Begleitverletzungen beim schweren Beckentrauma

Empfehlungen

Info

Urologische Ergebnisse Zwei Patienten gaben Miktionsstörungen an. Einer erlitt eine komplette Urethraruptur (Abb. 5), die primär mit einer Schienung, nach 10 Wochen sekundär mit direkter Naht behandelt wurde; 4 Wochen später wurde eine Urethraplastik wegen einer Striktur durchgeführt, die nur teilweise eine Besserung erbrachte. Eine offene Scrotumverletzung führte ebenfalls zu einer subjektiv störenden Miktionsschwäche und einer erektilen Dysfunktion. Zwei apallische Patienten mit einer Blasen- bzw. Urethraruptur mußten mit einer permanenten suprapubischen Harnableitung entlassen werden. Neurologische Störungen 10 Patienten wiesen neurologische Ausfälle peripherer Nerven an der unteren Extremität auf; 7mal lag eine motorisch und /oder sensible Störung des N. ischiadicus, 2mal eine Hypästhesie im Versorgungsgebiet des N. cutanaeus femoris lateralis und einmal im Ausbreitungsgebiet des N. pudendus vor. Zwei Patienten entwickelten auf der Intensivstation ein dialysepflichtiges Nierenversagen, einer eine schwere Pilzsepsis. Ein Patient wurde wegen frontaler posttraumatischen Hygrome 2mal bohrlochtrepaniert. Er entwickelte ein apallisches Syndrom und heterotope Ossifikationen an beiden Hüften, Ellbogen und Knien. Nach einem ilioin- Abb. 5a–d � Patient S.C., 22 Jahre, männlich. a Unfallbild: Polytrauma mit komplexer Beckenringverletzung. b Primärversorgung mit Fixateur externe wegen hämodynamischer Instabilität; Versorgung der Extremitätenverletzungen. c Retrograde Urethrozystographie mit Darstellung der Urethraruptur. d Ausheilungsbild nach Abnahme des Fixateurs (Rekonstruktion der Urethra 6 Wochen postoperativ) Abb. 4 � Beckenoutcome guinalen Zugang trat einmal ein tiefer Infekt auf, der mit mehreren Revisionen unter Belassung der Implantate zur Abheilung gebracht werden konnte. Eine Patientin wurde primär wegen einer Milzruptur splenektomiert bzw. angiographisch embolisiert. Bei ihr lag weiters ein schweres Beckendécollement vor. Sie entwickelte eine Sepsis ausgehend von den Weichteilen, die sich später intraabdominell fortsetzte. Trotz unzähliger Revisionen über ein Laparostoma verstarb sie am 77. Tag im septischen Multiorganversagen. Bei 7 Patienten wurden rekonstruktive Eingriffe nach dem Trauma durchgeführt; 3mal wurde eine Narbenhernie nach Laparatomie verschlossen, einmal zusätzlich ein Kolostoma rückoperiert. Einmal erfolgte nach 8 Monaten eine Arthrolyse und Neurolyse im Bereich des Hüftgelenks bzw. am N. ischiadicus nach einem hinteren Hüftverrenkungsbruch. Eine Totalendoprothese wurde 11 Monate nach einer Acetabulumtrümmerfraktur implantiert. Wegen einer Urethrastriktur mußte einmal eine Urethraplastik durchgeführt werden. Ein Patient stürzte während des Aufenthalts im Rehabzentrum und erlitt eine mediale Schenkelhalsfraktur, die mit einer DHS ® stabilisiert folgenlos ausheilte. Todesfälle 11 Patienten überlebten ihre schweren Verletzungen nicht; 7 davon verstarben innerhalb der ersten 2 h nach Einlieferung im Schockraum. Bei 2 von diesen lag eine schwere offene Beckenverletzung mit Décollement und massiver Blutung vor, bei den 5 anderen schwere extrapelvine Begleitverletzungen; 4 Patienten verstarben auf der Intensivstation im Multiorganversagen; 3 von diesen Der Unfallchirurg 7•2000 | 577
578 waren polytraumatisiert, ein weiterer wurde bereits im ARDS zutransferiert (Tabelle 4). Diskussion Nervenverletzungen Mit Nervenverletzungen ist bei instabilen Beckenfrakturen und Azetabulumfrakturen in bis zu 50% der Fälle zu rechnen [6, 14, 22, 31]. Die Gefahr eines neurologischen Schaden steigt mit der Schwere der Beckenringverletzung bzw. mit dem Vorliegen einer Sakrumfraktur. Bedeutung erlangen diese Begleitverletzungen, die am Häufigsten die Segmente L4-S2 betreffen, nicht nur wegen ihrer Abb. 6a–c � Patient W.G., 31 Jahre, männlich. a Unfallbild: Oberer und unterer Schambeinastbruch links, Sprengung des linken SI-Gelenks; Patient wurde intubiert eingeliefert. b Primäre ventrale Fixateurmontage und Sakralstäbe dorsal. c Ausheilungsbild mit kompletter Ischiadikusparese links | Der Unfallchirurg 7•2000 Originalien Häufigkeit, sondern auch wegen der schlechten funktionellen Ergebnisse. Ursächlich für ihre Entstehung sind im direkten Druck dislozierter Knochenfragmente, durch Einklemmung, aber auch durch Überdehnung bei großer Gewalteinwirkung auf das Becken zu sehen [14]. Nervenverletzungen entziehen sich nicht selten der primären Diagnostik, da die Patienten oft intubiert und sediert eingeliefert werden, andere Symptome beim Schwerverletzten im Vordergrund stehen und die Schäden oft nur diskret sind [6, 28, 35]. In unserem Krankengut wurden 10 Patienten mit Nervenverletzungen identifiziert. Davon wurden 7 primär intubiert und sediert eingeliefert, bei 3 wurde die Diagnose einer Nervenverletzungen erst im Rahmen der weiteren Versorgung gestellt (Abb. 6). Primär sollte so früh wie möglich eine komplette neurologische Untersuchung bei jedem Patienten mit einer schweren Beckenverletzung, bzw. radiologischen Hinweisen auf eine Nervenverletzung (Sakrumfraktur) durchgeführt werden. Besonders muß hier auf die digitale Untersuchung des Anus hingewiesen werden, da ein Klaffen des Sphinkters bzw. ein Tonusverlust auf eine neurologische Läsion hindeutet. Beim Vorliegen einer Sakrumfraktur mit neurologischer Symptomatik und mittels CT nachgewiesenen komprimierenden Knochenfragmenten, sollte eine dorsale Dekompression der Nervenwurzeln erfolgen. Die allgemeine Verletzungsschwere verbietet oft einen primären Eingriff von dorsal, so daß oft wertvolle Zeit vergeht. Für das Endergebnis nach einer Beckenverletzung hat das Vorliegen einer Nervenverletzungen insofern Bedeutung, als daß sie immer zu einer deutlichen Verschlechterung des Ergebnis führt. So erreichte kein Patient mit einer Nervenverletzungen ein gutes oder sehr gutes Ergebnis. Prognostisch ist anzumerken, daß die Erholungstendenz für die proximalen Muskelgruppen und die tibialen Anteile des N. ischiadicus besser gegenüber den distalen bzw.peronealen Anteilen ist. Ein Endzustand ist i.allg. nach 2 Jahren erreicht [41]. Urogenitalverletzungen Verletzungen im Bereich der Urethra treten in bis zu 15% bei Beckenfrakturen auf. Umgekehrt sind 50–90% aller Urethraverletzungen mit Beckenbrüchen vergesellschaftet [10, 16, 20, 42]. Leitsymptome sind Skrotal- bzw. Vulvahämatome, Hämaturie, sowie die Unmöglichkeit zur spontanen Miktion. Die retrograde Urethrozystographie weist über den Kontrastmittelaustritt auf den Ort der Läsion hin. Bei Verdacht auf eine Urethraruptur ist eine ultraschallgezielte Harnblasenpunktion indiziert, da wegen des hämatombedingten Blasenhochstands eine Blindpunktion zu riskant ist. Zeigt sich nach der Urethrographie eine partielle Ruptur, so wird nach 2–3 Wochen erneut röntgenisiert. Üblicherweise sind die Läsionen dann abgeheilt. Findet sich in seltenen Fällen eine Striktur, so kann diese endoskopisch mittels Urethrotomia interna eröffnet werden [41]. Bei kompletter Harnröhrenruptur ist die Versorgung stets an die Stabilisierung des vorderen Beckenrings gebunden, da eine Instabilität des Beckenbodens zu einem schlechten Ergebnis führt. Hinsichtlich des Operationszeitpunktes bzw. der Technik konnte Koraitim zeigen, daß die primäre Naht in 56% zu einer Impotenz und in 21% zu einer Inkontinenz führt. Die Strikturrate liegt hierbei bei 49%, bei alleiniger suprapubischer Zystostomie ohne sekundäre Naht bei 97%. Die primäre Schienung weist eine Strikturrate von 53% und eine Impotenzinzidenz von 36% auf [16]. Koraitim [10] empfiehlt bei inkompletten Rupturen eine intermittierende suprapubische Zystostomie, in allen anderen Fällen soll die Urethra primär geschient werden und nach 4–6 Wochen rekonstruiert werden. Mark et al. berichten über 92 Patienten die im Rahmen einer Beckenringfraktur eine Urethraruptur erlitten hatten. 62% waren bei der Nachuntersuchung impotent, wobei die Selbstinjektionstherapie bei 89% einen Erfolg zu verzeichnen hatte, was auf eine Nervenschädigung schließen läßt [20]. Die Häufigkeit von Blasenverletzungen bei Beckenverletzungen wird mit 10–25% angegeben [6, 11, 33, 42]. Die Therapie der intraperitonealen Harnblasenruptur ist stets eine operative, die extraperitoneale Ruptur kann unter bestimmten Voraussetzungen (kleine Läsion, keimfreier Urin) konservativ behandelt werden [5, 9]. Um die Infektionsgefahr zu minimieren, muß bei der Blasennaht der vordere Beckenring sta
Seite 1 und 2: 572 Unfallchirurg 2000 · 103:572-5
Seite 3 und 4: 574 Tabelle 1 Unfallursachen Unfall
Seite 5: 576 Abb. 1 � Schmerzen bei der Na
Seite 9 und 10: 580 bzw. die A. glutaea inferior di

Begleitverletzungen beim schweren Beckentrauma

Sie wollen auch ein ePaper? Erhöhen Sie die Reichweite Ihrer Titel.

Template löschen?

Als Template speichern?