Mitraclip Heft - Kardiologie Dresden
Mitraclip Heft - Kardiologie Dresden
Mitraclip Heft - Kardiologie Dresden
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Kathetergestützte<br />
Mitralklappenrekonstruktion<br />
MitraClip®<br />
Ein Leitfaden für die Kitteltasche
Autoren<br />
Dr. med. Stephan Wiedemann<br />
Bereichsfacharzt<br />
Innere Medizin & <strong>Kardiologie</strong><br />
Herzzentrum <strong>Dresden</strong>, Universitätsklinik<br />
Technische Universität <strong>Dresden</strong><br />
Univ.-Prof. Dr. med. Ruth H. Strasser<br />
Ärztliche Direktorin des<br />
Herzzentrum <strong>Dresden</strong>, Universitätsklinik<br />
Technische Universität <strong>Dresden</strong><br />
Fetscherstraße 76 • 01307 <strong>Dresden</strong><br />
Tel.: 0351 450-1704 • Fax: 0351 450-1702<br />
www.<strong>Kardiologie</strong>-TU-<strong>Dresden</strong>.de<br />
E-Mail: Ruth.Strasser@tu-dresden.de<br />
Erklärung zu Interessenkonflikte<br />
Es bestehen keinerlei Interessenkonflikte. Von Seiten der Industrie wurde<br />
kein Einfluss auf den Inhalt der Darstellung vorgenommen.<br />
In der bildlichen Darstellung wurden Grafiken der Firma Abbott Vascular<br />
Deutschland mit Genehmigung abgebildet.<br />
Die Firma Abbott Vascular Deutschland hat die Druckkosten der 1. Auflage<br />
übernommen.<br />
1. Auflage August 2013
Vorwort<br />
Liebe MitarbeiterInnen, liebe Kolleginnen und<br />
Kollegen, liebe Patientinnen und Patienen,<br />
sehr geehrte Damen und Herren,<br />
die transkutane, minimalinvasive Rekonstruktion<br />
mittels MitraClip® ist eine klappenerhaltende Therapie, die<br />
derzeit für Hochrisikopatienten oder Patienten, die einer<br />
herzchirurgischen Operation nicht zugeführt werden<br />
können, vorbehalten ist. Es ist eine Therapie, die eine<br />
hochgradige Mitralklappeninsuffizienz therapieren kann, aber nicht<br />
vollständig beseitigt. Die Selektion der Patienten hängt einmal von dem<br />
Gesamtrisiko des Patienten und zum Zweiten von der Klappenmorphologie<br />
ab. Zum Verständnis dieser Therapie, zur Selektion der Patienten, zur<br />
Nachbetreuung der Patienten aber auch zum Verständnis von möglichen<br />
Problemen haben wir diese Pocket-Guideline zusammengestellt und<br />
hoffen, dass diese sowohl für ärztliche Kollegen in allen Bereichen als auch<br />
Pflegepersonal aber auch für Erklärungen beim Patienten die eine oder<br />
andere Darstellung und Erläuterung hilfreich sein wird.<br />
Viel Spaß beim Lesen und Nachschlagen.<br />
Ihre<br />
Univ.-Prof. Dr. med. Ruth H. Strasser<br />
Ärztliche Direktorin<br />
Herzzentrum <strong>Dresden</strong>, Universitätsklinik<br />
an der Technischen Universität <strong>Dresden</strong><br />
1
„Das Herz hat seine Gründe, die der Verstand nicht kennt.“<br />
Blaise Pascal (1623-1662)<br />
Pensées IV, 277<br />
2
Inhaltsverzeichnis<br />
I<br />
II<br />
Grundlagen<br />
Anatomie der Mitralklappe.....................................................................................5<br />
Mitralklappenschlussunfähigkeit – Mitralinsuffizienz..................................6<br />
Behandlungsmethoden der Mitralklappeninsuffizienz...............................8<br />
Typische Beschwerden bei Undichtigkeit der Mitralklappe......................9<br />
Konventionelle Therapie........................................................................................10<br />
– Medikamentös........................................................................................................10<br />
– Chirurgische Therapie.........................................................................................10<br />
Das MitraClip®-System<br />
Zugangsweg / Transseptale Punktion..............................................................12<br />
Durchführung.............................................................................................................13<br />
– Vorbereitung...........................................................................................................13<br />
– Technische Ausstattung.....................................................................................14<br />
III Patientenauswahl<br />
Echokardiographische Voraussetzungen.......................................................16<br />
Notwendige Voruntersuchungen......................................................................17<br />
Durchführung der MitraClip®-Implantation...................................................18<br />
Nachsorge des Patienten.......................................................................................19<br />
Mögliche Komplikationen.....................................................................................21<br />
IV Einweisung des Patienten<br />
Checkliste zur Einweisung des Patienten........................................................22<br />
Kontakt Mitralklappensprechstunde................................................................23<br />
Literaturnachweis.....................................................................................24<br />
3
Grundlagen<br />
I<br />
Grundlagen<br />
Aufsicht auf die Mitralklappe mit<br />
ihren 2 Segeln<br />
Das Herz, der „Motor des Lebens“ schlägt etwa 100.000 mal pro Tag und<br />
pumpt dabei etwa 7200 l Blut durch unseren Körper. Es besteht aus vier Kammern,<br />
nämlich jeweils einem rechten und linken Vorhof (Atrium) sowie einer<br />
rechten und linken Hauptkammer (Ventrikel), durch welche nacheinander<br />
das gesamte Blut gepumpt wird. Diese Kammern besitzen vier Herzklappen,<br />
nämlich die Trikuspidal-, Pulmonal-, Mitral- und Aortenklappe. Die Herzklappen<br />
sorgen dafür, dass das Blut in eine Richtung fließt und nicht „rückwärts“<br />
gepumpt wird.<br />
Die Trikuspidalklappe trennt den rechten Vorhof von der rechten Hauptkammer.<br />
Hier fließt sauerstoffarmes Blut aus dem gesamten Körperkreislauf in das<br />
rechte Herz.<br />
Die Pulmonalklappe trennt die rechte Hauptkammer von der Pulmonalarterie,<br />
durch welche das Blut durch die Lungen geleitet und mit Sauerstoff gesättigt<br />
wird.<br />
Die Mitralklappe trennt den linken Vorhof von der linken Hauptkammer,<br />
durch die nun mit Sauerstoff angereichertes Blut fließt. Die Mitralklappe besitzt<br />
die höchste mechanische Beanspruchung mit einem Druckgradienten<br />
über der Klappe von 140 Hg zu 0-5 mmHg.<br />
Die Aortenklappe schließlich steuert das sauerstoffreiche Blut aus der linken<br />
Hauptkammer in den gesamten Körper und zu allen Organen.<br />
4
Grundlagen<br />
Anatomie der Mitralklappe<br />
(Quelle: www. jameda.de)<br />
Die Mitralklappe ist eine zweizipflige Segelklappe, die als Ventil zwischen<br />
dem linken Vorhof und der linken Herzkammer liegt. Zu Beginn der Systole<br />
schließt sich die Mitralklappe durch die Druckerhöhung in der Herzkammer<br />
passiv, sodass kein Blut aus der Herzkammer zurück in den linken Vorhof gelangt.<br />
In der diastolischen Entspannungsphase der Herzkammer öffnet sich<br />
die Klappe und das Blut fließt passiv aus dem Vorhof in die Kammer. Anschließend<br />
kommt es durch aktive Anspannung des Vorhofes (Vorhofkontraktion)<br />
zu einem weiteren Bluteinstrom aus dem Vorhof in die linke Herzkammer.<br />
Die beiden Segel sind über Sehnenfäden und Papillarmuskeln an der Innenwand<br />
der linken Herzkammer befestigt. Nach der Entleerung des Vorhofblutes<br />
in die linke Hauptkammer schließen die beiden Segel der Klappe durch<br />
Zug der Papillarmuskeln und Sehnenfäden an den Rändern der Segel. Dadurch<br />
verhindert die geschlossene Klappe, dass das Blut während der Systole<br />
in der Austreibungsphase des Herzens wieder in den Vorhof zurückfließt.<br />
5
Grundlagen<br />
Mitralklappenschlussunfähigkeit – Mitralinsuffizienz<br />
Die Schlussunfähigkeit der Mitralklappe ist mit 10 – 15 % aller Klappenerkrankungen<br />
ein häufiges Problem, welches bei Patienten mit eingeschränkter<br />
Pumpfunktion mit zunehmendem Alter in der Häufigkeit ansteigt. Bei 89 %<br />
der über 70-jährigen Patienten mit bestehender Herzmuskelschwäche (LVEF<br />
< 40 % – Herzmuskelschwäche) wurde eine Mitralinsuffizienz festgestellt, die<br />
bei 20 % ein bedeutsames Ausmaß erreichte (Schweregrad II-III oder III) [1].<br />
Durchblutungsstörungen des Herzens, die bei koronarer Herzerkrankung<br />
und stattgehabtem Herzinfarkt auftreten, sind eine der Hauptursachen für<br />
eine Mitralklappeninsuffizienz (MI). Die sog. „ischämisch bedingte MI“ entsteht<br />
infolge Papillarmuskeldysfunktion bei KHK (30 %), Abriss der Haltesehnenfäden<br />
(Chordaeruptur) oder infolge Verschlechterung der linksventrikulären<br />
Pumpfunktion (LV-EF) und Erweiterung der linken Kammer.<br />
Häufig ist die Schlussunfähigkeit der Klappe auch bedingt durch eine Dilatation<br />
(Erweiterung) der linken Kammer oder des Klappenringes durch andere<br />
Ursachen, wie z.B. Herzmuskelentzündung (Myokarditis) und Herzmuskelschwäche<br />
und wird als „relative/funktionelle MI“ bezeichnet. Hauptursache<br />
dieser funktionellen MI ist meist eine Vergrößerung der Herzkammer. Man<br />
kann sich das so vorstellen, als wäre ein zu kleiner Deckel für einen zu großen<br />
Topf oder Ring gewählt.<br />
Degenerative Mitralinsuffizienz<br />
– Prolaps<br />
Degenerative Mitralinsuffizienz<br />
– Flail bei Sehnenfadenruptur<br />
6<br />
Funktionelle Mitralinsuffizienz<br />
bei Ringdilatation
Grundlagen<br />
Weitere Ursachen können eine Entzündung der Klappe durch Bakterien (Endokarditis<br />
5 %), Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises (SLE, Sklerodermie,<br />
Rheumatisches Fieber) oder selten auch angeborene Klappendefekte<br />
sein (Cleft eines Segels, Fehlanlage, komplexe angeborene Herzfehler<br />
(DORV, Transposition ect., angeborener Mitralklappenprolaps).<br />
Auch kardiotoxische Medikamente (u.a. Anthrazykline bei Chemotherapie)<br />
oder eine Bestrahlung (Radiatio) können die Klappenschlussfähigkeit beeinträchtigen.<br />
Das Maß einer Insuffizienz wird in Graden von I° (leicht) bis III°<br />
(schwer) angegeben.<br />
Leitsymptom der schweren MI ist meist die Atemnot. Als klinische Zeichen<br />
können zudem bläuliches Hautkolorit (Zyanose), Herzrhythmusstörungen<br />
(Vorhofflimmern) und z. T. zusätzliche Herztöne (lautes Systolikum) festgestellt<br />
werden. Bestätigt wird die Diagnose in aller Regel durch eine spezielle<br />
Ultraschall-Untersuchung, die transthorakale Echokardiografie bzw. die<br />
transösophageale Echokardiografie.<br />
Sehnenfadenabriss, z.B. infolge eines<br />
Herzinfarkts (Quelle: med.uni-jena.de)<br />
Schwere bakterielle Mitralklappenentzündung<br />
(Quelle: med.uni-jena.de)<br />
7
Grundlagen<br />
Behandlungsmethoden der Mitralklappeninsuffizienz<br />
Mitralklappeninsuffizienz<br />
Medikamentöse Therapie<br />
Konservativ<br />
Operativer<br />
Mitralklappenersatz<br />
keine Beseitigung<br />
möglich<br />
–<br />
nur Symptomverbesserung<br />
bisheriges Standardverfahren<br />
für operationsfähige<br />
Patienten<br />
mechanische<br />
Klappenprothese<br />
Bioprothese Rekonstruktion<br />
Katheterbasierte<br />
MitraClip®-Implantation<br />
transfemoral<br />
minimalinvasiv<br />
8
Grundlagen<br />
Typische Beschwerden bei Undichtigkeit der Mitralklappe sind:<br />
• Müdigkeit oder auch Schwächegefühl und Luftnot bei alltäglichen<br />
Tätigkeiten<br />
• Appetitlosigkeit<br />
• Reizhusten, der sich oft verschlechtert, wenn Sie flach liegen<br />
• Luftnot, insbesondere nachts und im Liegen<br />
• Kurze Bewusstlosigkeit und Schwarzwerden vor den Augen<br />
• Zunahme des Körpergewichts durch Einlagerung von Wasser im Gewebe,<br />
z. B. in den Beinen<br />
Konventionelle Therapie – Medikamentös<br />
Die medikamentöse Behandlung der Mitralklappeninsuffizienz zielt darauf<br />
ab, die entstehenden Symptome wie Wassereinlagerungen im Bauch (Aszites),<br />
in den Beinen (Beinödeme) oder der Lunge zu mindern. Eine Verbesserung<br />
der Schlussfähigkeit der Klappe kann damit nur partiell erreicht werden.<br />
Zum Einsatz kommen daher neben entwässernden Medikamenten (Diuretika)<br />
vor allem auch blutdrucksenkende Mittel (ACE-Hemmer, AT-1-Blocker)<br />
sowie sog. Blutverdünner (Antikoagulantien), um bei den häufig infolge der<br />
Mitralklappeninsuffizienz auftretenden Herzrhythmusstörungen einen wirksamen<br />
Schutz vor Schlaganfällen zu gewährleisten. Die blutdrucksenkenden<br />
Medikamente werden genutzt, um es dem Herzen zu erlauben gegen einen<br />
niedrigen Druck und damit weniger Widerstand zu pumpen, da dadurch<br />
weniger Blut „rückwärts“ fließt. Diese Therapie nennt sich „Nachlastreduktion“.<br />
Es gibt Patienten, bei denen eine solche Therapie hinreichend ist und<br />
dadurch die Mitralklappeninsuffizienz weiter abnimmt. Bei inoperablen Patienten<br />
oder Patienten, die für die heutigen minimalinvasiven Methoden nicht<br />
geeignet sind, ist diese konservative Variante die Therapie der Wahl.<br />
9
Grundlagen<br />
Chirurgische Therapie<br />
Mit 31 % aller Herzklappenoperationen ist die Mitralinsuffizienz in Deutschland<br />
der am zweithäufigsten operierte Herzklappenfehler und tritt oft in Begleitung<br />
einer notwendigen Bypass-Operation auf [2].<br />
Verschiedene Operationsverfahren ermöglichen eine Klappenrekonstruktion<br />
und – je nach Schwere der Klappenschädigung – den operativen Ersatz. Dabei<br />
besteht die Möglichkeit des Ersatzes entweder durch mechanische oder<br />
biologische Prothesen. Beide Klappentypen existieren in unterschiedlichen<br />
technischen Ausführungen. Mechanische Klappen sind vor allem aus Metall<br />
und Kunststoff, biologische Klappen aus Perikard von Rind, Pferd oder Schwein<br />
gefertigt. Manchmal wird auch ein Homograft (menschliche Spenderklappe)<br />
verwendet.<br />
Nach der Implantation einer mechanischen Klappe ist der Patient lebenslang<br />
auf gerinnungshemmende Medikamente (OAK oder NOAK) und die Kontrolle<br />
des INR-Wertes angewiesen. Biologische Klappen oder Homografts können<br />
verkalken und müssen dann ersetzt werden. Bei der Mitralklappenrekonstruktion<br />
gibt es verschiedene technische Verfahren, den Klappenring z. B. durch<br />
einen Kunststoffring zu verengen und dadurch die Schlussfähigkeit der Klappe<br />
zu verbessern.<br />
Zerstörte Sehnenfäden können entweder durch Transposition benachbarter<br />
Sehnenfäden oder durch Einsatz künstlicher Sehnenfäden, sogenannte Neochordae,<br />
ersetzt werden.<br />
Mittlerweile kann auch eine minimalinvasive Operation an der Mitralklappe<br />
über einen 5 cm langen Schnitt unterhalb der rechten Brustwarze erfolgen, dadurch<br />
ist der Patient besser mobilisierbar und der stationäre Aufenthalt kann<br />
so verkürzt werden.<br />
10
Grundlagen<br />
mechanischer Klappenersatz<br />
(Quelle: Sorin)<br />
biologischer Klappenersatz<br />
(Quelle: Medtronic)<br />
Klappenring zur Rekonstruktion<br />
(Quelle: Carpentier-Edwards)<br />
Die Mitralklappenchirurgie hat in den vergangen Jahrzehnten große Fortschritte<br />
bei klappenerhaltenden Operationen der Mitralklappe gemacht<br />
und hohe Standards erreicht. Trotzdem wird jeder 2. bis 3. Patient mit einer<br />
schweren, symptomatischen Mitralinsuffizienz der Operation nicht zugeführt.<br />
Gründe hierfür sind eine eingeschränkte linksventrikuläre Funktion, relevante<br />
Begleiterkrankungen und insbesondere ein fortgeschrittenes Lebensalter.<br />
Aufgrund steigender Lebenserwartung und steigendem Alter der Bevölkerung<br />
wird die Mitralklappenchirurgie diese Behandlungslücke in den kommenden<br />
Jahren voraussichtlich nicht schließen.<br />
Mitralklappenersatz durch Operation am offenen Herzen<br />
Vollnarkose<br />
Herz wird stillgelegt/Patient an Herz-Lungen-Maschine<br />
Brustkorb wird entlang des Brustbeines geöffnet<br />
Ersatz der Klappe in einem 2- bis 4-stündigen Verfahren<br />
5 – 10 Tage Krankenhausaufenthalt<br />
6 – 8 Wochen Genesungszeit<br />
11
Das MitraClip®-System<br />
II<br />
Das MitraClip®-System<br />
Seit wenigen Jahren hat sich das MitraClip®-Verfahren (Firma Abbott Vascular),<br />
eine kathetergestützte Methode am schlagenden Herzen, zur Behandlung<br />
der Mitralinsuffizienz etabliert. Gerade für ältere, multimorbide Patienten,<br />
die aufgrund eines zu großen Operationsrisikos bisher nicht versorgt<br />
werden konnten, bedeutet die MitraClip®-Implantation eine Chance. Der<br />
kathetergestützte Eingriff wird am schlagenden Herzen durchgeführt und<br />
kommt ohne Eröffnung des Brustkorbes oder den Einsatz einer Herz-Lungen-Maschine<br />
aus und ist daher auch bei Risikopatienten möglich. In einer<br />
gemeinsamen Klappenkonferenz wird in Zusammenarbeit mit den Herzchirurgen<br />
und Anästhesisten die individuell angepasste Operationsmethode für<br />
den Patienten empfohlen.<br />
Zugangsweg / Transseptale Punktion<br />
Der klassische Zugangsweg für die Einführung der Schleuse ist die rechte<br />
Vena femoralis kurz unterhalb des Leistenbandes. Dazu wird nach venöser<br />
Punktion ein kleiner Hautschnitt von ca. 2 cm gesetzt und anschließend die<br />
Schleuse zur transseptalen Punktion vorgebracht.<br />
Rechter Vorhof<br />
Linker Vorhof mit<br />
Punktionsnadel<br />
Untere Hohlvene<br />
Die transseptale Punktion, das Übertreten vom rechten in den linken Vorhof<br />
mit einer Schleuse, stellt einen wichtigen und schwierigen Teil der Prozedur<br />
dar. Unter gleichzeitiger echokardiographischer Kontrolle und Durchleuchtung<br />
wird dabei die Herzscheidewand zwischen den beiden Vorhöfen an einer<br />
genau definierten Stelle punktiert und anschließend die Schleuse in den<br />
linken Vorhof geschoben.<br />
12
Das MitraClip®-System<br />
Nach Beendigung des Eingriffes wird die Schleuse des MitraClip®-Systems<br />
wieder aus der Leistenvenen entfernt und der Schnitt durch eine kleine<br />
Hautnaht verschlossen. Eine Entfernung der Fäden kann nach 10 Tagen beim<br />
Hausarzt/Kardiologen erfolgen.<br />
Durchführung<br />
Vorbereitung<br />
Alle Patienten werden spätestens am Vortag der geplanten Intervention stationär<br />
eingewiesen. Es erfolgen Aufklärungen durch die <strong>Kardiologie</strong> sowie<br />
Anästhesie. Die Patienten erhalten eine Blutabnahme, um Infektionen oder<br />
Gerinnungsstörungen auszuschließen. Des Weiteren werden zur Sicherheit<br />
mehrere Blutkonserven „gekreuzt“, d. h. auf Verträglichkeit getestet und für<br />
den Notfall im Haus bereitgestellt.<br />
Beim Einsatz des MitraClip®-Systems kann der behandelnde Arzt einen oder<br />
mehrere Clips zwischen die beiden Segel der Mitralklappe setzen ohne dabei<br />
das Herz bei seiner Arbeit stören zu müssen. Ein solcher Clip kann gesetzt<br />
werden ohne, dass der Brustraum chirurgisch eröffnet werden muss und<br />
ohne, dass eine Herz-Lungen-Maschine mit künstlicher Kreislaufzirkulation<br />
eingesetzt werden muss. Dieses ist möglich, weil der behandelnde Arzt mit<br />
Hilfe kleiner Katheter über eine Vene in der Leiste bis in das linke Herz gelangen<br />
kann. Nach der transseptale Punktion wird der an der Katheterspitze<br />
sitzende MitraClip® ausgefahren.<br />
Ultraschallsonde<br />
steuerbare<br />
Schleuse<br />
MitraClip<br />
13
Das MitraClip®-System<br />
Der Clip wird unter Anfertigung eines Röntgenbildes zwischen den Segeln<br />
der Mitralklappe platziert. Mittels gleichzeitiger transösophagealer Echokardiographie<br />
(TEE) (Ultraschall durch die Speiseröhre) wird der Clip in die optimale<br />
Position gesteuert. Beim Zurückziehen des Katheters „schnappt“ sich<br />
der MitraClip® die Segel der Mitralklappe und fixiert sie. Sobald sich der Arzt<br />
von dem richtigen Sitz des Clips überzeugt hat, kann er den Clip freilassen<br />
und die Katheter aus dem Herzen zurückziehen. Die Intervention findet unter<br />
Vollnarkose im sogenannten interdisziplinären Eingriffsraum unter Leitung<br />
eines erfahrenen Kardioanästhesisten statt. Der Cobalt-Chrom-Clip mit Polyesterbeschichtung<br />
verbleibt dauerhaft im Herzen und wächst mit der Zeit in<br />
das umliegende Gewebe ein.<br />
Links: Die Segel der Mitralklappe<br />
liegen optimal in Position<br />
zwischen den Cliparmen<br />
Rechts: Der Clip wird geschlossen<br />
und fixiert die Segel der<br />
Mitralklappe an der Stelle der<br />
größten Undichtigkeit<br />
Technische Ausstattung<br />
Das MitraClip®-System besteht aus folgenden Komponenten:<br />
1<br />
2<br />
4<br />
3<br />
1 cm<br />
a<br />
b<br />
a<br />
1 – steuerbare Schleuse 3 – MitraClip®<br />
2 – Clipsteuerungseinheit 4 – Stabilisator<br />
MitraClip® in Vergrößerung, man sieht die geöffneten<br />
Cliparme (a) und die Gripper (b), zwischen denen die<br />
Segel der Mitralklappe gefangen werden<br />
(Quelle: [3] Rogers J H , Franzen O Eur Heart J 2011)<br />
14
Patientenauswahl<br />
III Patientenauswahl<br />
Viele Menschen haben eine gering ausgeprägte Undichtigkeit der Mitralklappe,<br />
die keine Beschwerden verursacht und meistens auch nicht behandelt<br />
werden muss. Wenn die Undichtigkeit der Herzklappe allerdings ausgeprägter<br />
ist, führt dies zu einer Belastung der Lunge und letztlich aller anderen<br />
Organe des Menschen. Sehr oft entwickelt sich eine deutliche Vergrößerung<br />
der linken Herzkammer, da diese über lange Zeit mehr arbeiten muss. Letztlich<br />
kann es, bedingt durch die Schädigung des Herzmuskels, zu einer ausgeprägten<br />
Herzschwäche kommen. Gleichzeitig können sich als Folge Herzrhythmusstörungen<br />
entwickeln.<br />
Wenn die Undichtigkeit der Klappe nur gering ausgeprägt ist, können Beschwerden<br />
völlig fehlen. Es ist sehr wichtig, dass Sie mit dieser Herzklappenveränderung<br />
regelmäßig zu einem Spezialisten gehen, der eine Ultraschalluntersuchung<br />
Ihrer Herzklappe durchführt.<br />
In der Regel sind es ältere Patienten, die aufgrund kardialer Voroperationen,<br />
hohem Alters, vieler Beleiterkrankungen oder einer schwer eingeschränkten<br />
Herzleistung von ihrem Allgemeinzustand her schlecht für eine offene Operation<br />
geeignet sind. Als Risikoscores gelten hier ein hoher log. Euroscore/<br />
STS-Score. Zudem sollten die Patienten eine nachgewiesene mittel- bis<br />
hochgradige Mitralklappeninsuffizienz, rezidivierende kardiale Dekompensationen<br />
oder starke Luftnot oder einen hohen Leidensdruck aufweisen. Die<br />
Patienten werden gemeinsam mit Kardiochirurgen in einem Herzteam besprochen.<br />
Dabei sollte nach ausführlichem Gespräch mit dem Patienten auch<br />
eine erwartete Lebensdauer > 1 Jahr als Voraussetzung für die Clipimplantation<br />
bestehen.<br />
15
Patientenauswahl<br />
Echokardiographische Voraussetzungen<br />
Zur Implantation eines MitraClip® sollten im Vorfeld durch eine transthorakale<br />
und transösophageale Echokardiographie notwendige Voraussetzungen abgeklärt<br />
werden, ob eine Clipimplantation überhaupt technisch durchführbar<br />
und möglich ist. Zu den echokardiographischen Voraussetzungen zählen<br />
• ein ausreichend großer, dilatierter linker Vorhof,<br />
• eine Mitralklappenöffnungsfläche (MÖF) von mehr als 4 cm² sowie<br />
• ein ausreichender Abstand der Fossa ovalis zur Klappenebene, um eine<br />
erfolgreiche transseptale Punktion zu gewährleisten.<br />
Als Ausschlusskriterien zählen<br />
• stark sklerosierte oder unterschiedlich verdickte Segel und<br />
• eine kleine MÖF oder vorbestehende Mitralstenose.<br />
• Auch sollten die Segel eine Mindestlänge von ca. 8 mm aufweisen und<br />
nicht schwerst retrahiert sein.<br />
Optimale Voraussetzungen sind ein zentraler Jetdurchtritt im Segment A2/<br />
P2, oft bei funktionell bedingter Mitralklappeninsuffizienz oder ein Prolaps<br />
von Teilsegmenten der Segel(A2/P2).<br />
Sehr fragile Segel, bestehende Lücken zwischen den Segeln > 3 mm oder<br />
ein bestehendes posteriorem Wandaneurysma mit posteriorer Orientierung<br />
der Segel gelten eher als Kontraindikationen. In jedem Fall sollte die Untersuchung<br />
von einem auf das MitraClip®-System geschulten Untersucher durchgeführt<br />
werden und beinhaltet auch eine dreidimensionale Darstellung der<br />
Klappe und des Insuffizienzjets (3D-TEE und 3D-Farbdopplerdarstellung).<br />
linker Vorhof<br />
Rückstromjet der<br />
undichten Klappe<br />
linke Hauptkammer<br />
Klappe in dreidimensionaler<br />
Ultraschalldarstellung<br />
Schwere Mitralklappeninsuffizienz mit breitem<br />
Rückstrom in den Vorhof<br />
16
Patientenauswahl<br />
Notwendige Voruntersuchungen<br />
1. Vor einer geplanten interventionellen Mitralklappenreparatur steht eine<br />
Reihe von Voruntersuchungen. Zum Einen muss die Öffnungsfläche und<br />
der Mechanismus der undichten Klappe echokardiographisch, d.h. mittels<br />
Unterschall bestimmt werden. Dies erfolgt in der Regel durch eine<br />
transthorakale Echokardiographie, welche von außen durch den Brustkorb<br />
erfolgt. Zum Anderen ist eine transösophageale Echokardiographie<br />
(d.h. über die Speiseröhre) notwendig, da dadurch die Größe der Mitralklappe<br />
sowie deren Beschaffenheit genauer bestimmt werden kann und<br />
ob eine dreidimensionale Ultraschalldarstellung (3D-TEE) der Mitralklappe<br />
erfolgen kann. Beide Untersuchungen dauern ca. 10 Minuten und sind<br />
auch ambulant durchführbar.<br />
2. Zum Ausschluss einer operationspflichtigen koronaren Herzerkrankung<br />
sollte eine Koronarangiographie („Herzkatheter“) durchgeführt werden.<br />
Dabei werden durch Injektion von Kontrastmittel in die Koronargefäße<br />
diese unter Röntgendurchleuchtung dargestellt. Alternativ können die<br />
Gefäße auch mittels Computertomographie oder Magnetresonanz-Tomographie<br />
(MRT) dargestellt werden.<br />
3. Des Weiteren erfolgen Untersuchungen der Lungenfunktion, der Halsgefäße<br />
sowie Blutuntersuchungen. Sind alle Voruntersuchungen abgeschlossen<br />
und zeigen eine Eignung für eine interventionelle Mitralklappenreparatur,<br />
kann diese innerhalb weniger Tage durchgeführt werden.<br />
4. Alle Patienten erhalten einen kurzfristigen Einbestellungstermin.<br />
17
Patientenauswahl<br />
Durchführung der MitraClip®-Implantation<br />
Nach der Narkoseeinleitung erfolgt eine femorale venöse Punktion und das<br />
Vorbringen der 18F-Schleuse über die V. femoralis rechts bis in die V. cava<br />
inferior.<br />
Nach Einbringen der Schleuse kommt es anschließend zur transseptalen<br />
Punktion parallel unter Durchleuchtung und unter Echokontrolle in der posterioren,<br />
proximalen Fossa ovalis. Anschließend wird ein extra steifer Draht<br />
in die linke obere Pulmonalvene eingelegt und der Patient erhält Heparin i.v.<br />
zur Vermeidung thrombembolischer Komplikationen. Nach Spülung und Präparation<br />
des MitraClip®-Systems wird die Führungsschleuse gewechselt und<br />
der Dilatator und die Schleuse des MitraClip®-Systems in den linken Vorhof<br />
eingebracht. Unter TEE-Kontrolle wird nun das Clipsystems im LA gesteuert<br />
und über der Mitralklappe positioniert. Nach Positionierung und Clipentfaltung<br />
kann das Greifen der Segel erfolgen. Nach der Implantation des ersten<br />
Clips erfolgt eine Lage-Kontrolle und Beurteilung der Reduktion der MI auch<br />
im Farbduplex. Nach Kontrolle der eingefangenen Segelanteile im Clip wird<br />
dieser endgültig von den Sicherungsleinen freigelassen. Anschließend wird<br />
über eine notwendige weitere Chipimplantation entschieden. Danach wird<br />
das Systems und die Schleuse aus dem Vorhof entfernt. Nach echokardiographischer<br />
Kontrolle des kleinen iatrogenen ASDs und des Gradienten über der<br />
Mitralklappe ist die Clipimplantation beendet.<br />
Intraoperativ erfolgt die Gabe von 1,5 g Cefuroxim i.v. nach der Kutannaht<br />
und Anlage eines Femostopp-Systems zur Vermeidung von Leisteneinblutungen<br />
wird die Narkose beendet und der Patient zeitnah extubiert. Eine Verlegung<br />
auf die Intensivstation zur Kontrolle des neurologischen Status, eines<br />
möglichen Perikardergusses und zum hämodynamischen Monitoring erfolgt<br />
im Anschluss an die Clipimplantation.<br />
18
Patientenauswahl<br />
Positionierung des geöffneten<br />
Clips mit der steuerbaren<br />
Führungsschleuse im linken<br />
Vorhof über der Mitralklappe.<br />
Die Segel der Klappe werden an<br />
der Insuffizienzstelle zwischen<br />
den Cliparmen fixiert.<br />
Der geschlossene Clip führt zu<br />
zwei Öffnungen der<br />
Mitralklappe.<br />
Nachsorge des Patienten<br />
Alle Patienten kommen nach der MitraClip®-Implantation zur Überwachung<br />
für 24 Stunden auf unsere Intensivstation. Dort erfolgt eine weitere Kontrolle<br />
des Kreislaufes und der Atmung sowie des Herzrhythmus. Am Tag nach<br />
der Implantation können die Patienten in der Regel wieder aufstehen und<br />
sich mobilisieren. Eine Herzrhythmusüberwachung erfolgt über weitere<br />
3 Tage. Für gewöhnlich bleiben die Patienten ca. 3 bis 5 Tage nach der Implantation<br />
im Krankenhaus. Allerdings werden die behandelnden Ärzte die<br />
Dauer des Aufenthaltes immer nach den individuellen Bedürfnissen und<br />
gesundheitlichen Erfordernissen der Patienten ausrichten. Bei den meisten<br />
Patienten tritt bereits direkt nach der Implantation eine Besserung der klinischen<br />
Symptome auf (Besserung der Luftnot und der Belastbarkeit). Nach<br />
der MitraClip®-Implantation müssen weiterhin Medikamente eingenommen<br />
werden, insbesondere zur Blutverdünnung und ggf. zur Behandlung einer<br />
evtl. bestehenden Herzinsuffizienz. Der behandelnde Kardiologe wird die<br />
Medikamentenverodnung individuell zusammenstellen.<br />
In vielen Fällen werden für einige Zeit (z. B. für sechs Monate) nach dem Einsatz<br />
des MitraClip®-Systems Plättchenhemmer verschrieben (ASS und Clopidogrel).<br />
Nach sechs Monaten kann eines der Medikamente nach Rücksprache<br />
mit dem Arzt abgesetzt werden. Ansonsten sind keine speziellen Medikamente<br />
erforderlich.<br />
19
Patientenauswahl<br />
Bei bestehender Indikation zur Einnahme von Blutverdünnern wie Marcumar,<br />
Warfarin oder neueren Substanzen (NOAK, z.B. Pradaxa, Rivaroxaban, Apixaban)<br />
muss in einigen Fällen für 1 Monat zusätzlich ein Medikament zur Blutplättchenhemmung<br />
(meist Copidogrel) eingenommen werden. Normalerweise<br />
können die Patienten bei Entlassung nach Hause gehen ohne, dass sie<br />
dort spezielle Hilfen in Anspruch nehmen müssen. Auf jeden Fall sollte etwa<br />
30 Tage nach der Prozedur stärkere körperliche Aktivität vermieden werden.<br />
Die optimale Weiterführung der medikamentösen Therapie ist auch nach Implantation<br />
des MitraClip® von großer Bedeutung. Das Herzzentrum <strong>Dresden</strong><br />
bietet ein spezielles Nachbeobachtungsprogramm für MitraClip® Patienten<br />
an, um die korrekte Funktion des Herzens und der Mitralklappe auch im Verlauf<br />
zu erfassen und die Medikation entsprechend anzupassen.<br />
Diese regelmäßigen, zunächst aller 3 Monate stattfindenden Kontrolluntersuchungen<br />
sehen neben der Durchführung eines Herzultraschalls, eines<br />
Elektrokardiogramms sowie einer Blutentnahme, die speziell der Einschätzung<br />
Ihrer Herzfunktion dienen sollen, auch weitere individualisierte Diagnostik<br />
sowie ein ausführliches Gespräch mit einem unserer Herzspezialisten<br />
vor. Weiterhin erhält im Rahmen der Clipimplantation jeder Patient einen MitraClip®<br />
Pass, der ähnlich wie ein Herzschrittmacherausweis zur Information<br />
anderer behandelnder Ärzte, aber auch für Notfallsituationen immer mitgeführt<br />
werden sollte. Selbstverständlich stehen wir Ihrem primär behandelndem<br />
Hausarzt und Kardiologen jederzeit als Ansprechpartner zur Verfügung.<br />
Ein zentraler Clip implantiert zwischen<br />
den zwei Segeln der Mitralklappe<br />
linker Vorhof<br />
minimale<br />
Undichtigkeit<br />
linker Ventrikel<br />
Nach der Clipimplantation ist im Ultraschall nur<br />
noch eine minimale Restundichtigkeit der Klappe<br />
erkennbar<br />
20
Patientenauswahl<br />
Weiterhin ist zu beachten, dass bei gewissen Eingriffen (z.B. zahnärztlichen<br />
Eingriffen) eine zusätzliche prophylaktische Antibiotikagabe im ersten Jahr<br />
nach <strong>Mitraclip</strong>implantation notwendig ist. Danach erfordert der Eingriff keine<br />
erhöhte Endokarditisprophylaxe. Dies muss mit dem jeweils behandelnden<br />
Arzt abgesprochen werden.<br />
Mögliche Komplikationen<br />
Die Komplikationen sind bei diesem Eingriff sehr gering (
Einweisung des Patienten<br />
IV Einweisung des Patienten<br />
Checkliste zur Einweisung des Patienten<br />
Folgende Voruntersuchungen sind notwendig:<br />
• Transthorakale Echokardiographie<br />
• Transösophageale Echokardiographie inkl. 3D-TEE<br />
• ggf. Koronarangiographie (alternativ: CT-Angiographie oder<br />
MRT-Angiographie)<br />
• Lungenfunktionmessung<br />
• Ultraschall der Halsgefäße<br />
• Blutuntersuchungen (Gerinnung, Blutbild, Nierenfunktion etc.)<br />
Diese Untersuchungen können auch gern über unser Haus organisiert und<br />
durchgeführt werden.<br />
Implantation von 2 parallelen Clips<br />
bei schwerer Undichtigkeit<br />
22
Einweisung des Patienten<br />
Kontakt Mitralklappensprechstunde<br />
Eine Anmeldung zum interventionellen MitraClip® kann über unsere<br />
Ambulanz oder das chefärztliche Sekretariat erfolgen<br />
(verantwortlicher Arzt Dr. med. S. Wiedemann).<br />
Anmeldung kann erfolgen:<br />
Telefon: 0351-450-1382 oder 0351-450-1703<br />
FAX: 0351-450-1702<br />
E-Mail: sekretariat2.mkk@mailbox.tu-dresden.de<br />
Anmeldebogen unter<br />
www.kardiologie-tu-dresden.de/Aktuelles/Anmeldung_komplett.pdf<br />
Schriftlich<br />
Herzzentrum <strong>Dresden</strong> Universitätsklinik<br />
Klinik Innere Medizin und <strong>Kardiologie</strong><br />
Sekretariat Frau Univ.-Prof. Dr. med. Ruth H. Strasser<br />
Fetscherstr. 76<br />
01307 <strong>Dresden</strong><br />
Weitere Ansprechpartner<br />
Herr Dr. med. S. Wiedemann<br />
Herr Krunoslav Sveric<br />
Frau U. Mix<br />
Frau A. Nedwig<br />
23
Anhang<br />
Aufklärungsbogen <strong>Mitraclip</strong><br />
Was der Arzt<br />
(Patientenaufkleber)<br />
<strong>Mitraclip</strong> – Therapie der Schlussunfähigkeit<br />
der Mitralklappe durch die Leistengefäße<br />
Erklärung des Herzfehlers und der Standardtherapie<br />
Bei Ihnen wurde eine Schlussunfähigkeit der Einlassklappe der linken Hauptkammer – der so genannten<br />
Mitralklappe – festgestellt. Hierdurch kommt es zum Rückstau von Blut in die Lunge. Typische Symptome<br />
sind Luftnot und Leistungsschwäche. Bei Hochgradigkeit des Klappenfehlers kann es zur Herzschwäche<br />
kommen bzw. eine bestehende Herzschwäche kann verstärkt werden. Die Standardtherapie dieses<br />
Klappenfehlers ist die herzchirurgische Rekonstruktion oder der Ersatz der Mitralklappe. Dieses Operationsverfahren<br />
hat gute Ergebnisse, ist allerdings immer mit der Eröffnung der Brusthöhle und dem<br />
Anschluss an die Herz-Lungen-Maschine verbunden. Bei Ihnen wurde das Risiko dieser Art des<br />
herzchirurgischen Eingriffes als zu hoch angesehen.<br />
Erklärung der für Sie vorgeschlagenen Alternativmethode<br />
Als Alternativeingriff zum herzchirurgischen Eingriff wurde für Sie eine Methode vorgeschlagen, die auf<br />
Kathetertechnik beruht und nicht mit der Eröffnung der Brusthöhle und dem Anschluss der Herz-<br />
Lungen-Maschine verbunden ist.<br />
Der Eingriff wird in Vollnarkose durchgeführt, um sicherzustellen, dass Sie während des Eingriffs<br />
vollkommen ruhig liegen. Ein Katheter (stabiler hohler Kunststoffschlauch) wird über die Leistenvene<br />
durch Punktion der Vorhofscheidewand in die linke Vorkammer gelegt. Auf dem Boden der linken<br />
Vorkammer befindet sich die Mitralklappe, welche therapiert werden soll. Über den Katheter wird eine Art<br />
Klammer – der MitraClip – zur Mitralklappe genau über die Stelle der Undichtigkeit geführt. Nach<br />
genauer Positionierung des Clips wird er an beiden Segeln der Mitralklappe genau an der Stelle der<br />
Schlussunfähigkeit befestigt. Dadurch werden beide Segel an dieser Stelle fest verbunden und die<br />
Schlussfähigkeit der Klappe verbessert. Sollte das Ergebnis nicht zufriedenstellend sein, kann der Clip<br />
wieder geöffnet werden und die Segel z.B. an geringfügig anderer Stelle verbunden werden. Ist das<br />
Ergebnis gut - d.h. wurde eine ausreichende Verbesserung der Klappenfunktion erzielt, wird der Clip<br />
von dem Katheter gelöst. Der Clip verbleibt dann an der Klappe. Der Katheter wird wieder entfernt.<br />
Sollte kein zufriedenstellendes Ergebnis erzielt werden können, kann der Clip wieder entfernt werden,<br />
solange er mit dem Katheter verbunden ist. Zur Führung des Eingriffs werden Röntgendurchleuchtung<br />
und das Schluckecho (Ultraschall durch die Speiseröhre) benötigt. Um das Ergebnis des Eingriffs zu<br />
überprüfen, wird zusätzlich ein kleinerer Katheter in die Leistenarterie eingeführt (Linksherzkatheter),<br />
sowie ein Einspülkatheter in die Lunge (Rechtsherzkatheter) durchgeführt. Diese Untersuchungen sind<br />
möglicherweise bei Ihnen schon einmal durchgeführt worden.<br />
Aufklärungsbogen <strong>Mitraclip</strong><br />
Soweit wir überschauen können, kann der beschriebene Eingriff relativ schonend durchgeführt werden.<br />
Das System wurde an über 6000 Patienten bereits eingesetzt. Es gibt jedoch noch keine Langzeitergebnisse.<br />
24
Anhang<br />
Aufklärungsbogen <strong>Mitraclip</strong><br />
Mögliche Komplikationen des Eingriffs<br />
sind u.a.:<br />
Blutungen:<br />
Eine Gefäßverletzung kann zu einer Blutung führen.<br />
Diese Blutung könnte eine Operation, ggf. auch eine<br />
Notoperation notwendig machen. Die Gabe von<br />
Fremdblut könnte notwendig werden. Blutungen können<br />
auch aus z.B. Magengeschwüren oder anderen bereits<br />
bestehenden Blutungsquellen auftreten, da eine<br />
gewisse Blutverdünnung nach dem Eingriff notwendig<br />
erscheint, um Gerinnselauflagerungen an der Klammer<br />
zu verhindern. Eine zusätzliche Blutungsquelle könnte<br />
der lange Gebrauch der Ultraschallsonde in der<br />
Speiseröhre sein.<br />
Folgende Fragen helfen uns, das Risiko<br />
Herzbeutelerguss /-tamponade:<br />
des Eingriffs noch weiter zu senken:<br />
Durch die notwendige Punktion der Vorhofscheidewand<br />
kann es zu einer Verletzung der Herzwände kommen. Nehmen Sie gerinnungshemmende Substanzen<br />
Eine Blutung in den Herzbeutel könnte entstehen. Dieser (z.B. ASS, Marcumar, o.a.)? ja nein<br />
Herzbeutelerguss müsste ggf. drainiert werden oder<br />
durch eine Operation – auch akut – entlastet werden. Ist eine Funktionsstörung der Niere oder der Schilddrüse<br />
Wie bei jeder Blutung kann die Gabe von Fremdblut bekannt? ja nein<br />
mit den verbundenen Risiken (z.B. allergische Reaktion,<br />
Haben Sie Allergien? ja nein<br />
Ansteckung mit einer Infektionskrankheit) notwendig<br />
werden.<br />
Nehmen Sie Tabletten zur Einstellung einer Zuckerkrankheit?<br />
ja nein<br />
Cliplösung und -wanderung:<br />
Trotz genauer Überprüfung der Clipposition im Ultraschall<br />
ist es nicht absolut auszuschließen, dass es akut oder<br />
später zu einer teilweisen oder kompletten Lösung des<br />
Clips kommen kann. Der gewanderte Clip könnte<br />
Arterien verschließen und somit z.B. eine Schlaganfall<br />
auslösen. Eine Entfernung des Clips mittels Katheter<br />
oder Operation würde notwendig werden. Bei erneuter<br />
Verschlechterung der Schlussunfähigkeit müsste dann<br />
ggf. doch eine Herzoperation durchgeführt werden.<br />
Defekt der Vorhofscheidewand:<br />
Nach der Punktion der Vorhofscheidewand kann ein<br />
kleiner Defekt in der Scheidewand verbleiben, der im<br />
Allgemeinen keine Therapie erfordert. Denkbar wäre<br />
aber auch der Verschluss des Defektes mittels<br />
Herzkatheter oder Herzoperation.<br />
___________________________________________<br />
Andere mögliche Komplikationen wären z.B. eine<br />
Verletzung von Hautnerven, eine allergische Reaktion,<br />
eine Verstärkung einer Herzschwäche. Im Extremfall<br />
könnten die genannten Komplikationen zum Tod führen.<br />
Hatten Sie schon mal eine Thrombose oder<br />
Gerinnselverschleppung? ja nein<br />
Ist bei Ihnen eine Erkrankung des Magens oder der<br />
Speiseröhre bekannt? ja nein<br />
Sind noch andere Beschwerden vorhanden? ja nein<br />
Fragen an Ihre Ärztin / Ihren Arzt:<br />
Infektion:<br />
Durch Bakterien im Blut kann es zu einer Infektion im<br />
Bereich des Clips kommen. Daher wird Ihnen ein<br />
Herzpass ausgehändigt. In Situationen, in denen Wenn vorhanden, bitte Allergie / Röntgenpass<br />
Bakterien in relevanter Zahl ins Blut gelangen können, und Heparin-Ausweis mitbringen!<br />
sollten zumindest kurzzeitig Antibiotika gegeben werden.<br />
Eine Infektion des Clips würde ggf. eine herzchirurgische<br />
Entfernung und einen Klappenersatz Teilnahme an einer Klinischen Registerstudie zur Erhebung<br />
Mit Ihrer Unterschrift erklären Sie auch Ihre Bereitschaft zur<br />
notwendig machen.<br />
der periproceduralen Daten und der Nachverfolgung bis 1<br />
Jahr nach <strong>Mitraclip</strong>-Implantation.<br />
Luft-Gerinnselverschleppung:<br />
Aufklärender Arzt:<br />
Das Einführen der Katheter könnte die Verschleppung<br />
von Luft ermöglichen, wodurch es zum Verschluss von<br />
Ort/Datum: ______________________________________<br />
Gefäßen und somit z.B. zu einem Schlaganfall, einem Unterschrift: ______________________________________<br />
Herzinfarkt oder einem Schock kommen könnte.<br />
Patienteneinverständnis:<br />
Herzrhythmusstörungen:<br />
Durch die Einlage von Kathetern in die Herzhöhlen<br />
können Herzrhythmusstörungen ausgelöst werden,<br />
die eine medikamentöse oder elektrische Therapie<br />
notwendig machen könnten.<br />
Ich habe die Erklärung des Eingriffs und die möglichen<br />
Komplikationen verstanden. Meine Fragen wurden für mich<br />
verständlich beantwortet. Ich fühle mich gut aufgeklärt.<br />
Ort/Datum: ______________________________________<br />
Unterschrift: ______________________________________<br />
25
Literaturverzeichnis<br />
Literaturverzeichnis<br />
[1] Cioffi G et al.: Functional mitral regurgitation predicts 1-year mortality<br />
in elderly patients with systolic chronic heart failure. Eur J Heart Fail (2005)<br />
7:1112-1117.<br />
[2] Bursi F et al.: Mitral regurgitation after myocardial infarction: a review.<br />
Am J Med (2006) 119:103-112.<br />
[3] Rogers J H et al.: Percutaneous edge-to-edge MitraClip therapy in the<br />
management of mitral regurgitation. Eur Heart J (2011) 19:2350-2357.<br />
26
Notizen<br />
Notizen<br />
27
Notizen<br />
Notizen<br />
28