I II - Brandenburg.de
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Empfänger:<br />
Fax-Nr.:<br />
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Absen<strong>de</strong>r:<br />
Bearbeiter:<br />
Aktenzeichen:<br />
Datum:<br />
Seitenzahl (mit Deckblatt):<br />
Name und Unterschrift:<br />
Bezeichnung <strong>de</strong>s Arzneimittels:<br />
Darreichungsform:<br />
TELEFAX<br />
Meldung von Arzneimittelrisiken<br />
Bezeichnung und Dosierung (Stärke) <strong>de</strong>r arzneilich wirksamen Bestandteile:<br />
Anlage 1<br />
Name o<strong>de</strong>r Firma und Anschrift <strong>de</strong>s pharmazeutischen Unternehmers und ggf. <strong>de</strong>s Herstellers bzw.<br />
Inverkehrbringers:<br />
Packungsgröße:<br />
Chargenbezeichnung:<br />
Verfalldatum:<br />
Zulassungs- bzw. Registernummer:<br />
Beobachtetes Arzneimittelrisiko:<br />
Ggf. ergriffene Maßnahmen beziehungsweise beabsichtigte Maßnahmen:<br />
Mel<strong>de</strong>n<strong>de</strong> Stelle:<br />
Amtsblatt für <strong>Bran<strong>de</strong>nburg</strong> – Nr. 37 vom 17. September 2003<br />
Bei schriftlichen Meldungen: Datum und Unterschrift <strong>de</strong>s Mel<strong>de</strong>n<strong>de</strong>n
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