Bewerbung um Verwendung im staatlichen Realschuldienst ... - BRLV

Bewerbung um Verwendung im staatlichen Realschuldienst
zum 12. September 2011
Persönliche Verhältnisse:
(Familienname und ggf. Geburtsname) (geboren am, in)
(Vorname) (Familienstand, Anzahl zu betreuender minderjähriger Kinder)
(Straße, Hausnummer) (Telefonnummer)
(Postleitzahl, Wohnort) (ggf. 2. Telefonnummer)
(E-Mail-Adresse)
(Seminarschule)
(Einsatzschule)
Prüfungsfächer:
(Lehramtsbefähigung erworben für)
Sind Sie als Schwerbehinderte(r) anerkannt oder einem
Schwerbehinderten gleichgestellt?
ja Grad: _____ v. H.
(Wenn ja, ist eine Kopie des Schwerbehindertenausweises bzw. des
Gleichstellungsbescheides vorzulegen.)
Lehrerlaubnis für:
(z. B. IT, Sozialwesen,...)
Einsatz im staatlichen Realschuldienst (Zutreffendes bitte ankreuzen)
Ich strebe zum Einstellungstermin 12. September 2011 eine Einstellung in den staatlichen
Realschuldienst an.
Sollte eine Verwendung an den von mir gewünschten Orten nicht möglich sein, bin ich mit jedem anderen Einsatzort
einverstanden. (Falls nicht erwünscht, bitte diesen Satz streichen.)
gewünschte Orte (Reihenfolge mit abnehmender Priorität):
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kurze Begründung:
Erforderlichenfalls bin ich mit dem Einsatz als Mobile Reserve oder einer zeitlich befristeten Abordnung von meiner
Dienststelle in zumutbarer Entfernung einverstanden. (Falls nicht erwünscht, bitte diesen Satz streichen.)
Familienpolitische Teilzeitbeschäftigung bzw. Beurlaubung (Art. 89 BayBG)
Es wird gebeten anzugeben, ob im Falle einer Einstellung im Einstellungsschuljahr eine familienpolitische Teilzeitbeschäftigung
oder Beurlaubung (Art. 89 BayBG) gewünscht wird, um dies bei der Personalplanung berücksichtigen zu
können (z. B. Einstellung zusätzlicher Lehrkräfte). Ein entsprechender (genehmigungspflichtiger) Teilzeitantrag ist dann
ggf. nach der Einstellung an der Schule zu stellen.
Teilzeitbeschäftigung O nein O ja mit Stundenzahl:_________________
Beurlaubung geplant O nein O ja
Ich strebe zum Einstellungstermin 12. September 2011 keine Einstellung in den staatlichen
Realschuldienst an.
Ich verzichte auf die Aufnahme in die Warteliste.

Besondere Verhältnisse (Zutreffendes ankreuzen)
Eine Anerkennung ohne Vorlage der geforderten Bescheinigungen bzw. Nachweise ist nicht möglich.
1. Wehrdienst:
Bitte Wehrdienstbescheinigung beifügen.
2. Zivildienst:
Bitte Zivildienstbescheinigung beifügen.
3. Verzögerung der Bewerbung wegen Geburt eines
oder mehrerer Kinder:
Bitte Geburtsurkunde und Bescheinigungen (z.B.
Urlaubssemester, Bewilligung der Elternzeit) in Kopie beifügen,
aus denen der Zeitraum der Verzögerung hervorgeht.
4. Verzögerung der Bewerbung wegen Pflege eines
pflegebedürftigen sonstigen nahen Angehörigen:
Bitte ein ärztliches Gutachten beifügen, aus dem der Zeitraum
der Verzögerung hervorgeht.
Nur anzugeben, falls mindestens einer der Punkte 1. bis 4. angekreuzt wurde:
von bis
von bis
von bis
von bis
Datum der Hochschulzugangsberechtigung (Monat/Jahr): ________________________ Bitte Zeugnis in Kopie belegen.
Ablegung der Eignungsprüfung vor Beginn des Studiums bei Ku/Mu/Sm/Sw (Tag/Monat/Jahr):___________________
Studium (bei Studiengangwechsel unbedingt Bescheinigungen beifügen)
Studiengang/Fächer:____________________________________________ von ____________________ bis ____________________
Studiengang/Fächer: ____________________________________________ von ____________________ bis ____________________
Studiengang/Fächer: ____________________________________________ von ____________________ bis ____________________
Erweiterungsprüfung(en):
Fach ________ Termin wissenschaftl./künstl. Prüfung ______________ Termin pädagogische Prüfung ________________
Fach ________ Termin wissenschaftl./künstl. Prüfung ______________ Termin pädagogische Prüfung ________________
1. Staatsexamen: Termin ________________________ Eintritt in den Vorbereitungsdienst: _______________________
2. Staatsexamen: vorauss. Termin _______________
Einsatz außerhalb des staatlichen Realschuldienstes
Bei Nichtberücksichtigung im staatlichen Realschuldienst dürfen meine Anschrift und meine Prüfungsergebnisse an
bayerische nichtstaatliche Schulträger mit der Bitte um vertrauliche Behandlung weitergegeben werden. (Falls nicht
erwünscht, bitte diesen Satz streichen.)
Einsatz als Unterrichtsaushilfe
Mir ist bekannt, dass offene, zeitlich befristete Aushilfsstellen im Bayerischen Realschulnetz (www.realschule.bayern.de)
unter der Rubrik „Lehrer - Personalien - Stellenangebote für alle Lehrkräfte“ zu finden sind. Dort kann ich mich unter
dem Punkt „Dateneingabe von Lehrkräften, die eine Stelle suchen“ auch als Interessent/in für eine solche Tätigkeit
eintragen.
Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben:
(Ort, Datum)
Urschriftlich weitergeleitet Schulstempel:
mit Formblatt "Daten für die Warteliste" und ggf.
erforderlichen Bescheinigungen an:
BAYERISCHES STAATSMINISTERIUM
FÜR UNTERRICHT UND KULTUS
Ref. V.3
80327 München
(Unterschrift der Studienreferendarin/des Studienreferendars)
(Ort, Datum)
(Unterschrift der Seminarleiterin / des Seminarleiters)