekonditioniert“
sind [19].In der letzten Gruppe hat ein
Kraft- und Ausdauertraining Priorität.
Entsprechend der verschiedenen Patientengruppen
wurden 3 verschiedene
Algorithmen entwickelt. Nachteilig ist
auch hier der Ausschluss bewusstseinsgestörten
Patienten.
Implementierung und
Dokumentation
Die Implementierung von Strategien benötigt
einen ausreichenden Zeithorizont.
So konnten Hopkins et al. eindrucksvoll
zeigen, dass die Implementierung der
Frühmobilisation in ein Team möglich
ist, dies aber eine langfristige Strategie im
Zeitraumvon7Jahrenerfordert[23]. Ziel
ist es, eine Kultur der Mobilisation zu etablieren.
Entscheidend ist eine klare Kommunikationskultur,
damit eindeutig definiert
ist, wer für was zuständig ist. Hierzu
gehört auch die Klärung der Hierarchien.
Die Fragen der Zuständigkeit der Mobilisationsanordnungsindebensoklarzu
definierenwie
die Frage, werletztlichfürdie
160 Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 2 · 2017

Durchführung, Überwachung und DokumentationderMaßnahmeverantwortlich
zeichnet. Eine frühe Mobilisation benötigt
entsprechende Hilfsmittel, die in
ausreichender Anzahl und entsprechender
Qualität vorgehalten werden sollten.
Letztlich geht es aber um die persönliche
Haltung der einzelnen Protagonisten zur
Frühmobilisation und zur Überwindung
vonggf.bestehendenBarrieren[13]. Aufgrund
der positiven Datenlage wird die
Frühmobilisation voraussichtlich als Indikator
in die Qualitätsindikatoren der
Deutschen Interdisziplinäre Vereinigung
für Intensiv und Notfallmedizin aufgenommen
werden.
Bezüglich der Dokumentation wird
empfohlen, täglich die folgenden grundlegenden
Daten zu erfassen:
4 Atmungszugang (endotrachealer
Tubus, Trachealkanüle, nichtinvasive
Ventilation, Spontanatmung),
4 die an diesem Tag höchste Stufe auf
der ICU Mobility Scale,
4 Borg-Skala,
4 kategorisierte Sicherheitsereignisse
und Barrieren.
Die Daten ermöglichen in Verbindung
mit weiteren Routinedaten, wie z. B. Alter,
Geschlecht, Krankheitsschwere, Verweildauer,
Bewusstsein, Schmerz, Delir,
Katecholaminen, Organersatzverfahren,
eine systematische Auswertung, Evaluation
und ein Feedback an das Team
und damit die Identifikation von Verbesserungspotenzialen.
Für Studienzwecke
können weitere Daten, z. B. F IO 2,
Frequenz und Dauer der Mobilisierung,
Weaning- oder Delirdauer usw., erfasst
werden.
Zusammenfassend wird empfohlen,
ein Maßnahmenbündel zu entwickeln,
dass einen interprofessionellen Algorithmus
zur Frühmobilisierung enthält. Der
Algorithmus sollte:
4 ein tägliches Screening auf Mobilität,
4 ein definiertes Ampelsystem zu
Abwägung von Vorteilen und Risiken,
4 eine Checkliste vor der Durchführung
der Mobilisierung,
4 dieICUMobilityScalezuDefinierung
von angestrebten Mobilisierungszielen
und
4 Sicherheitskriterien zur Durchführung
der Mobilisierung in Abhängigkeit
von der Population und spezifischen
Patientendaten beinhalten
sowie
4 bei der Mobilisierung das subjektive
Erleben der Patienten berücksichtigen
(. Abb. 2).
Fazit für die Praxis
4 Die Frühmobilisierung innerhalb von
72 h nach Aufnahme, bzw. Stabilisierung
auf die Intensivstation ist sicher,
verbessert das funktionale Outcome
und reduziert die Beatmungs- und
Verweildauer im Krankenhaus.
4 Prinzipiell können alle Intensivpatienten
stufenweise und anhand
von Sicherheitskriterien mobilisiert
werden.
4 Die Etablierung eines Ampelsystems
zur Frühmobilisierung wird empfohlen,
um einen sicheren Beginn
der Mobilisierungsmaßnahmen im
Rahmen von spezifischen Settings zu
gewährleisten.
4 Hierzu sollen zur frühzeitigen Erkennung
von Risiken Sicherheitskriterien
(z. B. Grenzwerte in der Hämodynamik
und Ventilation) definiert
werden. Mithilfe der Borg-Skala
kann zudem die subjektiv erlebte
Anstrengung ermittelt werden.
4 Bisher gibt es keinen allgemeingültigen
Algorithmus zur Frühmobilisierung
für alle Populationen und
Bedingungen. In der Praxis bewährt
sich jeweils die Entwicklung eines
eigenen situationsangepassten Algorithmus
durch das interprofessionelle
Intensivteam.
Korrespondenzadresse
P. Nydahl
Pflegeforschung,
Universitätsklinikum
Schleswig-Holstein, Campus
Kiel
Brunswiker Str. 10, 24105 Kiel,
Deutschland
peter.nydahl@uksh.de
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. P.Nydahl,R.Dubb,S.Filipovic,C.Hermes,F.Jüttner,A.Kaltwasser,S.Klarmann,
H. Mende, S. Nessizius und C. Rottensteiner geben an,
dass kein Interessenkonflikt besteht.
Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren
durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.
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162 Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 2 · 2017