Gynaekologie_Lengsfeld.pdf
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Woran muss man denken<br />
� EUG<br />
� Adnexitis/Endometritis<br />
� Zyste (vorh, rupt, torqu)<br />
� HWI<br />
� Hormonstörung<br />
� Endometriose<br />
� Obstipation, psychosom, Atrophie
Wie komme ich zur<br />
Differentialdiagnose<br />
� Letzte Periode (LP) , Blutungsstörungen, Schwangerschaftstest<br />
� Geschlechtsverkehr (GV) ja/nein,<br />
� Verhütung wie<br />
� Partnerwechsel<br />
� Fieber<br />
� Ausfluss<br />
� Geburten/Schwangerschaften, Operationen, Entzündungen
� 22j<br />
� Unterbauchschmerzen<br />
� Fieber<br />
� LP vor 10 Tagen<br />
Fallbeispiel 1<br />
� Neuer Partner seit 3 Wochen<br />
� Dysurie<br />
� Ausfluss gelblich, rahmig
Tuboovarialabszess bds.<br />
Normaler Situs<br />
Tuboovarialabszess bds.
� 14j<br />
Fallbeispiel 2<br />
� Unterbauchschmerzen seit 2 Tagen, akut<br />
aufgetreten<br />
� Subfebrile Temperatur<br />
� Bauchumfangszunahme<br />
� Uebelkeit, Erbrechen ja<br />
� Kein Durchfall
normal<br />
Torquierte Zyste<br />
(Ovarialtorsion)
� 27j<br />
Fallbeispiel 3<br />
� Unterbauchschmerzen nach GV akut<br />
� Peritonismus<br />
� Kein Fieber<br />
� Kein Ausfluss<br />
� Kein Partnerwechsel
Rupturierte Zyste/<br />
Endometriosezyste
� 35j<br />
Fallbeispiel 4<br />
� Unterbauchschmerzen seit 2 Wochen<br />
� Kupferspirale seit 3 Jahren<br />
� Partnerwechsel vor 4 Wochen<br />
� LP vor 10 Tagen<br />
� Zwischenblutung heute und übelriechender Ausfluss
� 53j<br />
Fallbeispiel 5<br />
� Unterbauchschmerzen und Fieber seit 3 Tagen<br />
� Mirenaspirale seit 7 Jahren<br />
� Kein Partnerwechsel<br />
� Ab und an Schmierblutungen<br />
� Eher kein Ausfluss
� 16j<br />
Fallbeispiel 6<br />
� 3x Notfallaufnahme wegen starker UBSchmerzen<br />
� CT ohne Befund<br />
� Keine Blutungsstörungen<br />
� Kein Geschlechtsverkehr<br />
� Keine Antikonzeption
� 44j<br />
Fallbeispiel 7<br />
� Unterbauchschmerzen unterschwellig, Druck<br />
� Kein Fieber<br />
� Blutungsunregelmässigkeiten seit 1 Jahr<br />
� Amenorrhoe seit 6 Wochen<br />
� Seit 10 Tagen Dauerblutung, stark<br />
� SST neg.
� 35j<br />
Fallbeispiel 8<br />
� Amenorrhoe seit 6 Wochen, vorher regelmässig<br />
� Krampfartige UB-‐Sz linksbetont<br />
� Wenig Uebelkeit, kein Erbrechen<br />
� Kein Fieber<br />
� Schwindel<br />
� Ausfluss bräunlich
EUG
� 23j<br />
Fallbeispiel 9<br />
� UB Schmerzen seit 2 Tagen<br />
� Uebelkeit, Erbrechen, Durchfall, Peritonitis<br />
� Fieber<br />
� Partnerwechsel vor 3 Monaten<br />
� Kein Ausfluss
Appendicitis
� 24j<br />
Fallbeispiel 10<br />
� Unterbauchschmerzen seit 5 Tagen<br />
� Gelbl. Schmieriger Ausfluss und starke<br />
Vulvabeschwerden<br />
� Türkischer Herkunft<br />
� Kein Geschlechtsverkehr<br />
� Keine Blutungsstörung
Behcet genital
� 26j<br />
Fallbeispiel 11<br />
� Starke Dysurie/Bauchschmerzen<br />
� Starke Vulvaschmerzen<br />
� One night stand vor 1 Woche
Herpes genitalis
� 66j<br />
Fallbeispiel 12<br />
� Dezente aber anhaltende UB-‐Schmerzen<br />
� Leichte Dysurie<br />
� Urin: Lc 1+, EC 1+ sonst oB
� 33j<br />
Fallbeispiel 13<br />
� 6 Monate Auslandsaufenthalt-‐ gerade zurück<br />
� Mens dort unregelmässig<br />
� Diffuse Unterbauchschmerzen<br />
� Kein Fieber<br />
� Kein Ausfluss<br />
� Brustspannen,<br />
� SST neg.
Differentialdiagnose<br />
EUG Zyste Adnexit<br />
is<br />
HWI Endome<br />
triose<br />
Herpes Behcet Hormon<br />
stör<br />
LP 6 Wo 10-‐14d unregel<br />
m<br />
GV ja ja ja<br />
AC nein Eher<br />
Gestage<br />
ne<br />
Partner<br />
w<br />
Blutung<br />
sstö<br />
Spiralen<br />
ja ja<br />
ja jein ja ja<br />
Fieber nein nein ja jein nein jein jein nein nein<br />
Ausfluss mgl mgl Ja! jein jein jein<br />
SS ja<br />
Vorop mgl Mgl.<br />
Atrophi<br />
e
� EUG<br />
Was ist akut<br />
� Adnexitis/Tuboovarialabszess<br />
� Rupturierte/torquierte Zyste
� 11.5 auf 1000<br />
EUG<br />
� Risikofaktoren: St.n. EUG, Bauchoperationen, St.n.<br />
Adnexitis, Spirale in situ, St.n. IVF<br />
� Risiko nach IVF: 1:100-‐1:300<br />
� Heterotope SS: 1:3000 statt 1:30000<br />
� B-‐HCG Zuverlässigkeit<br />
� Behandlung MTX 1mg/kg KG oder LSC
Zyste rupt/torqu<br />
� Grösse! < 5cm eher unwahrscheinlich<br />
� Freie Flüssigkeit?<br />
� Peritonismus<br />
� 24h Ueberwachung<br />
� Torsion und Zeit<br />
� Behandlung: abwarten, LSC, Pille
Adnexitis/Abszess<br />
� Je nach Symptomen und Ultraschall<br />
� Ggf. zuerst Antibiose (Augmentin/Vibramycin)<br />
� Vorher Abstriche, STD Ausschluss<br />
� LSC je nach Befund<br />
� Sonderfall Aktinomceten (6 Wochen-‐ 3 Monate<br />
Penicilline<br />
� Achtung Meldepflicht
� „moderne“ Diagnose<br />
� Cave Internet<br />
Endometriose<br />
� Heute Chirurgie ausgedehnt<br />
� Primär immer medik. Therapie<br />
� Ohne Effekt: keine Endometriose!!!!!<br />
� OP nur bei Kinderwunsch unerfüllt oder unertr.<br />
Schmerzen
Hormonstörung<br />
� Auslöser: Reisen, Klimawechsel, Stress, Pillenstop,<br />
Partnerwechsel, Alter<br />
� Therapie nur bei Beschwerden<br />
� Initial pflanzlich: Mönchspfeffer<br />
� Ggf. Pille oder HRT
HWI, Herpes, Behcet,<br />
Atrophie<br />
� Preiselbeerpräparate<br />
� Antibiotika (Einmaltherapie)<br />
� Herpes: Virustatika, Schmerzmittel, Abstrich, ggf.<br />
Katheter, STD Abklärung<br />
� Behcet: Ausschlussdiagnose, Dermovate,<br />
Herpesabstrich<br />
� Atrophie: lokal E3, keine HWI-‐Behandlung!!!!
Inkontinenz<br />
� Häufigkeit steigt mit dem Alter<br />
� Tabuthema!<br />
„hör auf, Inkontinenzeinlagen rumliegen zu lassen,<br />
ich habe Dir doch gesagt, dass ich kein Problem habe!“
Formen<br />
� Stressinkontinenz (Belastungsinkontinenz) (SUI)<br />
60-‐70%<br />
� Drang-‐ oder Urgeinkontinenz (OAB) 10-‐20% cave<br />
Alter<br />
� Mischformen 20-‐30%<br />
� (neurolog. Ursachen)<br />
� (Andere)
Mechanismus der<br />
Inkontinenz<br />
� Druckübertragung beim Stress<br />
� Blasenautonomie bei Urge
Inkontinenzformen<br />
Wann Urinverlust Husten/Niesen/<br />
Lachen,<br />
Haltungswechsel,<br />
körperl. Belastung<br />
Stressinkontinenz Urgeinkontinenz<br />
wieviel wenig viel<br />
Plötzlich, ohne<br />
Vorwarnung<br />
Miktionsintervalle Normal verkürzt<br />
Miktionsmenge Normal vermindert<br />
Schmerzen nein Ja, bei Verhalt<br />
Tag/Nacht Nur tagsüber Auch nachts<br />
Bei der Mischform entscheidet die ueberwiegende Form die Therapie,<br />
Bei unklarer Anamnese ggf. zusätzliche Diagnostik
Frau 1: Stressinkontinenz<br />
Dann wollen wir uns mal auf die Socken machen...<br />
Hab ich schon...<br />
Ich auch....
� Schwangerschaften<br />
� Schwere Geburten<br />
Risikofaktoren<br />
� Gewicht der Kinder bei Geburt<br />
� Adipositas<br />
� Medikamente (a und b Blocker, Antihistaminika, AD,<br />
Antipsych.,Alkohol, Drogen, Diuretika,<br />
Antiepileptika)
� Adipositas<br />
� Medikamente<br />
Was kann man<br />
beeinflussen<br />
� Beckenboden (3 Monate realistisch)
Beckenbodentraining<br />
� SCHWIERIG!<br />
� Therapiekontrolle<br />
� Ggf. Physiotherapie mit feed back<br />
� Zeitaufwand ...
Lokale Estrogenisierung<br />
� In Studien nicht belegt<br />
� In der Praxis durchaus wirksam<br />
� Bitte nicht Orthogynest D, da immer Unterbrechung<br />
nach 6 Monaten nötig<br />
� Oestro-‐Gynaedron oder Colpotrophine<br />
� Ovula vs. Creme
Weitere<br />
Therapiemöglichkeiten<br />
Vaginaltampon<br />
Urethralpessar
� Goldstandard<br />
TVT/TVT-‐o<br />
� Haltbarkeit bis 15 Jahre nachgewiesen<br />
� Operativer Eingriff<br />
� Erosionen<br />
� Wiederholbarkeit begrenzt, Wirkung immer<br />
schlechter
Bänderprinzip
Unterspritzung<br />
� Nicht dauerhaft wirksam,<br />
Wiederholungsnotwendigkeit<br />
� Kann in Lokalanästhesie erfolgen<br />
� Kleiner Eingriff<br />
� Für multimorbide Patienten sehr geeignet
Prinzip der Korrektur<br />
Heute aber Urethramitte
Marshall/Marchetti/Burch<br />
� Heute kaum noch, ggf. bei Versagen der Bänder
(medikamentöse<br />
Behandlung)<br />
� Duloxetin 30mg als einzige medikamentöse<br />
Möglichkeit, cave Nebenwirkungen (NA und<br />
Serotoninaufnahmehemmer) „Cymbalta“
Zsfg: Behandlung Stress<br />
� Beckenbodentraining<br />
� Ggf. lokale Oestrogenisierung<br />
� Pessare/Tampons<br />
� Unterspritzung<br />
� TVT/TOT<br />
� (Offene OP) (laparoskop. OP), (Medikamente)
Frau 2: Urgeinkontinenz
� Schwangerschaften<br />
� Schwere Geburten<br />
Risikofaktoren<br />
� Gewicht der Kinder bei Geburt<br />
� Adipositas<br />
� Trinkverhalten<br />
� Medikamente (a und b Blocker, Antihistaminika, AD,<br />
Antipsych.,Alkohol, Drogen, Diuretika, Antiepileptika)<br />
� Neurolog. Probleme<br />
� Harnwegsinfekt
� Trinkverhalten<br />
� Miktionsverhalten<br />
Was kann man<br />
beeinflussen<br />
� Senkung im Genitalbereich/ Adipositas/Atrophie<br />
� HWI
Trinkverhalten<br />
� Cave Kohlensäure, Koffein, Teein<br />
� Trinkmenge!
Miktionsverhalten<br />
� BLASENTRAINING<br />
� Geduld!!!!!, langwierig<br />
� Miktionsintervalle verlängern, wenn möglich<br />
� Es geht um Minuten!!!!
Descensusproblematik<br />
Physiotherapie/Elektrostimulation
Lokale Oestrogenisierung<br />
und Pessare<br />
Würfelpessar<br />
Anwendbarkeit realistisch?<br />
Schalenpessar
Darifenacin Fesoterodi<br />
n<br />
Emselex<br />
7.5 und 15<br />
mg<br />
M3<br />
selektiv<br />
Toviaz<br />
4/ 8mg<br />
Medikamente<br />
Oxybutinin Solifenacin Tolterodin Trospiumchlorid<br />
Ditropan<br />
5mg<br />
Lyrinel<br />
5/10/15mg<br />
Kentera<br />
36mg<br />
(Pflaster)<br />
42/42 50/52 6/24/29/38<br />
/38<br />
Vesicare<br />
5/10 mg<br />
M3<br />
selektiv<br />
Detrusitol<br />
SR 2 und<br />
4mg<br />
Dezente<br />
Herzfrequ<br />
enzsteiger<br />
ung<br />
42/49 43/50 24<br />
Spasmourge-‐<br />
nin Neo 20mg<br />
hydrophil
Zsfg: Urge-‐ oder<br />
Dranginkontinenz<br />
� Trinkverhalten/Miktionsverhalten<br />
� Lokale Estrogenisierung<br />
� Descensuskorrektur<br />
� Beckenbodentraining/Elektrostimulation<br />
� Preiselbeersaft<br />
� Medikamentös
KINDERWUNSCH
Ohne Worte<br />
Not only is my biological clock ticking, the alarm is ringing
Kinderwunsch<br />
� Präkonzeptionelle Beratung ohne aktuellen<br />
Kinderwunsch<br />
� Beratung bei aktuell neu bestehendem<br />
Kinderwunsch<br />
� Ueberweisung bei länger bestehendem<br />
Kinderwunsch
Präkonzeptionelle<br />
Beratung<br />
� Wann: immer!!!!!, wenn man daran denkt!<br />
� 1. Impfungen<br />
� 2. Vorerkrankungen<br />
� 3. Medikamente<br />
� Wann Pillenstop<br />
� Folsäureprophylaxe
� VZV<br />
� Röteln 2x<br />
Impfungen<br />
� Ggf. anstehende Impfungen vorziehen oder<br />
besprechen<br />
� Grippeimpfung
Vorerkrankungen<br />
� Diabetes mellitus<br />
� Epilepsie<br />
� Autoimmunerkrankungen<br />
� Thrombophilien<br />
� Herz/Niere/Leber/Lunge<br />
� Psychiatrische Erkrankungen
� Antidepressiva<br />
� � Folsäureprophylaxe<br />
� � Pillenstop<br />
Medikamente
Kinderwunsch<br />
� Präkonzeptionelle Beratung ohne aktuellen<br />
Kinderwunsch<br />
� Beratung bei aktuell neu bestehendem<br />
Kinderwunsch<br />
� Ueberweisung bei länger bestehendem<br />
Kinderwunsch
Bei aktuell bestehenden<br />
Kinderwunsch<br />
� Wann GV<br />
� Temperaturmessung<br />
� Schleimbeobachtung<br />
� Lutealstäbchen<br />
� Welche Wartezeit ist normal/<br />
� weitere Abklärungen ab wann
Abklärungen I: Anamnese<br />
� Anamnese<br />
� Blutungsmuster<br />
� Operationen/Entzündungen/Krankheiten/<br />
Medikamente<br />
� Genet. Probleme in der Familie<br />
� Partneranamnese<br />
� Kinder aus anderen Beziehungen
Abklärungen II:<br />
Zyklusanalyse<br />
� ZYKLUSGERECHTE Hormonblutentnahme<br />
� Tag 1-‐5 (nüchtern): FSH, LH, E2, TSH, DHEAS, f Testo,<br />
Prolaktin (Cortisol), BZ nüchtern, Insulin nüchtern<br />
� Zyklusbeobachtung (Ultraschall Tag 12-‐14:<br />
Follikelwachstum/Endometrium/Fehlbildungen<br />
� Eisprungnachweis: Progesteron Tag 21
Abklärung III:<br />
Spermiogramm<br />
� Anzahl Spermien: >= 20 Mio/ml<br />
� Motilität: > 25% mit schneller progressiver Motilität<br />
oder >50% mit schneller und langsamer progr.<br />
Motilität<br />
� Aussehen: 15% normal, neu 3% normal<br />
� Vitalität: > 75%<br />
� Cave: 3 Tage Abstinenz vorher!
� Alter<br />
Zusammenfassung der<br />
Abklärungen und<br />
Therapievorschlag<br />
� Vorgeschichte hinsichtlich Risikofaktoren<br />
� Dauer des Kinderwunsches<br />
� Interesse
� 39j Pat.<br />
� Regelmässige Mens<br />
� Partner 42j<br />
� Beide noch keine Kinder<br />
Fallbeispiel 1<br />
� 1 Jahr Kinderwunsch unerfüllt
Sofort zum Spezialisten<br />
Alter ist Hauptfaktor beim Kinderwunsch
� 37j Pat.<br />
Fallbeispiel 2<br />
� Unerf. Kiwu seit 2 Jahren (Kind 1 ist 3 Jahre alt)<br />
� Zunehmende Oligomenorrhoe<br />
� Gleicher Partner wie bei Kind 1
� FSH 60<br />
� LH 40<br />
� E2 18<br />
Vorz. Ovarialversagen<br />
� Konzeptionschance unter 5%: Eizellspende<br />
empfohlen<br />
� Genet. Abklärung?, Addisonausschluss alle 4 Jahre
� 31j Patientin<br />
� 6 Monate Kinderwunsch<br />
Fallbeispiel 3<br />
� Achtet auf den Eisprung, haben gezielt GV<br />
� Nimmt diverse ergänzende Medikamente<br />
� Keine Risikofaktoren
ZUWARTEN<br />
� Setzt sich zu fest unter Druck<br />
� Macht zuviel<br />
� Muss loslassen<br />
� Ggf. Schilddrüse anschauen
� 25j Patientin<br />
Fallbeispiel 4<br />
� 1 Jahr unerfüllter Kinderwunsch<br />
� Regelmässige Mens<br />
� St.n. Chlamydienbehandlung
Tubenfaktor möglich<br />
� St.n. Adnexitis: erhöhtes Risiko für Tubenverschluss<br />
� Relativ bald Laparoskopie/Hysteroskopie/Blauprobe
Behandlungsmöglichkeiten<br />
� GV-‐Optimierung, ggf. Eisprungauslösung<br />
� Ovulationsinduktion: cave Sonographie!<br />
� Ovulationsinduktion und Insemination<br />
� IVF<br />
� ICSI<br />
� Eizellspende
Therapiebeispiel 1<br />
� Frau: 34j Nullipara, regelmässiger Zyklus, keine RF,<br />
Chlamydien neg., Hormone und Zyklusbeobachtung<br />
oB<br />
� Mann: 36j , keine RF, keine Kinder, Spermiogramm<br />
oB<br />
� Hysteroskopie/Laparoskopie/Blauprobe: oB<br />
� Insemination unter hormoneller Stimulation
Therapiebeispiel 2<br />
� Frau 23j, ein Kind aus vorheriger Partnerschaft (2j),<br />
Oligomenorrhoe, 1. SS unter Clomid eingetreten<br />
� Hormonstatus unauffällig, Zyklus nicht nachweisbar<br />
� Mann 25j, Cannabis und Nikotinabusus,<br />
Spermiogramm: Teratozoospermie<br />
� Drogenverzicht, Insemination unter Clomid oder<br />
GnRH, vorher urologische Abklärung
Therapiebeispiel 3<br />
� 5 Jahre Kinderwunsch<br />
� Frau 34j, adipös, Hormone oB, Mens regelmässig<br />
� Mann 34j, Spermiogramm oB<br />
� IVF sofort sinnvoll nach vorheriger Hysteroskopie
Therapiebeispiel 4<br />
� 25j Pat. , habituelle Aborte, alle Abklärungen neg.,<br />
Zyklus und Hormone oB, Genetik oB<br />
� Partner 27j, Genetik und Spermiogramm oB<br />
� Versuch mit Fraxiparine und Ermutigung zum Weiter-‐<br />
Probieren
Therapiebeispiel 5<br />
� 27j mit St.n. Adnexitis, Tubenverschluss bds., Zyklus<br />
und Hormone regelmässig<br />
� 28j Partner, Spermiogramm Oligo-‐Astheno-‐<br />
Teratozoospermie<br />
� ICSI sinnvoll<br />
� Keine Tubenchirurgie....
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