Myokarditis - Kardiologie Dresden
Myokarditis - Kardiologie Dresden
Myokarditis - Kardiologie Dresden
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Vorlesungsreihe Innere Medizin<br />
– Herz- Herz und Kreislauferkrankungen –<br />
<strong>Dresden</strong><br />
Oktober 2012 – Januar 2013<br />
Ruth H. Strasser<br />
Technische Universität <strong>Dresden</strong><br />
Herzzentrum <strong>Dresden</strong> - Universitätsklinik<br />
Medizinische Klinik / <strong>Kardiologie</strong>
Vorlesungsreihe<br />
Innere Medizin - <strong>Kardiologie</strong><br />
� Arteriosklerose, Koronare Herzerkrankung<br />
� Akutes Koronarsyndrom & Myokardinfarkt I + II<br />
� Herzinsuffizienz I + II<br />
� Endokarditis I + II<br />
� Klappenvitien I + II<br />
� Angeborene Vitien im Erwachsenenalter I + II<br />
� <strong>Myokarditis</strong> – Perikarderguss – Herztumoren<br />
� Arterielle Hypertonie<br />
� Sekundäre pulmonale Hypertonie – Interventionelle Therapie der<br />
Aorta thoracalis<br />
� Rhythmusstörungen I + II<br />
� Schrittmacher, Defibrillatoren, Ablation<br />
� Reanimation<br />
� <strong>Kardiologie</strong> kompakt
<strong>Myokarditis</strong><br />
Entzündlicher Prozess, häufig durch infektiöse Erreger<br />
verursacht<br />
Beteiligung: Myokardzellen<br />
Interstitium<br />
Klappen<br />
Perikard
Viren<br />
Adenoviren<br />
Arboviren<br />
Coxsackieviren<br />
Cytomegalieviren<br />
Echoviren<br />
Encephalomeningitis<br />
Mycoplasma<br />
pneumonia<br />
Rickettsien<br />
Q-Fieber<br />
Typhus<br />
<strong>Myokarditis</strong><br />
Infektiöse Ätiologie<br />
Protozoen<br />
Cysticerosis<br />
Toxoplasmose<br />
Trichinosis<br />
Bakterien<br />
Streptokokken<br />
Staphylokokken<br />
Pneumokokken<br />
Meningokokken<br />
Salmonellen<br />
Tuberkulose<br />
Spirochäten<br />
Lyme disease<br />
Syhillis
Strauer et al. Med. Klinik 2001
<strong>Myokarditis</strong> u. DCM – Mögliche Pathogenese<br />
Strauer et al. Med. Klinik 2001
1. Myokardiale Infiltration<br />
<strong>Myokarditis</strong><br />
Mechanismen der Schädigung<br />
2. Freisetzung von myokardtoxischen Substanzen<br />
3. Schädigung durch Aktivierung immunologischer Prozesse
<strong>Myokarditis</strong><br />
Klinisch: sehr variabler Verlauf von oligo / asymptomatisch<br />
bis plötzlichen Herztod<br />
Klinische Leitsymptome:<br />
- Schwäche, Müdigkeit, Abgeschlagenheit<br />
- Palpitationen, Tachykardie<br />
- selten thorakales Engegefühl, Angina pectoris<br />
- Belastungsdyspnoe - Ruhedyspnoe<br />
- Zeichen der Herzinsuffizienz in variabler<br />
Ausprägung
<strong>Myokarditis</strong> u. DCM – Befundkriterien<br />
Strauer et al. Med. Klinik 2001
<strong>Myokarditis</strong><br />
Klinischer Verlauf und Prognose<br />
Extrem variabel von asymptomatisch bis perakut<br />
Akut und chronisch evtl. schwere dilatative Kardiomyopathie<br />
als Folge einer <strong>Myokarditis</strong><br />
Bei akutem Verlauf auch vollständige Rekompensation möglich
<strong>Myokarditis</strong><br />
Diagnostik<br />
EKG: - Sinustachykardie - oft wegweisend<br />
- AV-Block I-II<br />
- VES und SVES<br />
- ST-Strecke, T-Wellenveränderungen<br />
(DD Myokardinfarkt)<br />
<strong>Myokarditis</strong> - häufig basiert die Diagnose und der Verdacht<br />
auf dem EKG im Zusammenhang mit der Klinik
<strong>Myokarditis</strong> – Synopsis<br />
Strauer et al. Med. Klinik 2001
<strong>Myokarditis</strong><br />
Differentialdiagnose der entzündlichen Herzmuskelerkrankungen<br />
Histologie<br />
Immunhistologie<br />
Molekularbiologie<br />
Diagnose<br />
<strong>Myokarditis</strong>/entzündliche dilatative Kardiomyopathie (DCM)<br />
Keine Entzündung<br />
Kein Hinweis auf<br />
Viruspersistenz<br />
PostmyokarditischeHerzmuskelerkrankung<br />
Keine<br />
Entzündung<br />
Viruspersistenz<br />
im Myokard<br />
Virale Herzmuskelerkrankung<br />
Aktive<br />
Entzündung<br />
Viruspersistenz<br />
im Myokard<br />
Persistierende<br />
Virusmyokarditis<br />
Aktiver immunologischer<br />
Prozess<br />
Kein<br />
Virusnachweis<br />
Autoimmunologische<strong>Myokarditis</strong>/DCM<br />
Strauer et al. Med. Klinik 2001
<strong>Myokarditis</strong>
<strong>Myokarditis</strong>
<strong>Myokarditis</strong>
<strong>Myokarditis</strong>
<strong>Myokarditis</strong>
<strong>Myokarditis</strong>
<strong>Myokarditis</strong>
<strong>Myokarditis</strong>
<strong>Myokarditis</strong><br />
Rö - Thorax: - oft wenig richtungsweisend<br />
- evtl. Verbreiterung des Herzens<br />
- evtl. pulmonale Stauung<br />
- Ausschluss pulmonaler Infiltrationen<br />
- Ausschluss pleuraler Beteiligung<br />
Pleurarandwinkelerguss
Echokardiographie:<br />
<strong>Myokarditis</strong><br />
- oft richtungsweisend, aber wenig spezifisch<br />
- umschriebene Wandbewegungsstörung bis globale<br />
Wandbewegungsstörung bei schwerem Verlauf<br />
- Perikarderguss variabler Ausprägung<br />
- Ausschluss Endokarditis
<strong>Myokarditis</strong><br />
Labor: extrem variable Ausprägung<br />
- Entzündungszeichen<br />
BSG, (Leukozytose), CRP<br />
-TNT, TNI<br />
CK, CKMB<br />
- Virustiter - oft frustrane Suche (Echo-, Arbo-,<br />
Coxsackie-, Borrelien-, Adenoviren,<br />
Zytomegalie)
Invasive Diagnostik<br />
<strong>Myokarditis</strong><br />
- zum Ausschluss KHK !<br />
- evtl. Myokardbiopsie<br />
bei regionalen Befall Problem der<br />
lokalen Biopsie
<strong>Myokarditis</strong><br />
Nekrotische Kardiomyozyten und lymphozytäre<br />
Infiltration
<strong>Myokarditis</strong><br />
Murale Thromben - Problematik der Myokardbiopsie
<strong>Myokarditis</strong><br />
Chronisch aktive Form mit ausgeprägter Fibronisierung
<strong>Myokarditis</strong><br />
Spezifische Therapiearme<br />
Strauer et al. Med. Klinik 2001
<strong>Myokarditis</strong><br />
Perspektiven zur Therapie<br />
Klinisch symptomatische Therapie<br />
Rhythmusüberwachung !!!<br />
Körperliche Schonung, 3-6 Monate<br />
Therapie der Herzinsuffizienz bei schweren<br />
Verläufen bis zu externer Kreislauftherapie
<strong>Myokarditis</strong><br />
Perspektiven zur Therapie<br />
Corticoide in der viralen <strong>Myokarditis</strong> kontraindiziert<br />
Immunsuppresive Therapie - bisher keine eindeutige<br />
Verbesserung der Verläufe<br />
Nicht steroidal anti-inflammatorische Therapie<br />
(Indomethazin, Salizylsäure, Ibuprofen) kontraindiziert<br />
in der akuten Phase
<strong>Myokarditis</strong><br />
Experimentelle Ansätze zur Therapie<br />
- spezifische antivirale Substanzen in der Erprobung (z.B. Cymeven<br />
bei CMV)<br />
- Antilypmphozyten - Monoklonale Antikörper noch immer in der<br />
experimentellen Phase - Einzelverläufe<br />
- Immunabsorption Immunglobuline
Triage der Myokardschädigung<br />
Akute<br />
Ischämie<br />
<strong>Myokarditis</strong><br />
Endokarditis
Perikarditis und Perimyokarditis<br />
Trockene Perikarditis<br />
(fibrinöse Perikarditis)<br />
Feuchte Perikarditis<br />
(fibrinöse Perikarditis)
Ätiologie<br />
Folgende Ursachen kommen in Frage:<br />
Perikarditis<br />
• virale Infektion: Oft nach vorherigem Infekt der Atemwege, Erreger sind u. a.<br />
Coxsackie-Virus, Influenzavirus, Adenovirus.<br />
• bakterielle Infektion: Durch Streptococcus pneumoniae, Staphylokokken, Haemophilus<br />
oder Tuberkelbakterien im Rahmen einer Sepsis oder durch Übergreifen von<br />
benachbarten Organen beispielsweise bei Pneumonie.<br />
• Mykosen: Vor allem bei Immunsuppression, Erreger sind meistens Candida-Arten oder<br />
Apergillus flavus.<br />
• Parasitäre Infektion<br />
• im Rahmen systemischer Erkrankungen (Autoimmunerkrankungen, Kollagenosen,<br />
Rheumatoide Arthritis, Sarkoidose, Endokrinologische Erkrankungen)<br />
• im Rahmen anderer Organerkrankungen (<strong>Myokarditis</strong>, Endokarditis, Pneumonie,<br />
terminale Niereninsuffizienz mit Urämie)<br />
• Paraneoplasie<br />
• posttraumatischidiopathisch: Ohne erkennbare/nachweisbare Ursache
Allgemeine Symptome<br />
- Fieber<br />
- Abgeschlagenheit<br />
- Muskelschmerzen<br />
Kardiale Symptome<br />
Perikarditis<br />
Klinik<br />
- Retrosternale oder linkspräkordiale Schmerzen<br />
- Atem- oder lageabhängig<br />
- Perikardreiben (häufig transient)
Perikarderguss<br />
Perikarditis<br />
Komplikationen
Perikarderguss<br />
Perikarditis<br />
Komplikationen
Perikarderguss<br />
Klein < 10 mm<br />
Mittel 10-20 mm<br />
Groß > 20 mm<br />
„swinging heart“<br />
Kompression des RV<br />
Pathol. V. cava<br />
Perikarditis<br />
Komplikationen
I<br />
II<br />
III<br />
aVR<br />
aVL<br />
aVF<br />
Akute Perikarditis I<br />
V1<br />
V2<br />
V3<br />
V4<br />
V5<br />
V6
I<br />
II<br />
III<br />
aVR<br />
aVL<br />
aVF<br />
Akute Perikarditis II<br />
V1<br />
V2<br />
V3<br />
V4<br />
V5<br />
V6
(bakterielle) Perikarditis<br />
Diagnose
Bakterielle Perikarditis<br />
Fallvorstellung<br />
Anamnese und klinischer Befund:<br />
• 65jähriger, bisher gesunder Patient<br />
• Hohes Fieber, progrediente Luftnot<br />
• Seit 2 Tagen bestehende retrosternale Beschwerden<br />
• Deutlich reduzierter AZ<br />
• Blutdruck 120/70 mmHg<br />
• Herzfrequenz 75/min<br />
• Temperatur 39,7°C<br />
• Auskultatorisch sehr leise Herztöne, keine<br />
Herzgeräusche, über den basalen Lungenfeldern<br />
dezent feuchte Rasselgeräusche, Halsvenen<br />
beiderseits gestaut
Untersuchungen: Labor<br />
Leukozyten 18,3 Gpt/l<br />
Bakterielle Perikarditis<br />
Stabkernige Granulozyten 15 %<br />
CRP 292 mg/l<br />
Thrombozyten 273 Gpt/l<br />
Erythrozyten 4,6 Tpt/l<br />
Kreatinin 112 �mol/l<br />
Harnstoff 10,3 mmol/l<br />
Fallvorstellung<br />
INR 0,99<br />
PTT 34,6s<br />
CK 3,9 �kat/l<br />
CK-MB 0,33 �kat/l<br />
Troponin I 0,12 ng/ml<br />
Urinstatus unauffällig
Untersuchungen: EKG<br />
Bakterielle Perikarditis<br />
Fallvorstellung
Untersuchungen: EKG<br />
Bakterielle Perikarditis<br />
Fallvorstellung
Untersuchungen: Rö-Thorax<br />
Bakterielle Perikarditis<br />
Fallvorstellung
Untersuchungen: Thorax-CT<br />
Bakterielle Perikarditis<br />
Fallvorstellung
Bakterielle Perikarditis<br />
Therapie
kalzifizierende Pericarditis<br />
constrictiva<br />
Ursachen<br />
- Z. n. Perikarditis (viral, bakteriell<br />
(Tuberkulose))<br />
- Z. n. Herz-OP<br />
- Z. n. Mediastinalbestrahlung<br />
- Posttraumatisch<br />
-Urämie<br />
- Autoimmunerkrankung<br />
- Sarkoidose<br />
Perikarditis constrictiva<br />
nicht-kalzifizierende Pericarditis<br />
constrictiva<br />
Symptome<br />
- Einflussstauung<br />
- Lebervergrößerung<br />
- Pleuraergüsse<br />
- Aszites<br />
Leitsymptome<br />
- Perikardverkalkung<br />
- Halsvenenstauung<br />
- Leberstauung (Zirrhose)
Perikarditis constrictiva
Herztumoren
Primäre<br />
Tumoren des Herzens<br />
Sekundäre<br />
Herztumoren
Inzidenz von primären Herztumoren<br />
• Autopsiestudien 0,0017 – 0,8%<br />
• Sammelstatistik von 22 Autopsiestudien: Inzidenz<br />
0,02%<br />
• Befragung herzchirurgischer Zentren in Deutschland:<br />
201 primäre Tumoren des Herzens im Jahre 1996 operiert (erfasst<br />
72737 Eingriffe mit Herz-Lungen-Maschine von 87990 insgesamt)<br />
– Inzidenz damit mindestens 3 primäre Tumoren des Herzens auf<br />
eine Million Einwohner / Jahr
Andere<br />
AV-Mesotheliome 4 %<br />
Teratome 4 %<br />
Hämangiome 5 %<br />
Fibrome 5 %<br />
Rhabdomyome<br />
14%<br />
Pap. Fibroelastome<br />
14%<br />
Benigne Tumoren<br />
Primäre Herztumoren<br />
Myxome<br />
41%<br />
Lipome 14%<br />
Verteilung<br />
AFIP – Serie 1949-1975<br />
Osteosarkome<br />
4 %<br />
Maligne<br />
Lymphome 6 %<br />
Fibrosarkome/<br />
MFH 11%<br />
Andere 12%<br />
Mesotheliome 15%<br />
Angiosarkome<br />
31%<br />
Maligne Tumoren<br />
Rhabdomyosarkome<br />
21%<br />
McAllister HA, Fenoglio JJ. Tumors of the Cardivasc. System, 1978: 1-20
Tumoren des Herzens<br />
Symptomatik<br />
Symptomatik abhängig von:<br />
� Größe<br />
� Beweglichkeit<br />
� Lokalisation
Herztumoren<br />
Linksatriales Myxom
Herztumoren<br />
Linksatriales Myxom
Herztumoren<br />
Epikardiales Lipom
Herztumoren<br />
Epikardiales Lipom
Herztumoren<br />
Rhabdomyom
Herztumoren<br />
Rechtsventriläre Metastase eines Kolonkarzinoms
Lokalisation<br />
Perikardial<br />
Myokardial<br />
Endokardial/<br />
intrakavitär<br />
Herztumoren<br />
Lokalisation – Symptomatik<br />
Symptomatik<br />
Herzinsuffizienz durch Perikarderguss/ -tamponade oder<br />
perikardiales Tumorwachstum<br />
Reizleitungsstörung<br />
Ventrikuläre Extrasystolie<br />
Herzinsuffizienz<br />
Herzinsuffizienz, Synkopen oder plötzlicher Herztod durch<br />
Klappenobstruktion<br />
Herzinsuffizienz durch Obliteration der Herzkammer<br />
Systemische/pulmonalarterielle Embolisation von<br />
Tumorfragmenten oder tumoradhärenten Thromben<br />
Herzrhythmusstörungen
Herztumoren<br />
Kardiale Myxome<br />
� meist sporadisches Auftreten (ca. 95%), selten<br />
familiär<br />
� Myxomkomplex<br />
Autosomal-dominanter Erbgang<br />
Herzmyxom/e<br />
Lentiginosis<br />
Fibroadenome der Mamma<br />
Hypophysentumoren<br />
Primäre mikronoduläre Dysplasie der Nebennierenrinde<br />
Hodentumoren
Herztumoren<br />
Myxome<br />
� alle Altersklassen, gehäuft 3. bis 6. Lebensjahrzehnt<br />
� weibliches Geschlecht bevorzugt betroffen (2 : 1)<br />
� familiäres Vorkommen<br />
� vorwiegend in den Vorhöfen lokalisiert:<br />
� 75% linksatrial, 15 – 20% rechtsatrial,<br />
� bis 16 cm im Durchmesser groß, meist 5 - 6 cm<br />
� bis 450 g schwer, überwiegend 40 - 100 g
Herztumoren<br />
Myxome - Symptome<br />
� Intrakardiale Obstruktion<br />
� Embolisation von tumoradhärenten Thromben oder<br />
von Tumorfragmenten<br />
� Allgemeinsymptome<br />
- Müdigkeit<br />
- Fieber<br />
- Gewichtsverlust<br />
- Myalgien<br />
- Arthralgien<br />
� Laborchemie<br />
- Anämie<br />
- Senkungsbeschleunigung<br />
- Hypergammaglobulinämie
Herztumoren<br />
Myxome – Intrakardiale Obstruktion<br />
� Symptome einer links- oder rechtsseitigen<br />
Einflussstauung mit Dyspnoe, rezidivierendem<br />
Lungenödem und Rechtsherzinsuffizienz<br />
� Synkopen<br />
� Plötzlicher Herztod<br />
� Pektanginöse Beschwerden
Fragen:<br />
Herztumoren<br />
Diagnostik<br />
• Liegt wirklich eine Raumforderung im Herzen vor?<br />
• Ist die Raumforderung maligne oder benigne?<br />
• Handelt es sich um einen primären oder einen sekundären Herztumor?<br />
• Wo inseriert der Tumor?<br />
• Ist der Tumor umschrieben, welche Herzhöhlen sind betroffen?<br />
• Wie groß ist der Tumor, ist er mobil?<br />
• Führt der Tumor zu einer funktionellen Beeinträchtigung?<br />
• Kann der Tumor reseziert werden?
Klinik<br />
Anamnese<br />
Auskultation<br />
Herztumoren<br />
Wie diagnostizieren?<br />
Apparative Verfahren<br />
Elektrokardiogramm<br />
Röntgen-Thorax<br />
Echokardiographie<br />
Computertomographie<br />
Kernspintomographie<br />
Radionuklidangiographie<br />
Angiokardiographie
Herztumoren<br />
Linksatriales Myxom
Herztumoren<br />
Biatriales Myxom
Herztumoren<br />
Linksatriales Myxom<br />
Transösophageales Echokardiogramm
Herztumoren<br />
Linksatriales Myxom
Klinik<br />
Anamnese<br />
Auskultation<br />
Herztumoren<br />
Wie diagnostizieren?<br />
Apparative Verfahren<br />
Elektrokardiogramm<br />
Röntgen-Thorax<br />
Echokardiographie<br />
Computertomographie<br />
Kernspintomographie<br />
Radionuklidangiographie<br />
Angiokardiographie
Herztumoren<br />
Linksatriales Myxom
Herztumoren<br />
Linksatriales Myxom
Herztumoren<br />
Myxom
Herztumoren<br />
Atriales Myxom<br />
Journal of Clinical and Basic Cardiology 2000; 3 (Issue 3): 197-198
Herztumoren<br />
Atriales Myxom<br />
Tex Heart Inst J. 2006; 33(1): 51–53.
Herztumoren<br />
Atriales Myxom<br />
Tex Heart Inst J. 2006; 33(1): 51–53.
Myxom nach Exzision<br />
Herztumoren<br />
Atriales Myxom<br />
Zeigt das Ausmaß von Gewebe,<br />
was zusätzlich entfernt wurde<br />
Tex Heart Inst J. 2006; 33(1): 51–53.
Herztumoren<br />
Atriales Myxom<br />
www.typepad.com
� Exzision<br />
Tumoren des Herzens<br />
Therapie<br />
� Benigne Tumoren: Komplette Resektion, bei myokardialen<br />
zumindest des intrakavitären Anteils<br />
� Myxome: Problem Rezidiv<br />
� Maligne Tumoren: Komplette Resektion oft nicht möglich
Kardiale Tumoren<br />
Verteilung im Operationsgut<br />
66 von 77 operativen Herzzentren der BRD – 1996<br />
N=231<br />
7% 3% 9%<br />
81%<br />
Sekundäre Tumoren<br />
Myxome<br />
Benigne nicht<br />
myxomatöse Tumoren<br />
Maligne primäre Tumoren<br />
Reynen K et al.: Z Kardiol 1998; 87: 331-335
Herztumoren<br />
Villöses linsatriales Myxom
Herztumoren<br />
Polypöses linksatriales Myxom
Tumoren des Herzens<br />
Sekundäre oder metastatische Herztumoren<br />
• 20 bis 40mal häufiger als primäre Herztumoren<br />
• pathologisch-anatomisch bei 1,5 bis 25% der Patienten, die an<br />
einem Karzinom verstarben<br />
• in abnehmender Häufigkeit Perikard, Myokard und Endokard<br />
betroffen<br />
• meist klein, multipel<br />
• klinisch in der Regel stumm<br />
• überwiegend Filiae von Karzinomen der Mamma und der<br />
Lunge, malignen Lymphomen und Melanomen
Metastatische Herztumoren<br />
Metastasierungswege<br />
Metastasierung ins Herz<br />
� lymphogen<br />
� hämatogen<br />
� per continuitatem<br />
� transvenös
Herztumoren<br />
Herzmetastasen eines Schilddrüsenkarzinoms
Herztumoren<br />
Herzmetastasen eines malignen Melanoms
Metastatische Herzbeteiligung<br />
Herzmetastase eines Ösophaguskarzinoms<br />
RV-Infiltration
Herztumoren<br />
Rechtsventrikuläre Metastase eines Nierenzellkarzinoms
Herztumoren<br />
Rechtsatriale Metastase eines Nierenzellkarzinoms
Herztumoren<br />
Linksatriale Metastase eines Bronchialkarzinoms
Herztumoren<br />
Rechtsventrikuläre Metastase eines Schilddrüsenkarzinoms
Kardiale Tumoren<br />
Wann daran denken?<br />
An kardiale Tumoren ist differentialdiagnostisch zu denken bei dem<br />
neuen Auftreten von:<br />
� Symptomen eines Klappenfehlers<br />
� Zeichen der Herzinsuffizienz<br />
� Kardiomegalie<br />
� Herzrhythmusstörungen<br />
� Synkopen<br />
� Embolien<br />
� Pektanginösen Beschwerden<br />
� Unklaren entzündlichen Krankheitsbildern
Primäre Tumoren des Herzens<br />
Benigne Tumoren<br />
Myxome<br />
Lipome<br />
Papilläre Fibroelastome<br />
Rhabdomyome<br />
Fibrome<br />
Hämangiome<br />
Teratome<br />
AV-Knoten-Mesotheliome<br />
Granularzelltumoren<br />
Neurofibrome<br />
Lymphangiome<br />
Einteilung<br />
Maligne Tumoren<br />
Angiosarkome<br />
Rhabdomyosarkome<br />
Mesotheliome<br />
Fibrosarkome<br />
Maligne Lymphome<br />
Osteosarkome<br />
Neurogene Sarkome<br />
Maligne Teratome<br />
Maligne Thymome<br />
Leiomyosarkome<br />
Liposarkome
Vorlesungsreihe<br />
Innere Medizin - <strong>Kardiologie</strong><br />
� Arteriosklerose, Koronare Herzerkrankung<br />
� Akutes Koronarsyndrom & Myokardinfarkt I + II<br />
� Herzinsuffizienz I + II<br />
� Endokarditis I + II<br />
� Klappenvitien I + II<br />
� Angeborene Vitien im Erwachsenenalter I + II<br />
� <strong>Myokarditis</strong> – Perikarderguss – Herztumoren<br />
� Arterielle Hypertonie<br />
� Sekundäre pulmonale Hypertonie – Interventionelle Therapie der<br />
Aorta thoracalis<br />
� Rhythmusstörungen I + II<br />
� Schrittmacher, Defibrillatoren, Ablation<br />
� Reanimation<br />
� <strong>Kardiologie</strong> kompakt
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