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6 intern 11/12 Ethik – (gerade) auch schon bei den Kleinsten Dr. Gregor Badelt, leitender Oberarzt an der Klinik für Anästhesie und Kinderanästhesie sowie stellvertretender Vorsitzender des Ethikkomitees am Krankenhaus Barmherzige Brüder, berichtet in seinem Artikel über die Fachinformationsveranstaltung „Ethische Konflikte in der Neonatologie“. Jedes Jahr kommen circa 15 Millionen Kinder weltweit zu früh auf die Welt. Ein Überleben dieser Kinder ist erst durch Fortschritte der Perinatalmedizin (perinatal = um die Geburt herum) und Neonatologie (Neugeborenenmedizin) möglich geworden. Gerade aber bei dieser Patientengruppe stehen Eltern, Ärzte und Pflegekräfte oftmals vor schwierigen Fragen und Entscheidungen. Zur Orientierung bei der ethischen Reflexion in solchen Situationen hat das Ethikkomitee am Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg am 18. Juli 2012 zu der Fachinformationsveranstaltung „Ethische Konflikte in der Neonatologie“ in die Klinik St. Hedwig, dem Standort des Perinatalzentrums, eingeladen. Die Ärztliche Direktorin, Professor Birgit Seelbach-Göbel, begrüßte neben den zahlreichen Zuhörern im vollbesetzten Ein vollbesetztes Auditorium hörte die Ausführungen. Hörsaal der Klinik St. Hedwig besonders die beiden Referenten, Professor Hugo Segerer (Chefarzt der Abteilung Neonatologie/ Diabetologie an der Klinik St. Hedwig) und Professor Andreas Schulze (Leiter der Neonatologie und Leiter des Perinatalzentrums - Bereich Neonatologie an der LMU München, Campus Großhadern), beides zwei sehr erfahrene Ärzte aus dem Bereich der Frühgeborenenmedizin, zu diesem brisanten Thema. Die Referenten Professor Schulze und Professor Segerer sowie Moderator Dr. Badelt (v.l.n.r.). Ethikberatung Ethische Konflikte auf der Intensivstation, im Besonderen auf neonatologischen Intensivstationen, belasten nachweislich alle beteiligten und betroffenen Personen. Dr. Gregor Badelt, stellvertretender Vorsitzender des Ethikkomitees, erläuterte zur Einführung in das Thema kurz die Arbeit des Ethikkomitees und zeigte an dem hauseigenen Bedarf an Ethikberatungen (Ethikkonsile) die hohe Praxisrelevanz und den Nutzen für die kleinen Patienten und Mitarbeiter auf. Frühgeburt an der Grenze der Lebensfähigkeit des Kindes Professor Segerer stellte in seinem Vortrag die interdisziplinäre Empfehlung zur „Frühgeburt an der Grenze der Lebensfähigkeit des Kindes“ (AWMF online) als eine mögliche Hilfestellung für das praktische Handeln in schwierigen Situationen vor. Zur Bewertung und Einordnung dieser Empfehlung sei es allerdings notwendig, so der Referent, dass sich eine Abteilung zunächst mit den eigenen Zahlen und Wahrscheinlichkeiten zu Überleben, Krankheits-
zuständen und Behinderungen unreifer Frühgeborener befasse. So zeigen die eigenen Erfahrungen der Neonatologie der Klinik St. Hedwig, dass zum Beispiel für die Gruppe der Frühgeborenen < 1500g in dem Zeitraum 1996 bis 2009 die Wahrscheinlichkeit zu überleben mit zunehmender Reife steigt (Überlebensrate ≤ 24. Schwangerschaftswoche: 60 Prozent im Vergleich Überlebensrate 30. Schwangerschaftswoche: 98 Prozent). Ebenso nimmt die Häufigkeit schwerwiegender Komplikationen wie Hirnblutung, Sehstörung, Darmerkrankung und Lungenerkrankung bei den Kindern mit einem höheren Geburtsgewicht ab. So ist, wie Professor Segerer aus eigener Untersuchung für die Jahre 2007 bis 2011 ausführte, eine Entlassung ohne schwere Komplikationen nach Hause bei Kindern zum Beispiel mit einem Geburtsgewicht von 750 bis 999g in 79 Prozent der Fälle möglich, bei Kindern mit einem Geburtsgewicht von 1250 bis 1499g in 98 Prozent der Fälle. Letztlich erlauben aber alle diese statistischen Ergebnisse keine individuelle Prognosestellung, so dass jeder Patient mit seiner eigenen Krankengeschichte einzeln betrachtet werden muss. Im weiteren Verlauf seiner Ausführungen betrachtete Professor Segerer die Empfehlung zur „Frühgeburt an der Grenze der Lebensfähigkeit des Kindes“ genauer, die im Jahr 2007 gemeinsam von den deutschen Gesellschaften für Gynäkologie und Geburtshilfe, Kinderheilkunde und Jugendmedizin, perinatale Medizin sowie Neonatologie und pädiatrischen Intensivmedizin veröffentlicht wurden. Zusammenfassend seien hier einige Kern aussagen aus der Empfehlung zitiert: - Die Empfehlung richtet sich sowohl an das Behandlungsteam als auch an die Eltern. - Jedes neugeborene Kind hat ein Recht auf Leben. - Entscheidungen werden im besten Interesse des Kindes getroffen. - Eltern haben das Recht, medizinischen Maßnahmen bei ihrem Kind zuzustimmen oder sie abzulehnen. Für eine verantwortungsvolle Entscheidung müssen sie von ärztlicher Seite umfassend aufgeklärt werden. Professor Segerer auf der Frühgeborenen- Intensivstation. - Eltern sollen darauf hingewiesen werden, dass es ärztliche Aufgabe ist, im Zweifel für das Leben zu entscheiden. - Unmittelbar nach Geburt ist eine individuelle Prognose unzuverlässig. - Bei Kindern mit einem Alter von 22 bis 24 Schwangerschaftswochen ist es gegenwärtig nicht möglich, nach Schwangerschaftsalter oder Geburtsgewicht eine eindeutige Behandlungsgrenze zu ziehen. Beim internationalen Vergleich von Empfehlungen zum Beginn und Beendigung lebenserhaltender Maßnahmen bei Frühgeborenen gibt es unterschiedliche Positionen. Während hingegen für die Schwangerschaftswoche 22. bis 22+6 international Konsens bezüglich keiner Empfehlung für aktive Behandlung besteht, gilt zum Beispiel in Deutschland und Österreich – so früh wie in keinem anderen Land - bereits ab der 24. Schwangerschaftswoche die folgende Empfehlung: „Bei diesen Frühgeborenen sollte grundsätzlich versucht zu werden, das Leben zu erhalten.“ Diese Regelung gilt in anderen Ländern zum Teil erst ab der 25. Schwangerschaftswoche, wie zum Beispiel in England oder Spanien, oder ab der 26. Schwangerschaftswoche, wie zum Beispiel in den Niederlanden. Abschließend machte Professor Segerer noch auf einen weiteren Aspekt auf- intern 11/12 7 merksam: die Rolle des Patienten und der Mitarbeiter in einem konfessionellen Krankenhaus wie dem Krankenhaus Barmherzige Brüder. Ausgehend vom Glauben sollten wir bei der Behandlung unserer Patienten berücksichtigen, dass jeder Mensch um seiner selbst willen geachtet werden müsse und dass – ausgehend von der „Heiligkeit des Lebens“ - das physische Leben nicht als das höchste Gut anzusehen sei. Besonderheiten der Medizinethik in der Neonatologie Als weiterer Spezialist auf dem Gebiet der Frühgeborenenintensivmedizin war als Gastreferent Professor Andreas Schulze aus München eingeladen. Im Rahmen seiner langjährigen Tätigkeit auf Frühgeborenenintensivstationen hat er sich intensiv mit den Themen ethische Konflikte, Therapiezieländerung und Palliation (Linderung) in der Neonatologie beschäftigt und hierzu auch Publikationen veröffentlicht. Schwerpunkt seiner Ausführungen war eine systematische Analyse der Entstehung und Lösung ethischer Konflikte in der Neonatologie. Im Besonderen ging er dabei auf die Themen Fragestellungen in der Neonatologie, Morbiditätsstatistik und die nicht-direktive Beratung von Eltern ein. Problemstellungen beziehungsweise Fragestellungen in der Neonatologie sind allgemein in folgende Kategorien einzuteilen: - Empirische Fragestellungen: Sensorische Erfahrungen werden systematisch erhoben und durch replizierbare Beobachtungen und Experimente belegt. - Formale Fragestellungen sind nicht durch Naturbeobachtungen zu beantworten, sondern finden Antworten in von Menschen konzipierten formalen Systemen, zum Beispiel Definitionen aus dem Embryonenschutzgesetz. - Philosophische beziehungsweise ethische Problemstellungen: Dies betrifft „vernünftige“ Fragen, die weder durch empirische noch formale Methoden beantwortbar sind, sondern nur durch „systematische Argumentation“, zum Beispiel Dialektik. Diese Argumentation ist nur dann korrekt, wenn sie
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