PSYCHOSOMATISCHE MEDIZIN UND PSYCHIATRIE

PSYCHOSOMATISCHE MEDIZIN 

UND PSYCHIATRIE - 

Abgrenzung und Kooperation 

Wolfgang Söllner 

Klinik für Psychosomatische Medizin und 

Psychotherapie 

Klinikum Nürnberg 

Psychosomatische Medizin: Ein 

Janusgesicht 

� Ärztliche Haltung und 

Sichtweise in der 

gesamten Medizin (Biopsycho-soziales 

Paradigma) 

� Spezielle Kompetenz in 

der Diagnose und 

Behandlung von 

Krankheiten an der 

Schnittstelle zwischen 

Soma und Psyche 

W. Söllner, Nürnberg 


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Das biomechanische Paradigma 

� „This model had to neglect 

the historical, social and 

psychological perspective of 

the patient“ (Sarasin 2001). 

� Der Arzt wurde zum 

hochtrainierten 

Mechaniker des Körpers. 

Eine persönliche 

Beziehung zum 

Patienten wurde für das 

Gelingen der 

Behandlung nicht (mehr) 

als notwendig erachtet. 

Das biomechanische Paradigma 

� „Man kann es geradezu als Kriterium und höchste Leistung der 

rationellen Therapie bezeichnen, dass sie in einer Gruppe von 

Fällen ohne Rücksicht auf den individuellen Kranken, seine 

Persönlichkeit, seine seelische Verfassung, seine Konstitution 

mit seiner Krankheit fertig wird .... Das bitter gemeinte Wort von 

DUBOIS aus der Zeit vor der Wiederentdeckung der Seele: 

‚Zwischen Medizin und Tierheilkunde besteht nur noch ein 

Unterschied bezüglich der Kundschaft‘ trifft heute im Gegensatz 

zu früher tatsächlich für eine ganze Reihe von Krankheiten zu, 

bei denen aufgrund wissenschaftlicher Erkenntnis Heilung 

sozusagen garantiert werden kann, unabhängig von der 

Individualität der Kranken und der Persönlichkeit des Arztes. Das 

Ziel der Forschung kann nur sein, die Zahl dieser rationell 

angreifbaren Krankheitszustände zu vergrößern“. 

Franz Volhard , Dtsch. Internistenkongress 1930 



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Die psychosomatische Bewegung 

� Kritik am biomechanischen 

Paradigma: 

� Soziale und psychologische 

Einflüsse auf den Körper 

nicht erklärt 

� Patient wird zum Objekt 

� Die Medizin wird „in eine 

seelenlose Medizin für den 

Körper und eine körperlose 

Medizin für die Seele 

gespalten“ (von Uexküll) 


Die ‚holistische‘ Gegenbewegung: 

Psychosomatik in der Inneren Medizin 

� Einheit von Körper und Seele 

wiederherstellen; deren 

Wechselwirkungen 

erforschen 

� Wiedereinführung des 

Subjekts in die Medizin 

� Kombination analytischempirischer 

Forschung mit 

einem wissenschaftlichen 

Ansatz, der die 

Kommunikation zwischen 

Arzt und Patient erklären 

kann 

� Einfluss der Psychoanalyse 

Thure von Uexküll 

Repräsentanten: 

� D: Krehl, Jores, von 

Bergmann, Christian, 

von Weizsäcker, von 

Uexküll 

� USA: Draper, French, 

Putnam, Engel 

� NL: Groen 



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Korrespondenz zwischen Freud und von 

Weizsäcker (1932) 

� „Ich fühlte mich verpflichtet, 

Analytiker von solchen 

Untersuchungen 

fernzuhalten, weil 

(...psychodynamische 

Zusammenhänge mit...) 

Gefäßerweiterungen und 

Innervationen eine zu große 

Versuchung für Sie 

dargestellt hätten. Sie hatten 

zu lernen, sich auf das 

psychologische Denken zu 

beschränken. Dem Internisten 

aber sollten wir für eine 

solche Erweiterung der 

wissenschaftlichen Einsicht 

dankbar sein.“ 

Psychosomatische empirische 

Forschung 

Einfluss der Psychoanalyse: 

� D: V. v. Weizsäcker 

(Biographisch- anthropologische 

Methode) 

� USA: G. Engel, F. Alexander, H. 

Weiner 

Einfluss der Verhaltensmedizin: 

� Stressforschung (Selye, Cannon, 

� Life-event-Forschung 

� Psycho-Neuro-Immunologie 

� „Die Psychoanalyse 

wurde für die 

(...Erforschung der...) 

Psychoneurosen 

geschaffen und nicht für 

organische Krankheiten. 

(...) Es ist nicht 

vorhersehbar, welche 

Transformationen der 

Psychoanalyse nötig sein 

werden, wenn sie bei 

körperlich Kranken 

angewandt werden soll.“ 



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Aufgaben der psychosomatischen 

Utopie 

� 1. Generation: Entwicklung 

theoretischer Modelle 

� 2. Generation: Empirische 

Forschung, 

Psychosomatische Medizin 

wird in die Lehrpläne 

aufgenommen (D 1972), 

Entwicklung von 

Weiterbildungsmodellen 

� „Die Aufgaben, die sich einer 

dritten Generation von 

Psychosomatikern stellt, 

lautet nicht mehr Einführung 

der psychosomatischen 

Betrachtungsweise in eine 

mechanistische Medizin, 

sondern Entwicklung der 

Theorie und Praxis einer 

Heilkunde, die psychische 

und somatische Abläufe als 

interdependente und 

interaktive Funktionen eines 

einheitlichen Systems 

begreift.“ (von Uexküll 1999) 

Psychosomatische Spezialisierung 

Deutschland: 

� Zusatzbezeichnung 


� 1992 FA für 

Psychotherapeutische Medizin 

3 Jahre PSM 

1 Jahr Innere Medizin 

1 Jahr Psychiatrie 

� 1999 FA für Psychosomatische 

Medizin & Psychotherapie 

� Aufnahme der PSM in die 

Landes-Bettenpläne 

� Schaffung von PSM 

Abteilungen in Allg.KH 

Österreich: 

� Diplome für 

Psychosoziale Medizin 

(6Mo) 

Psychosomatische 

Medizin (2J) 

Psychotherapeutische 

Medizin (4-5J) 

� Aufnahme der PSM in die 

Bundes/Landes-Bettenplanung 

� Schaffung von 

PSM Schwerpunkten in 

Allg.KH 

zentralisierten PSM 

Kliniken 



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Psychiatrie und klinische Medizin 

� Ausgrenzung der Psychiatrie 

aus dem Allg.Krankenhaus 

� Einrichtung eigener 

psychiatrischer Anstalten 

� Abtrennung der Psychiatrie 

von der Nervenheilkunde 

Psychiatrie und klinische Medizin 

Gegenbewegung: 

� General Hospital Psychiatry 

� Consultation-Liaison 

Psychiatry 

Tom Hackett, Jim Strain, USA 

Zbigniew Lipowski, CDN 

Richard Mayou, UK 

Graeme Smith, AUS 

Frits Huyse, NL 

� Gründung der APM 

� 1999 Gründung der EACLPP 

� 90-er Med-Psych Units 

� 2000 Textbook of C-L 

Psychiatry (Rundell/Wise) 

� 2003 USA: 

Subspezialisierung 

Psychosomatic Medicine 

� 2006 Textbook of 


(Levenson) 

� UK: Special endorsement 

Liaison Psychiatry 

� CH: Subspezialisierung 

Konsiliarpsychiatrie 



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Subspecialty Psychosomatic Medicine 

� “This subspecialty includes 

treatment of patients with … 

medical … illness in which 

psychiatric illness is affecting 

their medical care and/or 

quality of life such as HIV 

infection, organ 

transplantation, heart disease, 

…, cancer …, among others. 

Patients also may … have … a 

somatoform disorder or 

psychological factors affecting 

a general medical condition.“ 

„Psychiatrists specializing in 


provide consultation-liaison 

services in general medical 

hospitals, attend on medical 

psychiatry inpatient units, and 

provide collaborative care in 

primary care and other 

outpatient settings.” 

Entwicklungen in der Psychiatrie 

� Biologische Psychiatrie als 

Neurobiologie der Psyche 

� Psychotherapie wird den 

Psychologen, Sozialtherapie 

den Sozialarbeitern überlassen 

� Psychiatrische Lehrstühle nicht 

mehr mit psychotherapeutisch 

ausgerichteten Psychiatern 

besetzt 

� Psychotherapieforschung nur 

mehr in der Hand von 

Psychologen 

� Did the biomechanical model 

finally succed? (H. Weiner) 



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Klinische 

(Innere) 

Medizin 

„We need a new psychosomatic 

movement in medicine and, 

particularly, in psychiatry“ 


Medizin 

(Herbert Weiner, 1989) 

CL- 

Psychiatrie 

Psychiatrie 

Klinische 

Psychologie 


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EACLPP 

Schnittstellen: Unterschiede und 

Gemeinsamkeiten 

Empirische Befunde 

� Studien der European 

Consultation-Liaison 

Workgroup 

� Deutsche QM-Studie im CL- 

Dienst 

� PSYCHiatrie Barometer: 

Umfrage 2011 in D 

� Versorgungsforschung 

stationäre PSM: Bayerische 

Verbundstudie 

Klinische Erfahrung 

� Klinikum Nürnberg 

ECLW Collaborative Study 

Beschreibung & 

Problemidentifizierung 

W. Söllner, Nürnberg W. Söllner, Nürnberg 

• ECLW-Verbundstudien 

“Ist-Zustand” der CL-Praxis 

(11 Länder, 56 CL-Dienste) 

• Befragung von Ärzten/Pflege 

Sicht der “Nutzer” 

Verbesserung der 

Versorgung 

• Risk Factor Study: 

Verbesserte Fallidentifizierung 

& Versorgungsplanung 


• Qualitätsmanagement 


• Praxisleitlinien für CL 

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9

Prozent 

60% 

50% 

40% 

30% 

20% 

10% 

0% 

50% 

40% 

30% 

20% 

10% 

0% 

Psychisch auffällig 

Studie der European Consultation-Liaison 

Workgroup 

Grund für die Zuweisung 

Unklare körp. Sy 

Substanzgebrauch 

13 PSM und 9 PSY CL-Dienste in Deutschland 

45 CL-Dienste in 11 anderen europ. Ländern 

Huyse et al. 1996, Herzog et al. 1999 

Suizidalität 

Coping/Compliance 

PSM (n=1.048) PSY (n=1.576) Europa (ohne D, n=12.032) 

Diagnosen 

Sonst 

ECLW 

F0 F1 F2 F3 F4 F5 F6 None 

PSM-D (n=5872) PSY-D (n=2788) Europa (n=12066) 

ECLW 


13 PSM und 9 PSY-CL-Dienste in Deutschland 

45 CL-Dienste in 10 Europäischen Ländern 


Huyse et al. 1996, Herzog et al. 1999 

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Interventionen 

QM-Studie: PSM und PSY CL-Dienste Nürnberg 

PSM PSY 

Visiten/Fall: MW 2.7 1.3 

Interventionen: % 

80 

70 

60 

50 

40 

30 

20 

10 

0 

Pharm Psycho 

PSM PSY 

3 

2,5 

2 

1,5 

1 

0,5 

0 

Zeit mit (in Stunden) 

Patient Arzt Pflege Angehör 

PSM PSY 

2 Versorgungsmodelle: Konsiliar- und Liaison 

Psychiatrie: 

� Häufiger Konsildienste 

� Schwerpunkt: OPS, Sucht, 

Suizidversuch 

� Ältere Patienten 

� Patientenzentriert 

� Krisenmanagement (‚Fire 

brigade‘) 

� Inanspruchnahme: 1-2% 

� Mehr pharmakologische 


Psychosomatik: 

� Häufiger Liaisondienste 

ECLW 

� Schwerpunkt: Chronisch Kranke, 

somatoforme Störungen 

� Patienten- und teamzentriert 

� Regelmässige Präsenz in 

“Gast”abteilung 

� Teilnahme an Fallbesprechungen, 

Visiten, Fortbildung 

� Inanspruchnahme: 3-10% 

� mehr Follow-up Visiten 

� Mehr psychotherapeutische 


ECLW Collaborative Study: 57 CL-Dienste in 10 EU-Ländern (2 in Österreich) Huyse et al. 1996, Herzog et al. 2000 

Deutsche CL-QM Studie: 12 Zentren (6 Psychosomatik, 4 Psychiatrie, 2 Psychologie) Herzog & Stein 2003 




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Konsiliar-Liaisondienst 

5000 

4000 

3000 

2000 

1000 

0 

Zahl der Fälle 

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 

Prozentsatz aufgenommener Fälle: 4,7 % 

Liaisonbereiche in Zentren: 

Palliativstation 

Brustzentrum 

Darmzentrum 

Lungenzentrum 

Hauttumorzentrum 

Prostatazentrum 

Physikalische Medizin/Multimodale 

Schmerztherapie 

Geriatrische Akut-Reha 

Fortbildung für Klinikärzte 

Team 

5% 

Mitarbeiter (Ärzte und Psychologen) : 

� 2003: 8,8 VK 

� 2012: 9,6 VK 

Kontakte/Fall: 

� 2003: 2.9 

� 2012: 1.6 

Zeit/Fall: 

2003: 4.1 h 

2012: 2.9 h 

Orga, 

Doku, 

Wege 

28% 

Arzt, 

Pflege 

16% 

Zeitaufwand 

PSM Grundversorgung durch CL-Dienst Nürnberg 

� auf Arbeitszeit anrechenbar 

� 30 h Training der 

kommunikativen 

Kompetenz 

� 30 h Balintgruppe 

� 20 h Psychosomatische 

Krankheitslehre 

� Leiter: erfahrene 

Mitarbeiter der PSM 

� verpflichtend für 

Assistenten in Innerer 

Medizin/Allgemeinmedizin 

und Frauenheilkunde 


Patient 

51% 

� Klinikträger übernimmt 2/3 

der Kosten 

� Videogestützte 

Trainingseminare 

� Z. T. life-Videos, z. T. 

Schauspielerpatienten 



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Evaluation der Kurse: N=220 

Selbsteinschätzung der 

kommunik. Kompetenz und 

Arbeitszufriedenheit 

� VAS; 0=völlig inkompetent bis 

10=maximal kompetent 

Schwierige Gespräche 

Schlechte Nachrichten 

Sterbende 

Angehörige 

Emot.Unterstützung 

Arbeitszufrieden 

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 

vor Kurs 

nach Kurs 


3 Monate später 

Experteneinschätzung 

� Unabh. Experten evaluieren 

Videoaufnahmen von Arzt- 

Patient-Gesprächen 

(Methode nach Langewitz) 

� Nach Kurs: Ärzte 

unterstützen Pat. emotional 

besser (mehr VEE) 

� Multizentrische Studie 

KOMPASS für onkologisch tätige 

Ärzte (Krebshilfe) 

Stationäre Versorgung: Häufigste 

Hauptdiagnosen 

Psychiatrie: 

� Suchterkrankungen 

� Affektive Störungen 

� Psychosen 

� Persönlichkeitsstörungen 

� Organisch bedingte psychische 

Erkrankungen (Demenz) 

(PSYCHiatrie Barometer, 

Umfrage 2011) 

Psychosomatische Medizin: 

� Affektive Störungen mit somat. 

Komorbidität 

� Angststörungen 

� Somatoforme Störungen 

� Essstörungen 

� Schmerzstörungen 

� Tinnitus 

(Tritt et al.2003, 

Verbundstudie Bayer. PSM Kliniken) 



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Stationäre Versorgung: Häufigste 

Methoden 

Psychiatrie: 

� Pharmakologisch 

� Psychotherapeutisch 

� Ergotherapeutisch 

� Kunst-/Musiktherapeutisch 

� Sonst. Biologisch (EKT, TMS, 

Licht) 

(PSYCHiatrie Barometer, 

Umfrage 2011) 


� Psychotherapeutisch 

� Pharmakologisch 

� Kunst-/Musiktherapeutisch 

� Bewegungstherapeutisch 

(Tritt et al.2003, 

Verbundstudie Bayer. PSM Kliniken) 

Klinikum Nürnberg: Stationen mit 

Schwerpunkt 

PSY PSM 

Allg. I Akut/Kurzth. Aufnahme, Med ICU 

Allg. II Intern.-PSM Innere Med 

Schmerz-Z. Sucht Somatoform 

Depression Burnout 

Borderline PTSD 

Aufnahme, Gastro, 

Kardio, Neuro 

Neuro,Geriatrie Gerontopsy. PSM 55+ Geriatrie 

KJP Adoleszente GeriatrTK Geriatrie 

TK SchmerzTK Schmerz-Amb., 

Neuro, Phys.Med. 



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Integrierte psychosomatisch-internistische 

Betten (IKP) 

8 Betten in internist. Station 

� Internist. Kranke mit psych. 

Komorbidität 

� Interdisz. Team 

� simultane internist.-psm. Diagnostik 

und Behandlung 

� Gemeinsame Visiten und 

Fallbesprechung 

� Krisenintervention, supportive 


� Psychoedukation 

� Entspannung 

� Kreative Verfahren 

� Konz. Bewegungstherapie 

� Krankengymnastik 

Lehre 

� Für beide Seiten anrechenbar 

für Facharzt-Weiterbildung 

� Hoher Aufwand an 

interdisziplinärer Abstimmung, 

Fallbesprechungen, 

interdisziplinäre Visiten, 

Teamsupervision 


� Im Vergleich mit anderen Ländern besteht ein breites 

Angebot psychosozialer Curricula im Medizinstudium: 

Med. Psychologie 

Med. Soziologie 

Psychosomatische Medizin 


Psychiatrie 

Interdisziplinäre Module 

Breites Angebot an Lehrbüchern 

und innovativen Lehrmethoden (z. B. Communication skills 

training mit Schauspielerpatienten) 



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PSM Fort- und Weiterbildung 

� Communication Skills Training für Klinikärzte und 

Pflegpersonen 

� Weiterbildungsangebote und Abrechnungsmöglichkeiten für 

Hausärzte / Somatiker 


Grundversorgung 

(z.T. obligatorisch) 

Fachgebundene 


Forschung PSM 

� Wissenschaftlich aktive Lehrstühle an fast allen deutschen Universitäten. 

Forschungsverbünde (DFG/Klinische Studien, BMBF, Krebshilfe), 

Hochkarätige Publikationen (z.B. Lancet) 

� DKPM/DGPM-Tagung als Forum der Psychosomatischen Medizin und 

Psychotherapie, Deutscher Input in ECPR, EACLPP, ENPM, APM, APS 

� Aktivposten bei internationalen Tagungen und in internationalen 

Fachzeitschriften 

25% der begutachteten ECPR/EACLPP-Tagungsbeiträge und 12,8% bei APS- 

Tagung 

� E-journal Psycho-Social-Medicine: Psychosomatik als Schnittstelle der 

psychosozialen Fächer in Deutschland 

� EACLPP: Psychosomatik nimmt bedeutenden Platz bei Forschungsprojekten 

und Leitlinienentwicklung ein 



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Kooperation 

Gut 

� Prakt. Kooperation 

stationär, TK und CL 

� Gegenseitige Konsile, 

Übernahmen 

� Psth. Weiterbildung 

(gem. Ausbildungsinstitut, 

PIN) 

Probleme 

Klinische Versorgung: 

� Überschneidung beim 

Diagnosespektrum 

� Überschneidung der 

Methoden 

Schwierig 

� Abgrenzung der 

„Einflussbereiche“ 

ABER: 

� Die Ausgrenzung des 

Psychosozialen aus der 

‚Somatik‘ erfordert eng 

integrierte psychosomatische 

Versorgungsmodelle 

� Andere Schwerpunkte als 

Psychiatrie 

� tlw. andere Ziele (psm. 

Qualifikation der 

Ärzte/Pflege) 



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Probleme: Berufspolitik 

Berufspolitik Berufspolitik Berufspolitik 

- David & 

Goliath-Syndrom 

Befürchtungen Psychiatrie: 

� Abspaltung, 

Bedeutungsverlust 

� „Rosinenpickerei“ 

� Verstärkte Stigmatisierung 

Chancen durch 2 Fächer 

Klinische Versorgung: 

� Spezialisierte Versorgung für 

somato-psychische und psychosomatische 

Syndrome 

� Integrierte Versorgungsmodelle 

� Beteiligung an Zentren 

� Förderung interdisziplinärer 

Leitlinien (z.B. Brustkrebs, Herz- 

Kreislauf) mit Außenwirkung 

Befürchtungen 

Psychosomatik: 

� „Feindliche Übernahme“ 

� „Biologische Wende“ : 

Geringerer Stellenwert für 

Psychotherapie in der 

Medizin 

� Geringerer Stellenwert für 

psm. Lehre und Forschung 

Lehre: 

� Sudentenausbildung: Biopsycho-soziales 

Modell, 

Kommunikation 

� CST für Ärzte und Pflege 

Forschung 

� Intensivierung interdisziplinärer 

Forschung 

� AGs für fachbezogene 

Psychosomatik (z. B. 

Kardiologie, Onkologie, 

Diabetes) 

� Mehr Chancen und Wettbewerb 

Mehr Gewicht für PSY-Fächer 



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Zukunftsaufgaben 


� Schärfung des Profils 

� Verbindung zur Allg.Medizin 

und Klinischen Medizin 

intensivieren 

Liaison statt Konsultation 

Expertensysteme zur 

Identifikation komplexer 

Patienten 

Integrierte 

Behandlungsansätze 

Kommunikative Kompetenz 

der Ärzte/Pflegepersonen 

fördern 

Psychiatrie: 

� „Psychosomatische Wende“; 

Bio-psycho-soziales Modell 

auch in die Praxis umsetzen 

� Bessere psychotherap. WB 

� Common-trunk-Modell 

� Verstärkung der 

Psychotherapieforschung 

Zukunft der Psychosomatischen Medizin: 

Hilfe bei Vernetzung und Kommunikation 

“In this age of specialization, men who 

thoroughly know one field are often incompetent to 

discuss another. The great problems of the relations 

between one and another aspect of human activity 

have for this reason been discussed less and less in 

public.” 


Richard Feynman, 1956 

Nobelpreisträger Physik 

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PSYCHOSOMATISCHE MEDIZIN UND PSYCHIATRIE

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