pdf.1,3MB - Kinderzentrum Maulbronn

KRANKENGYMNASTIK AUF NEUROPHYSIOLOGISCHER GRUNDLAGE NACH
BOBATH UND VOJTA BEI DER FRÜHBEHANDLUNG VON ZEREBRALEN
BEWEGUNGSSTÖRUNGEN -DISSENS UND KONSENS-
D. Karch*, P.Schulz**, H. Haberfellner***, W. Berger****
Einleitung
Seit Jahrzehnten werden unterschiedliche Techniken zur Behandlung von Kindern
mit zerebraler Bewegungsstörung angewendet (Scrutton 1984). Fast alle
Behandlungstechniken ergaben sich aus dem praktischen Umgang mit Patienten.
Theoretische Modellvorstellungen wurden erst nachträglich entwickelt, welche aus
neurophysiologischer oder entwicklungsneurologischer Sicht die Methode
begründen sollten. Dies gilt auch für die Krankengymnastik auf
neurophysiologischer Grundlage sowohl nach Bobath als auch nach Vojta.
Obwohl es für beide Methoden keine Studien gibt, die Erfolge zweifelsfrei belegen
können, geschweige denn eine vergleichende Studie zwischen beiden Methoden,
bestehen z.T. rational nicht einsehbare Meinungsunterschiede. In der
Vergangenheit kam es bisweilen zu einer Polarisierung, die dazu führte, daß eine
Ausschließlichkeit der Methode von jeder Seite reklamiert und z.B. eine ergänzende
Anwendung beider Methoden bei ein und dem selben Kind strikt abgelehnt wurde
(Karch et al. 1993).
In dem folgenden Beitrag soll der Versuch unternommen werden, die Theorie und
Praxis beider Methoden, ihre Gemeinsamkeiten und ihre Unterschiede zu
verdeutlichen, insbesondere bei der Früherkennung und Frühbehandlung von
infantilen Zerebralparesen oder zerebralen Bewegungsstörungen. Dabei wird jeder
Seite die Möglichkeit gegeben, das eigene Begriffssystem und die eigene Diktion
anzuwenden und zu erklären. Die Terminologie gibt die jeweils benutzten Begriffe
und Deutungen unter historischen Aspekten wieder. Eine kritische Bewertung ist,
auch in der Darstellung von Konsens und Dissens, nicht durchgeführt und nicht
beabsichtigt.
Die zerebralen Bewegungsstörungen werden als Überbegriff für alle Störungen von
Körperhaltung und Bewegung verstanden, die auf einer Erkrankung, Schädigung
oder Aufbaustörung (Anomalie) des Gehirns beruhen. Dazu gehören die infantilen
Zerebralparesen (cerebral palsy), eine Gruppe von Syndromen mit nicht
progredienten, aber sich ändernden sensomotorischen Störungen, die sich in der
frühen Kindheit manifestieren; eine allgemein anerkannte Definition gibt es nicht
(Tabelle 1).
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Die Autoren sind Teil der ”Arbeitsgemeinschaft Bobath/Vojta -Konsens/Dissens”
(Mitglieder: H. Bauer**, W. Berger****, W. Ernst**, A. Glauche-Hiegler*, H.
Haberfellner***, U. Haberfellner***,
D. Karch*, G. Naß*, P. Schulz**, H. von Voß**).
* Klinik für Kinderneurologie und Sozialpädiatrie, Maulbronn,
** Kinderzentrum München,
*** Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde, Abteilung Bewegungs-
und Entwicklungsstörungen, Innsbruck
**** Neurologische Universitätsklinik und Poliklinik-Neurozentrum, Freiburg.
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Der Beitrag ist in 3 Kapitel gegliedert:
A) Darstellung der Begriffssysteme,
B) Konzepte und Durchführung der Krankengymnastik,
C) Indikation zur Behandlung im ersten Lebensjahr.
A) BEGRIFFSSYSTEME
In diesem Abschnitt sollen die Bezeichnungen und Begriffssysteme, welche nach
dem Vojta- oder Bobath Konzept verwendet werden, definiert und die
Gemeinsamkeiten bzw. Unterschiede analysiert werden (Bobath et al. 1983, Bobath
1986, Vojta 1988, Vojta et al. 1997). Dabei werden in den Abschnitten a) und b) die
Semantik nach Vojta bzw. Bobath und in den Abschnitten c) Konsens und d)
Dissens behandelt (Tabelle 2)
Posturale Ontogenese / motorische Entwicklung
a) Die posturale Ontogenese ist nur ein Aspekt der menschlichen Ontogenese und
wird beschrieben durch folgende Entwicklungsparameter (Tabelle 3):
− die 7 Lagereaktionen (posturale Reaktionen),
− die wichtigsten Aspekte der Spontanmotorik wie Aufrichtung, phasische
zielgerichtete Motorik und Lokomotion (posturale Aktionen) sowie
− die Entwicklungsdynamik der primitiven Reflexe und Automatismen. Sie folgt
einem artspezifischen Programm, das daher nicht trainiert werden muß.
Die automatische Steuerung der Körperhaltung ist Ausdruck einer zentralnervösen
posturalen Funktion, die mit den Lagereaktionen erfaßbar ist. Sie begleitet jede
normale motorischen Äußerung des Säuglings. Es lassen sich bestimmte
Meilensteine der idealen posturalen Aktionen (= Spontanmotorik) auf bestimmte
Stufen der idealen posturalen Reaktionen (= Lagereaktionen) beziehen und
umgekehrt.
Auch die physiologische Präsenz, Abschwächung oder Abwesenheit der primitiven
Reflexe und Automatismen (= Dynamik der primitiven Reflexe) läßt sich anhand der
Lagereaktionen oder der Spontanmotorik vorhersagen, wenn diese ideal gestaltet
sind. -Zum Beispiel ist ein Kind mit einem posturalen Niveau am Beginn des 7.
Monats in der Lage, sich auf die geöffneten Hände zu stützen und sich rückwärts
auf die Knie zu schieben. Die Primitivreflexe sind mit Ausnahme des
Fußgreifreflexes zu diesem Zeitpunkt erloschen (Vojta 1989a).- Die Beschreibung
der Lagereaktionsentwicklung beginnt mit der Geburt (40. SSW). Nach dem
Abschluß des 10. posturalen Entwicklungsmonats können die Lagereaktionen nicht
mehr zur Feststellung des posturalen Alters gewertet werden.
Bei Frühgeborenen wurden sie noch nicht standardisiert. Gesunde Säuglinge gehen
zeitweilig über die Grenzen ihrer sicheren posturalen Fertigkeiten hinaus. Die
Frühgeborenen benutzen passagere Ersatzmuster (vgl. Kapitel Spontanmotorik),
wenn sie durch ihre früher reifende visuelle und akustische Perzeption zum Handeln
motiviert werden.
b) Die motorische Entwicklung -ein Aspekt der psychomotorischen Entwicklung
insgesamt- wird von unterschiedlichen Faktoren beeinflußt und zeigt innerhalb
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estimmter Grenzen eine große Variabilität. Dies erschwert die Früherkennung der
zerebralen Bewegungsstörungen bzw. auch der verzögerten oder gestörten
motorischen Entwicklung eines Kindes. In diesem Zusammenhang müssen vor
allem der Entwicklungsstand der Rumpfaufrichtung und Kopf(haltungs)kontrolle, der
Stütz- und Greiffunktion in Verbindung mit der Absicherung der Körperlage (Hand-
Mund-Fuß-Koordination, Übergreifen der Mittellinie etc.) beachtet werden. Skripten
und Kursaufzeichnungen zur Beurteilung sind nicht allgemein zugänglich, daher
orientiert man sich an Studien über die motorische und psychomotorische
Entwicklung wie z.B. Bobath et al. 1983, 1984, Gesell et al. 1964, Illingworth 1975,
Mc Graw 1989, Sheridan 1975).
Die motorische Entwicklung ist genetisch determiniert. Wie einzelne Entwicklungsschritte
erreicht werden, kann individuell unterschiedlich sein und wird von
epigenetischen Faktoren beeinflußt, wie z.B. kulturelle, familiäre oder psychosoziale
Einflüsse (Michaelis 1985, Michaelis et al. 1989). In prospektiven Studien ist diese
Variabilität von Largo et al. (Largo et al. 1985, Largo et al. 1993) demonstriert
worden. Ca. 13% der Kinder wählten andere Bewegungsmuster bzw. ließen
bestimmte Meilensteine der Aufrichtung und Lokomotion bis zum freien Laufen aus.
Unklar ist allerdings, ob es sich dabei, zumindest bei einigen Kindern, um den
Versuch handelt, eine bestehende Störung der motorischen Koordination zu
kompensieren.
c) Der Säugling nutzt angeborene Bewegungsmuster und sensomotorische
Regulationskreise, so daß er bei einer zielgerichteten Bewegung oder Aufrichtung
nicht jeden einzelnen Bewegungsablauf völlig neu und individuell erlernen muß.
Teile dieser angeborenen Bewegungsabläufe werden spinal oder im Hirnstamm
generiert. Aufgrund von Tierversuchen sprechen Grillner et al. (1985) von "central
pattern generator" (CPG). Solche "Teilprogramme" werden auch für den Menschen
als angeboren diskutiert, die unter zunehmender supraspinaler Kontrolle modifiziert
werden (Berger et al. 1984, Schotland 1992). Um sich auf die Erfordernisse der
Umwelt einzustellen, werden neurale Mechanismen benötigt, die in einem
komplexen Netzwerk eng miteinander in Verbindung stehen müssen (Touwen
1993). Der Einfluß von angeborenen Bewegungsmustern wird mit der Reifung des
ZNS geringer.
d) Vojta betont, es komme auf den systematischen Zusammenhang zwischen den
posturalen Reaktionen (Lagereaktionen), posturalen Aktionen (Spontanmotorik)
sowie der Entwicklungsdynamik der primitiven Reflexe und Automatismen beim
Säugling an.
Bei Bobath wird ein lockerer Zusammenhang von Primärreaktionen und spontaner
Motorik angenommen (z.B. Handgreifreflex und Greifen) (Touwen 1984 und1993).
Spontanmotorik
a) Spontanmotorik bedeutet, daß bestimmte Aspekte der Motorik (Aufrichtung,
Greifen, Fortbewegung), die bei der Interaktion mit dem Säugling unwillkürlich oder
willkürlich auftreten, vom Untersucher beobachtet werden. Auch hier werden
reifeabhängige, ideale Muster zugrunde gelegt (Tabelle 4). Abweichungen davon
werden als Ersatzmuster beurteilt.
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Die Spontanmotorik gehört zu den essentiellen Bewertungsmerkmalen bei jeder
Untersuchung und erlaubt im Normalfall eine weitgehende Vorhersage des
posturalen Entwicklungsstandes. Beim Auftreten von Ersatzmustern wiederum
wird eine Zentrale Koordinationsstörung, definiert mit den Lagereaktionen, erwartet.
b) Die Beobachtung der spontanen Motorik (Haltung, Aufrichtungs- und
Willkürmotorik) des Neugeborenen und Säuglings stellt die wichtigste
Informationsquelle zur Beurteilung der Entwicklung sowie zur Erkennung von
zerebralen Bewegungsstörungen dar. Beachtet werden alle spontanen Haltungen
und Aktivitäten
− des Kindes, die seine Körperlage stabilisieren und es befähigen,
den Körperschwerpunkt zu verlagern,
− die zur Entwicklung der Fein- und Zielmotorik beitragen und
− die der Fortbewegung dienen,
− insbesondere bei Kommunikation mit Bezugspersonen (Tabelle 5).
Sie wird vor allem qualitativ beurteilt (bis Ende des 1. Lebensjahres entsprechend
dem korrigierten Lebensalter = neurologisches Alter) und unter Berücksichtigung
der unten aufgeführten Kriterien zur Beurteilung der automatischen Reaktionen.
Verzögerte motorische Entwicklung, eingeschränkte Variabilität der spontanen
Motorik oder gar stereotypes (= ”pathologisches”) Auftreten von Haltungs- und
Bewegungsmustern sind Kriterien, die eine mentale Entwicklungsstörung oder
eine zerebrale Bewegungssstörung vermuten lassen.
c) Die Spontanmotorik stellt eine äußerst wichtige, aber nicht die einzige
Informationsquelle zur Beurteilung der Entwicklung und zur Erkennung spezieller
Abweichungen dar. Die ”Ersatzmuster” des Vojta-Konzepts entsprechen weitgehend
den ”pathologischen” Haltungs- und Bewegungsmustern des Bobath-Konzepts.
Posturale Reagibilität / automatische Reaktionen zur Haltungskontrolle
a) Die posturale Reagibilität bezeichnet die grundsätzliche Fähigkeit des
Menschen, auf provozierte Lageveränderungen zu reagieren. Posturale Reaktionen
laufen unbewußt ab und dienen der Sicherung der Körperhaltung bei jeder
Lokomotion und Zielbewegung (Magnus 1924).
b) Automatische Reaktionen sind Stell- und Gleichgewichtsreaktionen sowie
Kettenreaktionen (Peiper 1963), die für die automatische Kontrolle der
Körperhaltung sorgen und als Haltungshintergrund für jede willkürliche Bewegung
unerläßlich sind. In der klinischen Untersuchung sind die Wirkbereiche der
einzelnen Reaktionen nicht klar voneinander zu trennen.
c) Beide Begriffe beschreiben die unbewußt ablaufenden, angeborenen
Fähigkeiten, die Körperhaltung zu kontrollieren. Selbst beim Neugeborenen sind die
automatischen Reaktionen nie in der vom Tierversuch bekannten Form sichtbar.
Gleichgültig, ob es gesund oder zerebral geschädigt ist, sind die Einflüsse
verschiedener zentralnervöser Bereiche im Gegensatz zum Tierversuch nie auf
definierten Ebenen vollständig unterbrochen. Die Stell- und
Gleichgewichtsreaktionen sind zunehmend weniger variabel oder gar nicht mehr
auslösbar, je nachdem wie stark das ZNS geschädigt ist. Beide Konzepte nehmen
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eine eigenständige Funktion kortikaler und subkortikaler Areale an, die alle für die
Haltung bedeutsamen Teilfunktionen des ZNS sowie Informationen aus Rumpf,
Extremitäten und Sinnesorganen integriert.
d) Vojta schätzt die Stell- und die Kettenreaktionen als weniger bedeutend für die
Frühdiagnostik von zerebralen Bewegungsstörungen ein als die Vertreter des
Bobath- Konzeptes.
Prüfung der posturalen Reagibilität / automatischen Reaktionen zur
Haltungskontrolle
a) Die posturale Reagibilität wird mittels 7 Lagereaktionen geprüft:
Traktionsreaktion (modifiziert von Vojta), Landau-Reaktion (modifiziert von
Vojta),Axillare Hängereaktion, Seitkippreaktion nach Vojta, Horizontale
Seithängereaktion nach Collis (modifiziert von Vojta), vertikale Hängereaktion nach
Peiper und Isbert (modifiziert von Vojta) sowie Vertikale Hängereaktion nach Collis
(modifiziert von Vojta). Die Lagerereaktionen prüfen die posturale Reagibilität. Die
Reaktionsmuster entwickeln sich während des Säuglingsalters als maßgeblicher Teil
der posturalen Ontogenese.
Die Bewertung erfolgt nach zwei Gesichtspunkten: das Lagereaktionsalter
(posturales Alter) und Zahl der abnormalen Reaktionen (Abbildung 1). Die idealen
Antworten auf die 7 Lageveränderungen ergaben sich für alle Lebensalter zwischen
Geburt (40.SSW) und dem 10. Lebensmonat aus zahlreichen Einzelbeobachtungen
und wurden von Vojta als Idealitätsmaßstab nach rein kinesiologischen
Gesichtspunkten definiert. Im Alter von 4-6 Wochen erfüllen z.B. 70% der Säuglinge
diese idealen Kriterien (Costi et al. 1983). Die interindividuelle Variabilität der
Reifung wurde dadurch berücksichtigt, daß Abweichungen des posturalen Alters
vom Lebensalter bis zu höchstens 3 Monaten noch als normal beurteilt werden.
Bei der kinesiologischen Bewertung der Reaktionen unterscheidet man globale
Muster (z.B. Beugesynergie des 2. Trimenons) und Teilmuster (z.B. lockere
Streckung des Armes, Pronation der Hand). Jede Abweichung von den idealen
Reaktionsmustern führt zur Bewertung der jeweiligen Reaktion als abnormal. Eine
Retardierung des Lagereaktionsalters (=posturales Alter) von mehr als 3 Monaten
führt ebenfalls zur Bewertung der Lagereaktion als abnormal, selbst wenn die
Teilmuster nicht von der idealen Form abweichen. Der idealen Reaktionsweise
(= keine abnormalen Lagereaktionen, LR) wird die abnormale mit folgender
Quantifizierung gegenübergestellt:
− 1-3 abnormale LR = leichteste Zentrale Koordinationsstörung (ZKS)
− 4-5 abnormale LR = leichte ZKS
− 6-7 abnormale LR = mittelschwere ZKS
− 7 abnormale LR + schwere Muskeltonusstörung = schwere ZKS
Die Beziehung der posturalen Reaktionen zum Entwicklungsstand der Aufrichtung,
Fortbewegung und Greifmotorik wird als so eng angesehen, daß Vojta von
provozierten, posturalen Reaktionen (Lagereaktionen) und spontanen, posturalen
Aktionen (Spontanmotorik) spricht. Insofern sind bei abnormalen Lagereaktionen
immer auch Abweichungen von idealen spontanen Aufrichtungs- und
Fortbewegungsmustern zu erwarten. Je abnormaler die Teilmuster und globalen
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Muster der Lagereaktionen ausfallen, desto weniger ist das posturale Alter des
Säuglings bestimmbar. Besteht eine schwere zerebrale Bewegungsstörung, ist das
posturale Alter weder ablesbar noch entwickelt es sich weiter (Blockade der
posturalen Ontogenese). Auch die Waltezeit der Primitivreflexe und die
Abschwächung ihrer Intensität sind entscheidend vom Stand der posturalen
Entwicklung (nicht alleine vom Lebensalter) abhängig.
Die begriffliche Unterscheidung zwischen "idealer” und "abnormaler”
Reaktionsweise ist semantisch nicht einwandfrei; es müßte eigentlich "ideal” und
"nicht ideal” heißen. Die Idealität wurde nach rein kinesiologischen Gesichtspunkten
festgelegt und beruht nicht auf statistischen Erhebungen. Die idealen
kinesiologischen Muster der Lagereaktionen wurden nach klinischer Erfahrung
einem idealen posturalen Alter zugeordnet. Ihre Beziehung zur normalen
motorischen Ontogenese stützt sich wesentlich auf die von Gesell (1964,1988)
angegebenen motorischen Meilensteine. Dadurch gelang es auch, eine Beziehung
zum Lebensalter herzustellen, die relativ locker ist, da Unterschiede in der normalen
individuellen Entwicklungsgeschwindigkeit bis zu drei Monate toleriert werden.
Der Begriff "pathologisch" wird im Zusammenhang mit den posturalen Reaktionen
und der ZKS nicht benutzt, denn der zunehmende Abweichungsgrad der
Haltungsmuster von der Idealität zeigt nur ein steigendes symptomatisches Risiko
für eine evtl. erst später definierbare Entwicklungsstörung an.
b) Die Prüfung der automatischen Reaktionen hat das Ziel, die zunehmenden
Einflüsse der obersten Kontrollebenen des ZNS auf die Ausprägung der
Stellreaktionen, der Kettenreaktionen und der Gleichgewichtsreaktionen während
des 1. Lebensjahres zu erfassen. Ihre altersabhängige Entwicklung gilt als Indikator
für die Entwicklung und Reifung der Haltungskontrolle und der motorischen
Entwicklung. Die Prüfung erfolgt mittels Beobachtung spontaner motorischer
Aktivität und interaktiver Motorik in einem dem Kind verständlichen und adäquaten
Kontext.
Die Stellreaktionen steuern die Einstellung des Kopfes im Raum sowie die
Ausrichtung der Rumpfsegmente zueinander und in Beziehung zum Kopf. Sie
dienen der Orientierung des Körpers im Raum im Bezug auf die Schwerkraft, auf die
Unterstützungsfläche sowie auf andere sensorische Reize. Im einzelnen wurden
folgende Reaktionsmuster beschrieben: die Labyrinthstellreaktion auf den Kopf, die
Kopfstellreaktion auf den Körper, die Körperstellreaktion auf den Körper, die
Körperstellreaktion auf den Kopf, sowie die optische Stellreaktion (R. Magnus 1924).
Die Kettenreaktionen (Peiper 1963) wirken - z.B. ausgehend von der
Labyrinthstellreaktion - von einem Körpersegment auf das nächste (wie von einem
Kettenglied zum anderen) entlang des Rumpfes und der Extremitäten mit fortlaufend
koordinierten Muskelkontraktionen (z.B. im Sinne der Extension und Abduktion). Sie
können sich sowohl in kraniokaudaler wie auch in umgekehrter Richtung auswirken.
Es können symmetrische und asymmetrische Kettenreaktionen beobachtet werden.
Unter Gleichgewichtsreaktionen versteht man Veränderungen der Haltung des
Rumpfes und der Extremitäten, sowie automatische Bewegungsantworten als
Reaktion auf Einwirkungen, die zu einer Verlagerung des Körperschwerpunktes
führen oder führen können. Sie bestehen nicht nur in Tonusänderungen oder
Bewegungen des Rumpfes sondern auch der Extremitäten.
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c) Es werden angeborene und reifende Bewegungs- und Reaktionsmuster
beschrieben, die sowohl den Reifegrad der Körperhaltungskontrolle als auch der
motorischen Entwicklung erkennen lassen, da sie sich entsprechend der Reifung
und Entwicklung des ZNS in charakteristischer Weise ändern. Die Haltungskontrolle
stellt die Basis für die Willkürmotorik dar. Verläßliche Normwerte für die Entwicklung
der automatischen Reaktionen existieren nicht.
d) Die Vertreter des Bobath-Konzepts sehen die Grenzen bei der Beurteilung der
posturalen Reagibilität von Vojta zu eng gesetzt. Für die Vertreter des Vojta
Konzeptes sind die sehr variablen Angaben über das normale Auftreten der
automatischen Reaktionen nicht vereinbar mit dem Ziel einer frühen Erkennung von
zerebralen Bewegungsstörungen (siehe auch Kapitel C).
Zentrale Koordinationsstörungen / sensomotorische Koordinationsstörung
a) Die Zentrale Koordinationsstörung (ZKS) ist eine zusammenfassende
Bewertung abnormaler Lagereaktionen. Sie bedeutet eine aktuelle
entwicklungsneurologische Funktionsbeschreibung des Nervensystems,
insbesondere der motorischen Regulationskreise, und spiegelt die Funktionen der
Afferenzen, zentralen Verarbeitung und Efferenzen, einschließlich des Muskel-
Skelettsystems wider. Die Wahrscheinlichkeit einer pathologischen Entwicklung
erhöht sich mit steigender Zahl abnormaler Lagereaktionen bzw. mit
unterschiedlichem Ausprägungsgrad der ZKS insbesondere wenn die Ergebnisse
bei Kontrolluntersuchungen gleich bleiben oder sich gar verschlechtern. Hinter der
ZKS verbergen sich nicht nur rein motorische, sondern auch intellektuelle
Entwicklungsstörungen und andere Beeinträchtigungen, die zu Störungen der
motorischen oder mentalen Entwicklung führen können (Imamura et al.1983, Costi
et al. 1983). Spontane Verbesserungen der ZKS nach dem 6. Lebensmonat sind
häufig (Lajosi 1985).
b) Unter dem Begriff der sensomotorischen Koordinationsstörung sollen
Abweichungen vom normalen Verhalten zusammengefaßt werden, die sich bei der
Beobachtung des Spontanverhaltens, der Prüfung der automatischen Reaktionen,
der Beurteilung des motorischen Entwicklungsstandes und der klinischneurologischen
Untersuchung als sensomotorische oder mentale
Entwicklungsstörungen bzw. Defizite zeigen. Die Ursache dafür kann im ZNS, aber
auch im peripheren Nervensystem oder dem Muskel- und Bindegewebesystem
liegen.
Solche Abweichungen sind z.B. die folgenden Störungsbilder:
Hyperexzitabilitätssyndrom, Hemisyndrom mit einseitiger Bewegungssstörung,
Hypotoniesyndrom oder Apathiesyndrom und Hypertoniesyndrom. Die verwendeten
Bezeichnungen sind nicht Bobath-spezifisch, sie werden z.B. bei den
Früherkennungsuntersuchungen U4 -U6 verwendet). Eine weitere Bezeichnung ist
die ”Dystonie”: dem Alter und der Beobachtungssituation nicht adäquater posturaler
Tonus, vom Wortsinn her. Die häufigste Form: hypotoner Hals und Rumpf,
hypertone Extremitäten, entspricht der Beschreibung von Drillien (1972).
Weitere Symptome können sein: Asymmetrie, Muskelypertonie oder -hypotonie in
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anderen Körperregionen. Bei günstigem Verlauf (Normalisierung) wird retrospektiv
von einer transienten Dystonie gesprochen.
c) Es handelt sich bei allen Begriffen um eine vorläufige Beschreibung einer
Auffälligkeit der Bewegungsentwicklung, deren Ursache nicht nur in einer Störung
des ZNS liegen muß.
d) Sowohl die transiente Dystonie als auch die Definition verschiedener Syndrome,
die bei den Früherkennungsuntersuchungen benutzt werden, sind im Vojta Konzept
deshalb entbehrlich, da das Begriffssystem der ZKS die Quantifizierung einer
neurologischen Störung, eine Verlaufskontrolle und eine frühe Einschätzung der
Prognose erlauben soll. Die beim Bobath Konzept genannten Begriffe und
Beschreibungen der Störungsbilder sollen eine adäquatere Beurteilung und
Verlaufseinschätzung ermöglichen, sie auf einer Prüfung im einem funktionellen
Zusammenhang und in der entwicklungsgemäßen Auseinandersetzung mit der
Umwelt beruhen. Siehe auch Kapitel C.
Primitiv-Reflexe/ primäre Reaktionen
a) Unter Primitivreflexen werden Automatismen und Reaktionen der
Neugeborenen und Säuglinge bis zum Ende des ersten Trimenons verstanden, die
unmittelbar, unwillkürlich und regelmäßig im Wachzustand reproduzierbar sind.
Diese sind vornehmlich das Puppenaugenphänomen, der optiko-faziale Reflex, die
oralen Suchreflexe (Rootingreflexe), der Babkin-Reflex, die Greifreflexe der Hand
und des Fußes, die Galant-Reaktion, der suprapubische und der gekreuzte
Streckreflex, der Fersen- und Handwurzelreflex, das positive Supporting der Beine
und der Gehautomatismus (Anhang Tabelle I).
Die "Waltezeit" der Primitivreflexe wurde von Vojta (1988) beschrieben. Die
entsprechenden Altersangaben beziehen sich immer auf das posturale Alter. Bei
reifen, normalen Säuglingen ist spätestens nach 3 Monaten - bei den meisten
Reflexen schon früher - eine Auslösung nicht mehr möglich. Vojta nennt diese
Entwicklung die "Dynamik der Primitivreflexe".
Die Greifreflexe der Hand und des Fußes sind bis zur Entwicklung der Stütz- und
Greiffunktion der Hand, bzw. bis zur Entwicklung der Stützfunktion des Fußes
nachweisbar. Bestehen Primitiv-Reflexe bei retardiertem posturalem Alter und
idealen oder nahezu idealen Lagereaktionen 3 Monate über die angegebenen
"Waltezeiten" hinaus, so ist aus klinischer Erfahrung mit einer gestörten mentalen
Entwicklung zu rechnen. Persistieren sie bei abnormalen Lagereaktionen, so muß
man von einer "motorischen Pathologie" ausgehen, die bereits im 2. Trimenon
näher bezeichnet werden kann (Abbildung 2). Auch konstante Seitendifferenzen oder
ein vorzeitiges Nichtvorhandensein sind unspezifische Zeichen einer pathologischen
Entwicklung (Futagi et al. 1995).
Futagi et al. (1992) beobachteten, daß die meisten Primitiv-Reflexe normalerweise
mit etwa 3-4 Monaten nicht mehr zu finden waren, außer bei Kindern mit einer
zerebralen Bewegungsstörung, bei der sie auch über das erste Lebensjahr hinaus
persistieren können (Abbildung 3)und (Abbildung 4). Diese Ergebnisse wurden bestätigt
bei Berechnung der Mittelwerte und Streubreite von Futagi (persönliche Mitteilung),
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sowie in den Studien von Ferro (1991) und Zafeiriou et al. (1995). Dies gilt auch für
die vorzeitige Abschwächung der Galant-Reaktion und des plantaren Greifreflexes
bei sich entwickelnder Spastik und ihre Persistenz bei sich entwickelnden Athetosen
(Futagi et al. 1995).
b) Die primären Reaktionen des Neugeborenen und Säuglings sind regelhaft
auslösbare motorische Antworten auf definierte kutane und/oder propriozeptive
Reize, z.B. durch Änderungen der Körperlage. Bei normaler Entwicklung erscheinen
die meisten dieser Reaktionen im Verlauf der ersten Lebensmonate. Sie
verschwinden schließlich in ihrer ursprünglichen Ausprägung und werden
wahrscheinlich als motorische Teilprogramme in die sich entwickelnden
differenzierteren Bewegungsabläufen eingeordnet. Es handelt sich dabei um
unterschiedliche, von verschiedenen Autoren beschriebene Reaktionen wie z.B.
Puppenaugenphänomen, orale Suchreaktion, Mororeaktion, Galant-Reaktion, Hand-
und Fußgreifreflexe und primäres Schreiten etc.. Neben einer erheblich verlängerten
Nachweisbarkeit dieser Reaktionen, (normalerweise sind die primären Reaktionen
etwa nach dem 3. Lebensmonat abgeklungen), sind ihr völliges Fehlen und eine
konstant asymmetrische Antwort als auffällige Befunde zu bewerten und können die
aus anderen Untersuchungstechniken resultierenden Hinweise auf eine Störung der
motorischen Entwicklung oder des ZNS unterstützen (André-Thomas et al. 1966,
Bobath 1986).
c) Bei einer Wertung der bisherigen Studien über die klinische, insbesondere auch
diagnostische Bedeutung der Primitivreflexe oder primären Reaktionen muß
berücksichtigt werden, daß selbst namensgleiche Reaktionen oder Reflexe
uneinheitlich ausgelöst und beurteilt werden.
d) Im Bobath-Konzept ist das Verschwinden bzw. Auftreten von primären
Reaktionen mit der motorischen Entwicklung nicht so eng verknüpft wie im Vojta-
Konzept. Nach dem Vojta-Konzept korreliert die Persistenz bestimmter
Primitivreflexe im 2. Trimenon eng mit dem Schweregrad der ZKS. Daraus wird eine
hohe prognostische Aussagekraft für die Entwicklung einer zerebralen
Bewegungsstörung abgeleitet.
B) WIRKWEISE UND DURCHFÜHRUNG DER KRANKENGYMNASTISCHEN
BEHANDLUNG BEI KINDERN MIT ZEREBRALEN BEWEGUNGSSTÖRUNGEN
In diesem Kapitel soll dargestellt werden, wie man sich den Einfluß der
Krankengymnastik allgemein und speziell bei der Behandlung nach den Konzepten
von Vojta und Bobath vorstellt und welche neurophysiologischen Grundlagen
bestehen (Übersicht bei Karch et al. 1993).
KRANKENGYMNASTIK ALLGEMEIN
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Muskel und Bindegewebe
Jede aktive und passive krankengymnastische Übung beeinflußt das Muskel-
Bindegewebs-Skelettsystem. Wenn Bewegungsausmaß und -intensität
eingeschränkt sind, kommt es zu strukturellen Veränderungen, die zu einer
Kontraktur führen können (O'Dwyer et al. 1989). Es gibt auch Hinweise aus
Tierexperimenten, daß die Muskulatur der spastischen Maus langsamer wächst als
die der gesunden, wodurch die Entstehung von Gelenkkontrakturen unterstützt wird
(Ziv et al. 1984).
Veränderungen des Muskelaufbaus bei Kindern und Erwachsenen mit einer
spastischen Bewegungssstörung wurden von mehreren Arbeitsgruppen beschrieben
( Castle et al. 1979, Tardieu et al. 1977 und 1979, Dietz et al. 1981 und 1986,
Bourbonnais et al. 1989, Dietz et al. 1995). Tardieu et al. 1982a und b) leiten aus
unterschiedlichen strukturellen und biomechanischen Eigenschaften der Muskulatur
auch unterschiedliche therapeutische Maßnahmen bei der ICP ab. Allerdings lassen
sich nur relativ geringe histologische Veränderungen nachweisen (Übersichten bei
Bax et al. 1985 und Bleck 1987).
Spinale Ebene
Über afferente Rückmeldungen wirken sich biomechanische Veränderungen und
krankengymnastische Übungen auf das spinale System aus.
In einer Übersichtsarbeit haben Umphread et al. (1985) die neurophysiologischen
Grundlagen analysiert. Beugen und Strecken der Gelenke, aktives und passives
Dehnen, Tapping, Druck auf die Muskeln, isometrische Anspannung und
Aufrichtung gegen die Schwerkraft aktivieren das Muskelspindel-System durch
Längenänderung, das Golgi-System durch Spannungsänderung und die
Gelenkrezeptoren durch statische oder dynamische Belastung des Gelenks.
Zusätzliche Stimulationen durch Wärme- Kälte oder Vibrationsreize werden
allgemein bei der Krankengymnastik eingesetzt.
Jede motorische Übung wirkt sich auf die Entladungsbereitschaft der Alpha-
Motoneurone aus; nicht nur wegen der beschriebenen biomechanischen Effekte,
sondern auch über neurale Regelkreise. Eine tonische Dauerdehnung hemmt, eine
phasische Muskeldehnung bahnt die Entladungsbereitschaft. So konnten Nash et al.
(1989) nachweisen, daß bei repetitiver Dorsalflexion des Fußes die Empfindlichkeit
des tonischen Streckreflexes bei Kindern mit spastischer Bewegungssstörung
gesenkt werden kann, wodurch sich die Muskelspannung verringert. Alle afferenten
Impulse werden von den supraspinalen Zentren moduliert. Es kann vermutet
werden, daß diese Modulation (auf supra- und spinaler Ebene) aufgabenspezifisch
ist, und daß z.B. eine Hemmung (im Sitzen) in eine Bahnung (beim Stehen)
umgewandelt werden kann (Faist et al. 1995).
Das supraspinale System und Plastizität des ZNS
In tierexperimentellen Studien wurde eine Reihe von schablonenartigen
Bewegungs- und Haltungsmustern beschrieben (sog. Labyrinth- und Halsreflexe),
sobald der Einfluß von supraspinalen Zentren ausgeschaltet worden war.
Muskeltonus, Körperhaltung, automatische Bewegungsabläufe, Stellreaktionen und
Laufreaktionen werden auf der spinalen und Hirnstamm-Ebene generiert (Schmidt
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und Wiesendanger 1993). Zur sinnvollen, kontrollierten und angepaßten Bewegung
ist die Mitwirkung höherer Zentren jedoch unerläßlich. Bei Kindern mit frühkindlichen
Hirnschäden und einer daraus resultierenden zerebralen Bewegungssstörung
beeinflussen diese schablonenhaften Muster Körperhaltung und Bewegungsablauf
besonders eindrucksvoll, da der gestörte supraspinale Einfluß die normale Reifung
behindert (Berger et al. 1982 und 1984).
Bei der Behandlung wird das Wechselspiel zwischen Peripherie und ZNS auf allen
Ebenen angesprochen. Rückmeldevorgänge und Programmierung von
Bewegungsabläufen geschehen nicht ohne Beteiligung der supraspinalen Ebene.
Gerade die höheren Ebenen der sensomotorischen Kontrollsysteme sind allerdings
am meisten geschädigt, wodurch Perzeption, Verarbeitung und Programmierung in
unterschiedlicher Weise beeinträchtigt sind.
Die Konzepte
Das Konzept der krankengymnastischen Behandlung auf neurophysiologischer
Grundlage setzt auf die Plastizität des ZNS und auf Reorganisations- und
Kompensationsvorgänge, die im Tierexperiment und beim Menschen beobachtet
worden sind (Tabelle 6).
Viele Publikationen zur Plastizität des ZNS beschäftigen sich allerdings mit
erworbenen, meist selektiven Hirnschädigungen oder mit ungewöhnlichen
Beispielen wie Hemisphärektomien oder Callosotomien im frühen Kindesalter, wobei
die übrigen Hirnareale wahrscheinlich unversehrt oder zumindest klinisch ungestört
funktionstüchtig erscheinen (Hallet et al. 1993, Kaas et al. 1991, Hallet 1995). Bei
Kindern mit kongenitaler Hemiparese konnte nachgewiesen werden (Farmer et al.
1991, Carr et al. 1993), daß die ipsilateralen kortikospinalen Bahnen und
Verbindungen zur Steuerung der plegischen Seite eingesetzt werden können. Wie
groß die Chance für solche Reparaturvorgänge bei Kindern mit frühkindlichen
Hirnschädigungen oder Hirnaufbaustörungen ist, kann im Prinzip nicht beurteilt
werden. Die Behandlungs-effekte lassen sich z.B. von denen der gleichzeitig
stattfindenden Reifung und Entwicklung nicht sicher abgrenzen.
Ein weiterer Aspekt ist die Wirkung neurotropher Faktoren, welche in den letzten
Jahren, vor allem an Tiermodellen und in vitro, untersucht worden sind. Sie sind
wichtig als Basis aller neurologischer Regenerationsvorgänge und beeinflussen
auch die normale Reifung und Entwicklung des ZNS. Ob ihnen eine klinische
Relevanz im Zusammenhang mit der Behandlung der zerebralen Bewegungstörung
zukommt, ist eine offene Frage ( Snider et al. 1989).
Historisch gesehen, war man am Anfang des Jahrhunderts u.a. aufgrund von
neuroanatomischen Untersuchungen Cajals (1928) der Meinung, daß es
regeneratorische Prozesse im ZNS praktisch nicht geben würde. Bereits Foerster
(1936) hat dagegen die Reorganisationsfähigkeiten des ZNS hervorgehoben im
Sinne einer "Betriebsumstellung" bzw. Arbeitsgemeinschaft mit und von erhaltenen
ZNS-Arealen. Man blieb aber skeptisch gegenüber den eigentlichen Regenerationsfähigkeiten.
Aus diesem Grunde konzentrierte sich die krankengymnastische
Behandlung von zerebralen Bewegungsstörungen auf biomechanisch wirksame
Maßnahmen: passives Durchbewegen, Schienen, Weichteiloperationen u.a. Später
rückte die aktive Bewegungstherapie in den Mittelpunkt (Köng 1991). Auch
zweifelhafte Methoden wie das systematische passive Einüben von primitiven
Bewegungsschablonen in der angenommenen Reihenfolge der phylogenetischen
11

oder ontogenetischen Entwicklung (z.B. speziell im Konzept von Doman und
Delacato) wurde versucht (Karch et al. 1997).
In dieser Zeit entwickelte man auch die Vorstellung, daß man Einfluß nehmen könne
nicht nur auf das motorische System selbst, sondern auf die zugrunde liegenden
Störungen und Läsionen des ZNS, indem man Kompensations-, Reorganisations-
und auch Regenerationsvorgänge stimulieren und ausnutzen könne. Die
Krankengymnastik auf neurophysiologischer Grundlage formulierte erstmals unter
dem Einfluß des Ehepaars Bobath, daß es darauf ankommt, normale
sensomotorische Erfahrungen anzuregen bzw. zu sammeln, die dann bei der
Planung der aktiven Bewegungen und Handlungen eingebunden werden können.
Hinweise zur Früherkennung einer gestörten psychomotorischen Entwicklung
einschließlich einer zerebralen Bewegungsstörung, d.h. zu einem Zeitpunkt, an dem
das Vollbild der Erkrankung noch nicht ausgeprägt ist, gab erstmals Eirene Collis
(1953 und 1954). Sie leitete auch die Eltern im Umgang mit ihrem Kind an, so daß
funktionseinschränkende Fehlentwicklungen reduziert wurden, und legte einen
Grundstein für die Frühbehandlung.
Nach wie vor bleiben zur Wirkungsweise der Krankengymnastik bei Patienten bzw.
Kindern mit zerebralen Bewegungsstörungen Antworten auf viele wichtige Fragen im
Bereich von weithin akzeptierten Annahmen und persönlichen Erfahrungen offen:
− Können verbleibende Verbindungswege erhalten oder gefestigt werden, und
wenn ja, wie geschieht dies?
− Kann eine frühzeitig beginnende Behandlung zu einer besseren oder
rascheren Reorganisation führen?
− Inwieweit können Ersatzwege angeregt werden, insbesondere bei Kindern,
deren Neuroplastizität, nach allem was wir wissen, größer ist?
− Wieviel aktive Bewegung ist erforderlich, um einen motorischen Ablauf zu
− trainieren? Wieviel darf passiv sein?
− Kann man, ohne bestimmte Entwicklungsschritte zu berücksichtigen, ein
− aufgabenspezifisches Training (Laufen für Laufen, Greifen für Greifen,
Handbewegung für Handbewegung) durchführen?
− Wie groß ist der Effekt eines allgemeinen Arousals, unter Berücksichtigung
von Untersuchungsergebnissen zu evozierten Potentialen bei
Lernvorgängen?
− Welchen Anteil haben positive und negative emotionale Beteiligung und
− Motivation des Patienten an motorischen Lernvorgängen?
− Wie erkennt man, in wieweit ein gestörter Bewegungsablauf beeinflußt wird
von falschen Ersatzstrategien, die nicht nur von der Läsion selbst, sondern
z.B. durch eine forcierte bewußte Kontrolle bei zielgerichteten Bewegungen,
im Sinne einer Ko-Kontraktion, bedingt sind? Wie kann es gelingen neue
Ersatzstrategien zu finden, die automatisiert werden können?
Diese Fragen sind bei infantilen Zerebralparesen noch schwieriger zu beantworten
als bei später erworbenen Bewegungsstörungen. Fehlende und gestörte
Weiterreifung können sich potentiell überlappen mit diesen Ersatzstrategien.
Mögliche Auswirkungen der krankengymnastischen Behandlung interferieren mit
dem Verlauf der Reifung und Entwicklung des zentralen Nervensystems.
12

a) KRANKENGYMNASTIK NACH DEM VOJTA KONZEPT
Vojta bezeichnet seine krankengymnastische Therapie als Aktivationsprinzip der
Reflexlokomotion. Spezifische Zonen werden durch den Druck in definierter
Richtung gereizt. Dadurch werden lageabhängig verschiedene Lokomotionsmuster
ausgelöst, aus der Bauchlage das Reflexkriechen, aus der Rückenlage die erste
Phase des Reflexumdrehens und aus der Seitlage die zweite Phase des
Reflexumdrehens.
Historie
Seit 1954 entwickelte Vojta seine Therapie bei normalbegabten, gehfähigen
Schulkindern mit infantilen Zerebralparesen (CP). Er versuchte zunächst, die
typischen pathologischen Haltungsstereotypien der CP bei Spastikern passiv zu
verändern. Anfangs nutzte er dazu auch Aufforderungen, die zur Haltungsänderung
von Rumpf und rumpfnahen Extremitätengelenken führen sollten. Dabei
beobachtete er, daß definierte Veränderungen der Rumpfhaltung regelmäßig
bestimmte Bewegungen distal an den Extremitäten provozierten und daß mit
bestimmten Ausgangsstellungen der Zugang zu den provozierten
Haltungsänderungen und phasischen Bewegungen erleichtert wurde. Diese
Ausgangsstellungen wurden zunächst als "Attitüden", später als aktivierte oder labile
Körperlagen bezeichnet.
Nach den Übungen berichteten die Patienten regelmäßig von einem Gefühl der
Lockerung, welches bis zu einigen Stunden anhielt. Eine erste Langzeitauswirkung,
schon wenige Wochen nach Behandlungsbeginn, war die Verbesserung des
Sprechens bei verschiedenen CP-Bildern. Während der Krankengymnastik und
auch einige Zeit danach konnten gerade dort vermehrte Muskelaktivitäten
beobachtet werden, wo sie typischerweise bei CP-Kindern mangelhaft vorhanden
waren, wie die Aktivität der Schulterblattadduktoren und die der Außenrotatoren der
proximalen Extremitäten-gelenke (Hüft- und Schultergelenke: Schlüsselgelenke).
Dagegen reduzierten die Antagonisten dieser aktivierten Muskeln fühlbar ihre
Anspannung. Diese Beobachtungen waren bei der leichten CP die Regel und
führten zu der hypothetischen Vorstellung, daß die CP therapeutisch beeinflußbar
sein müßte.
Die Behandlungen mußten wiederholt werden, da die günstige Nachwirkung
zunächst nur wenige Minuten anhielt. Diese Zeitspanne verlängerte sich mit der
Gesamtdauer der Behandlung. Zudem erschienen allmählich neue, bisher für den
CP-Patienten nicht oder nicht ausreichend verfügbare Funktionen, die im
Übungsprogramm nicht konkret angestrebt wurden. Nämlich: eine verbesserte
Rumpfhaltung, eine Steigerung der aktiven Beweglichkeit in den Schulter- und
Hüftgelenken, effektivere Mundmotorik bei der Nahrungsaufnahme. Aber auch eine
Verbesserung der vegetativen Funktionen, wie die Steigerung der costalen Atmung,
Zunahme der Darmentleerungen und Minderung des Strabismus convergens
alternans bei Kindern mit spastischer Diparese wurde beobachtet. Bei gehfähigen
Jugendlichen war schon nach wenigen Behandlungen eine positive Veränderung
des Schrittzyklus zu sehen. Die während der Therapie regelmäßig aktivierten
Bewegungsmuster hatten zudem einen reziproken Charakter: so wurden bei der
Reizung auf einer Seite des Rumpfes ein Bein gestreckt, Rumpf und Arm gebeugt,
bei der Reizung auf der Gegenseite wurden das eben gestreckte Bein gebeugt,
sowie Rumpf und Arm gestreckt. Außerdem löste der Reiz auf nur einer Körperseite
13

ein reproduzierbares motorisches Muster auf beiden Körperseiten aus. Diese
Beobachtungen führten zur Ansicht, daß den provozierten Reaktionen komplexe
Reaktionsmuster zugrunde liegen, die als Koordinationskomplexe" bezeichnet
wurden.
Nicht nur Extremitätenbewegungen konnten systematisch ausgelöst werden,
sondern auch eine aktive Streckhaltung der gesamten Wirbelsäule mit Reduzierung
der Kopfreklination und der ventralen Beckenbeugung, die von Vojta als
”Aufrichtung des Axisorgans” bezeichnet wurde. Die Auswirkung auf das
autochthone Muskelsystem der Wirbelsäule wurde als die eigentliche Ursache für
die verbesserte Haltung und Bewegung der Extremitäten in den Schlüsselgelenken
angesehen. Auch sakkadische Augenbewegungen gehörten regelmäßig dazu, die in
Richtung der stimulierten Kopfdrehung abliefen. Die genauere Beobachtung der
Koordinationskomplexe nahm viele Jahre in Anspruch. Durch die bessere Kenntnis
der Reizantworten konnte auf die anfangs genutzten Kommandos verzichtet und
statt dessen der bewegungsführende Widerstand an den Extremitäten mit dem
gleichen Ergebnis eingesetzt werden. Die Reizungen wurden zunehmend
punktueller, und bestimmte Reizzonen wurden definiert (Tabelle 7). Die regelmäßig
provozierbaren Koordinationskomplexe erweckten den Eindruck, als ob sie Teile
einer Lokomotion wären. So lag der Begriff der Reflexlokomotion nahe, und zwei
definierte Koordinationskomplexe wurden publiziert: der aus der Bauchlage
(Reflexkriechen, Vojta 1965 und 1968) und der aus der Rückenlage
(Reflexumdrehen, Vojta 1970). Während das Reflexumdrehen der spontanen
menschlichen Körperdrehung analog war, fand sich für den Koordinationskomplex
Reflexkriechen keine eindeutige Analogie in der Spontanmotorik des Menschen.
Entscheidend für das Verständnis der Therapie, als auch ihrer Resultate bei
Patienten mit CP, war für Vojta die Annahme einer "Blockierung" der posturalen
Ontogenese durch die Hirnschädigung. Auch die lokomotorische Ontogenese
entwickelt sich bei dem schwer zerebral geschädigten Säugling nicht über den
Zustand der ersten sechs Lebenswochen hinaus ("ist blockiert"). Normalerweise ist
dieser Säugling aber dennoch bemüht, zu greifen, sich aufzurichten und sich
fortzubewegen. Die dafür notwendigen Haltungs- oder Bewegungsmuster stehen
ihm dafür aber nicht oder nur begrenzt zur Verfügung. So weicht er während der
Entwicklung seiner motorischen Kommunikation mit der Umwelt auf sog.
"Ersatzmuster" aus. Diese werden auch als abnormale Muster in den
Lagereaktionen beobachtet. Während der krankengymnastischen Behandlung soll
die Möglichkeit eröffnet werden, zunehmend die von Vojta beschriebenen idealen
Muster der Reflexlokomotion einzusetzen und somit weniger auf Ersatzmuster
angewiesen zu sein.
Ist die Behandlung erfolgreich, können in den Lagereaktionen zunächst die ”idealen
Muster” der Neugeborenenzeit beobachtet werden. Nach dem Erreichen der idealen
Neugeborenenmuster (”Startstufe der posturalen Ontogenese”) durchläuft der
Säugling die weiteren Entwicklungsschritte der posturalen Ontogenese. Parallel
dazu normalisiert sich auch die Spontanmotorik ( Vojta et al. 1989b).
14

Heute
Kurz zusammengefaßt, wurden in den mehr als 40 Jahren seit der Entwicklung der
Reflexlokomotion regelmäßig folgende Beobachtungen während der
krankengymnastischen Behandlung gemacht:
− Abhängigkeit des Ablaufes der Reflexlokomotion von bestimmten
Körperhaltungen ("aktivierte oder labile Lage");
− Provokation reziproker Extremitäten-Bewegungs-Muster;
− aktiv gehaltene Streckung des gesamten Rumpfes infolge Aktivierung der
autochthonen Wirbelsäulenmuskulatur ("Rumpfaufrichtung");
− Annäherung der Muskelaktivierung an ideale Bewegungsabläufe;
− Funktionsdifferenzierung des einzelnen Muskels: erst eine größere Variabilität
von exzentrischer und konzentrischer isometrischer wie auch phasischer
Kontraktionsfähigkeit ermöglicht eine Umkehr der Kontraktionsrichtung. Diese
ist notwendig für den Austausch von Punctum fixum und mobile in
unterschiedlichen Funktionszusammenhängen (z.B. Beugung des
Unterarmes vs. Heranziehen des Rumpfes an den gestützten Ellenbogen im
Reflexkriechen);
− Wirkung auf vegetative Funktionen wie Hautrötung und lokale
Schweißbildung in der aktivierten Körperregion, sowie auf Respiration,
Darmperistaltik und Urinentleerung.
Langfristig lassen sich klinisch eine funktionelle Besserung des klinischen
Zustandes ohne Training von Einzelfunktionen beobachten und die Veränderung
der Trophik oder Vermeidung oder Verbesserung der Hypoplasie an der betroffenen
Extremität.
b) Krankengymnastische Behandlung nach dem Bobath Konzept
Die Bobaths haben ihr therapeutisches Vorgehen weitgehend an der
sensomotorischen Entwicklung orientiert und deshalb als entwicklungsneurologische
Behandlung (neurodevelopmental treatment) bezeichnet.
Historie
In den 40er Jahren hatte die Krankengymnastin Berta Bobath bei der Behandlung
eines erwachsenen Patienten mit einer spastischen Hemiparese die stereotypen,
kaum variierten Beugemuster eines spastischen Armes beobachtet. Diese waren
bei allen willkürlichen Bewegungsversuchen und vor allem auch bei psychischen
und physischen Belastungssituationen aufgetreten (B.Bobath, persönliche
Mittteilung 1973, Köng 1991).
Die verschiedenen stereotypen Haltungen der Gelenke des betroffenen Armes
(assoziierte Reaktionen) konnten durch die Therapeutin von den proximalen
Gelenken, am effektivsten von der Schulter aus, beeinflußt werden. Neben einer
Reduktion des erhöhten Muskeltonus veränderte sich auch die Haltung der Hand.
Noch in der gleichen Therapiesitzung waren minimale Willkürbewegungen der
Finger zu beobachten, und der Patient berichtete über eine verbesserte Empfindung
in dieser Hand. Damit hatte B. Bobath nicht nur wahrgenommen, daß eine zentral
verursachte Bewegungsstörung von der Peripherie her beeinflußt werden kann. B.
und K. Bobath erkannten darüber hinaus, daß es sich bei spastischen
Bewegungsstörungen nicht um ausschließlich motorische, sondern um
“sensomotorische Störungen” handelte.
15

Eine neurophysiologische Erklärung für diese Beobachtungen fand Karel Bobath in
den Arbeiten von Magnus (1924), Sherrington (1947) und Schaltenbrand (1925).
Diese hatten bei Tieren durch experimentell gesetzte Hirnläsionen regelhafte Reflex-
und Bewegungsantworten sowie Haltungsmuster beschrieben, die den bei Patienten
beobachteten spastischen Mustern ähnlich schienen.
Berta Bobath stellte im Verlauf ihrer Arbeit fest, daß die Bewegungen der Patienten
in bestimmten Körperhaltungen deutlich weniger von pathologischer Reflexaktivität
bestimmt wurden und bezeichnete diese als reflexhemmende Ausgangsstellungen
(”reflex inhibiting postures, RIP”). Ziel der Therapie wurde es, unter
Berücksichtigung der RIP von bestimmten "Schlüsselpunkten" aus diejenigen
Bewegungsmuster zu hemmen - inhibieren -, die wegen ihrer Invariabilität als
pathologisch angesehen wurden. Gleichzeitig sollten variablere Bewegungen
angebahnt - fazilitiert - werden. Die erwartete Normalisierung von Haltung,
Bewegung und Wahrnehmung außerhalb der Therapiesituation gelang allerdings
häufig nur unvollständig.
Bei der Therapie von sehr jungen Kindern mit zerebralen Bewegungsstörungen
schienen häufig Vorerfahrungen zu fehlen, die für die Sicherung der Körperhaltung
und Einleitung von Bewegungen notwendig sind. Diese Erkenntnis führte -neben
den Anregungen durch E. Collis (1954)- zum Studium der normalen Entwicklung von
Säuglingen und Kleinkindern und deren Berücksichtigung in der Therapie. In der
Behandlung sollte in festgelegter Entwicklungsfolge eine Fertigkeit nach der
anderen verfügbar gemacht werden. Erst sollte die Kontrolle der Kopfhaltung, dann
Drehen, Sitzen, Vierfüßlerstand, Kniestand, Stehen und Gehen geübt werden -
“neurodevelopmental treatment” - (Bobath, 1984).
Allerdings führten der "normalere" Muskeltonus und die effektiveren Stell- und
Gleichgewichtsreaktionen in den oft noch recht statischen Therapiesituationen
häufig nicht zu einer funktionellen Verbesserung der Spontan- und Zielmotorik.
Berta Bobath und ihre Mitarbeiter beobachteten, daß eine dynamischere, in
funktionellen Bewegungsabfolgen durchgeführte und in alltagsnahen Situationen
gestaltete Behandlung wesentlich besser zum Ziel führte. Die in der Therapie
erarbeiteten Mechanismen der Haltungskontrolle konnten dadurch besser in die
Alltagssituation übernommen werden. Auch wurde bald erkannt, daß eine direkte
und stark kontrollierende therapeutische Einflußnahme im Verlauf der Behandlung
reduziert werden mußte. Die zunehmende Betonung der Motivation und der
Anregung der Eigenaktivität des Kindes bei der Regulierung von Gleichgewicht und
Bewegung wies der Interaktion zwischen Therapeutin und Kind einen immer
größeren Stellenwert zu.
(Die Änderung der Begriffe -aus reflex-inhibiting postures wurde reflex-inhibiting
patterns- führte nicht zur Änderung der Abkürzung -"RIP"- woraus lange Zeit
Mißverständnisse resultierten.)
Unabhängig von der beschriebenen Entwicklung blieben die Grundgedanken des
Konzeptes erhalten. Die Therapie soll dem Kind ermöglichen, die assoziierten
Reaktionen und Bewegungen zu verringern und seinen Bewegungs- und
Handlungsspielraum zu erweitern. So sollen neue sensomotorische Erfahrungen
möglich und positiv veränderte Rückmeldungen über das jeweils erreichte Ergebnis
erzielt werden (Bobath 1990).
16

Für die Entstehung der Symptomatik bei der infantilen Zerebralparese werden nach
wie vor für wesentlich gehalten und sollen positiv verändert werden (Tabelle 8)
Dabei gilt die Verminderung „assoziierter Reaktionen“ als Indikator für eine
Reduktion der pathologischen Einschränkung mit dem Risiko fixierter
Fehlstellungen, jene der „assoziierten Bewegungen“ als Hinweis auf Ausreifung
und zunehmende Ökonomisierung.
Heute wird das therapeutische Vorgehen durch Erkenntnisse über motorische
Lernvorgänge modifiziert. Variable Bewegungsabläufe und die entsprechende
Haltungskontrolle sollen eigenständig in funktionell sinnvollen Zusammenhängen
erlernt und gefestigt werden. Es wird erwartet, daß so zumindest teilweise eine
antizipatorische Programmierung der Motorik für differenzierte Aufgabenstellungen
erreicht werden kann.
Die Anwendung der Behandlungstechniken Inhibition, Fazilitation und Stimulation
setzt eine sorgfältige Bewegungsanalyse und die Kenntnis der Faktoren, welche die
Tonusregulation beeinflussen (z.B. Körperhaltung, Intention, Emotion), voraus. Die
Bedeutung der "klassischen Behandlungstechniken" für die Therapie wird aufgrund
der Einbeziehung neuer Erkenntnisse über die Entwicklung der Haltungs- und
Bewegungskontrolle (Matiello und Woolacott 1997) von vielen Bobath-
Therapeutinn/-en in den Hintergrund gerückt.
Als Ausgangsbasis für die Behandlung dient der sensomotorische und der mentale
Entwicklungsstand des Kindes. Im Vordergrund steht die Frage: Was kann das Kind
und was sind kurz- oder mittelfristige Behandlungs- oder Lernziele? Als Leitlinie für
die Therapie und Begleitung dient einerseits der normale Verlauf der
psychomotorischen Entwicklung und anderseits die Absicht, Entwicklungsschritte
adäquat anzuregen und zu unterstützen, wenn diese noch nicht oder nur mit
pathologischen Haltungs- und Bewegungsmustern erreicht werden können.
Spätestens im Vorschulalter wird das therapeutische Vorgehen immer mehr von
dem mentalen Entwicklungsstand, den Interessen und der Motivation des Kindes
bestimmt als von dem Ziel, motorische Entwicklungsschritte in einer bestimmten
Abfolge erreichen zu wollen oder die Qualität der Bewegungen zu verbessern. So
werden im Laufe der Zeit auch als pathologisch zu bewertende Bewegungsabläufe
zum eigenständigen Lösen einer Aufgabe oder zum Erreichen eines Ziels in Kauf
genommen.
Das therapeutische Vorgehen muß immer im Gesamtzusammenhang der
Lebenssituation des Kindes gesehen und zwischen den Fähigkeiten und
Bedürfnissen des Kindes, den Wünschen der Eltern und den Zielen des
Therapeuten abgestimmt werden. Das gilt auch für die Auswahl geeigneter
Hilfsmittel. Sie sollen dazu beitragen, durch neue Haltungs- und
Bewegungsmöglichkeiten die Selbständigkeit zu verbessern und die Fixierung von
abnormen Haltungen und Bewegungen zu vermeiden, um die Entstehung
sekundärer orthopädischer Probleme zu vermindern.
'Handling' ist ein integraler Bestandteil der Therapie. Man versteht darunter das
Einbeziehen therapeutischer Prinzipien in den Alltag und alle Maßnahmen, die zur
Erleichterung im Umgang der Eltern und Therapeuten mit dem Patienten dienen.
Bei der Pflege (wie z.B. Lagern, Wickeln, Anziehen oder Baden), beim Essen, bei
17

der Selbstversorgung sowie im Spiel, sollen pathologische Bewegungsabläufe
möglichst vermieden oder in ihrer Ausprägung gemildert werden. Variablere
Bewegungen sollen angeregt und die Eigenaktiviät des Kindes zur Bewältigung der
alltäglichen Aufgaben gefördert werden.
Ein wesentlicher Bestandteil des Bobath Konzeptes ist auch die Einbeziehung
spezieller Formen der Ergotherapie und Logopädie, die vorwiegend über andere
Sinnesmodalitäten als die Krankengymnastik wirken und sensorische Störungen
verändern wollen. Sie tragen durch Verbesserung der visuellen, räumlichen und
taktilen Wahrnehmung sowie durch Unterstützung beim Kleiden, bei der
Nahrungsaufnahme, bei der Laut- und Sprachanbahnung und bei der
Kommunikation zu einer Ausweitung der Patienten-Selbständigkeit bei.
c) Konsens
Die neurophysiologischen theoretischen Vorstellungen zur motorischen Kontrolle
unterscheiden sich zwischen beiden Methoden nach den ursprünglichen Konzepten
weit weniger, als dies allgemein angenommen wird. Das zugrunde liegende
hierarchisch-reflektorische Modell der motorischen Kontrolle wirkte sich konkret
auch auf das therapeutische Vorgehen bei der zerebralen Bewegungssstörung aus
(Horak 1992).
Dabei wird von den folgenden Annahmen ausgegangen:
− Die abnormale motorische Kontrolle ist direkte Folge der Hirnläsion und führt zu
einer Enthemmung von Reflexen bzw. Reaktionsmustern der unteren Ebenen
des Zentralnervensystems. Die motorischen Äußerungen des CP-Kindes
werden mehr oder weniger durch die Aktivität primitiver, primärer und tonischer
Reflexe bzw. Reaktionen bestimmt ("Ersatzmuster", ”assoziierte Reaktionen und
Bewegungen").
− Die Motorik kann durch Therapie nur verbessert werden, wenn auch höhere
Zentren ihre ”Kontrollfunktionen" erlangen und keine weiterreichenden
Veränderungen auf spinaler Ebene oder sekundäre Veränderungen des
Bewegungsapparates eingetreten sind.
− Nach konsequenter Therapie ist es von einem bestimmten Alter an nicht mehr
möglich ist, die typischen Symptome einer zerebralen Bewegungsstörung
wesentlich zu verbessern.
d) Dissens
So ähnlich die "ursprünglichen" Vorstellungen zur Entwicklungsneurologie sind,
welche die Konzepte beeinflußt haben, so unterschiedlich ist aber das praktische
Vorgehen in der Therapiesituation. Der gestörte Muskeltonus wird von Vojta als
Folge der posturalen Störung angesehen, die sich in der Haltlosigkeit des Rumpfes
bei allen Formen der CP ausdrückt. Die Therapie richtet sich dementsprechend in
erster Linie auf die Verbesserung der Wirbelsäulenhaltung (”Aufrichtung” der
Wirbelsäule), die wiederum die Basis für eine Verbesserung der
Extremitätenfunktion bildet. Die passive Aufrichtung eines Kindes, das postural dazu
noch nicht selbständig in der Lage ist, wird strikt abgelehnt, da in einer vom Kind
nicht kontrollierbaren Haltung vermehrt Ersatzmuster auftreten und so z.B. auch die
Hüftluxation gefördert wird.
Im Vojta Konzept wird davon ausgegangen, daß Eltern normalerweise zur Erziehung
und Förderung ihres Kindes fähig sind. Sie werden nicht ausdrücklich zu
18

zusätzlichen Maßnahmen im täglichen Leben oder beim Spielen angehalten,
sondern die notwendige krankengymnastische Behandlung wird täglich mehrmals
gefordert. Es wird erwartet, daß es dem ZNS selbständig gelingt, die angebotenen
idealen Bewegungsmuster in der freien Spielsituation in die willkürliche
Alltagsmotorik zu übernehmen, bzw. auf ihnen aufzubauen. Nur falls das Kind sehr
passiv ist oder die Eltern wenig zur Bewegungsmotivation beitragen können, wird
die Krankengymnastik mit Ergo- bzw. Montessori-Therapie oder psychologischer
Therapie kombiniert.
Stagniert die motorische Entwicklung mehr als ein Jahr, wird die Krankengymnastik
reduziert. Sie dient dann vor allem der Prophylaxe von schweren Sekundärveränderungen
am Muskel-Skelettsystem. Dann werden auch orthopädische
Operationen oder Hilfsmittel zur Erhaltung des Erreichten eingesetzt. Hilfsmittel zur
Fortbewegung werden bei Kindern angewendet, deren Vertikalisierung vor allem
wegen einer mentalen Entwicklungsstörung verzögert ist.
Nach dem Bobath Konzept benötigen die Eltern wegen der gestörten Interaktion
Unterstützung im Alltag für einen adäquaten Umgang mit dem
entwicklungsgestörten oder behinderten Kind, sowie für die optimale Anregung
kindlicher Aktivitäten. Die Behandlung beschränkt sich daher nicht nur auf
spezifische Therapieeinheiten, sondern begleitet Kind und Bezugspersonen
während des gesamten Tages.
Je älter das Kind wird und je motivierter es ist, um so eher werden auch
Bewegungsabläufe geduldet, die das Risiko in sich tragen, daß abnorme "Muster"
gespeichert oder automatisiert werden. Bei Kindern, bei denen die Erfolge der
Behandlung nur relativ gering sind, soll nach dem Bobath Konzept die Behandlung
und Förderung auch und gerade im Bereich der Schule fortgeführt werden, selbst
wenn dadurch lediglich Verschlechterungen vermieden oder Erreichtes erhalten
werden kann.
In den letzten Jahren haben sich im Bobath Konzept die Schwerpunkte der
Behandlung mehr auf die Anregung von eigenständigen und selbstbestimmten
(motorischen) Lernprozessen verlagert. Die Unterschiede zwischen den beiden
Konzepten sind dadurch auch in ihren theoretischen Grundlagen größer geworden.
C) INDIKATION ZUR KRANKENGYMNASTISCHEN BEHANDLUNG IM ERSTEN
LEBENSJAHR
a) Nach dem Vojta Konzept
wird die Indikation zur Frühbehandlung eines Säuglings fast ausschließlich aufgrund
des klinischen Befundes gestellt. Anamnese (Risikofaktoren) und technische
Befunde werden weniger stark berücksichtigt. Ausnahmen bilden hierbei z.B. eine
ausgeprägte periventrikuläre Leukomalazie oder porenzephale Cysten, die mit
hoher Wahrscheinlichkeit auf die Entwicklung einer zerebralen Bewegungsstörung
hinweisen.
Bei der klinischen Befundherhebung spielt die Zentrale Koordinationsstörung (ZKS)
(Vojta 1988) die Hauptrolle, die sich aus der Summe der abnormalen
Lagereaktionen und den Störungen der interaktiven Spontanmotorik (in Rücken-
19

und Bauchlage) sowie in Auffälligkeiten der Primitivreflexe ergibt. Da das Risiko
einer zerebralen Bewegungsstörung bei einer schweren und mittelschweren ZKS
deutlich ansteigt, stellen diese die Hauptindikation bei Frühgeborenen und
Säuglingen dar (Costi 1983, Imamura 1983); die Behandlung soll unmittelbar nach
der Diagnostik beginnen. Bei leichteren Formen der ZKS wird eine langfristige
Behandlung eingeleitet, wenn durch Kontrolluntersuchungen spontane
Normalisierungen unwahrscheinlich, abnormale Entwicklungen dagegen sicher
scheinen (Tabelle 9).
b) Nach dem Bobath Konzept
ist die Behandlung dann angezeigt, wenn eine deutliche motorische oder
sensomotorische Entwicklungsstörung erkannt oder die Diagnose einer zerebralen
Bewegungsstörung als wahrscheinlich angesehen wird. Vielfach ergibt sich die
Indikation nicht nur aus der klinisch-neurologischen Untersuchung und Beobachtung
des Kindes, sondern auch aus detaillierten Informationen über das Verhalten des
Kindes.
Bei sehr unreif geborenen Kindern stellen Auffälligkeiten der Körperhaltung und der
Bewegungsabläufe, welche die Pflegemaßnahmen und Nahrungsaufnahme
beeinträchtigen, schon in den ersten Lebenswochen und -monaten eine Indikation
zur krankengymnastischen Behandlung dar. Bei der entwicklungsneurologischen
Untersuchung sind nicht nur Muskeltonus, Muskelkraft, Muskeleigenreflexe,
Körperhaltung, Funktion der Hirnnerven -von Paine et al. (1970) angegeben- und
Stand der motorischen Entwicklung zu beachten, sondern weitere Symptome
wichtig (Tabelle 10): z.B. Auffälligkeiten des Verhaltens wie Bewegungsarmut, Apathie,
vermehrte Erregbarkeit, Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus, sowie Ess- und
Trinkstörungen oder abnorme Ausprägung der automatischen und auch der
primären Reaktionen (siehe Kapitel A) im Bezug auf "neurologisches Alter" sowie
geringe Variabilität oder gar Stereotypie der Bewegungsabläufe. Dazu konstante
Asymmetrien, symmetrische Fehlhaltungen, besonders eine immer wiederkehrende
Überstreckung des Rumpfes und des Halses. Auch ein auffälliges Kommunikations-
und Interaktionsverhalten, insbesondere mit den nahestehenden Bezugspersonen,
sowie Hinweise auf eine gestörte akustische, optische oder taktile Wahrnehmung
kann auf Störungen der zentralnervösen Funktionen hinweisen und wird für die
Indikation beachtet.
Zusätzlich können Informationen über ernsthafte Erkrankungen der Mutter in der
Schwangerschaft, Risiken oder Komplikationen in der Prä- und Perinatalzeit
(Übersicht bei Karch 1994) und Befunde von bildgebenden Verfahren zur
Untersuchung des Gehirns die Indikation unterstützen. Insbesondere abnorme
Befunde der Neurosonographie im Neugeborenenalter bei untergewichtig und unreif
geborenen Kindern besitzen eine große prognostische Aussagekraft.
c) Konsens
Beide Konzepte nehmen an, daß eine klinisch noch nicht fixierte CP im Sinne einer
Kompensation beeinflußbar ist. Zumindest aber mit einer behandlungsbedingten
funktionellen Verbesserung wird fest gerechnet. Kontrollierte Nachweise darüber
müssen jedoch noch erbracht werden.
20

Die Kriterien zur Indikation einer Frühbehandlung der zerebralen Bewegungsstörung
bzw. ihre Früherkennung nach dem Vojta oder Bobath Konzept sind bisher nicht
ausreichend in prospektiven, kontrollierten Diagnostikstudien evaluiert worden.
Die Methode zur Früherkennung nach Vojta (Spontanmotorik, Lagereaktionen,
Primitivreflexe) wurde im Rahmen von prospektiven Therapiestudien überprüft.
Dabei wurden die Kinder auf erhebliche Entwicklungsstörungen einschließlich der
zerebralen Bewegungsstörung nachuntersucht. Es ergab sich bei 4 - 6 Wochen
alten Säuglingen eine Sensitivität von 87,5 und eine positive Prädiktion von nur 8,1
(Costi et al. 1983) und bei Säuglingen bis zum Alter von 5 Monaten eine Sensitivität
von 100 bei einer positiven Prädiktion von 34,4 (Tomi 1984) (Anhang Tabelle II a).
Auch wenn die Voraussagen bei älteren Säuglingen deutlich besser waren, wurde
doch auch hier eine große Zahl von Kindern "fälschlich" behandelt. Da während des
Studienzeitraums ein Teil der Kinder, bei dem eine Indikation angenommen wurde,
behandelt wurde, könnte auch argumentiert werden, daß die positive Prädiktion so
gering war, weil sich die Zahl der CP-Kinder therapiebedingt verringert hätte.
Ähnliche Studien gibt es für die unter b) dargestellten Kriterien zur Früherkennung
unter ausdrücklicher Berufung auf das Bobath Konzept bis heute nicht. Allerdings
wurden einige neurologische Untersuchungsverfahren von ähnlichem Charakter, im
Bobathbereich auch nur teilweise akzeptiert, in prospektiven Studien überprüft. Die
Ergebnisse sind in Tabelle II b - c im Anhang aufgeführt. Die Patientenkollektive
sind meistens klein, nur in wenigen Untersuchungen repräsentativ für eine
Normalpopulation und die Nachuntersuchungsverfahren sind nur selten miteinander
vergleichbar. Bei Untersuchungen mit Hochrisiko-Populationen treten CP und
sonstige Entwicklungstörungen ohnehin häufiger auf, so daß die
Untersuchungsmethoden aussagekräftiger aussehen können, als sie es wirklich
sind. Zudem wurde in allen Studien die Vorhersage einer CP oder
Entwicklungsstörung nur nach einer einzigen Untersuchung getroffen. Es ist aber
damit zu rechnen, daß die diagnostische Treffsicherheit durch mehrere
Nachuntersuchungen erheblich vergrößert wird (Allen et al. 1997).
Die Beurteilung der General Movements als interaktionsfreie Spontanmotorik nach
Prechtl et al. (1997) hat in den letzten Jahren eine weitere Verbreitung gefunden.
Bei dieser Methode werden grundsätzlich -anders als bei den bisher erwähnten-
mehrere follow-up-Untersuchungen durchgeführt. Prospektive Studien, bei relativ
wenigen Hochrisiko-Neugeborenen, zeigten eine überraschend gut Sensitivität und
und positive Prädiktion im Alter von 2-3 Monaten durch die Beurteilung der
sogenannten fidgety movements (Anhang Tabelle II d). In den ersten 6 Lebenswochen
bei der Beurteilung der sogenannten writhing movements war die diagnostische
Sicherheit allerdings deutlich geringer. Ob sich diese Methode in der täglichenPraxis
bewährt, ist noch nicht entschieden.
Neurosonographische Befunde alleine besitzen keine bessere Voraussagefähigkeit
als andere neurologische Methoden bei Frühgeborenen von 501 - 2000 g. Pinto-
Martin et al. (1995) weisen für verschiedene Ultraschallbefunde eine Sensitivität von
61% bis 15% und eine positive Prädiktion von 52% bis 9% nach. Die höheren
Werte werden bei den schweren Zerebralparesen erreicht. Whitaker et al. (1996)
untersuchten bei Frühgeborenen (

Der Wunsch, mit einer einzigen Untersuchung das Bestehen einer infantilen
Zerebralparese bei einem Säugling nicht zu übersehen und zudem keinen
Gesunden fälschlich für zerebralparetisch zu halten, ist bisher nicht erfüllbar. Noch
problematischer scheint es zu sein, bei sehr jungen Säuglingen (

Angesichts der Tatsache, daß für beide Methoden bis heute kontrollierte Studien,
welche die zu erwartenden Erfolge belegen, noch nicht vorliegen, sollte es Anliegen
der Anhänger beider Konzepte sein, eine unnötige Polarisierung ihrer Meinungen zu
vermeiden. Die jahrzehntelange Debatte über Wert und Unwert der verschiedenen
Methoden war möglicherweise mitverantwortlich dafür, daß wichtige Fragen zur
Indikation, Intensität, Dauer und Effektivität bis heute nicht ausreichend in Studien
untersucht worden sind. Der Wert der diagnostisch-prognostischen und dann auch
therapeutischen Bemühungen der beiden Konzepte wird sich in Zukunft an
fortschreitenden neurophysiologischen / bildgebenden Meßmethoden überprüfen
lassen, ebenso an objektivierenden Verfahren in der Neurorehabilitation (Berger
1998).
Folgende Fragen sollten in Evaluations-Studien sobald wie möglich geprüft werden:
1. Ausmaß und Art der Behandlungseffekte der krankengymnastischen
Behandlung auf neurophysiologischer Grundlage unter besonderer
Berücksichtigung von
− Indikationen,
− Intensität,
− Dauer und
− möglicher Nachteile der Behandlung;
2. Unterschiedliche Effekte bei der Behandlung nach Bobath bzw. Vojta;
3. Behandlungseffekte bei Kombination mit anderen Massnahmen (z.B.
Manuelle Medizin, Botulinum Toxin, Laufbandtraining, orthopädischen
Hilfsmitteln);
4. Vergleiche zwischen der Behandlung auf neurophysiologischer Grundlage
und anderen Konzepten wie z.B. der konduktiven Förderung nach Petö.
ANHANG
Literaturverzeichnis
4 Abbildungen und 13 Tabellen
23

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28

Tabelle 1
Definitionen der zerebralen Bewegungsstörungen und Zerebralparesen in der Literatur
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Little Club (1959)
Unter “cerebral palsy” versteht man eine persistierende Erkrankung der Bewegung und der Haltung, die in der
frühen Kindheit auftritt und auf einer entwicklungsbedingten nichtprogressiven Schädigung des Gehirns beruht.
Bax (1964)
Eine Zerebralparese wird definiert durch eine Störung von Bewegung und Haltung infolge eines Defektes oder
einer Läsion des unreifen Gehirns.
Brett (1991)
Eine Zerebralparese ist eine bleibende sich in ihrem Verlauf symptomatisch verändernde, aber nicht
progrediente Erkrankung des unreifen Gehirns.
Mutch et al. (1992)
Als infantile Zerebralparese wird eine Gruppe von nichtprogressiven Syndromen motorischer Störungen
bezeichnet infolge von Läsionen oder Anomalien des Gehirns aus der frühen Entwicklungsphase.
Michaelis et al. (1999)
Der Begriff Zerebralparesen sollte vorbehalten sein, wenn die folgenden ätiologischen Faktoren bestehen:
Perinatale Komplikationen mit schwerer zentraler Hypoxie, Prä- oder perinatale Verschlüsse von größeren
zentralen Arterien oder Venen, Prä- oder perinatale Infektionen, Placentar bedingte Hypoxien bei mütterlichen
Erkrankungen, eventuell auch Hirnfehlbildungen.
Tabelle 2
Konsens und Dissens bei der Begriffsbildung: Vergleichbare Begriffspaare
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nach Vojta Nach Bobath
Posturale Ontogenese Motorische Entwicklung
Spontanmotorik Spontanmotorik
Posturale Reagibilität Automatische Reaktionen zur
Haltungskontrolle
Zentrale Koordinationsstörung Sensomotorische Koordinationsstörung
Primitiv-Reflexe Primäre Reaktionen
29

Tabelle 3
POSTURALE ONTOGENESE: Untersuchung zur Entwicklung der Motorik.
UNTERSUCHUNG
Posturale Aktionen (interaktive Prüfung der
Spontanmotorik)
Posturale Reaktionen (Provokation der
Lagereaktionen)
Prüfung der Primitivreflexe und automatischen
Reaktionen
ERGEBNIS
Erreichte Meilensteine der Aufrichtung,
Lokomotion und Handmotorik mit Altersangabe
Posturales Alter (Lagereaktionsalter)
Primitivreflexalter
Die Entwicklung ist normal, wenn die motorischen Meilensteine, die Lagereaktionen und die
Primitivreflexe sich entsprechend dem Lebensalter entwickelt haben (homogenes Profil).
Die Entwicklung ist nicht normal, wenn die Ergebnisse der drei Untersuchungen inhomogen sind
und die Entwicklung auf früheren Stufen persistiert.
Die posturale Ontogenese ist nur ein Teilaspekt der menschlichen Ontogenese im ersten
Lebensjahr. Weitere Teilaspekte sind: z.B. Ontogenese der mentalen Fähigkeiten, der Sprache,
des Verhaltens.
Tabelle 4
Aspekte der Spontanmotorik
Aufrichtung in
Bauchlage
Greifen
Fortbewegung
ideale Muster, ”normal”
(im Alter von)
z.B. physiologische Streckung der
Brust- und Halswirbelsäule, Stütz auf
beiden Ellenbogen, Hände frei zum
Greifen.
(5 Monate)
z.B. radiale Duktion der entfalteten
Hand beim Pinzettengriff.
(7 Monate)
z.B. schnelles Robben mit
physiologisch gestreckter Wirbelsäule,
alternierendem Voranschreiten der
Ellenbogen und locker gestreckten
Beinen, Füße in Neutralstellung.
(9 Monate)
Ersatzmuster, abnormal
z.B. Reklination des Kopfes im atlantooccipitalen
Gelenk bei Hyperkyphose
der Brustwirbelsäule, Stütz im
Handwurzelbereich auf steif
extendierten Armen, Greifen nicht
möglich.
z.B. ulnare Duktion der unentfalteten
Hand im Handgelenk, Adduktion des
Daumens bei mangelhaftem oder
fehlendem Pinzettengriff.
z.B. beginnendes Robben oder
Kriechen mit gleichzeitigem Einsatz
(homolog) der Unterarme bei
rekliniertem Kopf, steif gestreckten
Beinen und Spitzfuß.
30

Tabelle 5
Stato-motorische Leitlinien nach dem Bobath-Konzept
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Beachtet werden Haltung und Aktivitäten bei:
− der Stabilisierung der Körperlage,
− der Fortbewegung,
− der Kommunikation,
− der Feinmotorik.
Beurteilt werden (qualitativ):
− der Einfluß der automatischen Reaktionen (Stell-, Gleichgewichts- und Kettenreaktionen)
auf die Kontrolle der Körperhaltung,
− die Variabilität der spontanen Motorik und Bewegungsabläufe,
− die Symmetrie,
− das Auftreten von assoziierten Reaktionen und Bewegungen.
Tabelle 6
"Plastizität" des zentralen Nervensystems
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
− Bildung neuer Synapsen
− Aussprossen von Axonen ("sprouting")
− Reorganisation motorischer Kontrollsysteme und sensorischer Areale
− Übernahme von Aufgaben durch Hirnbereiche, die dafür nicht vorgesehen sind
− Konditionierung automatisierter Bewegungsabläufe (auf Hirnstamm- und spinaler Ebene)
− Kompensation von Funktionsverlusten durch Ausnutzen völlig anderer Möglichkeiten
(z.B. bessere auditive und taktile Wahrnehmung bei Blinden)
Tabelle 7
10 Haupt- und Hilfszonen für das Reflexkriechen und das Reflexumdrehen
Hauptzonen
Reflexkriechen
dem Hinterhaupt
zugehörige Körperseite
dem Gesicht
zugehörige Körperseite
distaler radialer Rand
Unterarm
Epicondylus medialis humeri
Ferse condylus medialis femoris
Hilfszonen Acromion innerer Scapularand unteres Drittel
glutäale Oberschenkelfaszie
Rumpf unterhalb Schulterblatt
spina iliaca anterior superior
Reflexumdrehen
Zone Brustzone zwischen 7. und 8. Rippe
Von jeder Haupt- oder Hilfszone alleine kann in der Neugeborenenperiode der gesamte
Lokomotionskomplex aktiviert werden. Der Kopf wird dabei stets vor Beginn der Stimulation
in eine asymmetrische Haltung gebracht .
31

Tabelle 8
Behandlungsziele bei der infantilen Zerebralparese nach dem Bobath-Konzept
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
− Bessere Regulation des Haltungstonus und der Haltungskontrolle
− Abstimmung der Kontraktion von synergistisch und antagonistisch wirkenden Muskelgruppen
− Verbesserung der abnormen, meist stereotypen grob- und feinmotorischen Bewegungsabläufe
(einschließlich der Mundmotorik)
− Verminderung der assoziierte Reaktionen und assoziierte Bewegungen
Tabelle 9
Indikationen zur Behandlung nach Vojta im frühen Kindesalter
Sofortiger Behandlungsbeginn bei
− schweren und mittelschweren Zentralen Koordinationsstörungen (ZKS),
− leichter ZKS mit konstanten Haltungsasymmetrien,
Behandlungsbeginn nach Kontrolluntersuchungen
− bei gravierender Verschlechterung von leichtesten und leichten ZKS. Kontrollen
bei leichtester ZKS nach 6 - 8 Wochen, bei leichter ZKS nach 4 - 6 Wochen.
Tabelle 10
Kriterien bei der Indikation zur Behandlung im frühen Kindesalter nach dem Bobath-Konzept
Bei reifgeborenen Säuglingen
− deutliche motorische oder sensomotorische Entwicklungsstörung
− Symptome, die eine zerebrale Bewegungsstörung wahrscheinlich machen
Bei sehr unreifgeborenen Säuglingen
− Auffälligkeiten von Körperhaltung und Bewegungsabläufen, die die Nahrungsaufnahme beeinträchtigen
− Erhebliche Verhaltensauffälligkeiten wie z.B. Ess- und Trinkstörungen, Störung des Schlaf-Wachrhythmus
− Abnorme Ausprägung der automatischen und der primären Reaktionen (im Bezug auf das Lebensalter oder
"neurologische" Alter)
− Stereotype Bewegungsabläufe, konstante Haltungs- und Bewegungsasymmetrien
− Gestörte Kommunikations- und Interaktionsfähigkeit.
Ergänzende Kriterien
− Erhebliche Komplikationen in der Perinatalzeit
− Abnorme Befunde bei der Bildgebung, die auf eine schlechte Prognose hinweisen
32

Tabelle 11
Vergleich der Behandlungskonzepte nach Bobath und Vojta
1) Konzepte zur
Motorischen Entwicklung
und Kontrolle:
Bobath-Konzept Vojta-Konzept
Ursprünglich hierarchisch-reflektorisch
orientiert, später Betonung der Umwelt-
einflüsse und der simultanen Entwicklung der
sensomotorischen Bereiche, die miteinander
in Verbindung stehen, aber
nicht zwingend aufeinander aufbauen.
2) Behandlung: Individuelles, aufgaben- und
funktionsorientiertes Vorgehen, mit dem Ziel
die Körperhaltung zu stabilisieren und
eigenständige Handlungen anzuregen. Die
Behandlung soll in den Alltag eingebunden
werden und ist daher sehr variabel zu
gestalten. Nur in den ersten Lebensjahren
wird die Verbesserung der Qualität der
Bewegungsabläufe in den Vordergrund
gestellt.
Hierarchisch-reflektorisch orientiert.
Repetitives Auslösen angeborener
Bewegungsmuster (Reflexkriechen und
Reflexumdrehen) mit dem Ziel, diese so
fazilitieren zu können, daß sie als
normaleTeilmuster auch der
Willkürmotorik zur Verfügung stehen.
Die Behandlung erfolgt 2 bis 4mal
täglich nach festgelegtem Plan. Bei
Stagnation der Fortschritte orientiert
sich die Therapie an der Erhaltung des
Erreichten.
33

Anhang Tabelle I
Auswahl bestimmter Neugeborenen-Primitiv-Reflexe und Automatismen für die Diagnostik
nach Vojta
Bezeichnung Waltezeit
Intensität)
(höchste Pathologisches Symptom
Orofaziale Reflexe
Babkin-Reflex
bis 4 Wochen
nach 6 Wochen
Rooting-Reflexe
bis 3 Monate
nach 6 Monaten
Saug-Reflex
bis 3 Monate
nach 6 Monaten
Puppenaugenphänomen
Positive Supporting Reaction
der Arme
der Beine
Phasische Streckreflexe
Handwurzelreflex
Fersenreflex
Tonische Streckreflexe
suprapubischer Streckreflex
gekreuzter Streckreflex
Neonataler Gehautomatismus
Galant-Reflex
Lift-Reaktion
Greifreflexe
der Hand
des Fußes
Telerezeptorische Reaktionen
bis 4 Wochen
keine
bis 4 Wochen
keine
bis 4 Wochen
bis 4 Wochen
bis 6 Wochen
nach 6 Wochen
von Geburt an
nach 3 Monaten
von Geburt an
nach 3 Monaten
nach 3 Monaten
nach 3 Monaten
bis 4 Wochen
nach 3 Monaten
bis 4 Monate nach 3 Monaten
bis 4 Monate +++ im 2. Trimenon
bis zur Entwicklung der
Stütz- und Greiffunktion
der Hand
bis zur Entwicklung der
Stützfunktion des Fußes
vermindert bis fehlend im 2. Trimenon bei
dyskinetischer Bedrohung
+++ im 2. Trimenon und später bei spastischer
Bedrohung
vermindert bis fehlend im 2.-3. Trimenon und
später bei spastischer Bedrohung
+++ im 2. und 3. Trimenon und später bei
dyskinetischer Bedrohung
RAF (Reflex acustico-facialis) ca. 10. Lebenstag bis bei Fehlen nach 4. Lebenswoche
Lebensende
ROF (Reflex optico-facialis) nach 3. Monat bis bei Fehlen nach 4. Lebensmonat
Lebensende
Für alle Reflexe gültig: jede Abschwächung oder Fehlen in der Waltezeit ist pathologisch.
34

Anhang Tabelle II
35

Abbildung 1
37

Abbildung 2
38

Abbildung 3
gemittelte
Reflexstärke
2.0
1.5
1.0
0.5
Kontrolle (n = 458) Spastische CP (n = 65)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Alter (Monate)
Anhang Abbildung 3 : Altersabhängigkeit der Intensität des suprapubischen
Streckreflexes bei normalen Säuglingen und bei solchen mit infantiler
spastischer Zerebralparese (Futagi et al. 1992)
39

Abbildung 4
gemittelter
Reflexscore
2,5
2
1,5
1
0,5
0
Kontrolle (n=458) Spastische CP (n=65)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Alter (Monate)
Anhang Abbildung 4: Altersabhängigkeit der Intensität des gekreuzten Streckreflexes
bei normalen Säuglingen und solchen mit infantiler spastischer Zerebralparese
(Futagi et al. 1992)
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