Lagerungspraxis beatmeter Patienten - Kardiologie Dresden
Lagerungspraxis beatmeter Patienten - Kardiologie Dresden
Lagerungspraxis beatmeter Patienten - Kardiologie Dresden
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<strong>Lagerungspraxis</strong><br />
<strong>beatmeter</strong> <strong>Patienten</strong><br />
Ein Leitfaden für die Kitteltasche
Autoren<br />
Kerstin Steiding, Stationsleitung<br />
Kerstin Schäfer, Krankenschwester<br />
Innere Medizin/<strong>Kardiologie</strong> und Intensivmedizin<br />
Herzzentrum <strong>Dresden</strong>, Universitätsklinik<br />
an der Technischen Universität <strong>Dresden</strong><br />
Wissenschaftliche Unterstützung und kritische Durchsicht<br />
des Manuskriptes<br />
Univ.-Prof. Dr. med. Ruth H. Strasser<br />
Innere Medizin/<strong>Kardiologie</strong> und Intensivmedizin<br />
Technische Universität <strong>Dresden</strong><br />
Ärztliche Direktorin des<br />
Herzzentrum <strong>Dresden</strong>, Universitätsklinik<br />
Fetscher Str. 76 • 01307 <strong>Dresden</strong><br />
Tel.: 0351 450-1701 • Fax: 0351 450-1702<br />
http//:www.<strong>Kardiologie</strong><strong>Dresden</strong>.de<br />
E-Mail: Ruth.Strasser@mailbox.tu-dresden.de<br />
Erklärung zu Interessenkonflikte<br />
Es bestehen keinerlei Interessenkonflikte. Von Seiten der Industrie<br />
wurde kein Einfluss auf den Inhalt der Darstellung vorgenommen.<br />
In der bildlichen Darstellung wurden die Bettensysteme der Firma<br />
ArjoHuntleigh GmbH abgebildet.<br />
Mit freundlicher Unterstützung für den Druck von<br />
ArjoHuntleigh GmbH, Peter-Sander-Str. 10, 55252 Mainz-Kastel
1<br />
Vorwort<br />
Liebe MitarbeiterInnen, liebe Kolleginnen und<br />
Kollegen, sehr geehrte Damen und Herren,<br />
randomisierte Studien haben gezeigt, dass die<br />
Lagerung von beatmeten <strong>Patienten</strong> eine entscheidende<br />
Rolle in der Betreuung dieser gefährdeten <strong>Patienten</strong> in<br />
der Intensivmedizin spielt. Gleichmäßige Belüftung<br />
und Durchblutung der Lunge während der Beatmung<br />
aber auch Prävention vor Haut- und peripheren<br />
Kapillardurchblutungsstörungen sind Ziele einer<br />
effizienten Lagerungstechnik. Zum Glück stehen<br />
uns dazu heute auch technische Hilfsmittel zur Verfügung, die ein solches<br />
Management Mitarbeiter schonend verwirklichen lassen.<br />
Mit unserem Kitteltaschenheft möchten wir Grundlagen und Durchführung<br />
praxisnah erklären und Spielraum für eigene Beobachtungen und<br />
Entwicklungen lassen. Viel Freude beim Lesen und Anwenden unseres<br />
Kitteltaschenheftes.<br />
Für Anregungen sind wir dankbar, für Rückfragen stehen wir gerne zur<br />
Verfügung.<br />
Ihre<br />
Ärztliche Direktorin<br />
Herzzentrum <strong>Dresden</strong>, Universitätsklinik<br />
an der Technischen Universität <strong>Dresden</strong><br />
Lehrstuhl Innere Medizin und <strong>Kardiologie</strong><br />
Technische Universität <strong>Dresden</strong>
3<br />
Inhaltsverzeichnis<br />
1 Einleitung......................................................................................................... 4<br />
2 Physiologische und pathophysiologische Grundlagen<br />
2.1 Physiologie der Lunge ................................................................................... 4<br />
2.2 Pathophysiologie ............................................................................................. 8<br />
3 Einfluss der maschinellen Ventilation<br />
3.1 Ventilation ........................................................................................................11<br />
3.2 Diffusion ............................................................................................................13<br />
3.3 Perfusion ...........................................................................................................13<br />
4 Lagerung des beatmeten <strong>Patienten</strong><br />
4.1 Lagerungsarten und Richtlinien zur speziellen Anwendung ........14<br />
4.2 Algorithmus zur Entscheidungsfindung ...............................................16<br />
5 Praxis der KLRT<br />
5.1 Technische Ausstattung ..............................................................................21<br />
5.2 Positionierung des <strong>Patienten</strong> ....................................................................21<br />
5.3 Spezielle Maßnahmen während der KLRT ............................................22<br />
5.3.1 Perkussionstherapie zur Sekretmobilisierung ..............................22<br />
5.3.2 Pulsation .....................................................................................................23<br />
5.3.3 Anwendung des Bauchlagerungskits gemäß dem stationsinternen<br />
Standard zur Bauchlagerung ............................................23<br />
5.4 Überwachung während der KLRT ...........................................................25<br />
5.5 Pflegestandards .............................................................................................27<br />
5.6 Anwendungsrichtlinien der KLRT bei <strong>Patienten</strong> im Weaning .......27<br />
5.7 Beendigungskriterien der KLRT................................................................28<br />
6 Eigene Daten – retrospektive Analyse, prospektive Studie .........29<br />
6.1 restrospektive Analyse .................................................................................29<br />
6.2 prosepektive Studie ......................................................................................30<br />
7 Glossar ............................................................................................................32<br />
8 Abkürzungen ................................................................................................33<br />
9 Literatur ..........................................................................................................34
Physiologische und pathophysiologische Grundlagen<br />
1 Einleitung<br />
Die Lagerung von Intensivpatienten stellt einen wichtigen Aspekt im Behandlungsregime<br />
bei diesen schwerkranken <strong>Patienten</strong> dar. Unter anderem<br />
profitieren Beatmungspatienten sowohl bezogen auf die Inzidenz von Dekubitalulcerationen<br />
als auch auf die pulmonale Situation von einer individuell<br />
ausgewählten Lagerungstechnik unter Beachtung auf das jeweilige<br />
Krankheitsbild und die Krankheitsschwere des <strong>Patienten</strong>. Dabei begünstigt<br />
Immobilität die Entstehung pulmonaler Komplikationen und beeinflusst den<br />
Krankheitsverlauf negativ (längere ITS- und KH-Aufenthalte, höhere Beatmungszeiten,<br />
erhöhte Komplikationsraten).<br />
Teilweise gibt es Unsicherheiten, welche Lagerung für den jeweiligen <strong>Patienten</strong><br />
optimal zum Einsatz kommen soll. Dies betrifft sowohl die Auswahl<br />
in prophylaktischer als auch in therapeutischer Hinsicht. Vor allem die kinetische<br />
Therapie mit der KLRT in ihrer prophylaktischen und therapeutischen<br />
Anwendung wird sehr zögerlich und vielleicht nicht immer strukturiert eingesetzt.<br />
Ziel dieses Heftes ist, die verschiedenen Lagerungsmöglichkeiten vorzustellen.<br />
Zudem soll es einen Beitrag zur optimalen Auswahl und Durchführung<br />
der jeweiligen Lagerungsmethoden liefern.<br />
2 Physiologische und pathophysiologische Grundlagen<br />
2.1 Physiologie der Lunge<br />
Die Funktionen der Lunge sind:<br />
(a) Ventilation mit Distribution – Belüftung der Lunge durch In-<br />
und Exspiration mit Verteilung der eingeatmeten Gase in der Lunge<br />
(b) Diffusion – Gasaustausch zwischen Alveole und Lungenkapillare<br />
durch das bestehende Partialdruckgefälle<br />
(c) Perfusion – Durchblutung der belüfteten Lungenbezirke<br />
4
Physiologische und pathophysiologische Grundlagen<br />
(a) Ventilation<br />
Die proximalen Luftwege (anatomischer Totraum) dienen der Zuleitung und<br />
Verteilung der Atemluft. Sie erfüllen dabei die Funktion der Anwärmung,<br />
Anfeuchtung und Reinigung der Atemluft. Dabei werden die in der Atemluft<br />
enthaltenen größeren Partikel bereits im Nasen-Rachen-Raum gefiltert<br />
und über Schutzreflexe (Husten, Niesen) aus den Luftwegen entfernt.<br />
Kleinere Partikel werden über das Flimmerepithel nach oben transportiert<br />
und als Sekret abgehustet.<br />
Die physiologische Atemgasklimatisierung dient der Selbstreinigung der<br />
Lunge über das Sekret. Die Sekretmobilisation ist ein aktiver Vorgang, der<br />
durch die Atemhilfsmuskulatur realisiert wird. Diese physiologischen Funktionen<br />
werden bei der maschinellen Ventilation ausgeschaltet.<br />
In den oberen Luftwegen befinden sich zudem Zellen der spezifischen Infektabwehr<br />
(bronchusassoziiertes lymphatisches System), die den Schutzmechanismus<br />
der Lunge verstärken.<br />
Die Atemmechanik wird durch die Aktivität der Atemmuskeln bestimmt.<br />
Des Weiteren wird die Atemtiefe durch die Elastizität des Thorax, der Knochen,<br />
Muskeln und Bindegewebe definiert.<br />
Die Lunge selbst ist ebenfalls elastisch. Passive Strukturelemente der Lunge<br />
wie elastische Fasern, Oberflächenkräfte der Alveolen und Verankerung der<br />
Alveole innerhalb des Lungengewebes bestimmen die Dehnbarkeit der Lunge<br />
(Compliance -C-).<br />
Klinische Bedeutung: Bei vielen Lungenerkrankungen (z.B. Pneumonie, Lungenödem, Fibrose)<br />
ist das Lungengewebe nicht mehr so elastisch. Dadurch folgt die Lunge nur schwer der Vergrößerung<br />
des knöchernen Thorax und die Compliance ist vermindert.<br />
Der Normwert für die Compliance beträgt 50 – 70 ml / cm H2O.<br />
Eine Überdehnung der Lunge wird durch die Oberflächenspannung<br />
(Elastance) verhindert. Die Oberflächenspannung der Lunge wird durch<br />
Oberflächenkräfte in den Alveolen und durch einen Film oberflächenaktiver<br />
Substanzen (Surfactant) aufrechterhalten.<br />
5
Physiologische und pathophysiologische Grundlagen<br />
Resistance bezeichnet den Strömungswiderstand -R-, der abhängig ist vom<br />
Durchmesser des Lungenvolumens und der Viskosität des Gases. Bei Verlegung<br />
des Tubus mit Sekret vermindert sich die Gasdurchtrittsöffnung, woraus<br />
bei konstantem Flow ein sehr großer Druckanstieg resultiert. Aber auch<br />
durch den Tubus selbst wird die Resistance der Lunge vergrößert. Der Strömungswiderstand<br />
wird definiert durch das Verhältnis von Druck und Volumen.<br />
Der Normwert für die Resistance bei intubierten <strong>Patienten</strong> wird mit ca.<br />
10 cm H2O/l/s angegeben.<br />
Störungen der Atemmechanik<br />
Bei restriktiven Ventilationsstörungen ist die Ausdehnung von Lunge und Thorax eingeschränkt.<br />
Die Compliance, die Vitalkapazität und der Atemgrenzwert nehmen ab.<br />
Obstruktive Ventilationsstörungen sind durch die Einengung der leitenden Atemwege bedingt.<br />
Die Resistance ist erhöht, die Sekunden-Kapazität und der Atemgrenzwert sind erniedrigt, d.h.<br />
die dynamischen Ventilationsgrößen sind vermindert.<br />
(b) Diffusion<br />
Der Gasaustausch findet durch Diffusion mittels Druckunterschiede von<br />
Sauerstoff und Kohlendioxyd über die alveokapilläre Membran statt. Der<br />
Diffusionsstrom durch die Alveolarmembran erfolgt durch die Differenz der<br />
Partialdrücke zwischen Alveolargas und Lungenkapillarblut. Alveolen, die<br />
nicht am Gasaustausch teilnehmen, werden als alveolärer Totraum bezeichnet.<br />
Ursachen dafür sind eine Nichtdurchblutung der Alveole, eine verdickte<br />
Alveolarwand oder eine starke Vergrößerung der Alveolen. Die Diffusionskapazität<br />
bezeichnet die Sauerstoffmenge, die ins Blut übertritt. Sie ist von der<br />
Gesamtaustauschfläche und der Permeabilität abhängig.<br />
(c) Perfusion<br />
Während die Weite der Lungengefäße durch den niedrigen Blutdruck im<br />
Lungenkreislauf und durch den Pleuradruck bestimmt wird, hängt der Widerstand<br />
der gesamten Lungenstrombahn von passiven Faktoren ab. Unter<br />
passiven Faktoren sind beispielsweise eine alveolöre Hypoxie und/oder Veränderung<br />
der Körperposition zu verstehen. Die Perfusion ist nicht gleichmäßig<br />
über die Lunge in den drei Abschnitten Lungenspitze (dorsal), mittlere<br />
Zone (medial) und oberer Lungenabschnitt (basal) verteilt. Die Durchblutung<br />
nimmt vom basal nach dorsal hin ab.<br />
6
Ventilation und Perfusion<br />
Die Ventilation der Lunge variiert in Abhängigkeit von der Schwerkraft,<br />
d.h. im Stehen werden die basalen, im Liegen die dorsalen Lungenareale<br />
belüftet. Ebenfalls der Schwerkraft folgend werden die abhängigen<br />
Lungenareale auch besser perfundiert. Als alveolärer Totraum werden<br />
die Bereiche bezeichnet, in denen die Alveolen zwar belüftet aber nicht<br />
durchblutet sind. Dabei bezeichnet der Shunt das venöse Blut, das ohne<br />
Oxygenierung ins arterielle System gelangt. Das heißt: In Lungengebieten,<br />
die gut durchblutet, aber schlecht belüftet sind, fließt das Blut durch die<br />
Lungenkapillaren, ohne das es ausreichend mit O2 aufgesättigt wurde. Folge<br />
eines solchen Ventilations-Perfusions-Missverhältnisses ist, das ein Teil des<br />
Blutes vom rechten Herzen durch die Lunge zum linken Herzen fließt, ohne<br />
das es ausreichend mit O2 aufgesättigt wurde. Dieses Phänomen wird als<br />
Rechts-Links-Shunt (physiologisch 3–5% des HZV) bezeichnet.<br />
Oxygenierungsindex (OI)<br />
Als Marker zur Oxygenierung dient bei beatmeten <strong>Patienten</strong> der OI. Dieser<br />
bestimmt die Fähigkeit der Lunge, das Blut mit Sauerstoff aufzusättigen. Der<br />
OI ergibt sich aus dem Quotienten des arteriellen Sauerstoffpartialdruckes<br />
(mmHg) und der inspiratorischen Sauerstoffkonzentration.<br />
Normwert ≥ 450 – 500 mmHg<br />
Physiologische und pathophysiologische Grundlagen<br />
Das Ventilations-Perfusionsverhältnis ist der Quotient<br />
aus der alveolären Belüftung (V) und der Durchblutung<br />
des Lungengewebes (Q = HZV).<br />
V 4l/min<br />
= = 0,8<br />
Q 5l/min<br />
OI =<br />
PaO2(kPa) x 7,5<br />
FiO2<br />
7
Physiologische und pathophysiologische Grundlagen<br />
Bei Störungen des Gasaustausches, die in einer Verringerung der alveolären<br />
Ventilation und/oder Lungenperfusion begründet sind (z. B. Lungenödem,<br />
Dys-/Atelektasen, akutes Lungenversagen oder Lungenembolie), kann der<br />
OI Werte von < 150 mmHg annehmen.<br />
√ ALI OI< 300 mmHg<br />
√ ARDS OI< 200 mmHg<br />
√ Ein OI < 100mmHg ist auf Dauer mit dem Leben nicht vereinbar.<br />
Zur Einschätzung der pulmonalen Situation wird der OI zu jeder BGA berechnet.<br />
Dazu existiert auf unserer ITS diese standardisierte Vorgehensweise, wobei<br />
der zeitliche Aufwand zur Berechnung unerheblich ist.<br />
2.2 Pathophysiologie<br />
Da dieses Heft den Endpunkt auf die Auswahl der optimalen Lagerungsart für<br />
bestimmte beatmete <strong>Patienten</strong> legt, wird im folgenden Kapitel das Hauptaugenmerk<br />
auf pathophysiologische Mechanismen, die aufgrund der maschinellen<br />
Beatmung an sich und deren Folgeerscheinungen wie Immobilität,<br />
Umgehung des physiologischen Atemweges usw. entstehen, gelegt.<br />
Auch werden patientenspezifische Gegebenheiten diskutiert, die jenseits<br />
vorbestehender Lungenerkrankungen während der maschinellen Ventilation<br />
Probleme bereiten.<br />
8
Pathophysiologische<br />
Ebene<br />
<strong>Patienten</strong>spezifisch<br />
Körperposition<br />
Ventilations- und Distributionsstörungen<br />
Diffusionsstörungen<br />
Perfusionsstörungen<br />
Ursache Wirkung<br />
Alter Natürlicher Elastizitätsverlust der Lunge im Alter<br />
Konstitution<br />
Liegen<br />
Immobilität<br />
COPD<br />
Schock<br />
Massentransfusionen<br />
(1,5 facher Ersatz körpereigenen<br />
Blutvolumens<br />
innerhalb 24 Stunden)<br />
Lungenkontusion<br />
Aspiration<br />
Pneumonie<br />
Inhalationstrauma<br />
(thermisch/toxisch)<br />
Lungenembolie<br />
Physiologische und pathophysiologische Grundlagen<br />
Bei Adipositas Zwerchfellhochstand und<br />
verminderte Thoraxcompliance<br />
Zwerchfellhochstand<br />
Entdehnung der Lungen durch Schwerkrafteinfluss, vor<br />
allem im dorsalen Bereich<br />
lagebedingte Minderbelüftung einiger Lungenareale<br />
Sekretverhalt<br />
Krankheitsbedingt<br />
Fibriotische Veränderungen des Lungenparenchyms<br />
Exspiratorische Atemstrombehinderung<br />
(Resistance ↑)<br />
Entzündungsreaktion in Alveolen -<br />
Lungenödem (capillary leak syndrom)<br />
TRALI: Entwicklung eines Lungenödems durch<br />
Wanderung von Granulozyten in den interstitiellen<br />
Raum<br />
Interstitielles und intraalveoläres Ödem mit<br />
Mikroatelektasen<br />
Abnahme der FRC<br />
Erheblicher funktioneller Rechts-Links-Shunt ↑<br />
Hypoxie (OI ↓)<br />
Durch Säuregehalt des Mageninhalts abszedierende<br />
Pneumonien mit großen Atelektasen<br />
Entzündung der Alveolen mit<br />
Atelektasenbildung<br />
Schädigung der Bronchien, Bronchiolen und der<br />
Alveolen<br />
Toxisches Lungenödem<br />
(interstitiell und alveolär)<br />
Nekrosen und/oder Stauungspneumonie durch<br />
Gewebshypoxie des betroffenen Lungenareals<br />
9<br />
In Folge Entwicklung eines ALI/ARDS
Primär<br />
Sekundär<br />
Physiologische und pathophysiologische Grundlagen<br />
Beatmungsdauer<br />
Druck<br />
Volumen<br />
Beatmungsassoziiert<br />
10<br />
Schwächung der Atemmuskulatur, Sekretverhalt,<br />
Atelektasenbildung, Infiltrate, Minderbelüftung<br />
durch unphysiologische Druckverhältnisse,<br />
Mikroaspiration, nosokomiale Pneumonie<br />
Barotrauma: durch hohen Beatmungsdruck<br />
direkte Schädigung der Alveolen, Möglichkeit<br />
eines Einrisses der Lungenmembran →<br />
interstitielles Emphysem, Hautemphysem,<br />
Pneumothorax, bronchopleurale Fistel<br />
Volutrauma (Überblähung der Lungen durch<br />
zu großes Volumen) durch Scherkräfte zwischen<br />
Alveole und Kapillare → siehe auch Barotrauma<br />
Immobilität Minderbelüftung dorsaler Areale, Atelektasen<br />
Umgehung der physiologischen<br />
Luftwege<br />
Erhöhung des Totraumes<br />
Fehlende Atemgasklimatisierung<br />
Mikroaspiration<br />
Ausschalten der natürlichen Keimbarriere<br />
Die maschinelle Beatmung samt ihrer Folgeerscheinungen greift auf verschiedenen<br />
Ebenen in die physiologische Atmung ein, die die folgenden Grafiken<br />
nochmals verdeutlichen sollen:
3 Einfluss der maschinellen Ventilation<br />
3.1 Ventilation<br />
Druck und Volumen<br />
Aus der Sedierung des <strong>Patienten</strong> und dessen dadurch eingeschränkter Lagerungsfähigkeit<br />
aber auch aus der maschinellen Ventilation selbst resultieren<br />
veränderte Druck- und Volumenverhältnisse an der Lunge, die in der<br />
folgenden Grafik deutlich werden.<br />
Veränderung der<br />
Druckverhältnisse<br />
Einpressen der<br />
Atemluft durch Tubus<br />
Schädigung des<br />
Lungengewebes<br />
durch Überdehnung<br />
und Scherkräfte<br />
Einfluss der maschinellen Ventilation<br />
Veränderung der<br />
Körperposition<br />
vorwiegend in die<br />
Horizontale<br />
11<br />
Passive Atemarbeit<br />
durch die Maschine<br />
Immobilität Passive Zirkulation<br />
Verkleinerung der<br />
Atemfläche durch<br />
Lungenentdehnung<br />
Verschlechterte<br />
Belüftung der dorsalen<br />
Lungenabschnitte<br />
Entstehung von<br />
Atelektasen<br />
Rückbildung der<br />
Atemmuskulatur
Atemweg<br />
Auch durch die Umgehung des physiologischen Atemweges entstehen Probleme,<br />
die sich auf das bereits bestehende Krankheitsbild auswirken und die<br />
Entstehung von Komplikationen bedingen.<br />
Ausschaltung der<br />
oberen Luftwege für<br />
Erwärmung und<br />
Befeuchtung<br />
Verringerung oder<br />
Aufhebung der<br />
Zilienbeweglichkeit<br />
Verminderung der<br />
Sekretproduktion<br />
Erhöhte Viskosität des<br />
Bronchialsekrets<br />
Einfluss der maschinellen Ventilation<br />
Umgehung von Mund-<br />
Nasen-Rachen-Raum<br />
Sekretretention<br />
Ausschaltung des<br />
Hustenreflexes<br />
Atelektasenbildung<br />
12<br />
Aufhebung des physiologischen<br />
Glottisschlusses<br />
Ausschaltung des<br />
Schluckreflexes<br />
Ausschaltung<br />
der natürlichen<br />
Keimbarriere<br />
Translokation von Bakterien,<br />
Mikroaspiration (Cuff,<br />
Magensonde)<br />
Pneumonie
3.2 Diffusion<br />
Durch die veränderten Druck- und Volumenverhältnisse während der maschinellen<br />
Ventilation wird auch die Diffusion beeinträchtigt. Es kommt zur<br />
3.3 Perfusion<br />
Einfluss der maschinellen Ventilation<br />
Inaktivierung von Surfactant<br />
Kollabierung von Alveolen<br />
Bildung von Atelektasen<br />
Zunahme des Rechts-Links-Shunts<br />
Der pulmonale Gasaustausch ist nicht nur durch Ventilation und Diffusion,<br />
sondern auch durch die Perfusion der Lunge bestimmt.<br />
<strong>Patienten</strong>lage Unphysiologische thorakale<br />
Druckverhältnisse<br />
Unterschiedliche Compliance der Lungenareale →<br />
schlechtere Ventilation in gestörten Bereichen<br />
Bildung eines Rechts-Links-Shunts<br />
Kompensatorische hypoxische pulmonale Vasokonstriktion<br />
Erhöhung des alveolären Totraumes<br />
Verschlechterung des Ventilations-Perfusions-<br />
Verhältnisses = verminderter OI<br />
13
4 Lagerung des beatmeten <strong>Patienten</strong><br />
4.1 Lagerungsarten und Richtlinien zur speziellen Anwendung<br />
In der Anwendung werden prophylaktische und therapeutische Lagerungstechniken unterschieden, die je nach klinischem Bild sowie<br />
Krankheitsschwere strukturiert umgesetzt werden.<br />
Lagerung des beatmeten <strong>Patienten</strong><br />
Prophylaktisch Therapeutisch<br />
Bauchlagerung<br />
KLRT KLRT 130°Lagerung<br />
30 – 45° Oberkörper-Hochlagerung<br />
Seitenlagerung<br />
Lagerungsarten<br />
Hoher personaler Aufwand<br />
Häufige Komplikationen<br />
(Gesichtsödeme, Dekubiti im<br />
Gesichts-, Becken-, Kniebereich,<br />
Beatmungsprobleme durch<br />
Husten und Pressen, Katheterund<br />
Tubusdislokationen)<br />
Ungünstiger Zugang zum<br />
<strong>Patienten</strong><br />
Bei Respondern schnelle Besserung<br />
des OI<br />
Geringer personaler Aufwand<br />
Vermeintlich teuer (lediglich Kosten für<br />
das Bett betrachtet)<br />
für <strong>Patienten</strong> schonender im Vergleich<br />
zur manuellen Lagerung<br />
Einfach,<br />
geringer personaler<br />
Aufwand<br />
Einfach,<br />
geringer<br />
personaler<br />
Aufwand<br />
Vor- und<br />
Nachteile des<br />
Handlings<br />
14<br />
• Verbesserung des pulmonalen<br />
Gasaustausches<br />
• Minimierung des Lungenschadens<br />
• Eröffnung dorsobasaler<br />
Minderbelüftungen und<br />
Atelektasen<br />
• Sekretmobilisation<br />
• Zunahme des alveolären<br />
Rekruitments – Zunahme<br />
der FRC – Abnahme des<br />
intrapulmonalen Rechts-Links-<br />
Shunts – Verbesserung der<br />
Oxygenierung<br />
• Verbesserung<br />
der pulmonalen<br />
Situation<br />
• Sekretmobilisation<br />
• Reduktion des<br />
EVLW<br />
• Reduktion der<br />
Ventilations-<br />
Perfusions-Missverhältnisse<br />
• Auflösung von<br />
Atelektasen<br />
• Vermeidung<br />
pulmonaler<br />
Komplikationen<br />
(Sekretstau,<br />
Atelektasen,<br />
Pneumonie)<br />
• im Vergleich zur<br />
intermittierenden<br />
2-stündlichen Seitenumlagerung<br />
höhere Sekretmobilisation<br />
Gravitationsbedingt:<br />
• Vermeidung von<br />
gastro-ösophagealem<br />
Reflux<br />
und pulmonaler<br />
Aspiration<br />
• Senkung des ICP<br />
• Verbesserung<br />
des pulmonalen<br />
Gasaustausches<br />
(Änderung der<br />
Zwerchfellposition)<br />
• Dekubitusprophylaxe<br />
• Verhinderung<br />
pulmonaler<br />
Komplikationen<br />
• Verbesserung<br />
der Oxygenierung<br />
bei intermittierender,<br />
2-stündlicher<br />
Seitenumlagerung<br />
Ziele und<br />
Wirkungen
Prophylaktisch Therapeutisch<br />
Bauchlagerung<br />
KLRT KLRT 130°Lagerung<br />
30 – 45° Oberkörper-Hochlagerung<br />
Seitenlagerung<br />
Lagerungsarten<br />
Positive Effekte auf Oxygenierung und<br />
Pneumonieinzidenz bei Drehwinkel >40°<br />
Reduktion der Behandlungszeiten<br />
(Beatmung, KH- und ITS-Aufenthalt)<br />
solange es nicht wieder zu einer<br />
Verschlechterung es Gasaustausches<br />
kommt, jedoch nicht<br />
länger als 12 h<br />
Bauchlagerung mit speziellem<br />
Zubehör für TriaDyne II und<br />
TriaDyne Proventa-Betten werden<br />
unter Punkt 5.3 erläutert<br />
Kontinuierliche Drehung des <strong>Patienten</strong><br />
um seine Längsachse in motorbetriebenem<br />
Bett<br />
Positive Effekte auf Oxygenierung und<br />
Pneumonieinzidenz bei Drehwinkel >40°<br />
Klassische<br />
Sitzposition oder<br />
Anti-Trendelenburglagerung<br />
Oberkörper mindestens<br />
30° höher<br />
als Körperstamm<br />
Technik Eine Körperhälfte<br />
wird<br />
bis zu einem<br />
Winkel von 90°<br />
angehoben.<br />
Zeitliche Intervalle<br />
beachten!<br />
Lagerung des beatmeten <strong>Patienten</strong><br />
15<br />
SHT mit Hirndruckproblematik<br />
Instabile Wirbelsäule, instabile<br />
Hämodynamik<br />
Offenes Sternum, offenes<br />
Abdomen<br />
Instabile Wirbelsäule, zervikale<br />
Extensionen<br />
Akutes Schocksyndrom (relative KI)<br />
Ausnahme RotoRest KLRT bei <strong>Patienten</strong><br />
mit Halo-Fixateur oder Halo-Body Jacket<br />
möglich<br />
Instabile<br />
Wirbelsäule<br />
Kontraindikationen<br />
Max. <strong>Patienten</strong>gewicht:<br />
TriaDyne II > 136 kg<br />
TriaDyne<br />
Proventa > 159 kg (inkl.Zubehör)<br />
RotoRest > 150 kg (inkl. Zubehör)
48 h stabil<br />
In<br />
Kombinat<br />
Bauchlagerung<br />
ion<br />
Lagerung des beatmeten <strong>Patienten</strong><br />
300 -<br />
ungstherapie<br />
PaO2 / FiO2 < 100 ALI /ARDS PaO2 / FiO > 2 – 100<br />
llschaft<br />
NEIN<br />
Kontraindikation<br />
Bauchlage<br />
JA<br />
� Instabile Wirbelsäule<br />
� Schweres Gesichtstrauma<br />
JA<br />
� Akute zerebrale Läsion<br />
� Akutes Schocksyndrom<br />
� Offenes Abdomen<br />
� Bedrohliche Herzrhythmusstörungen<br />
180°<br />
Bauchlage*<br />
12 h<br />
JA NEIN<br />
ICP erhöht<br />
Entscheidungsbaum<br />
KLRT*<br />
24 h<br />
KLRT*<br />
24 h<br />
40–62°<br />
40–62°<br />
62° 62°<br />
100<br />
JA<br />
JA<br />
Komplikationen<br />
PaO2 PaO2 < 100 ><br />
FiO NEIN<br />
–<br />
2<br />
FiO2 Lagerung des beatmeten <strong>Patienten</strong><br />
Gasaustausch<br />
verbessert<br />
JA<br />
Rückenlage*<br />
max. 6 h<br />
JA<br />
Gasaustausch<br />
verbessert<br />
17<br />
30–45°<br />
NEIN<br />
NEIN<br />
KLRT*<br />
24 h<br />
JA<br />
Gasaustausch<br />
verbessert<br />
KLRT*<br />
24 h<br />
40–62°<br />
40–62°<br />
62° 62°<br />
NEIN<br />
Gasaustausch<br />
verbessert<br />
JA 180°<br />
JA<br />
Bauchlage*<br />
12 h<br />
Gasaustausch<br />
verbessert<br />
Wiederholung<br />
bis Gasaustausch<br />
stabil<br />
NEIN<br />
NEIN<br />
NEIN<br />
40–62°<br />
KLRT*<br />
24 h<br />
Rückenlage*<br />
max. 6 h<br />
Gasaustausch<br />
stabil?<br />
30–45°<br />
KLRT*<br />
24 h<br />
40–62°<br />
62° 62°<br />
Wiederholung<br />
bis Gasaustausch<br />
stabil<br />
NEIN<br />
30–45°<br />
Oberkörperhochlage<br />
JA<br />
Wiederholung<br />
bis Gasaustausch<br />
stabil<br />
Gasaustausch<br />
stabil?<br />
JA<br />
Gasaustausch<br />
stabil? JA<br />
NEIN<br />
30–45°
Lagerung des beatmeten <strong>Patienten</strong><br />
Die konventionelle Wechsellagerung <strong>beatmeter</strong> <strong>Patienten</strong> beinhaltet<br />
dabei folgende Schwerpunkte:<br />
• Regelmäßige Umlagerung – 1 bis 2 stündlich, bei Bedarf auch in kürzeren<br />
Abständen.<br />
Regelung der Blutumverteilung im Lungenkreislauf<br />
Herabsetzung von Haut- und Muskelspannungen<br />
• Mikrolagerung in kurzen Zeitintervallen bei immobilen <strong>Patienten</strong><br />
vornehmen<br />
• Realisieren der Lagewechsel bei immobilen <strong>Patienten</strong> immer mit 2<br />
Pflegekräften zur:<br />
• <strong>Patienten</strong>sicherheit<br />
• Entlastung der Durchführenden<br />
• Vermeidung von Reibe- und Scherkräften<br />
• Ellenbogen-, Fersen- und Knöchelfreilage (Gelenke weich unterpolstern)<br />
• Hochlagerung der Extremitäten (mittels geeigneter Lagerungshilfen) zur:<br />
• Verbesserung des venösen Rückstroms zum Herzen<br />
• Vermeidung/Reduktion von Ödemen (Lymphdrainage)<br />
• Cave: arterielle Verschlusskrankheit<br />
• Wechsellagerung unter Berücksichtigung kinästhetischer Prinzipien:<br />
• Drehen im Schulter- und Beckenbereich (Körpermassen)<br />
• Zug an Arm und Bein vermeiden (Cave: Luxationsgefahr)<br />
• Vermeidung von Missempfinden und Schmerzen des <strong>Patienten</strong><br />
• Grundsätzlich bei beatmeten <strong>Patienten</strong><br />
30-45° Oberkörperhochlagerung<br />
• Optimierung der basalen Lungenbelüftung<br />
• Inspiration ist in flacher Rückenlagerung<br />
erschwert (Druck der Bauchblase auf das<br />
Diaphragma)<br />
• Minimierung von Mikroaspiration und<br />
nachgewiesene Senkung von beatmungsassoziierten Pneumonien<br />
• Verbesserung des Sekretabflusses<br />
• Reduktion der Stauung<br />
• Hochlagerung des Skrotum zur Verhinderung einer Orchitis<br />
• Haut-Auf-Haut-Lagerung vermeiden Cave: Mazerationen der Haut durch<br />
Bildung feuchter Kammern<br />
• Sicherstellen von Zugentlastung und Freiliegen aller Zu- und Ableitungen<br />
18
• Engmaschige Überwachung sämtlicher Vitalparameter, Thorax-<br />
bewegung, Hautfarbe, Mimik und Gestik und evtl. auftretender<br />
Schmerzreize<br />
• <strong>Patienten</strong> ab hohem Dekubitusrisiko zur Prophylaxe und/oder<br />
Behandlung von bestehenden Druckulcera auf Luftstrom-Therapie-<br />
systeme lagern<br />
In Rückenlage:<br />
Lagerung des beatmeten <strong>Patienten</strong><br />
• Unterarme auf Herzniveau anbeugen, Arme beiderseits mit Kissen unter-<br />
lagern, um die Dehnung der Rippen zu unterstützen, überhöhte Lage-<br />
rung der Arme über Herzniveau bei Handrücken- u. Unterarmödemen<br />
• Hinterhaupt weich abpolstern (Cave: große Druckstellengefahr)<br />
• Kontrakturprophylaxe der Hände (Handgelenke leicht überstrecken, mit<br />
dem Handrücken nach oben; in die Hände eine gut gepolsterte weiche<br />
Rolle legen)<br />
• Leichte Beugung der Kniegelenke → Schonung des Tibiakopfes<br />
• Kontrakturprophylaxe der Füße (auf physiologische Fußstellung achten)<br />
sowie Weichlagerung der Fußsohlen und Fersen-Freilagerung<br />
• <strong>Patienten</strong> mindestens zwei- bis dreimal am Tag in die sitzende Position<br />
(Herzbettposition) befördern zur:<br />
• Drainierung der oberen Lunge<br />
• Druckminimierung der Eingeweide auf das Diaphragma<br />
• Veränderung des Blickfeldes und Verbesserung der<br />
Umgebungswahrnehmung.<br />
19
Lagerung des beatmeten <strong>Patienten</strong><br />
Da die Techniken der konventionellen Wechsellagerung hinreichend bekannt<br />
sind, möchten wir lediglich auf die Besonderheiten der KT auf der Basis<br />
unserer entwickelten Pflegestandards eingehen. Dass Antidekubitus-Matratzensysteme<br />
bei beatmeten <strong>Patienten</strong> zur Prophylaxe frühzeitig in Einsatz<br />
kommen sollten, versteht sich von selbst.<br />
Zur KT stehen von verschiedenen Firmen spezielle Bettensysteme zur Verfügung.<br />
In diesem Heft werden lediglich die Bettensysteme der Firma Arjo-<br />
Huntleigh GmbH vorgestellt, da diese ausschließlich in unserem Haus zum<br />
Einsatz gelangen.<br />
20
5 Praxis der KLRT<br />
5.1 Technische Ausstattung<br />
RotoRest<br />
TriaDyne Proventa<br />
0-62°<br />
0-45°<br />
Drehwinkel<br />
Einzelne Zugangsöffnungen, über die der<br />
Patient dorsal mit Pflegemaßnahmen<br />
versorgt werden kann<br />
Perkussionstherapie (Sekretmobilisation)<br />
Pulsation (verbesserte Durchblutung, Förderung<br />
des Lymphflusses)<br />
GoreTex Bezug (Verhinderung von Hautmazerationen<br />
durch hohe Wasserdampfdurchlässigkeit und<br />
kontinuierlichen Luftstrom; antibakterielle Barriere)<br />
Bauchlagerungskit<br />
Spezielle Funktionen<br />
Maximales <strong>Patienten</strong>gewicht: 150 kg<br />
Einsatz für polytraumatisierte <strong>Patienten</strong> geeignet,<br />
da stabile Matratzenauflage (Schaumstoff)<br />
→ Nachteil: ↑ Dekubitusgefahr<br />
Maximales <strong>Patienten</strong>gewicht: 159 kg<br />
Wirbelsäulengesunde <strong>Patienten</strong> (keine<br />
polytraumatisierten <strong>Patienten</strong>)<br />
<strong>Patienten</strong>anforderungen<br />
21<br />
5.2 Positionierung des <strong>Patienten</strong><br />
Praxis der KLRT<br />
RotoRest<br />
TriaDyne Proventa<br />
Schaumstoff<br />
Low Air Loss Therapie (niedriger Auflagedruck;<br />
ermöglicht Einsinken in Matratze, passt sich Auflagestellen<br />
an)<br />
Auflagefläche<br />
Arm-, Bein- und Kopfpolster zur rutschfesten<br />
Lagerung<br />
Zusatzpolster
Praxis des KLRT<br />
5.3 Spezielle Maßnahmen während der KLRT im<br />
TriaDyne II und TriaDyne Proventa<br />
5.3.1 Perkussionstherapie zur Sekretmobilisierung<br />
Ziel ist es, durch rhythmische Klopfmassage während der In- und Exspirationsphase<br />
Sekret zu lösen. Durch Ausnutzen der Gravitation unter KLRT wird<br />
das Sekret in die Stammbronchien und in die Trachea transportiert und<br />
kann dort effektiv abgesaugt werden.<br />
Die Perkussionstherapie wird nach Bedarf durchgeführt, nach Möglichkeit<br />
mehrmals pro Schicht.<br />
Indikationen Kontraindikationen<br />
Sekretmobilisierung bei<br />
• Pneumonie (-gefahr)<br />
• ALI<br />
• ARDS<br />
relative<br />
• instabiler Thorax<br />
• frische Hauttransplantate<br />
Zähes Bronchialsekret Flüssiges Bronchialsekret<br />
langsame Perkussion<br />
Einstellungen:<br />
Frequenz: 4-6 Impulse/s<br />
Intensität: Maximal<br />
Dauer: 5-10min<br />
Lockerung des<br />
Sekretes<br />
Hochtransport des<br />
Sekretes<br />
Lagerung:<br />
- Flach- oder nur geringe OK↑-Lagerung<br />
- leichte Trendelenburg-Lagerung unterstützt Sekretabfluss<br />
- Rotation muss nicht unterbrochen werden<br />
- Seitenlagerung: betroffene Seite oben lagern<br />
Absaugen des mobilisierten<br />
Bronchialsekretes<br />
22<br />
absolute<br />
• Herzrhythmusstörungen<br />
• instabile Hämodynamik<br />
• Multiple Rippenfrakturen<br />
• Persistierende intrakraniale Hypertonie<br />
• Bronchospasmus<br />
• Postoperativ nach herzchirurgischen<br />
Eingriffen<br />
schnelle Perkussion<br />
Einstellungen:<br />
Frequenz: 14-16<br />
Impulse/s<br />
Intensität: Maximal<br />
Dauer: 5-10min<br />
Bei flüssigem Sekret<br />
kann auf die<br />
langsame Perkussion<br />
verzichtet werden.
5.3.2 Pulsation zur Förderung des venösen Abflusses<br />
Die Intensität und Zyklusdauer der Pulsationstherapie dem Einzelfall entsprechend<br />
anpassen.<br />
Wirkungen:<br />
1. Haut:<br />
• Dekubitusprophylaxe<br />
• Vestibuläre basale Stimulation<br />
• Förderung des Lymphabflusses<br />
2. Thromboseprophylaxe:<br />
• Verbesserung des venösen Rückflusses<br />
5.3.3 Anwendung des Bauchlagerungskits gemäß dem stations-<br />
internen Standard zur Bauchlagerung<br />
Für die Therapiesysteme TriaDyne II und TriaDyne Proventa steht ein spezielles<br />
BL-Kit zur Verfügung. Das Kit besteht aus:<br />
23<br />
Praxis der KLRT<br />
• Lagerungsring für optimale Positionierung des Kopfes<br />
• 2 Low-Air-Loss Kissen zur Unterstützung von Thorax und Hüfte<br />
• Lagerungslaken<br />
• Schlauchset für Thorax- und Beckenkissen<br />
Bei adipösen <strong>Patienten</strong> kann der<br />
Kissendruck verstärkt werden,<br />
um eine Freilagerung des<br />
Abdomen zu realisieren.
Praxis des KLRT<br />
Algorithmus:<br />
2) Vorbereitung der Bauchlage<br />
• Körper-, Haut- und Augenpflege in Rückenlage durchführen<br />
• Geschlossenes Absaugsystem erforderlich, um PEEP-, FiO2- und<br />
Tidalvolumenverlust zu vermeiden<br />
• tiefe Sedierung<br />
• EKG-Monitoring vom Thorax entfernen<br />
3) Durchführung<br />
• FiO2 auf 1,0 stellen<br />
• Patient auf eine Seite des Bettes positionieren und Thorax- und<br />
Beckenpolster anbringen<br />
• Kopfteil entlüften<br />
• Patient umdrehen, Oberkörper und Becken auf Polster weich<br />
lagern<br />
• Gesicht des Patient zeigt nach unten und wird in eine spezielle<br />
Kopfhalterung implementiert (u-geformtes Gelkissen)<br />
• weiche, achsengerechte und gerade Kopflagerung vornehmen –<br />
Cave: ICP<br />
Stirn- und Wangenbereich liegen auf dem Kopfpolster<br />
Augenpartie liegt frei<br />
Cave: in Kopfseitenlage kann es zu einem gestörtem Lymphabfluss<br />
(Ödem), schlechtere Perfusion bei Stenosierungen der a.<br />
carotis kommen<br />
4) Kontrolle<br />
• Sicherstellen von Zugentlastung und Freiliegen aller Zu- und<br />
Ableitungen<br />
• EKG-Überwachung spiegelverkehrt aufkleben (Rücken)<br />
• Beine im Unterschenkelbereich leicht angewinkelt, Zehen frei<br />
lagern<br />
• Arme nicht über Thoraxniveau<br />
• Auskultation auf seitengleiche Belüftung<br />
• Cuff-Kontrolle p-peak-angepasst<br />
• BGA-Kontrolle<br />
• Vitalfunktionen<br />
24
5) Grundsätzliche Richtlinien<br />
• BL erst ab einem OI < 100 indiziert – ein frühzeitiger Einsatz der<br />
KT mittels KLRT ist der BL vorzuziehen<br />
• Im HZD wird die BL prinzipiell im Spezialbett in Kombination<br />
mit KLRT in Rückenlage durchgeführt. Dabei ist während der<br />
Bauchlage eine KLRT kontraindiziert.<br />
• Die Dauer der Bauchlage erfolgt, solange ein Rekruitment<br />
stattfindet, jedoch nicht länger als 12 Stunden.<br />
5.4 Überwachung während der KLRT<br />
Vitalparameter<br />
Kontinuierliche Überwachung der hämodynamischen Parameter (art. Blutdruck,<br />
HF, SaO2 ), da sich die Parameter während der KLRT schnell verändern<br />
können.<br />
In Linksseitenlage beobachten wir oft Blutdruck-Schwankungen vermutlich<br />
wegen fehlender Vorlast.<br />
Optimaler Kissenfülldruck<br />
Nach Implementierung des <strong>Patienten</strong> ins TriaDyne II und TriaDyne Proventa<br />
ist Größe und Gewicht des <strong>Patienten</strong> einzugeben, um optimalen Kissenfülldruck<br />
zu erreichen. Eventuell muss eine manuelle Anpassung der Kissenfülldrücke<br />
zum Beispiel bei unproportionierten Pat. erfolgen. Tägliches<br />
Wiegen des <strong>Patienten</strong> ist Voraussetzung.<br />
Lage des <strong>Patienten</strong><br />
Kopf auf dem Kopfstützkissen und Schultern oben zwischen dem zweiten<br />
und dem dritten Kissen positionieren. Eventuell sind zusätzliche seitliche<br />
Polster mittels weicher Handtuchrollen im Kopfbereich nötig, um ein sichere<br />
Kopfposition während der Rotation zu gewährleisten. Bitte beachten, dass<br />
die KLRT bei einer Oberkörperhochlage von mehr als 35° nicht möglich ist.<br />
Arme in den Armstützen positionieren und dabei einen Abstand von 2,5 cm<br />
zur Achsel einhalten, um einen Druck auf Blutgefäße und Armplexus zu vermeiden.<br />
Bei Ödembildung ist eine Hochlagerung der Arme über Körperniveau<br />
indiziert.<br />
Beinstützen in Kniehöhe anbringen.<br />
25<br />
Praxis der KLRT
Praxis des KLRT<br />
Zu- und Ableitungen<br />
Die Befestigung des Beatmungssystem niemals am vormontierten Arm<br />
vornehmen – Extubationsgefahr in CPR-Position, sondern mittels Klettverschlüssen<br />
an den Kopfpolstern.<br />
Sämtliche Zugänge wie ZVK, Pulmonaliskatheter, HSM-Sonden, Ernährungssonden<br />
etc. müssen mittels Klettverschlüssen an den Kopfpolstern zugentlastend<br />
gesichert werden Leitungen ggf. verlängern.<br />
BVK, Drainagen, IAB-Katheter zugentlastend fixieren, um Dislokationen zu<br />
vermeiden. EKG-Überwachung, SaO2-Kabel zugentlastend und sicher am<br />
Armpolster befestigen.<br />
Kriterien zur Reduktion oder Pausierung der Therapieoptionen<br />
Hämodynamische Instabilitäten, die nur in der KLRT beobachtet werden<br />
√ Reduktion des Rotationswinkels bis zur Toleranz CAVE: stdl. Überprüfung<br />
auf Veränderungen zur Stabilität<br />
√ und 2 stdl. Versuch der Handlungs-/Spektrumserweiterung bis auf das<br />
maximale Maß (45° Drehung)<br />
Stopp bei: rezidivierenden, rhythmogenen, vital bedrohten Ereignissen<br />
< 12 h unter KLRT/Perkussion<br />
Perkussionsstopp bei pulmonaler Blutung und/oder für 12h nach Lyse<br />
Therapiestopp für sämtliche operative Eingriffe für 12–24h – nach ärztl. RS<br />
Therapiestart von KLRT/Perkussion<br />
Probleme, Komplikationen und Fehlermanagement<br />
Extubationsgefahr → ungenügende Fixierung des Schlauchsystems/<br />
Tubus<br />
→ zu wacher/unruhiger Patient<br />
Katheterdislokation/ → ungenügende bzw. nicht zugentlastende<br />
abgeknickte Lumina Fixierung der Zu- und Ableitungen<br />
→ Wirkungsverlust der Medikamente durch<br />
abgeknickte oder dislozierte Leitungen<br />
Dekubitalulcera → falscher Kissenfülldruck, falsche Gewichtsangabe<br />
→ feuchte Kammern durch Verwendung falscher<br />
Pflegemittel<br />
Grundsätzlich sind keine Öle zur Hautpflege auf Gore® Medical Fabric Bezug bei Luftstrom-Therapie-Matratzen<br />
zu verwenden, da diese die Poren verschließen. Hautlotion kann angewendet<br />
werden. Auch Hospitex-Laken oder luftundurchlässige Unterlagen sind zu vermeiden, um den<br />
kontinuierlichen Luftstrom zu realisieren und feuchte Kammern zu meiden.<br />
26
5.5 Pflegestandards<br />
Im HZD wurden aus der Praxis Standards zur Lagerungs- und Beatmungstherapie<br />
entwickelt, die eine sichere, qualitätsgerechte Pflege gewährleisten<br />
sollen.<br />
• „Lagerung des Intensivpatienten“<br />
• „Bestimmung des Oxygenierungsindex“<br />
• „Endotracheale Absaugung“<br />
• „Anwendungsrichtlinien zur KLRT“<br />
• „Perkussionsrichtlinien“<br />
• „Bauchlagerung“<br />
5.6 Anwendungsrichtlinien der KLRT bei <strong>Patienten</strong> im<br />
Weaning:<br />
• Grundsätzlich ist der Patient von allen durchzuführenden Maßnahmen<br />
in Kenntnis zu setzen und basale Stimulation anzuwenden.<br />
• Häufige Präsenz bei <strong>Patienten</strong> im Weaning unter guter Zusprache<br />
und Beruhigung und fortlaufender Erläuterung aller Maßnahmen<br />
Zeitnahe wiederholte Überprüfung und Hinterfragung der eingestellten<br />
Optionen und eventuelle optimale Therapieausschöpfung<br />
Patient wach und toleriert KLRT Patient unruhig / inadäquat<br />
Weiterführen der KLRT nach Klinik Pausenzeiten verlängern<br />
Rotationswinkel der <strong>Patienten</strong>toleranz<br />
anpassen<br />
Nach Sekretverhalten ist die Perkussion häufig auszunutzen<br />
vor<br />
KLRT<br />
27<br />
Praxis der KLRT<br />
nach<br />
KLRT
Praxis des KLRT<br />
5.7 Beendigungskriterien der KLRT<br />
Optimierte pulmonale Verhältnisse<br />
• FiO2 Bedarf < 30%<br />
• stabiler OI > 350 mmHg über 24 h<br />
• PEEP < 8 mmHg<br />
• deeskaliertes Beatmungsregime<br />
• keine Infiltrate in der Röntgenaufnahme<br />
• keine auffälligen mikrobiologischen Befunde in BAL oder TS<br />
• nach Extubation<br />
• wache <strong>Patienten</strong>, die die KLRT nicht tolerieren und von der Perkussion<br />
nicht mehr profitieren<br />
• Non-Responder nach mehrtägiger erfolgloser KLRT ohne Besserung der<br />
klinischen Parameter in Übereinstimmung zum Prozedere und Outcome<br />
Die tägliche Anwendung der Einsatz- und Beendigungskriterien ist für die<br />
KLRT bei der Visite von der zuständigen Pflegekraft und den behandelnden<br />
Arzt vorzunehmen.<br />
28
6 Eigene Daten – 1. retrospektive Analyse und 2. zur<br />
prospektive Studie<br />
6.1 Retrospektive Analyse<br />
Hintergrund: Verlängerte Immobilisation und maschinelle Beatmung sind<br />
Risikofaktoren für die Entwicklung von Pneumonien und Dekubitalulzerationen<br />
bei kritisch kranken <strong>Patienten</strong> mit kardiogenem Schock. Das Auftreten<br />
von Pneumonien verlängert die Beatmungszeit und damit die Krankenhausverweildauer.<br />
Der Stellenwert der kinetischen Therapie (KT) zur Verhinderung<br />
dieser Komplikationen bei kardiogenem Schock war ungeklärt. Ziel der<br />
Untersuchung war ein Vergleich der KT mit herkömmlicher Lagerung (KO).<br />
Methode: Von 08/01 bis 06/04 wurden 133 <strong>Patienten</strong> im kardiogenem<br />
Schock unter mechanischer Beatmung mit einem Oxygenierungsindex (OI)<br />
48h eingeschlossen. 68 Pat wurden in KT und<br />
65 in KO erfasst. Untersucht wurde das Auftreten von Dekubitalulzerationen,<br />
die nosokomiale Pneumonierate, die Beatmungszeit sowie der Intensiv- und<br />
Klinikaufenthalt<br />
Resultate: Die kinetische Therapie mit dem TriaDyne II Bett führt zu einer<br />
12fachen Erhöhung der Lagerungen des <strong>Patienten</strong>.<br />
Die Inzidenzrate der Pneumonien in der KT wurde um 60% signifikant gesenkt.<br />
Vergleichsweise stark wurden die Dekubialulcera in der KT um die Hälfte<br />
gesenkt. Zusätzlich, zu diesen Ergebnissen, wurde die Erkrankungsrate an<br />
beatmungspflichtigen Pneumonien auf der gesamten Intensivstation evaluiert.<br />
Sie basiert hauptsächlich auf mikrobiologischen Funden. Der Gebrauch<br />
des KT-Standards, der für die Studie entworfen wurde, welches alle <strong>Patienten</strong><br />
mit kardiogenem Schock auch nach der Studie bekommen hatten, führte zu<br />
einer gesamten Reduktion der beatmungsabhängigen Pneumonien um 40%.<br />
Von 12,5 Fällen pro 1000 Tage Beatmungstherapie im Jahr 2001 und 2002 auf<br />
7,5 Fälle in den ersten 2 Monaten von 2004, trotz der konstanten Anzahl von<br />
19–20 Tagen Beatmungszeit pro 100 <strong>Patienten</strong>tagen. Beatmungen konnten<br />
in der KT um 4,5 Tage reduziert werden. In dieser Konsequenz waren in der<br />
KT die Intensivaufenthalte um 7 Tage minimiert und die Krankenhausverweildauern<br />
wurden um 7,5 Tage gesenkt.<br />
29<br />
Eigene Dateien
KOSTEN<br />
Eigene Dateien<br />
Kinetische Therapie wurde im Mittel appliziert: 8,5 Tage<br />
Preis des Therapiesystems: ca. 110 €/Tag<br />
Somit zusätzliche Kosten zur üblichen Therapie: = ca. 1000 €/Patient<br />
Hiermit wurde der Aufenthalt auf<br />
Intensivstation verkürzt um – 7 Tage<br />
Die KT beeinflusste nicht die Mortalitätsrate. Die insgesamt hohe Mortalität<br />
unterstreicht die Schwere der Erkrankung. Im Ein-Jahres-Überleben konnte<br />
keine signifikant bessere Überlebensrate beobachtet werden<br />
6.2 Prosepktive Studie zur KT<br />
Hintergrund: Die Ursachen für die Entwicklung von Pneumonien und Dekubitalulcerationen<br />
bei kritisch kranken <strong>Patienten</strong> (Pat) mit kardiogenem<br />
Schock (KS) sind hinreichend bekannt. Bei Traumapatienten konnte durch<br />
die Nutzung der kinetischen Therapie (KT), definiert als kontinuierliche laterale<br />
Rotation der <strong>Patienten</strong> mittels spezifischer Lagerungsbetten, eine signifikante<br />
Reduktion dieser Komplikationen erzielt werden. Der Stellenwert<br />
der KT zur Verhinderung von Dekubitalulcera und Pneumonien bei internistischen<br />
<strong>Patienten</strong> wird kontrovers diskutiert. Bei <strong>Patienten</strong> mit KS wiesen retrospektive<br />
Daten auf positive Effekte der KT hin. Ziel einer unserer aktuellen<br />
monozentrischen Studie war, den Einfluss der KT auf das Auftreten von Pneumonien,<br />
Dekubitalulcera und das Überleben von <strong>Patienten</strong> mit KS prospektiv<br />
und randomisiert zu untersuchen.<br />
30
Methode: Von 12/07 bis 02/09 wurden konsekutive <strong>Patienten</strong> mit KS unter<br />
maschineller Beatmung mit einem Oxygenierungsindex (OI; Pa02/FiO2)24h nach Beginn der Beatmung eingeschlossen. Die <strong>Patienten</strong><br />
wurden randomisiert in KT und Standardtherapie (KO). KT erfolgte mit einer<br />
kontinuierlichen axialen Rotation von 45° und 2–4-stündlicher Perkussionstherapie<br />
für 10–20 Minuten zur Sekretolyse (TriaDyne/Proventa Bett,<br />
ArjoHuntleigh, USA). KO erfolgte mit manueller Lagerung möglichst alle 2–4<br />
Stunden. Untersucht wurden das Auftreten von Dekubitalulcerationen, die<br />
nosokomiale Pneumonierate, die Dauer der Beatmungszeit, der Intensiv- und<br />
Klinikaufenthalt sowie die Mortalitätsrate. Die prospektive Fallzahlschätzung<br />
ergab die Notwendigkeit, 89 <strong>Patienten</strong> in die Studie einzuschließen. Die Studie<br />
wurde von der Ethikkommission der TU <strong>Dresden</strong> genehmigt.<br />
Fazit: Das Ein-Jahres-Überleben war mit 61% in KT signifikant höher als in<br />
der Standardgruppe 40%. Dieses Ergebnis zeigte sich vergleichbar nach Ausschluss<br />
der vor Studieneinschluss reanimierten <strong>Patienten</strong> aus der Analyse.<br />
Der strukturierte, frühzeitige Einsatz von KT bei <strong>Patienten</strong> mit KS reduziert<br />
das Auftreten von beatmungsassoziierten Pneumonien und von Dekubitalulcera.<br />
In dieser Analyse zeigte sich weiterhin ein verbessertes Ein-Jahres-<br />
Überleben bei den mit KT behandelten <strong>Patienten</strong>. Der Einsatz der KT sollte<br />
daher bei <strong>Patienten</strong> mit KS und voraussichtlich längerer Notwendigkeit der<br />
respiratorischen Unterstützung erwogen werden.<br />
31<br />
Eigene Dateien
7 Glossar<br />
Abszedierend – einschmelzend, einen Abszess bildend<br />
Atelektasen – flüssigkeitsgefüllte Alveolen,<br />
basal – oben<br />
Compliance – Dehnbarkeit der Lunge<br />
Capillary-Leak-Syndrom – erhöhte Durchlässigkeit der<br />
Kapillargefäße<br />
Dorsal – unten, zum Rücken gehörig<br />
Hypoxie – O2Mangelversorgung<br />
Inzidenz – Entstehung<br />
Low-Airloss-Therapie – Weichlagerung mit Luftstromtherapie<br />
Nosokomial – im KH (> 48h) enstanden<br />
p-peak – inspiratorischer Spitzendruck<br />
Rekruitment – verstärkte Durchblutung von vorher<br />
gering durchbluteten Kapillaren<br />
Resistance – Widerstand in den Atemwegen, der<br />
während der In- und Exspiration<br />
überwunden werden muss<br />
Nonresponder – auf die Therapie nicht ansprechend<br />
Vestibuläre basale Stimulation – basale Stimulation von Hohlräumen<br />
Weaning – Entwöhnung<br />
32
8 Abkürzungen<br />
ALI – acute lung injury (akute Lungenentzündung)<br />
ARDS – acute respiratory distress syndrome (akutes Lugenversagen)<br />
art. – arteriell<br />
BAL – bronchial-alveoläre Lavage<br />
BGA – Blutgasanalyse<br />
BL – Bauchlagerung<br />
BVK – Blasenverweilkatheter<br />
COPD – chronical obstructive pulmonary disease (chronisch<br />
obstruktive Lungenerkrankung)<br />
CPR – Cardio-Pulmonale Reanimation<br />
EKG – Elektrokardioogramm<br />
EVLW – extra vaskuläres Lungenwasser<br />
FRC – Funktionale Residual-Kapazität<br />
HF – Herzfrequenz<br />
HSM – Herzschrittmacher<br />
HZD – Herzzentrum <strong>Dresden</strong><br />
HZV – Herz-Zeit-Volumen<br />
IAB – intraaortaler Ballon<br />
ICP – intra-cranieller-Pressure (intrakranieller Druck)<br />
ITS – Intensivstation<br />
KH – Krankenhaus<br />
KI – Kontraindikation<br />
KLRT – Kontinuierlich-Laterale-Rotationstherapie<br />
KT – Kinetische Therapie<br />
OI – Oxygenierungsindex<br />
OK – Oberkörper<br />
Pat. – Patient<br />
PEEP – positiv end expiratory pressure<br />
RR – Riva Rocci<br />
RS – Rücksprache<br />
SHT – Schädel-Hirn-Trauma<br />
TRALI – transfusion acute lung injury<br />
TS – Trachealsekret<br />
ZVK – zentraler Venenkatheter<br />
33
9 Literatur<br />
Bültmann, M.; Pappert, D.: Lagerung beim beatmeten <strong>Patienten</strong>. In: Eckert,<br />
Forst, Burchardi: Intensivmedizin. 17. Ergänzungslieferung 2/06, IV – 7.<br />
Grundlagen der Anästhesiologie und Intensivmedizin für Fachpflegepersonal;<br />
Band 1: Anatomie und klinische Physiologie; K. Taeger, G. Rödig; U.<br />
Finsterer; 3. vollst. überarb. Aufl. 1994.<br />
Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin<br />
(DGAI): Lagerungstherapie zur Prophylaxe oder Therapie von pulmonalen<br />
Funktionsstörungen. In: Anästh Intensivmed 2008;49, S. 1-S. 24.<br />
Marino, L. P.: Das ICU-Buch. Praktische Intensivmedizin. Deutsche Bearbeitung<br />
von Kai Taeger. 2. Auflage. München, Wien, Baltimore 1999.<br />
Simonis, G.; Steiding, K.; Schaefer, K.; Rauwolf, T.; Strasser, R.H.: A prospective,<br />
randomized trial of continuous lateral rotation („kinetic therapy“) in patients<br />
with cardiogenic shock. Clinical Research in Cardiology 2012;<br />
Oczenski, W.; Firtgerald, R. D.: Klinische Stellenwert von Rekruitmentmanövern<br />
bei <strong>Patienten</strong> mit akutm Lungenversagen. In: Eckert, Forst, Burchardi:<br />
Intensivmedizin. 18. Ergänzungslieferung 5/06, IV – 21.<br />
von Rüdiger Gay (Herausgeber), Astried Rothenburger (Herausgeber),<br />
Rainer Klinke (Herausgeber), Stefan Silbernagl (Herausgeber): Lehrbuch der<br />
Physiologie<br />
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Kontakte<br />
Bei Fehlermeldungen, die nicht sofort behoben werden können, verständigen<br />
Sie den Clinical- oder Technischen Support des Herstellers bzw. Ihren<br />
hausinternen Medizintechnikservice.<br />
Name Telefon<br />
Autoren und Ansprechpartner in der<br />
Klinik Innere Medizin und <strong>Kardiologie</strong><br />
Univ.-Prof. Dr. med. Ruth H. Strasser Kerstin Steiding, Stationsleitung<br />
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