Subacromiale Infiltration - Rheuma Schweiz
Subacromiale Infiltration - Rheuma Schweiz
Subacromiale Infiltration - Rheuma Schweiz
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Häufige Injektionen in<br />
der <strong>Rheuma</strong>tologie<br />
<strong>Rheuma</strong> Top 25.8.2006<br />
Dr. med. Patric Gross<br />
OA <strong>Rheuma</strong>klinik USZ
Fallbeispiel 1<br />
� 40 J.Patientin mit blander Vorgeschichte<br />
� Akute und starke Knieschmerzen rechts<br />
� Guter AZ, afebril<br />
� Knie: deutliche Schwellung und Ergussbildung, leichte<br />
Rötung<br />
� CRP 40 mg/l, Lc 10‘000, Neutrophile leicht erhöht
Jetzt oder<br />
zuwarten ?<br />
Punktion ?<br />
Steriles<br />
Vorgehen ?<br />
Punktatanalysen ?<br />
Steroide ?
Kniegelenkspunktion Vorgehen:
Steriles Vorgehen I<br />
� Händedesinfektion z.B. mit sterilem Alkohol<br />
� Haut nicht rasieren<br />
� Keine Hautläsion an Punktionsstelle<br />
� Desinfektionsmittel. Einwirkzeit beachten !<br />
� Alkohol z.B. Kodan ® . Einwirkzeit 1 Min.<br />
� Jod z.B. Betadine ® . Einwirkzeit 1 Min.(talgarme Haut)<br />
bis 3 Min.(talgreiche Haut)<br />
� Wischdesinfektion (nicht: Spraydesinfektion) spiralförmig<br />
gegen aussen
Steriles Vorgehen II<br />
� Steriles Abdecken: keine Evidenz für positiven Effekt<br />
� Sterile Handschuhe: keine Evidenz sofern strikte „no<br />
touch“-Technik eingehalten wird. Nicht sterile Handschuhe<br />
sinnvoll zum Schutz des Untersuchers<br />
� Gesichtsmaske: keine Evidenz, ev.aus psychologischen<br />
Gründen. Benutzen bei Luftwegsinfekt des Arztes oder des<br />
Patienten. Nicht sprechen.<br />
� Kältespray: Sterilität nicht belegt � nochmals desinfizieren<br />
� Möglichst atraumatisches Vorgehen mit sterilem<br />
Einwegmaterial
Punktatanalyse I: Trübung, Farbe
Punktatanalyse II<br />
� Zellzahl (EDTA-Röhrli oder Hylase/Heparin-Röhrli)<br />
2000/mm³ = Arthritis<br />
Arthrose um 50-200/mm³, aktivierte Arthrose eher<br />
mehr<br />
ab 300/mm³ � an Arthritis denken
Punktatanalyse III<br />
� Kristalle (Nativröhrli mit 0.1ml Heparin)<br />
� Grampräparat/ Kultur auf Bakterien (Nativröhrli,<br />
ev.Portagerm)
Harnsäurekristalle
Calciumpyrophosphatkristalle
Grampositive Kokken
Punktatanalyse IV<br />
� Gelegentlich nötig:<br />
� PCR (z. Bsp. Borrelia burgdorferi, eubakterielle PCR)<br />
� Unnötig:<br />
� LDH, Protein, Laktat, Glucose, pH, <strong>Rheuma</strong>faktoren (können<br />
falsch pos.sein)
Fallbeispiel 2<br />
� 70 jährige Frau<br />
� Progrediente Knieschmerzen seit 3 Monaten<br />
� Antikoaguliert wegen Vorhofflimmern, Quick 30%<br />
� Kniekonturen vergröbert, Flexion schmerzhaft eingeschränkt,<br />
minime Ergussbildung<br />
� Radiologisch ausgeprägte Gonarthrose<br />
� Bisherige Therapie (Paracetamol, Physiotherapie, Sorbothane<br />
Fersendämpfer) ohne Effekt
Procedere ?
I.A. Steroid-<strong>Infiltration</strong> bei Gonarthrose<br />
Evidenz<br />
� Rasch wirksam (1-2d)<br />
� Kurz anhaltender Effekt (1 Monat)<br />
� Ev.länger bei aktivierter Arthrose<br />
� 4x/Jahr über 2 Jahre: kein neg.Effekt auf<br />
Gelenkknorpel<br />
Gossek L. et al. Review Ann Rheum Dis 2004<br />
Ayral X. Best Practice&Research Clinical <strong>Rheuma</strong>tology 2001<br />
Raynauld JP. Arthritis & <strong>Rheuma</strong>tism 2003
Kortikosteroidpräparate<br />
� Kristallin: Kenacort A40 und A10 (Kristallsuspension<br />
Triamcinolonacetonidum)<br />
� Gemischt kristallin/wasserlöslich: Diprophos/ Diprophos mite<br />
(Betamethasonnatriumphosphonat 2/1mg und -dipropionat<br />
5/2,5mg)<br />
� Gemischte Präparate (kristallin):<br />
Depot-Medrol Lidocaine<br />
(Methylprednisolonacetat + Lidocain , 40 + 80 mg/ml)
Viskosupplementation bei Gonarthrose<br />
Evidenz<br />
� Langsamer Wirkungseintritt (2-5 W)<br />
� Länger anhaltender Effekt<br />
(4-12 Monate)<br />
� Gleich wirksam wie NSAR, aber weniger GI-NW<br />
Gossek L. et al. Review Ann Rheum Dis 2004<br />
Ayral X. Best Practice&Research Clinical <strong>Rheuma</strong>tology 2001
I.A. Hyaluronsäurepräparate<br />
� Ostenil ®<br />
� 3-5 Injektionen in wöchentlichen Abständen<br />
� Indikation: Gonarthrose und „andere Arthrosen“<br />
� 3 Fertigspritzen: 194.-<br />
� Synvisc ®<br />
� 3 Injektionen in wöchentlichen Abständen<br />
� Indikation: Gonarthrose 3x, Coxarthrose 1x, ev. 2x<br />
� 3 Fertigspritzen: 499.85<br />
� NW: Kristallarthritisschub<br />
� Diverse Präparate
Kontraindikationen für I.A. Steroid-<br />
<strong>Infiltration</strong>en<br />
Absolut<br />
� Septische Arthritis<br />
� Hautinfekt an der zu injizierenden Stelle<br />
� Schwere Allergie auf Lokalanästhetika oder Korticosteroide<br />
Relative<br />
� Schlecht eingestellter Diabetes mellitus<br />
� Blutgerinnungsstörung<br />
� Im Einzelfall Nutzen und Risiko abwägen<br />
� Gelenksprothese<br />
� Systemischer Infekt
I.A. Injektionen und Quick<br />
� Quick > 30-50% (INR < 1.5) als Richtlinie<br />
� Im Einzelfall Nutzen und Risiko abwägen<br />
Thumboo J. Arthritis & <strong>Rheuma</strong>tism 1998<br />
� 32 Gelenke (grosse und kleine) und Bursae<br />
� INR durchschnittlich 2.6 (1.5 - 4.3)<br />
� Kein Hämarthros, keine Weichteilblutungen
!! Patienteninformation !!!!<br />
http://www.rheuma-net.ch : therapeutische Richtlinien<br />
� Immer<br />
� Dokumentation in KG (inklusive Inhalt der Information)<br />
� Arzt muss Erfüllung der Sorgfaltspflicht und Aufklärung<br />
belegen können<br />
� Information soll beinhalten:<br />
� Indikation sowie alternative Therapiemöglichkeiten<br />
� Nebenwirkungen<br />
� Wo sich melden im Falle von Verschlimmerung oder neuen<br />
Symptomen
Nebenwirkungen (allgemein Gelenke)<br />
� Infektion (1:35‘000)<br />
� Lokale Atrophie und Pigmentverschiebungen der<br />
Haut durch Steroide<br />
� Kristall induzierte Entzündungsreaktion<br />
� Blutungen<br />
� An Injektionsstelle<br />
� Vaginal<br />
� Blutzuckererhöhung<br />
� Gesichtsrötung (Flush)
Fallbeispiel 3<br />
� 50 jähriger Schreiner<br />
� Seit einigen Wochen Schmerzen im rechten Arm<br />
� Positiver Jobetest, Schulterbeweglichkeit<br />
eingeschränkt<br />
� Subakromiale Corticosteroidinfiltration vor 2 Wochen<br />
ohne Effekt
DD: Fehlender Effekt der<br />
subacromialen <strong>Infiltration</strong>: wieso ?<br />
� falsche Lokalisation/Technik<br />
(Anatomie, zu kurze Nadel etc)<br />
� Diagnose falsch oder unvollständig<br />
keine Bursitis sondern Tendopathie Bicepssehne oder AC<br />
Gelenk-Problematik<br />
� Entzündung sehr ausgeprägt
<strong>Subacromiale</strong> <strong>Infiltration</strong><br />
28<br />
Schmerzausbreitung aus<br />
Subacromialraum
Technik der subacromialen und<br />
intraartikulären <strong>Infiltration</strong><br />
� Subakromial:<br />
von lateral mit hängendem Arm am<br />
Unterrand und im mittleren Drittel des<br />
Acromion<br />
mit langer oder kurzer Nadel horizontal (ca.<br />
2-3 cm). Druckwiderstand beachten.<br />
� Intraartikulär:<br />
von dorsal 2 Querfinger unterhalb und<br />
medial des lateralen hinteren<br />
Acromionunterrandes<br />
mit langer Nadel nach ventral-medial (ca.<br />
30°, 2-4 cm tief)
AC Gelenk<br />
30<br />
Schmerzausbreitung aus AC Gelenk
„blinde“ vs. sonographisch<br />
gesteuerte subakromiale <strong>Infiltration</strong><br />
� „blind“: nur ca. 1/3 der CS in Bursa<br />
lokalisiert<br />
� Sonographisch gesteuert: 100% in Bursa<br />
lokalisiert<br />
� Ansprechen nach 6 Wochen signifikant<br />
besser bei sonographisch gesteuerter<br />
<strong>Infiltration</strong><br />
N.Esperanza, J <strong>Rheuma</strong>tol 2004<br />
� <strong>Subacromiale</strong> CS-<strong>Infiltration</strong> besser im<br />
Vergleich mit Plazebo<br />
� <strong>Subacromiale</strong> CS-<strong>Infiltration</strong> knapp<br />
signifikant besser als NSAR (aber<br />
Technik der <strong>Infiltration</strong> nicht überprüft)<br />
Green S., Review, BMJ 1998
<strong>Infiltration</strong>en an der Wirbelsäule
Patient M.A. 35j.<br />
� Seit 2 Wochen progrediente lumbale Schmerzen<br />
� Neu seit gestern Ausstrahlung in rechtes Bein<br />
� Diskrete Sensibilitätsstörung Fussrücken
Shift
Schmerzausstrahlung
Radikuläres Syndrom: Therapie<br />
konservativ<br />
operativ<br />
Analgesie: NSAR, Opiate, Muskelrelaxans<br />
<strong>Infiltration</strong>en: Sakralblock, Epidural, Wurzelblock<br />
Mobilisation nach Beschwerden<br />
Physiotherapie: schmerzhemmend,<br />
Nervenwurzel entlastend, Stabilisation<br />
zwingend rasch: Cauda equina Syndrom<br />
bald: schwere motorische Ausfälle<br />
evtl: therapieresistent<br />
nie: nur Rückenschmerz, yellow flags,<br />
diskrepante Befunde Bild/Klinik
Sakralblock (epidural sakral)<br />
� Bauchlage<br />
� Hiatus sakralis
Patient M.A. 35j. II<br />
� Nach Sakralblock nur kurzfristige Besserung während<br />
1 Tag<br />
� Nach 1 Woche minime Zehenheberschwäche<br />
Procedere ?
Bildgebende Abklärungen: MRI
Foraminale ossäre Stenose mit<br />
Wurzelkompression L5 rechts<br />
�Weitere <strong>Infiltration</strong>en ?<br />
�Welche ?
Epidural interspinal
Epidural interlaminär (BV)
Epidural transforaminal,<br />
periradikulär (BV)
Patientin V.M. 42j.<br />
� Seit mehreren Jahren belastungsabhängige lumbale<br />
Schmerzen ohne Ausstrahlungen<br />
� Vorübergehend Ausstrahlungen in das linke Bein<br />
häufig bis Knie, manchmal distal mit diffusen<br />
Sensibilitätsstörungen<br />
� <br />
Schmerzen: beim aufstehen, Anlaufschmerzen,<br />
bücken, aufrichten
Schmerzmuster: betroffene Struktur<br />
Muskeln, Sehne,<br />
Ligamente<br />
Facettengelenk<br />
„patchy pattern“<br />
Nervenwurzel Triggerpunkte
Facettensyndrom<br />
Facet Joint Pain<br />
Can’t sit for long<br />
Can’t stand for long<br />
Worse in the Mornings – Till they get going<br />
Best Moving Around<br />
Ursachen “non specific” low back pain:<br />
15% - 20% = Facettengelenke<br />
15% - 20% = SIG<br />
30% - 35% = diskogen (Internal Disk Disruption)
Patientin V.M. 42j. II<br />
� Klinisch Verdacht auf Facettensyndrom<br />
�Weiteres Vorgehen?<br />
�Therapeutische Möglichkeiten ?
Gezielte Diagnostik von Nacken-<br />
und lumbalen Schmerzen<br />
� Kombination von:<br />
� Anamnese<br />
� Manuelle Untersuchung<br />
� Radiologie<br />
� Diagnostische (therapeutische) Injektionen
“It is clear from clinical experience and formal<br />
studies that when a patient presents with spinal<br />
pain there are no clinical features that permit the<br />
source of pain to be diagnosed.<br />
Even imaging studies do not provide a diagnosis.<br />
The appropriate investigations are the ones that<br />
answer the questions ( where does the pain come<br />
from )”<br />
Bogduk et al
degenerativ<br />
veränderte Gelenke<br />
und Bandscheiben<br />
können<br />
asymptomatisch sein<br />
Degenerative changes seen<br />
on x-ray do not correlate with<br />
the occurrance of pain<br />
Gore et al : Spine, 1986
�Mind. 30% der gesunden asymptomatischen Bevölkerung<br />
zeigt signifikante Bandscheibenveränderungen<br />
�In vielen Studien gezeigt: keine Korrelation zwischen<br />
Befunden im MRI und den aktuellen Rückenschmerzen
CTS <strong>Infiltration</strong><br />
M. Palmaris longus<br />
M. Flexor carpi radialis
Tendovaginitis stenosans
Daumengrundgelenk
Seitlicher Zugang<br />
dorsaler Zugang<br />
durch Tricepssehne
71<br />
Herzlichen Dank<br />
für Ihr Interesse<br />
Fragen
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