Vergütung intensimedizinischer Leistungen im DRG-System

Leitthema
Med Klin Intensivmed Notfmed
https://doi.org/10.1007/s00063-017-0390-x
Eingegangen: 22. November 2017
Angenommen: 29. November 2017
© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von
Springer Nature 2017
Redaktion
H. Burchardi, Bovenden
R. Riessen, Tübingen
R. Riessen 1 ·C.Hermes 2 ·K.-F.Bodmann 3 ·U.Janssens 4 ·A.Markewitz 5
1
Internistische Intensivstation, Department für Innere Medizin, Universitätsklinikum Tübingen, Tübingen,
Deutschland
2
Bonn, Deutschland
3
Klinik für Internistische Intensiv- und Notfallmedizin und Klinische Infektiologie, Klinikum Barnim GmbH,
Werner Forßmann Krankenhaus, Eberswalde, Deutschland
4
Klinik für Innere Medizin und Internistische Intensivmedizin, St.-Antonius-Hospital, Eschweiler,
Deutschland
5
Bendorf, Deutschland
Vergütung intensivmedizinischer
Leistungen im DRG-System
Aktuelle Probleme und Lösungsvorschläge
Seit dem Jahr 2004 werden die Krankenhausleistungen
in Deutschland zu
etwa 80 % durch ein einheitliches System
von Fallpauschalen, das sog. Germandiagnosis-related-groups[G-DRG]-System,
finanziert [38]. In seiner Grundkonstruktion
unterscheidet sich das deutsche
Gesundheitssystem damit deutlich von
anderen Gesundheitssystemen. In den
meisten Ländern haben die DRG eine
geringere Bedeutung zugunsten andere
Vergütungssysteme, die z. B. auch Sicherstellungszuschläge,
Zuschläge für
die Notfallversorgung oder besondere
Regelungen für Maximalversorger beinhalten.
Mit der Einführung des G-DRG-
Systems verfolgte der Gesetzgeber verschiedene
Ziele in der Krankenhausversorgung:
Es sollten die Transparenz
der Leistungserbringung verbessert, der
Wettbewerb verstärkt, Anreize für eine
Verkürzung der Verweildauer eingeführt
und eine bedarfsgerechte Verteilung der
Ressourcen erreicht werden. Übergeordnetes
Ziel der Reform war eine Eindämmung
der Gesundheitskosten sowohl
durch Verbesserung der Produktivität
und Wirtschaftlichkeit als auch durch
Ausscheiden von wirtschaftlich nicht
mehr konkurrenzfähigen Krankenhäusern.
Strukturelle Besonderheiten, wie
z. B. die Aufrechterhaltung der Not-
C. Hermes ist Fachkrankenpfleger Anästhesie
und Intensivpflege und Betriebswirt im SozialundGesundheitswesen(IHK).
fallversorgung auf dem Land oder die
besonderen Aufgaben der Maximalversorger,wurdenindiesemSystemnicht
berücksichtigt.
Die bis dato für die Krankenhausstrukturplanung
zuständigen Länder
haben sich seitdem aus dieser Aufgabe
weitgehend zurückgezogen und überlassen
den Krankenhausträgern großteils
die Steuerung der Kapazitäten [39]. Zudem
sind die Länder ihrer im G-DRG
gesetzlich verankerten Pflicht zur Übernahme
der Investitionskosten der Krankenhäuser
bis zum heutigen Tage nur
völlig unzureichend nachgekommen.
Um ihre wirtschaftliche Existenz zu
sichern, haben die meisten Krankenhäuser
strategisch ihre Leistungszahlen
und damit konsekutiv die Personalbelastung
erhöht. So stieg Daten des
Statistischen Bundesamts (Destatis) zufolge
die Zahl der Operationen in der
Zeit von 2005–2013 um 30 % und befindet
sich im internationalen Vergleich
im oberen Bereich [13]. Bei der Betreuungsrelation
von Pflegekraft zu Patient
steht Deutschland dagegen in Europa
mit an letzter Stelle [1, 16]. Ein weiteres
Problem ergibt sich aus der Kalkulation
der DRG-Fallpauschalen, die auf der
Basis der Ist-Kosten an sog. Kalkulationskrankenhäusern
unabhängig von
Personalstandards oder Qualitätskriterien
errechnet werden. Auch tarifbedingte
Steigerungen der Personalkosten werden
nicht automatisch im Landesbasisfallwert
berücksichtigt. Um im DRG-System
keine Verluste zu machen, müssen Kliniken
mit überdurchschnittlich hohen
Kosten versuchen, diese unter diesen
Durchschnitt zu senken. Dadurch sinkt
der Durchschnittspreis in der nächsten
Kalkulationsrunde jedoch weiter ab. Ohne
entsprechende Gegenmechanismen
fördert dieser sog. Kellertreppeneffekt
einen fortwährenden Personalabbau,
bisher meist in der Pflege, bzw. eine
erhöhte Personalbelastung aller an der
Behandlung Beteiligten [39]. Um dieser
inzwischen auch von der Gesundheitspolitik
erkannten Entwicklung entgegenzuwirken,
wird derzeit im Rahmen
eines laufenden Gesetzgebungsverfahrens
über die Einführung von Personaluntergrenzen
beim Pflegepersonal
u. a. auf Intensivstationen diskutiert, die
in diesem Fall auch Auswirkungen auf
die Vergütung intensivmedizinischer
Leistungenhabensollen[5]. In diesem
Beitrag sollen wichtige Faktoren benannt
werden, die bei einer solchen Initiative
zu berücksichtigen sind, und Vorschläge
für eine Umsetzung im Rahmen einer
umfassenderen Reform der Abbildung
der Intensivmedizin im G-DRG-System
gemacht werden.
DRG-basierte Finanzierung der
Intensivmedizin
Wie in dem Beitrag von Burchardi in dieser
Ausgabe ausführlich dargestellt [4]
Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin

Leitthema
sollte im G-DRG-System weltweit erstmalig
auch der Aufwand von Leistungen
der Intensivstationen weitgehend in Fallpauschalen
abgebildet werden [37]. Auf
der Basis in den Kalkulationshäusern
berechneter Durchschnittswerte wird
seit dem Jahr 2003 der Aufwand für
eine intensivmedizinische Behandlung
in die entsprechende DRG einkalkuliert
(z. B. im Rahmen eines Myokardinfarkts).
Andere DRG, bei denen eine
Intensivbehandlung nur ausnahmsweise
vorkommt, enthalten in ihrer DRG
einen kleinen Beitrag im Sinne einer
Art Versicherungsgebühr für eine Intensivbehandlung.
Um wirtschaftlich
zu arbeiten, ist es für ein Krankenhaus
günstig, bei diesen Patienten möglichst
wenig intensivmedizinische Leistungen
einzusetzen. Gelingt dies der Mehrzahl
der Krankenhäuser, sinkt in der nächsten
Kalkulationsrunde jedoch auch dieser
Vergütungsanteil. Bei Einführung dieses
Systems wurde rasch deutlich, dass
aufwändige, komplexe und langwierige
Intensivtherapien so nicht abzubilden
waren. Der gut begründete Vorschlag
der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung
für Intensiv- und Notfallmedizin
(DIVI), diesen Aufwand durch einen
nach der Versorgungsstufe des Krankenhauses
gestaffelten Tageswert zu
vergüten, wurde aus politischen Gründen
abgelehnt. Stattdessen erfolgte die
Vergütung bei diesen Patienten zunächst
über die Beatmungsdauer, später ergänzt
durch einen Operationen- und Prozedurenschlüssel(OPS)undAufwandsindizes
für eine intensivmedizinische Komplexbehandlung.
Diese basieren auf einem
Risikoscore (Simplified Acute Physiology
Score [SAPS] II ohne Glasgow Coma
Scale) und dem Core Therapeutic Intervention
Scoring System (TISS) 10, einem
stark reduzierten TISS. Die Abrechnung
dieser Aufwandsindizes ist an gewisse
Strukturkriterien geknüpft, die allerdings
überwiegend auf das medizinische
LeistungsangebotdesKrankenhausesbezogen
sind. Als Leistungsanforderungen
an die Intensivstation wurden nur sehr
basale Mindestmerkmale formuliert:
1. kontinuierliche 24-stündige Überwachung
und akute Behandlungsbereitschaft
durch ein Team von
Pflegepersonal und Ärzten, die in
der Intensivmedizin erfahren sind
und die aktuellen Probleme ihrer
Patienten kennen;
2. Behandlungsleitung durch einen
Facharzt mit der Zusatzweiterbildung
„Intensivmedizin“;
3. Gewährleistung einer ständigen
ärztlichen Anwesenheit auf der
Intensivstation.
Es stellte sich jedoch heraus, dass die intensivmedizinischen
Leistungen besonders
bei Extremkostenfällen durch dieses
System nicht ausreichend abzubilden
waren. Daher wurde in Folge letztlich der
OPS 8–98 f „aufwändige intensivmedizinische
Komplexbehandlung“ eingeführt,
die mit etwas verschärften Strukturkriterien
verbunden die Abrechnung dieser
OPSaufdiekleineGruppeder33Universitätskliniken
und anderer weniger Maximalerversorger
eingrenzen sollte und
auch als „Super-SAPS“ bekannt geworden
ist. Dieser Versuch einer besseren
Differenzierung des Systems scheiterte
ebenfalls. Nach Angaben des Spitzenverbands
der gesetzlichen Krankenkassen
(GKV) haben im Jahr 2015 etwa 441
Kliniken diese aufwändige intensivmedizinische
Komplexbehandlung abgerechnet.
» Der Versuch einer besseren
Differenzierung des Systems
scheiterte
Dies hat dazu geführt, dass die OPS-Kriterien
für das Jahr 2018 besonders im
Hinblick auf die Präsenz von Intensivmedizinern
verschärft worden sind. Zudem
überprüft der Medizinische Dienst
der Krankenkassen (MDK) vermehrt die
Einhaltung der aktuellen Strukturkriterien
für die aufwändige intensivmedizinischeKomplexbehandlungmitderKonsequenzvonerheblichenfinanziellenRückforderungen
der Krankenkassen.
In dem Beitrag von Mitsch in dieser
Ausgabe werden die Prüfkriterien
des MDK beschrieben [27]. Hier spielen
z. B. die Definition einer Blutbank
oder die organisatorische Zugehörigkeit
des Herzkatheterlabors eine Klinikums
zu einem ausgegründeten Herzzentrum
eine bedeutende Rolle. In Einzelfällen
haben die Krankenkassen die Zahlung
der aufwändigen intensivmedizinischen
Komplexbehandlung auch verweigert, da
die ärztliche Leitung der Intensivstation
nicht die nötige intensivmedizinische
Qualifikation hatte. Die sonstige personelle
Ausstattung der Intensivstation war
bislang jedoch noch nicht Gegenstand
der Prüfung.
Die personelle Ausstattung einer Intensivstation
mit einer ausreichenden
Anzahl und Qualifikation von Ärzten
und Pflegekräften ergänzt durch weiteres
medizinisches Fachpersonal ist
der wichtigste Faktor für eine qualitativ
hochwertige intensivmedizinische
Versorgung [30, 44], sodass sowohl die
DIVI wie auch die European Society
of Intensive Care Medicine (ESICM)
hier klare Empfehlungen für die personelle
Ausstattung von Intensivstationen
herausgegeben haben [10, 43]. Bislang
haben diese Empfehlungen nur im Krankenhausplan
2015 des Lands Nordrhein-
Westfalen und im Tarifvertrag der Charité
Beachtung gefunden [25, 26], haben
aber insgesamt keinen verbindlichen
Charakter und werden nicht flächendeckend
umgesetzt.
» Es fehlen klare Personalstandards
Da klare Personalstandards fehlen und
die intensivmedizinische Versorgung
in der insgesamt sehr zurückhaltenden
Krankenhausplanung der Länder keine
deutlich erkennbare Rolle spielt, steuern
die Regeln des DRG-Vergütungssystems
besonders stark die Bedingungen für
die intensivmedizinische Versorgung
in Deutschland. Daher müssen speziell
die von dem G-DRG-System ausgehenden
Fehlsteuerungspotenziale auf einen
der kostenintensivsten Bereiche eines
Krankenhauses [21] kritisch hinterfragt
werden.
Anreize im DRG für eine
hochwertige Intensivmedizin
Aus Sicht von Patienten und Angehörigen
definiert sich die Qualität einer
Intensivbehandlung primär am Ergebnis:
eine niedrige Rate an (vermeidbaren)
Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin

Zusammenfassung · Abstract
Todesfällen, der Erhalt von Organfunktionen,
Lebensqualität und Alltagsfunktionalität
bei gleichzeitig möglichst kurzer
Verweildauer an einer Beatmungsmaschine
und auf einer Intensivstation.
Zudem ist eine allgemeine Zufriedenheit
mit der Behandlung, eine gute Kommunikation
und Zuwendung, die Respektierung
der Patientenautonomie und ggf.
auch eine angemessene Therapie am Lebensende
bedeutsam. Um diese Ziele zu
erreichen, muss eine Intensivstation eine
gute Struktur, Personal- und Prozessqualität
aufweisen, wie sie z. B. in den Qualitätsindikatoren
„Intensivmedizin“ definiert
sind [24]. Für die Erfüllung dieser
Qualitätskriterien ist das Intensivpersonal
von zentraler Bedeutung und stellt
mit mehr als 60 % den größten Kostenfaktor
einer Intensivstation dar [21, 28,
40]. Da es keine direkte Vergütung für
die Vorhaltung dieser Personalressource
im deutschen DRG-System gibt, müssen
diese Vorhaltekosten mit möglichst
vielen lukrativen Fällen gegenfinanziert
werden. Je mehr risikoreiche Operationen,
Eingriffe und Behandlungen an einem
Krankenhaus durchgeführt werden,
desto höher ist natürlich auch der intensivmedizinische
Versorgungsbedarf.
» Personalvorhaltekosten
müssen mit möglichst vielen
lukrativen Fällen gegenfinanziert
werden
Bei den Patienten, bei denen eine intensivmedizinische
Komplexbehandlung
nicht abgerechnet werden kann bzw.
nicht gruppierungsrelevant ist, ist es
für Krankenhäuser günstig, für diese
möglichst wenige Intensivbelegungstage
einzusetzen. Anders sieht es jedoch
bei der intensivmedizinischen Komplexbehandlung
aus. Ein hoher intensivmedizinischer
Aufwand vornehmlich
mit einer langen Beatmungsdauer sowie
schlechte Vital- und Laborparameter
führen zu einer höheren Vergütung.
Wirtschaftlich ist es für den Krankenhausträger
auch hier vorteilhaft, wenn
die Personalkosten insgesamt so niedrig
wie möglich gehalten werden. Mit
einem schlechten Personalschlüssel sind
Med Klin Intensivmed Notfmed https://doi.org/10.1007/s00063-017-0390-x
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Vergütung intensivmedizinischer Leistungen im DRG-System.
Aktuelle Probleme und Lösungsvorschläge
Zusammenfassung
Die Vergütung intensivmedizinischer und
pflegerischer Leistungen erfolgt seit dem
Jahr 2004 im deutschen Gesundheitssystem
weitgehend über Fallpauschalen (Germandiagnosis-related-groups[G-DRG]-System).
Da in Deutschland eine übergeordnete
Krankenhausstrukturplanung weitgehend
fehlt, sind die Vorgaben des G-DRG-Systems
inzwischen zum wichtigsten (Fehl-)Steuerungsfaktor
im Gesundheitswesen geworden.
Die deutsche Intensivmedizin lässt sich im
internationalen Vergleich inzwischen durch
folgende Merkmale charakterisieren: viele
Intensivbetten, niedrige Personalausstattung
pro Patient, fehlende Einstufung von
Intensivstationen in eine Versorgungshierarchie
sowie eine minimale Erhebung von
intensivmedizinischen Strukturdaten. Unter
den gegebenen Bedingungen stellt ein
zunehmender Personalmangel die wichtigste
Bedrohung für die Patientenversorgung dar.
Zur Behebung dieser Schwächen schlagen
die Autoren folgende Maßnahmen vor:
1) eine Eingliederung der Intensivstationen
in das geplante Stufensystem der Notfallversorgung,
2) eine verpflichtende Erhebung
eines strukturierten Datensatzes von allen
Intensivstationen mit Erfassung von Qualitätskriterien,
3) eine Reform der Vergütung
intensivmedizinischer und pflegerischer
Leistungen unter Berücksichtigung der
personellen Vorhaltekosten, 4). Maßnahmen
zur Personalbindung, -rekrutierung und
-qualifikation.
Schlüsselwörter
Intensivmedizin · Personalbesetzung · „Diagnosis
related groups“ · Gesundheitskosten ·
Gesundheitsversorgung
Reimbursement of intensive care services in the German DRG
system. Current problems and possible solutions
Abstract
The reimbursement of intensive care and
nursing services in the German health system
is based on the diagnosis-related groups (G-
DRG) system. Due to the lack of a central
hospital planning, the G-DRG system has
become the most important influence on the
development of the German health system.
Compared to other countries, intensive
care in Germany is characterized by a high
number of intensive care beds, a low nurseto-patient
ratio, no official definition of the
level of care, and a minimal available data set
from intensive care units (ICUs). Under the
given circumstances, a shortage of qualified
intensive care nurses and physicians is
currently the largest threat for intensive care
jedoch Maßnahmen zur Verkürzung
der Beatmungsdauer und zur Reduktion
eines Delirs und anderer akuter
Verwirrtheitszustände, wie z. B. eine
Frühmobilisation, eine flache Sedierung
und ein frühzeitiges Weaning, nur erschwert
umsetzbar. Gleiches gilt für die
nicht konsequente Umsetzung und Einhaltung
von Hygienemaßnahmen mit
der möglichen Folge eine erhöhten Rate
in Germany. To address these deficiencies,
we suggest the following measures:
(1) Integration of ICUs into the levels of care
which are currently developed for emergency
centers at hospitals. (2) Mandatory collection
of structured data sets from all ICUs including
quality criteria. (3) A reform of intensive
care and nursing reimbursement under
consideration of adequate staffing in the
individual ICU. (4) Actions to improve ICU
staffing and qualification.
Keywords
Critical care · Personel staffing · Diagnosis
related groups · Health care costs · Public
health
und Übertragung von nosokomialen
Infektionen [23]. Aus solchen Faktoren
resultierende Qualitätsmängel wirken
sich für ein Krankenhaus finanziell nicht
negativ aus. Verstirbt ein Patient im
Rahmen der Intensivbehandlung z. B.
an einer solchen Komplikationen, ist dies
für das Krankenhaus sogar erlöstechnisch
günstig, da eine oft langwierige
und schlechter vergütete normalstatio-
Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin

Leitthema
Tab. 1 Zahlen für die intensivmedizinische Versorgung an deutschen Krankenhäusern im Jahre 2016. (Nach [17])
Krankenhausmerkmale
Sachverhalt
Behandlungsfälle mit Beatmung
während intensivmedizinischer
Versorgung
Behandlungsfälle in der
intensivmedizinischen Versorgung
Berechnungs-/
Belegungstage in der intensivmedizinischen
Versorgung
Betten zur intensivmedizinischen
Versorgung
Krankenhäuser mit Betten
zur intensivmedizinischen
Versorgung
Gesamtzahl der
Krankenhäuser
1951 1172 27.609 8.112.930 2.162.221 425.777
Krankenhäuser
insgesamt
näre Weiterbehandlung im Anschluss an
die Intensivbehandlung entfällt. Da die
Intensivstationsmortalität in Deutschland
nicht systematisch erfasst wird,
bleiben solche Qualitätsmängel zumeist
verborgen.
Kritisch zusammen gefasst ist für
eine Intensivstation als wirtschaftende
Einheit eines Krankenhauses im deutschen
DRG-System folgende Konstellation
am profitabelsten: eine hohe Zahl
an Intensivbetten, viele Belegungstage
mit abrechenbarer intensivmedizinischer
Komplexbehandlung und eine
möglichst geringe Personalausstattung.
Umgekehrt zahlt sich eine erfolgreiche,
personalintensive, auf eine Vermeidung
oder Verkürzung einer maschinellen
Beatmung und Minimierung der Intensivverweildauer
ausgerichtete Therapie
für die Intensivstation in der DRG-Abrechnung
nicht unbedingt aus, oder sie
lässt sich unter den gegebenen Bedingungen
nicht mehr realisieren.
Im nächsten Abschnitt soll dargestellt
werden, ob sich diese allgemein abgeleiteten
und auf Erfahrungen basierenden
Hypothesen auch durch Zahlen belegen
lassen.
Entwicklung der Intensivmedizin
seit DRG-Einführung
Insgesamt gibt es in Deutschland nur
sehr rudimentäre offiziell verfügbar Zahlen
über die intensivmedizinische Versorgung.
Ein Datensatz wird vom Informationssystem
der Gesundheitsberichterstattung
des Bundes zur Verfügung gestellt
(. Tab. 1; [17]).
Im europäischen Vergleich weist
Deutschland nach den Zahlen aus dem
Jahr 2009 mit 29,2 Intensivbetten pro
100.000 Einwohner die höchste Zahl
an Intensivbetten aus (. Abb. 1; [32]).
Der europäische Durchschnitt liegt bei
11,5 Intensivbetten pro 100.000 Einwohner.
Die Zahl an Krankenhausbetten
pro Bevölkerung ist dabei ebenfalls
hoch. Im Jahr 2012 erhöhte sich die
Zahl der Intensivbetten weiter auf 31,8
pro 100.000 Einwohner [3]. Dänemark
hält z. B. im Vergleich nur 7,5 Intensivbetten
pro 100.000 Einwohner vor.
Die täglichen Kosten pro Intensivbett
wurden für Deutschland mit 1092 €
berechnet, für Dänemark dagegen mit
3302 €. Diese erheblichen Unterschiede
könnten mit unterschiedlichen Definitionen
von Intensivbetten zusammenhängen.
So wird in Deutschland häufig
nicht zwischen Intensivbetten und anderen
Überwachungs-/Intermediatecare(IMC)-Betten
unterschieden. Eine
genaue Definition von IMC-Betten ist
erst kürzlich von der DIVI veröffentlicht
worden [8]. Einer aktuellen Umfrage zufolge
sind 76 % aller Intensivbetten mit
Beatmungsplätzen ausgestattet [7]. Diese
Zahlen unterstützen die These, dass das
deutsche System eher die Ausweisung
einer hohen Anzahl an Intensivbetten
mitgeringerPersonalausstattungfördert.
Andere Länder setzen offensichtlich eher
auf weniger Intensivbetten mit einer besseren
Personalausstattung. Dabei ist aber
zu berücksichtigen, dass in Deutschland
die Personalausstattung auf den Normalstationen
so gering ist, dass kränkere
Patientenhieroftnichtmehradäquatversorgt
werden können [1, 16]. Es ist aber
auch möglich, dass in anderen Ländern
die Indikation für eine Intensivtherapie
oder für Eingriffe, die eine Intensivtherapie
oder -überwachung erfordern, bei
bestimmten Patientengruppen restriktiver
gehandhabt wird und hier z. B. bei
stark eingeschränkter Lebenserwartung
oder -qualität früher eine palliativmedizinische
Therapie eingeleitet wird oder
evtl. auch eine Unterversorgung vorliegt.
Deswegen müssen solche Zahlen
im Gesamtversorgungskontext der Länder
betrachtet werden.
In eine Arbeit von Thattil wurde ein
deutlicher Anstieg der Intensivbettenkapazitäten
und der Intensivbelegtage
im Zeitraum von 1991–2009 dargestellt
(. Abb. 2; [41]). Kleine und mittelgroße
Häuser behandelten in jüngerer Zeit etwa
50 % aller Intensivfälle, während sehr
große Krankenhäuser etwa 20 % betreuten.
In den sehr großen Häusern stieg
die Fallzahl im Zeitraum von 2002–2009
mit 4 % am geringsten im Vergleich zu
2-stelligenZuwachsratenindenanderen
Häusern. Dafür verlängerte sich die
Intensivliegedauer in den sehr großen
Häusern mit 11 % am stärksten. Die
Gründe für diese Zuwachsraten mögen
mannigfaltig und z. T. mit demographischen
Faktoren und dem medizinischen
Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin

Abb. 1 8 Graphische Darstellungmit einerlinearenRegressionsanalysederBettenaufIntensivstationen
und in Akutkrankenhäusern in verschiedenen europäischen Ländern im Jahre 2009. Dargestellt
ist die Regressionslinie mit ihren 95%-Konfidenzintervallen (r = 0,13, p = 0,05). (Aus [32])
Fortschritt erklärbar sein. Anscheinend
werden aber auch in kleineren Häusern
immer mehr Patienten etwa im Rahmen
von Operationen und Interventionen
intensivmedizinisch behandelt. In den
großen Krankenhäusern könnte die Zunahme
der Intensivliegedauer z. B. als
Indiz für eine Zunahme der Krankheitsschwere
gewertet werden.
In einer aktuellen Arbeit von Isfort
beruhend auf Daten des Statistischen
Bundesamts wurde für die Intensivstationen
in Deutschland im Zeitraum von
2002–2015 ein Anstieg der Behandlungsfälle
um knapp 13 % auf 2,15 Mio.,
der Bettenkapazität um 19 % auf 27.490
und der Berechnungstage um 21,6 % auf
8,05 Mio. beschrieben [19]. Besonders
auffällig ist dabei eine Zunahme der Behandlungsfälle
mit Beatmung um 45,5 %
auf 413.000.
Angesichts dieser Entwicklungen und
der Bedeutung der Intensivmedizin im
Rahmen der stationären Versorgung erscheint
es völlig unverständlich, das in
Deutschland keine verlässlichen Zahlen
über die Anzahl von Intensivstationen
in deutschen Krankenhäusern vorliegen.
Angaben zur Struktur und Organisation
der Intensivstationen sind ebenfalls nicht
verfügbar. Regelhaft werden in größeren
Kliniken mehrere konservative und operative
Intensivstationen betrieben. In vielenanderenLändernsinddieintensivmedizinischen
Versorgungsstrukturen dagegen
wesentlich besser erfasst [3, 22].
Ein Beispiel dafür ist Österreich, dessen
System in dem Beitrag von Joannidis
in dieser Ausgabe ausführlich dargestellt
wird [20].
» Offizielle Daten zur
personellen Besetzung von
Intensivstationen liegen nicht vor
Offizielle Daten zur personellen Besetzung
von Intensivstationen liegen ebenfalls
nicht vor. In den letzten Jahren wurden
dazu 3 Befragungen durchgeführt
[6, 7, 19]. In der aktuellen Befragung
des deutschen Krankenhausinstituts im
Auftrag der Deutschen Krankenhausgesellschaft
wurden neben Daten zum Personal
auch Strukturdaten erhoben. Dabei
verwendete diese Analyse interessanterweise
eine Datenbank der Deutschen
Stiftung Organspende (DSO), da sichkeine
bessere DatenbankfürKrankenhäuser
mit Intensivstationen fand [7]. Von den
1261 bei der DSO als Entnahmekrankenhaus
registrierten Krankenhäusern nahmen
314 (25 %) an der Befragung teil,
davon 9 Universitätskliniken.
Aus dem umfangreichen Gutachten
seien hier nur die wichtigsten Daten
genannt [7]. Bei den angegebenen Personalschlüsseln
ist zu berücksichtigen,
dass diese sich auf die belegten Betten bei
einer durchschnittlichen berichteten Belegungsrate
von 80 % beziehen. Dies steht
im Widerspruch zu den Empfehlungen
der ESICM, die eine Belegungsrate (allerdings
auf Stundenbasis) von 70–75 %
empfehlen und den Personalschlüssel
auf 100 % Intensivbehandlungsplätze
beziehen, da ansonsten eine adäquate
Versorgung von Notfällen bei der ständig
schwankenden Auslastung einer Intensivstation
als nicht ausreichend möglich
erachtet wird [10, 43]. Aus betriebswirtschaftlicher
Sicht werden in Deutschland
gerne auch Belegungsraten von ≥85 %
gewünscht, was zu erheblichen Versorgungsengpässen
auf Intensivstationen
führen kann.
» Belegungsraten von
≥85 % können zu erheblichen
Versorgungsengpässen auf
Intensivstationen führen
Die ESICM teilt Intensivpatienten in
3 Kategorien ein und empfiehlt eine
pflegerische Betreuungsrelation je nach
Krankheitsschwere von 1:1, 1:2 und 1:3
pro Schicht [43]. Die DIVI, wie auch
die Deutsche Gesellschaft für Fachkrankenpflege
und Funktionsdienste (DGF
e. V.), bezieht ihre Personalempfehlungen
auf die Intensivbehandlungsplätze
und empfiehlt generell pflegerische Betreuungsrelation
von 1:2 pro Schicht bei
Intensivpatienten, 1:1 bei einem hohen
Anteil (>60 %) an Patienten mit Organersatzverfahren
und 1:3 bei IMC-
Patienten [10]. Für Ärzte werden 7 Ärzte
für 8–12 Intensivbehandlungsplätze
empfohlen. Zudem sollen bei den Personalschlüsseln
Stationsleitungspositionen
oder spezielle Aufgaben (z. B. Reanimationsdienste,
Intensivtransporte) großzügig
abgebildet werden.
Unter diesen Prämissen liegt das in
dem Gutachten angegebene Arzt-zu-Patient-Verhältnis
mit 7 Arztstellen (Vollzeitstellen)
auf 10 belegte Intensivbetten
unter den Empfehlungen. Fast jedes drit-
Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin

Leitthema
die Fachweiterbildung abgeschlossen.
Nach Aussage des Gutachtens bilden
Stellenbesetzungsprobleme die größte
Herausforderung in der Intensivpflege.
Insgesamt konnten 53 % aller Krankenhäuser
offen Stellen in der Intensivpflege
nur unzureichend besetzen, zumal pro
Jahr jede 11. Pflegekraft in der Intensivpflege
(9 %) den Intensivbereich ihres
Krankenhauses verlassen hatte.
InderaktuellenBefragungvonIsfort
war eine pflegerische Betreuungsrelation
von ≥1:3 bei >60 % der Intensivstationen
die Regel und war im Vergleich mit einer
Betreuungsrelationvon≤1:2miteinergesteigerten
Wahrnehmung von Risiken in
der Patientenversorgung und einer geringeren
Arbeitszufriedenheit assoziiert
[19].
» In der Intensivpflege konnten
53 % aller Krankenhäuser
offene Stellen nur unzureichend
besetzen
Abb. 2 8 a Anzahl der Intensivbetten (y-Achse) der allgemeinen Krankenhäuser in Deutschland bezogen
auf die Zahl der Gesamtbettenanzahl der jeweiligen Krankenhäuser (x-Achse) von 1991–2009.
b Anteil der Intensivbelegtage an allen Belegtagen in Deutschland von 1991–2009. Aus [41]
te Krankenhaus (29 %) hatte Ende des
Jahrs 2016 Schwierigkeiten, offene Arztstellen
auf Intensivstationen zu besetzen.
Der Facharztanteil war in den kleinen
Häusern höher als in den großen Krankenhäusern.
Eine Pflegekraft versorgte
in allen 3 Kategorien der befragten Krankenhäuser
(600 Betten)
trotz Hinweisen für eine zunehmende
Krankheitsschwere in den größeren
Häusern durchschnittlich 2,2 Intensivfälle
pro Schicht, wobei auch hier wieder
die Bezugsgrößen zu berücksichtigen
sind und die tatsächliche pflegerische
Betreuungsrelation pro Behandlungsplatz
deutlich niedriger liegt (s. oben).
Im Durchschnitt hatten 44 % des Intensivpflegepersonals
je Krankenhaus
Ob die durch die Einführung des DRG-
Systems ausgelösten Veränderungen auf
deutschen Intensivstationen tatsächlich
Qualitätsprobleme nach sich ziehen, ist
aufgrund weitgehend fehlender Zahlen
schwer zu beurteilen. Im Gegensatz zu
vielen anderen europäischen Ländern
müssen Intensivstationen in Deutschland
keine Mortalitätsdaten und keine
„standardized mortality ratio“ (SMR)
berichten [24, 33]. Die SMR stellt das
Verhältnis von der tatsächlichen Mortalität
zur anhand von Risikoscores wie
dem SAPS II geschätzten Mortalität dar.
Eine SMR von 1 entspricht der Mortalität
in dem Referenzkollektiv, das in
den 1980er-Jahren erhoben wurde. Auf
Initiative der DIVI wurde in den Jahren
2000–2010 an 24 Kliniken freiwillig der
sog. Kerndatensatz Intensivmedizin erhoben,
der auch eine SMR auf der Basis
des SAPS II (allerdings ohne Glasgow
Coma Scale) beinhaltete [2]. Die Daten
von insgesamt 94.398 Patienten sind in
. Abb. 3 dargestellt und zeigen zum Zeitpunkt
der Einführung des DRG-Systems
in den Jahren 2003/2004 eine SMR von
etwa 0,8. Diese stieg in den Folgejahren
auf 1,0 – allerdings bei insgesamt niedriger
Mortalität der Patienten. Diese nahm
bei steigender Krankheitsschwere im Beobachtungszeitraum
von 5,7 auf 8,5 % zu.
Zum Vergleich lag die SAPS-II-SMR in
Österreich im Zeitraum von 1998–2007
bei 0,84 [29]. Die Bemühungen der DI-
VI, die Erhebung des Kerndatensatzes
Intensivmedizin im Rahmen des sog.
DIVI-REVERSI-Registers fortzuführen
[9], sind gescheitert:
4 Die Datenerhebung in den Krankenhäusern
wird nicht unterstützt.
4 Es besteht keine Grundlage für
die automatisierte Erfassung dieser
Daten bei einer insgesamt noch viel
zu gering verbreiteten elektronischen
Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin

Abb. 3 9 Entwicklung der
aus dem Simplified Acute
Physiology Score II berechneten
standardisierten
Mortalitätsrate (SMR) in
den Daten des Kerndatensatzes
Intensivmedizin aus
den Jahren 2000–2010,
erhoben an 24 deutschen
Kliniken. (Aus[2])
Patientendatenerfassung („patient
data management systems“, PDMS).
4 Die Kliniken müssen die Auswertung
der Daten selber finanzieren.
Insgesamt befindet sich die Erfassung
und Auswertung von intensivmedizinischen
Routinedaten in Deutschland
im internationalen Vergleich auf äußerst
niedrigem und unzureichendem Niveau.
Ein weiteres Probleme besteht in diesem
Kontext darin, dass in Deutschland eine
objektive Erfassung der Langzeitmortalität
z. B. über Daten der Sozial- oder
Krankenversicherung im Gegensatz etwa
zu den skandinavischen Ländern nicht
möglich ist [12].
Personaluntergrenzen und
Richtlinien
Können die Probleme in der IntensivmedizinüberdieEinführungvonPersonaluntergrenzen,
wie sie der Gesetzgeber
jetzt berät, gelöst werden [5]? Grundsätzlich
sind Initiativen, die sich dem
Druck des DRG-Systems zum permanenten
Personalabbau widersetzen, zu
begrüßen. Bei der Einführung von wenig
differenzierten und methodisch unterlegten
Personaluntergrenzen muss jedoch
befürchtet werden, dass sich die
Verwaltungen der Krankenhäuser diese
Untergrenzen zum Soll und automatisch
zum Maximum definieren und besonders
personalintensive Bereiche dadurch
sogar noch geschwächt werden.
Einen anderen Weg schlägt der Gemeinsame
Bundesausschuss (G-BA)
derzeit ein. Für operative Eingriffe bei
Bauchaortenaneurysmen und in der
Kinderherzchirurgie sowie für minimalinvasive
Herzklappeninterventionen
hat der G-BA Qualitätssicherungsrichtlinien
herausgegeben, die eine bestimmte
Qualifikation und z. T. auch Anzahl von
Ärzten und Pflegekräften auf Intensivstationen
vorgeben [7]. Einen ähnlichen
Weg hat der G-BA zuvor auch schon
in der Neonatologie eingeschlagen, mit
der Folge, dass auch die absoluten Maximalversorger
diese Vorgaben nicht
einhalten konnten und mit z. T. wenig
sinnvollen Maßnahmen versuchen, diese
Kriterien zumindest formal und sei es
nur im Dienstplan zu erfüllen, um nicht
die Vergütung aberkannt zu bekommen.
Die Beschränkung auf einzelne Eingriffe
erscheint auch sehr fragwürdig und
medizinisch wenig begründet. Wenn
durch solche Maßnahmen Eingriffe zu
Maximalversorgern hin gelenkt werden
sollen, erscheint dies auch nicht zielführend,
da gerade diese unter einem
Personalmangel im Intensivbereich leiden
und immer mehr Betten wegen
Personalmangels sperren müssen. Insgesamt
bedroht der Personalmangel in
der Intensivpflege unter den aktuellen
Bedingungen zunehmend die Aufrechterhaltung
der intensivmedizinischen
Versorgung besonders bei den Maximalversorgern.
Bei der Einführung von
Personalstandards sind solche Faktoren
zu berücksichtigen, ansonsten drohen
unbeabsichtigte negative Konsequenzen
für die Patientenversorgung.
Insgesamt sind die Probleme in der
Intensivmedizin durch isolierte Regelungen
nicht zu lösen und müssen vielmehr
im Gesamtkontext des Gesundheitssystems
gesehen und angegangen werden.
Im Folgenden sollen 4 Reformvorschläge
für die Organisation und Finanzierung
der Intensivmedizin in Deutschland vorgestellt
werden.
» Der Personalmangel in der
Pflege bedroht die Aufrechterhaltung
der intensivmedizinischen
Versorgung
Ziel dieser Reformvorschläge sind eine
Verbesserung der Strukturen und der
Qualität der Intensivmedizin in Deutschland
und die Vermeidung von Fehlsteuerungsanreizen,
um letztlich auch längerfristigeinevernünftigeundkosteneffektive
intensivmedizinische Versorgung der
Bevölkerung zu gewährleisten.
Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin

Leitthema
Tab. 2 Wichtige Parameter eines Datensatzes für Intensivstationen
Strukturdaten Zahl der Intensivbehandlungsbetten (mit der Möglichkeit der invasiven Beatmung,
Organersatzverfahren), Zahl der IMC-Betten, die unmittelbar an die Intensivstation
angebunden sind und von dem gleichen Team versorgt werden
(eigenständige IMC-Einheiten werden in diesem System nicht berücksichtigt),
Darlegung von organisatorischen Besonderheiten der Station
Personaldaten Leitungsstrukturen mit Qualifikation der Leitung, Anzahl und Qualifikation der
Ärzte, Pflegekräfte und von sonstigem auf der Intensivstation tätigen Personal
(z. B. Physiotherapeuten, Atmungstherapeuten, Stationsassistenz) mit Hinterlegung
der Personaleinsatzpläne; unbesetzte Stellen, Personalfluktuation
Leistungsdaten Leistungszahlen des Vorjahrs: Zahl der Patienten, Zahl der beatmeten Patienten,
Behandlungstage, mittlere Verweildauer, beatmete Patienten, Beatmungsstunden,
alle intensivmedizinisch relevanten DRG-Abrechnungsdaten,
Anteil an medizinischen und chirurgischen Notfallpatienten
Qualitätsdaten Intensivstationsmortalität,Krankenhausmortalität der intensivmedizinisch
behandelten Patienten, SAPS II bei Aufnahme, standardisierte Mortalitätsrate
(SMR), Daten nach Infektionsschutzgesetz
DRG „diagnosis related groups“, IMC „intermediate care“, SAPS Simplified Acute Physiology Score
Reformvorschläge zur
Organisation und Finanzierung
Einbindung der Intensivmedizin
in das Stufensystem der
Notfallversorgung
Wie in dem gemeinsamen Positionspapier
der DIVI, der Deutschen Gesellschaft
für Internistische Intensivmedizin
und Notfallmedizin (DGIIN) und der
Deutschen Gesellschaft interdisziplinäre
Akut- und Notfallmedizin (DGINA) zur
ReformdermedizinischenNotfallversorgung
in Deutschland [35] gefordert,hat
der Gesetzgeber im Krankenhausstrukturgesetzt2016denG-BAbeauftragt,eine
Stufensystem für die stationäre Notfallversorgung
einzuführen. Die Notfallmedizin
wird in dem Gesetz als Teil der
medizinischen Daseinsvorsorge bezeichnet.
Die Kriterien für das Stufensystem
sollen demnächst veröffentlicht werden
und enthalten viele Parallelen zu den Kriterien
der intensivmedizinischen Komplexbehandlung,
die primär die Strukturen
des Klinikums betreffen. Gleichzeitig
sind die vorgehaltenen intensivmedizinischen
Kapazitäten voraussichtlich
eines der Kriterien für die Einstufung
im Rahmen der Notfallversorgung. Eine
Sonderregelung sollte fürSpezialkliniken
getroffen werden, die hochspezialisierte
aufwändige intensivmedizinische Versorgung
anbieten (z. B. Unfallkliniken,
Verbrennungen, Herzzentren usw.).
Die Autoren schlagen daher vor, dass
imRahmeneinerumfassenderenReform
der Vergütung intensivmedizinischer
und pflegerischer Leistungen im DRG-
System (s. unten) die strukturellen Vorhaltekosten
der intensivmedizinischen
Leistungen gemeinsam mit den Kosten
für die allgemeine Notfallversorgung direkt
über entsprechende Zuschläge kostendeckend
finanziert werden sollten.
Dies beinhaltet die Vorhaltung in folgenden
Bereichen auf der jeweiligen Versorgungsstufe:
Präsenz,- Bereitschaftsund
Rufdienste von (Fach-)Ärzten und
nichtärztlichem Personal, Operationssäle,
andere Einrichtungen für 24 h-
Notfallinterventionen (z. B. Herzkatheter,
Endoskopie), Transfusionsmedizin,
radiologische Diagnostik und Labordiagnostik.
Die Investitionskosten müssen
prioritär von den Bundesländern übernommen
werden.
» Die Investitionskosten
müssenprioritärvonden
Bundesländern übernommen
werden
Die Einstufung der Intensivstationen einer
Klinik sollte primär der Einstufung
der Klinik in das System der Notfallversorgung
folgen; diese offizielle Kategorisierung
könnte z. B. über ein von der
zuständigen Landesgesundheitsbehörde
eingesetztes Gremium mit der entsprechenden
Fachkompetenz erfolgen. Für
die Intensivstationen der jeweiligen Versorgungsstufe
sollten zusätzlich auf der
Basis einer genauen Erhebung der Ist-
Daten Struktur- und Qualitätskriterien
von Expertengremien erarbeitet werden
(siehe 2.).
Umfassende Erhebung der
Struktur- und Leistungsdaten
Eine genaue Beurteilung und Weiterentwicklung
der intensivmedizinischen
Versorgung ist nur möglich, wenn über
den Status quo vollständige und verlässliche
Daten vorliegen, sodass eine
standardisierte Datenmatrix mit möglichst
allen relevanten Daten entwickelt
werden sollte. Die Krankenhäuser sollten
gesetzlich verpflichtend für jede organisatorisch
eigenständige Intensiveinheit
oder -abteilung einen entsprechenden
Datensatz in ein entsprechendes Register
liefern. Auch hier können andere Länder
wie Österreich als Vorbild und der Fragebogen
des Gutachtens der Deutschen
Krankenhausgesellschaft (DKG) und des
Deutschen Krankenhaus Instituts (DKI)
[7] ebenfalls als Vorlage dienen. Der
Datensatz sollte von einer unabhängigen
Kommission von Intensivmedizinern,
Vertretern der Intensivpflege und
anderen Spezialisten für das Gesundheitssystem
(z. B. Vertreter der Deutschen
Krankenhausgesellschaft [DKG],
der Gesetzlichen Krankenversicherung
[GKV], des Verbands der Universitätsklinika
Deutschlands [VUD] und
des Instituts für das Entgeltsystem im
Krankenhaus [INEK]) erstellt werden.
Eine koordinierende Rolle könnten hier
z. B. das Institut für Qualitätssicherung
und Transparenz im Gesundheitswesen
(IQTIG) einnehmen [18]. Beispielhaft
zu erhebende Parameter sind in . Tab. 2
dargestellt.
Grundsätzlich ist eine routinemäßige
und wenig aufwändige elektronische
Erhebung von Behandlungsdaten durch
Patient-Data-Management- und Krankenhausinformationssysteme
zwingend
erforderlich. Entsprechend konfigurierte
Systeme sollten im Rahmen eines
Förderprogramms entwickelt und den
Krankenhäusern im Rahmen von In-
Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin

vestitionsförderungsprogrammen zur
Verfügung gestellt werden.
Die Erhebung von pflegerischen Leistungen
mit dem TISS-10-Score ist primär
aus Praktikabilitätsgründen eingeführt
wordenund bildetdentatsächlichenpflegerischen
und medizinischen Aufwand
sehr unzureichend ab. Die Vergütungsrelevanz
von nicht evidenzbasierten
Maßnahmen (z. B. Pulmonaliskatheter
[31], Therapie mit multiplen Katecholaminen
[34]) ist zudem anfechtbar.
Aspekte zusätzlichen Aufwands, wie
bei der Betreuung von isolierten Patienten
mit multiresistenten Erregern,
Delirpatienten und Patienten mit anderen
neurologischen Problemen, werden
ebenfalls nicht abgebildet [15, 23].
Um den pflegerischen Aufwand bei
Intensivpatienten besser darzustellen,
sollten alternative Erfassungssysteme
untersucht, miteinander verglichen und
ggf. weiterentwickelt werden. In Österreich
ist der sog. TISS-A, ein modifizierter
TISS-28, im Einsatz [20]. In
Deutschland verwenden eine Reihe von
Kliniken das am Universitätsklinikum
Heidelberg entwickelte INPULS-System
[42].
Reform der Vergütung
intensivmedizinischer Leistungen
Auf der Basis dieser Daten sollte das
INEK für jede der 3 Versorgungsstufen
sowie für die Spezialversorger die
Kosten einer Intensivbehandlung berechnen.
Die direkten Personalkosten
der Intensivstationen (Ärzte, Pflegekräfte,
übriges Personal) sollten dabei
gesondert aufgeschlüsselt werden. Dabei
sind auch Kosten (einschließlich Ausfallzeiten)
z. B. für Stationsleitungen, Fachweiterbildung,
akademisch ausgebildete
Intensivpflegekräfte und Praxisanleiter,
Atmungstherapeuten sowie für benötigtes
Personal für zusätzliche Aufgaben
(z. B. Reanimationsdienste) zu berücksichtigen.
Für jede Versorgungsstufe
könnten im Rahmen der Qualitätskriterien
Personaluntergrenzen definiert
werden, die im Durchschnitt nicht unterschritten
werden sollten. Je nach
Leistungsvolumen einer Intensivstation
ist jedoch von einem deutlich höheren
Personalbedarf auszugehen. Dabei ist
auch zu berücksichtigen, dass speziell
Intensivstationen, die eine hohe Anzahl
von ungeplanten Notfällen versorgen,
hier auch bislang nicht vergütete Vorhaltekosten
zu tragen haben. In Österreich
wird in einem gestuften System aus den
Leistungsdaten einer Intensivstation ein
Intensivtagespunktwert berechnet, der
die fixen Pflegepersonalkosten einer Intensivstation
bei Einhaltung der für diese
Versorgungsstufe vereinbarten Personalvorgaben
für Intensivbehandlungsplätze
bzw. IMC-Betten abdecken soll [20]. Unterschreitet
der Ist-Personalschlüssel der
jeweiligen Intensivstation den Norm-
Personalschlüssel, ist dies die Grundlage
für entsprechende Gegenmaßnahmen.
Die Kosten für den ärztlichen Dienst der
Intensivstation sind im österreichischen
System leider nicht abgebildet.
» Für jede Versorgungsstufe
könnten Personaluntergrenzen
definiert werden
Ein anderer Ansatz würde darin bestehen,dieDRGfüreineBehandlungauf
der Intensivstation mit der für diese
Versorgungsstufe festgelegten Personaluntergrenze
zu kalkulieren und die
darüber hinausgehenden Personalkosten
durch einen Zuschlag zu finanzieren.
Eine Alles-oder-nichts-Lösung wie bisher
mit Aberkennung der kompletten
intensivmedizinischen Komplexbehandlung
bei Nichterfüllung eines Kriteriums
gäbe es so nicht. Bei Personalmangel
würden die nicht anfallenden Personalkosten
entsprechend auch zu einer
proportionalen Senkung der Vergütung
führen. Ein notwendiger Personalaufbau
oder Investitionen in die Qualifikation
der Mitarbeiter sollten dagegen zu einer
proportionalen Anhebung der Vergütung
führen. Ein Krankenhaus könnte
so aber auch nicht durch eine Minimierung
des Personalansatzes versuchen,
den Gewinn zu maximieren.
Die Personalkosten von Intensivstationen
würden somit ganz oder zumindest
teilweise aus den klassischen DRG
herausgenommen, sodass die DRG primär
den normalen Sachaufwand einer
Intensivbehandlung bei der jeweiligen
Erkrankung abdecken. Das System sollte
Anreize minimieren, einen Intensivaufenthalt
über das notwendige Maß hinaus
zu verlängern. Ebenfalls sollte kein
Anreiz bestehen, ein vermeintlich besser
vergütetes Verfahren (z. B. invasive Beatmung)
anstelle eines in dieser Situation
gleichwertigenwenigerinvasivenVerfahrens
(z. B. High-flow-Sauerstofftherapie,
nichtinvasive Beatmung) einzusetzen.
Besonders teure intensivmedizinische
Zusatzleistungen (z. B. extrakorporale
Membranoxygenierung [ECMO],
Blutgerinnungsfaktoren) sollten über
Zusatzentgelte vergütet werden, die die
angefallenen Sachkosten kostendeckend
abdecken ohne wirtschaftliche Anreize
für ihren Einsatz zu bieten. So sollten z. B.
bei Gerinnungsfaktoren die Vergütung
nicht an verabreichte Mindestmengen
gekoppelt sein und die tatsächlichen
Kosten ersetzt werden. Betreibt eine
Intensivstation einen besonders großen
apparativen Aufwand (z. B. offizielles
ECMO-Zentrum), muss das für diese
Hochleistungsmedizin notwendige und
zusätzlich ausgebildete Personal in die
Berechnung der Soll-Personalausstattung
für diese Station einfließen und
über diesen Weg vergütet werden.
» Besonders teure intensivmedizinische
Zusatzleistungen
sollten über Zusatzentgelte
vergütet werden
Insgesamt sollte bei Einführung eines
solchen Systems die Notwendigkeit von
Einzelfallprüfungen durch den MDK
deutlich reduziert werden. Stattdessen
sollte der MDK die jährlichen einzureichenden
Struktur-, Leistungs-, Personalund
Qualitätsdaten (s. oben) einsehen
und überprüfen können. Weichen die
hier errechneten Werte bzw. die sonstigen
vorgelegten Daten deutlich von
den Standardwerten ab, könnte auf Veranlassung
des MDK, aber auch des
Krankenhauses oder der zuständigen
Landesgesundheitsbehörde ein standardisiertes
Audit auf der Intensivstation
nach dem Vorbild des Peer-Reviews der
Landärztekammern und der DIVI beantragt
werden [11]. Das Auditgremium
sollte z. B. aus einem erfahrenen Inten-
Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin

Leitthema
sivmediziner, einem Vertreten der Intensivpflege,
einem Vertreter des MDK,
einem Vertreter der Krankenhäuser
(z. B. Landeskrankenhausgesellschaft)
und einem Vertreter der Landesgesundheitsbehörde
bestehen. Ziel sollte es sein,
unter Berücksichtigung der konkreten
Versorgungssituation die Intensivstation
z. B. im Hinblick auf ihre Bettenzahl
und ihre Personalbesetzung angemessen
einzuschätzen. Sollten bei diesem Audit
Struktur-, Personal- oder Qualitätsprobleme
im Austausch mit den Vertretern
der jeweiligen Klinik deutlich werden,
müssen daraus Maßnahmen zur Lösung
dieser Probleme entwickelt werden und
ggf. ein Reaudit erfolgen.
Maßnahmen zur Personalförderung
Viele Intensivstationen in Deutschland,
speziellauchbeidenMaximalversorgern,
können unter den derzeit gegebenen Bedingungen
ihren Personalbedarf nicht
mehr decken. Für viele Ärzte und Pflegekräfte
ist die oft äußerst anstrengende
Betreuung schwerstkranker Patienten
im Schichtdienst, an Wochenenden und
Feiertagen weniger attraktiv als andere
Tätigkeiten in- oder außerhalb des
Gesundheitssystems. Angesichts der demographischen
Entwicklung bei den
Patienten, aber auch beim Krankenhauspersonal
ist hier in Zukunft noch
mit einer erheblichen Verschärfung des
Problems zu rechnen. Daher ist es unumgänglich,
dass eine für die qualitativ
hochwertige und kosteneffektive intensivmedizinische
Versorgung notwendige
Personalausstattung an den dafür vorgesehenen
Kliniken auch gedeckt werden
kann.
Folgende Maßnahmen sollten beispielhaft
erwogen werden:
4 Verbesserung der Vergütung von
Schicht-, Wochenend-, Nacht- und
Feiertagsdiensten auf der Intensivstation;
4 flexible und attraktive Arbeitszeitmodelle;
4 Förderung und Steigerung der Attraktivität
der Fachweiterbildung Anästhesie-
und Intensivpflege inklusive
Verbesserung der Vergütungsanreize;
4 Einführung eines Masterstudiengangs
Critical Care für Pflegekräfte;
4 Förderung der Zusatzweiterbildung
und ggf. auch eines Schwerpunkts
Intensivmedizin und Einrichtung
vonLeitungspositionenfürIntensivmediziner
[36].
Fazit für die Praxis
4 Für die medizinische Daseinsvorsorge
der Bevölkerung notwendige Krankenhäuser
müssen von dem Druck
entlastet werden, hohe Kosten oder
sogar Defizite in der Intensivmedizin
und in der übrigen Notfallversorgung
durch eine ständige Leitungssteigerung
bzw. durch Personalabbau zu
kompensieren.
4 Es sind Versorgungsstrukturen in
der Intensivmedizin vorzuhalten, die
mit dem zur Verfügung stehenden
Personal ihren Versorgungsauftrag
möglichst gut und angemessen
ausüben können.
4 Es muss auch über den optimalen
Einsatz bzw. die Grenzen der Intensivmedizin
offen diskutiert werden
ebenso wie über die notwendigen Kapazitäten
im Kontext der jeweiligen
Krankenhausstruktur im Einzugsgebiet
[14]. Es müssen Maßnahmen
ergriffen werden, den medizinisch
begründbaren Personalbedarf wirklich
zu decken.
4 Das DRG-System in Deutschland sollte
14 Jahre nach seiner Einführung in
seinen Auswirkungen auf die Intensivmedizin
grundsätzlich evaluiert
und neu ausgerichtet werden.
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. R. Riessen
Internistische Intensivstation, Department für
Innere Medizin, Universitätsklinikum Tübingen
Otfried-Müller-Str. 10, 72076 Tübingen,
Deutschland
reimer.riessen@med.uni-tuebingen.de
Danksagung. Die Autoren danken Herrn Prof. Dr.
Wolfgang Hartl für seine Kommentare und Anregungen.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. R. Riessen, C. Hermes, K.-F. Bodmann,
U. Janssens und A. Markewitz geben an, dass
kein Interessenkonflikt besteht.
Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren
durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.
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Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin