Begleitverletzungen beim schweren Beckentrauma
Begleitverletzungen beim schweren Beckentrauma
Begleitverletzungen beim schweren Beckentrauma
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572<br />
Unfallchirurg<br />
2000 · 103:572–581 © Springer-Verlag 2000<br />
Zusammenfassung<br />
Die Prognose schwerer Beckenverletzungen<br />
wird <strong>beim</strong> Vorliegen peripelviner <strong>Begleitverletzungen</strong><br />
entscheidend verschlechtert. Zusätzliche<br />
Verletzungen der Urogenitalorgane,<br />
Gefäße, Nerven und intraabdominellen Organe<br />
treten hier am Häufigsten auf. Im Zeitraum<br />
von 1992–1997 wurden 126 Patienten<br />
mit einem <strong>schweren</strong> <strong>Beckentrauma</strong> behandelt;<br />
39 davon erlitten peripelvine <strong>Begleitverletzungen</strong><br />
und sind Gegenstand dieser Untersuchung;<br />
16 (41%) der 39 Patienten wiesen<br />
eine Typ-B-Beckenfraktur und eine 23<br />
(59%) eine Typ-C-Fraktur auf. Am Häufigsten<br />
trat die Mitverletzung eines intraabdominellen<br />
Organs (58,9%), gefolgt von Urogenitalverletzungen<br />
(46,6%) auf.Verletzungen der<br />
pelvinen Nerven kamen in 25,6% und Gefäßverletzungen<br />
in 15,3% der Fälle vor.Von den<br />
extrapelvinen <strong>Begleitverletzungen</strong> überwog<br />
die Thoraxverletzung (56,4%), gefolgt vom<br />
Schädel-Hirn-Trauma (SHT) (33,3.%). Der<br />
durchschnittliche Hannover Polytraumascore<br />
betrug 35,6 Punkte, der durchschnittliche Injury<br />
Severity Score (ISS) 27,6 Punkte. Es wurden<br />
21 Osteosynthesen (53%) am Beckenring<br />
durchgeführt, 8 bei Typ-B-Frakturen<br />
(50%) und 13 bei Typ-C-Verletzungen (56%).<br />
Bei den Typ-B-Verletzungen wurde der vordere<br />
Beckenring 4mal mit einer Zuggurtung,<br />
2mal mit einem Fixateur und einmal mit einer<br />
Platte stabilisiert. Bei Typ-C-Verletzungen<br />
erfolgte die Stabilisierung 6mal nur mit einem<br />
Fixateur externe. In 4 Fällen wurde der<br />
dorsale Beckenring zusätzlich mit Sakralstäben<br />
versorgt. Bei 3 Patienten mußte zusätzlich<br />
eine Acetabulumfraktur von ventral stabilisiert<br />
werden. All überlebenden 28 Patienten<br />
konnten durchschnittlich nach 18 (7–59)<br />
Monaten nach dem Schema der ,,Deutschen<br />
Gesellschaft für Unfallchirurgie” klinisch und<br />
radiologisch nachuntersucht werden; 53,4%<br />
der B-Frakturen wiesen ein sehr gutes bis gu-<br />
| Der Unfallchirurg 7•2000<br />
Originalien<br />
A. Siegmeth · Th. Müllner · Ch. Kukla · V.Vécsei<br />
Universitätsklinik für Unfallchirurgie,Wien<br />
<strong>Begleitverletzungen</strong><br />
<strong>beim</strong> <strong>schweren</strong> <strong>Beckentrauma</strong><br />
tes Ergebnis, 47,6% ein mäßiges bis schlechtes<br />
auf. Beim Typ C lag in 15,4 % ein gutes<br />
und in 84,6% ein mäßiges bis schlechtes Ergebnis<br />
vor; 80% der Patienten mit Typ-B-<br />
Frakturen hatten ein gutes, 20% ein mäßiges<br />
radiologischen Ergebnis; 23% der Patienten<br />
mit Typ-C-Frakturen wiesen ein gutes, 77%<br />
ein mäßiges bis schlechtes radiologisches Ergebnis<br />
auf; 3 Patienten hatten Miktionsstörungen<br />
nach einer Urethraverletzung. Alle 10<br />
Patienten mit einer primär erlitten Nervenverletzung<br />
wiesen zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung<br />
sensible und motorische Defizite<br />
des Plexus lumbosakralis bzw. auf. Die<br />
Mortalitätsrate betrug 28%. 7 Patienten<br />
verstarben in der Akutphase, vier während<br />
der Intensivbehandlung. Das Management<br />
komplexer Beckenverletzungen ergibt sich<br />
aus der Kombination der Therapie der Beckenringverletzung<br />
und der Begleitverletzung.<br />
Bei hämodynamischer Instabilität müssen<br />
Verletzungen der parenchymatösen Organe<br />
oder großer Gefäße notfallmäßig versorgt<br />
werden.Verletzungen kleiner Gefäße<br />
können angiographisch embolisiert werden.<br />
Blasenrupturen werden primär, Urethrarupturen<br />
postprimär versorgt. Der Fixateur externe<br />
wird in der Akutphase zur Primärtherapie der<br />
Beckenringverletzung bzw. zur Blutungskontrolle<br />
durch externe Kompression angelegt.<br />
Transpubische Instabilitäten können mit dem<br />
Fixateur externe zur Ausheilung gebracht<br />
werden. Symphysenrupturen erfordern eine<br />
interne Osteosynthese. Bei Typ-C-Frakturen<br />
wird die erforderliche dorsale Stabilisierung<br />
erst postprimär am 4. bis 5.Tag durchgeführt.<br />
Schlüsselwörter<br />
Beckenfraktur·Peripelvine Begleitverletzung ·<br />
Komplexe Beckenverletzung·Gefäßverletzung·Nervenverletzung·Urogenitalverletzung<br />
Eine Verletzung des knöchernen Beckens<br />
und seines Inhaltes ist in der Regel<br />
eine Folge starker externer Gewalteinwirkung.<br />
Dementsprechend hoch ist die<br />
Anzahl von <strong>Begleitverletzungen</strong> unterschiedlichen<br />
Schweregrades. Die Inzidenz<br />
der Beckenfrakturen liegt derzeit<br />
bei ca.3 bis 8% aller Frakturen. Beim<br />
Schwerverletzten steigt der Anteil auf<br />
25% an [23, 36].<br />
Das klinische und radiologische Ergebnis<br />
einer Beckenringverletzung wird<br />
zu einem hohen Prozentsatz durch das<br />
Vorliegen peripelviner <strong>Begleitverletzungen</strong><br />
bestimmt. Diese Verletzungskombination<br />
tritt bei ca. 10% der Patienten mit<br />
Beckenfrakturen auf, erhöht aber signifikant<br />
die Letalitätsrate [6, 32]. In der<br />
Mulitcenterstudie der Arbeitsgemeinschaft<br />
Becken der Deutschen Gesellschaft<br />
für Unfallchirurgie stieg die Letalitätsrate<br />
von 7,2% für isolierte Beckenverletzungen<br />
auf 21,3% für Patienten mit<br />
zusätzlichen peripelvinen <strong>Begleitverletzungen</strong><br />
[30].<br />
Massenblutungen aus großen Gefäßen<br />
oder Parenchymorganen führen<br />
in der Akutphase zum Tod. Nervenläsionen,<br />
Urogenitalverletzungen und pelvine<br />
Weichteilschäden verschlechtern das<br />
klinische Endergebnis [32]. Die Häufigkeit<br />
peripelviner <strong>Begleitverletzungen</strong><br />
variiert in der Literatur zwischen<br />
1,4%–71,8% [37].<br />
Wir haben unser Krankengut von<br />
39 Patienten mit Beckenringverletzungen<br />
des Typ B bzw. C nach der AO-Klas-<br />
Dr. A. Siegmeth<br />
Universitätsklinik für Unfallchirurgie,<br />
Währinger Gürtel 18–20,<br />
1090 Wien, Österreich
Unfallchirurg<br />
2000 · 103:572–581 © Springer-Verlag 2000<br />
A. Siegmeth · Th. Müllner · Ch. Kukla ·<br />
V.Vécsei<br />
Accompanying injuries in severe<br />
pelvic trauma<br />
Abstract<br />
There has been a marked increase in the incidence<br />
of pelvic fractures over the last few<br />
years. Associated injuries to the urogenital<br />
and vascular system as well as nerve injuries<br />
worsen the prognosis. Over a five year period<br />
126 patients with severe pelvic trauma were<br />
treated. Out of these 39 (30.9%) sustained<br />
additional peripelvic injuries and represent<br />
the study sample.Type B injuries according to<br />
the AO classification occurred in 16 (41%)<br />
patients, type C fractures in 23 (59%)<br />
patients.The spleen, liver and kidney were the<br />
most frequently injured organs (58.9%),<br />
followed by urogenital lesions (46.6%), nerve<br />
injuries (25.6%) and vascular lesions (15.3%).<br />
The most common extrapelvic lesions were<br />
thoracic injuries in 56.4% and severe head<br />
injuries (GCS
574<br />
Tabelle 1<br />
Unfallursachen<br />
Unfallursache (n=39) n %<br />
Verkehrsunfall 24 61,0<br />
Sturz/Sprung aus großer Höhe 10 26<br />
Überrolltrauma 2 5<br />
Quetschung 3 8<br />
strebt. Der ventrale Beckenring wird bei<br />
transsymphysärer Instabilität mit einer<br />
Zuggurtung stabilisiert, eine transpubische,<br />
transalare oder transazetabuläre<br />
Instabilität wird verplattet. Nur in Ausnahmefällen<br />
wird eine Typ-B-Verletzung<br />
mit einem Fixateur ausbehandelt.<br />
Dorsal kommen perkutan eingebrachte<br />
Sakralstäbe zur Anwendung.<br />
Tabelle 2<br />
Übersicht über das Patientengut<br />
| Der Unfallchirurg 7•2000<br />
Originalien<br />
Nachuntersuchung<br />
Die Schockraumprotokolle, Krankenblätter<br />
und Röntgenbilder aller Patienten<br />
wurden retrospektiv ausgewertet.<br />
Die überlebenden Patienten wurden in<br />
Anlehnung an das Schema der Arbeitsgruppe<br />
Becken der Deutschen Gesellschaft<br />
für Unfallchirurgie bewertet [30]<br />
(Tabelle 1). Neben der Bewertung des<br />
klinischen (1–4 Punkte ) und radiologischen<br />
(1–3 Punkte) Ergebnisses, wurden<br />
die Schmerzen (keine, leichte, mittlere,<br />
starke) bezogen auf das Becken gewertet.<br />
Der Beckenoutcome berechnet sich<br />
aus der Summe der Einzelergebnisse des<br />
klinischen und radiologischen Ergebnisses.<br />
Weiters wurden alle überlebenden<br />
Patienten bezüglich dem Vorliegen<br />
neurologischer und/oder urologischer<br />
Beschwerden untersucht.<br />
Ergebnisse<br />
Im Untersuchungszeitraum wurden 126<br />
Patienten mit Beckenfrakturen vom Typ<br />
B bzw. C behandelt; 39 (31%) von diesen<br />
erlitten eine oder mehrer peripelvine<br />
Begleitverletzung(en). Es handelte sich<br />
um 27 Männer und 12 Frauen mit einem<br />
Durchschnittsalter von 41 (19–83) Jahren.<br />
Die Hauptunfallursache war der<br />
Verkehrsunfall (Tabelle 2). Die Darstellung<br />
der Patienten erfolgt in Tabelle 3. 33<br />
Patienten wurden primär vom Unfallort<br />
an die Klinik transportiert, 6 nach auswärtiger<br />
Primärversorgung, einer davon<br />
im ARDS zur weiteren Intensivtherapie.<br />
Der durchschnittliche Hannover Polytraumascore<br />
lag bei 35,6 (6–84) Punkten.<br />
Der durchschnittliche Injury Severity<br />
Score (ISS) war 27.6 (9–57) Punkte. Der<br />
durchschnittliche Spitalsaufenthalt be-<br />
Fall Alter Geschlecht Fraktur Pelvine Versorgungsart Extrapelvine Osteosynthese Phase Kommentar<br />
[Jahre] Begleitverletzung Zeitpunkt Begleitverletzung<br />
1, Zu 46 M B 1.1 Darmruptur, Darmnaht, Zuggurtung -V Zutransfer nach<br />
Blasenruptur Blasennaht III Versorgung<br />
der Darmruptur<br />
2, Zu 24 M B 1.1 Leber Konservativ SHT III°, Humerus Symphysen- V Zutransfer nach<br />
fx, Unterarm fx, verplattung Versorgung<br />
der Unterarm fx<br />
3, Pr 33 W B 1.1 Mesenterialruptur Laparatomie: Schenkelhalsfraktur Zuggurtung 1a Synthese nach<br />
Blutstillung 1a Laparatomie<br />
4, Zu 30 M B 1.2 Nerven – Femurfraktur Zuggurtung III<br />
5, Pr 27 M B 2.1. Urehtra Urethraschienung – Keine Stabile Fraktur<br />
sekundäreNaht<br />
6, Zu 21 M B 2.1 Milzruptur, Splenektomie, SHT III°, Unterarm fx, Keine Exitus am 8.Tag<br />
Leberriß Blutstillung 1a Thoraxtrauma<br />
7, Pr 19 M B 2.2 Gefäße, Urethra, Embolisation, SHT III°, Fixateur externe V Nervenläsion spät<br />
Nerven Urethraschienung Ellbogenluxation erkannt (Lange<br />
1a Beatmungsdauer)<br />
8, Pr 27 M B 2.3 Milz, Nerven Laparatomie: SHT III° Keine Schweres SHT,<br />
Splenektomie keine OS am<br />
1a Becken möglich<br />
9, Pr 79 M B 2.3 Urethra Partielle Ruptur mit SHT III° Keine Schweres SHT<br />
Schienung deshalb keine<br />
1a Synthese am<br />
Becken möglich<br />
10, Pr 19 M B 2.3 Milz Splenektomie SHT III°, Thoraxtrau- Keine Polytrauma keine<br />
1a ma, Unterschenkel Synthese am<br />
fx IIIC, Unteram fx., Becken möglich<br />
11, Pr 62 M B 2.3 Blase, Leber Naht, Blutstillung; SHT III°, Thoraxtrau- Keine Wegen SHT keine<br />
1a ma, Pertrochantäre Synthese am<br />
fx, Humerus fx, Acetabulum<br />
Acetabulum fx<br />
12, Zu 48 M B 2.3 Leber, Milz, Niere, Blutstillung III Thoraxtrauma, Keine V<br />
Nerven Tibiakopf fx<br />
13 Pr 23 M B 2.3 Milz Splenektomie III Thoraxtrauma Keine Stabil<br />
14, Pr 40 M B 3.1 Pankreas, Leber Laparatomie: Naht, Zwerchfellruptur Zuggurtung Synthese nach<br />
Drainage III III Laparatomie<br />
15, Pr 43 M B 3.1 Nerven Verspätet –Zuggurtung<br />
diagnostiziert III
Fortsetzung Tabelle 2<br />
16, Pr 26 W B 3.2 Milz, Leber Laparatomie: Thoraxtrauma, – Psychotische Patien-<br />
Blutstillung 1a Hüftluxation tin, ungeeignet<br />
Skapulla fx f. Becken OP<br />
17, Pr 83 W C 1.2 Decollement Fixateur externe 1a – Fixateur externe 1a Exitus Phase Ia<br />
18, Pr 21 M C 1.2 Urethra Urethraschiene SHT III°, Thorax- Fixateur externe III<br />
sekundäre Naht trauma, Femur fx bds,<br />
Radius fx<br />
19, Zu 27 M C 1.2 Gefäße, Nerven, Embolisation, – Zuggurtung,<br />
Scrotum Orchidopexie 1a Sakralstäbe III<br />
20, Pr 30 M C 1.2 Nerven Verspätet Thoraxtrauma, Fixateur externe,<br />
diagnostiziert SHT II° Sakralstäbe<br />
21,Pr 78 W C 1.2 Blasenruptur Verspätet – – Schambeindiagnostiziert:<br />
astfraktur stabil<br />
Naht am 13.Tag<br />
22, Zu 35 W C 1.2 Mesenterialruptur Laparatomie: Hauptbronchus- – – Exitus im<br />
Blutstillung, 1a ruptur Schockraum<br />
Offene Reanimation nach 90 min<br />
23, Pr 55 M C 1.2 Gefäße Beckenzwinge Thoraxtrauma, – – Exitus im<br />
1a Femur fx bds, Schockraum nach<br />
Unterschenkel fx bds, 30 min<br />
Acetabulum fx<br />
24, Pr 40 W C 1.3 Milz, Leber Splenektomie, SHT III°, Thorax- Fixateur externe III Paraparese<br />
Blutstillung 1a trauma, BWS fx<br />
25, Zu 56 M C 1.3 Urethra Urethraschiene Serienrippe, Fixateur externe III<br />
sekundäre Naht Fersenbein fx Sakrumverplattung V<br />
26, Zu 37 M C 1.3 Blase Auswärts versorgt – – Pat lehnt<br />
Operation ab<br />
27, Pr 22 M C 1.3 Gefäße Beckenzwinge Thoraxtrauma, – – Exitus im<br />
1a Femur fx Schockraum nach<br />
30 min<br />
28, Pr 88 W C 1.3 Blasenruptur Verstirbt vor SHT III°, – – Exitus im<br />
Versorgung Thoraxtrauma Schockraum nach<br />
120 min<br />
29, Pr 39 W C 1.3 Milz, Leber, Niere Laparatomie: SHT III°, Thoraxtrauma, Femur fx – Exitus im<br />
Blutstillung, 1a; Schockraum nach<br />
Offene Reanimation 70 min<br />
30, Pr 40 M C 1.3 Nerven Verspätet Thoraxtrauma, Zuggurtung Thoraxtrauma,<br />
diagnostiziert Gesichtsschädel fx, Acetabulum- V Primär Extension<br />
Hüftluxation, verplattung V<br />
Pilon tibiale fx<br />
31, Zu 52 M C 2.2 Urethra Primär auswärts Schenkelhals fx, Fixateur externe Zutransfer nach 6d<br />
versorgt ARDS wegen ARDS, Exitus<br />
im MOF am 29.Tag<br />
32, Pr 29 M C 2.2 Milz, Decollement Splenektomie; Offene – – – Exitus im Schock-<br />
Reanimation 1a raum nach 90 min<br />
33, Pr 40 M C 2.3 Milz Konservativ Thoraxtrauma, Extension Pneumonie auf<br />
Acetabulum fx Intensivstation<br />
34, Zu 54 W C 3.1 Milz Auswärts Laparatomie SHT III° Verplattung Ilium V<br />
und Splenektomie; 1a und Acetabulum<br />
35, Zu 32 M C 3.1 Leber, Gefäße, Laparatomie 1a aus- SHT II°, Thorax- Verschraubung III Primär Extension<br />
Nerven wärts, Relaparatomie, trauma, Femur fx Verplattung V<br />
Embolisation Nervenläsion<br />
verspätet<br />
diagnostiziert<br />
36, Pr 34 W C 3.2 Urethra Inkomplette Acetabulum fx, Verplattung V Primär Extension,<br />
Ruptur: mit Schienung Unterschenkel fx Acetabulum und verspätete Operaausbehandelt<br />
Komplexe Sacrum tion wegen<br />
Fußverletzung Pneumonie<br />
37, Pr 55 M C 3.2 Decollement, Weichteilversorgung Thoraxtrauma, Fixateur externe Exitus im MOF am<br />
Scrotum Knieluxation 31.Tag<br />
38, Zu 42 W C 3.3 Nerven Verspätet Thoraxtrauma, 1.Verplattung von V Primär schwer<br />
diagnostiziert Acetabulum fx Acetabulum und schockiert, schweres<br />
Schambein V Thoraxtrauma<br />
2. Sacralstäbe<br />
39, Pr 48 W C 3.3 Gefäße, Milz, Laparatomie 1a: Thoraxtrauma; Fixateur externe 1a Exitus im MOF am<br />
Decollement, Splenektomie, Acetabulum fx 77.Tag<br />
Embolisation<br />
Pr Primärtransport an die Klinik, Zu Zutransfer von auswärts, m männlich, w weiblich, bds beidseits<br />
Der Unfallchirurg 7•2000 | 575
576<br />
Abb. 1 � Schmerzen bei der Nachuntersuchung<br />
trug 49,5 Tage; 21 Patienten wurden<br />
durchschnittlich 28,2 (1–77) Tage auf der<br />
Intensivstation behandelt.Alle 28 Überlebende<br />
konnten durchschnittlich nach<br />
18 (7–59) Monaten nachuntersucht werden.<br />
Schmerzen<br />
46% der Patienten mit Typ-B-Verletzungen<br />
gaben keine bzw. leichte Schmerzen<br />
bezogen auf das Becken an(Abb. 1). Ein<br />
Patient gab starke Schmerzen an. Er erlitt<br />
zusätzlich einen hinteren Hüftverrenkungsbruch<br />
mit einer kompletten Ischiadikusparese,<br />
wobei das Hüftgelenk<br />
erst 2 Tage später offen reponiert werden<br />
konnte. In der Gruppe mit Typ-C-<br />
Verletzungen gaben jeweils 33.3% leichte,<br />
mittlere bzw. starke Schmerzen an; 4<br />
der fünf Patienten mit starken Beckenschmerzen<br />
erlitten eine zusätzliche Acetabulumfraktur;<br />
3 von diesen mit einer<br />
Begleitverletzung der Nerven im Beckenbereich.<br />
Klinische Ergebnisse<br />
9 Patienten mit Typ-B-Verletzungen hatten<br />
ein sehr gutes bis gutes Ergebnis, bei<br />
Typ C nur 5 Patienten.Viermal führte ei-<br />
Abb. 2 � Klinischer Outcome<br />
| Der Unfallchirurg 7•2000<br />
Originalien<br />
Tabelle 3<br />
Nachuntersuchungsschema der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie<br />
Punkte<br />
Radiologisches Resultat (maximal 3 Punkte)<br />
3 Posteriore anatomische Heilung<br />
Fehlstellung vorderer Beckenring Symphyse 10 mm und/oder<br />
Maximale Fehlstellung Scham-/Sitzbein >l5 mm<br />
Klinisches Resultat (maximal 4 Punkte)<br />
4 Keine Schmerzen<br />
Kein neurologisches Defizit<br />
Kein urologisches Defizit<br />
Keine funktionellen Einschränkungen<br />
3 Schmerzen nach intensiver Belastung, keine Analgetika<br />
Leichte funktionelle Einschränkungen (gelegentliches Hinken)<br />
Leichte sensible Nervenstörungen, subjektiv nicht störend<br />
2 Nach Belastung immer Schmerzen, gelegentlich Analgetika<br />
Deutliche Funktionsbehinderung (Hinken, Gehstock)<br />
Motorische Nervenstörungen nicht behindernd und/oder ausgedehntere<br />
Sensibilitätsstörungen ohne Verlust der Schutzsensibilität<br />
Miktionsstörungen ohne Restharnbildung und/oder erektile Dysfunktion oder andere<br />
Sexualstörungen, die subjektiv nicht behindernd empfunden werden<br />
1 Dauerschmerzen, Ruheschmerzen, häufig Analgetika<br />
Dauerhafte beckenbedingte Benutzung von Gehstützen oder Rollstuhl<br />
Behindernde motorische Nervenstörungen und/oder sensible Störungen mit Verlust der<br />
Schutzsensibilität<br />
Miktionsstörungen mit Restharnbildung und/oder subjektiv behindernder erektilen<br />
Dysfunktion oder anderen Sexualstörungen. Blasen- oder Mastdarminkontinenz<br />
ne Typ-B-Fraktur, 7mal eine Typ-C-<br />
Fraktur zu einem mäßigen bis schlechten<br />
Ergebnis (Abb. 2).<br />
Radiologische Ergebnisse<br />
Bei den Typ-B-Frakturen wiesen 80%<br />
ein gutes und 20% ein mäßiges Ergebnis<br />
auf. Typ-C-Verletzungen führten in<br />
23% zu einem guten und in jeweils 38,5%<br />
zu einem mäßigen bzw. schlechten Ergebnis<br />
(Abb. 3).<br />
Beckenoutcome<br />
ßiges bis schlechtes auf. Beim Typ C lag<br />
diese Rate bei 15,4% gutem und 84,6%<br />
mäßigem bis schlechtem Ergebnis<br />
(Abb. 4).<br />
Hier zeigte sich ein deutlicher Unterschied<br />
zwischen B- und C-Verletzungen;<br />
53,4% der B-Frakturen wiesen ein sehr<br />
gutes bis gutes Ergebnis, 47,6% ein mä- Abb. 3 � Radiologischer Outcome
Urologische Ergebnisse<br />
Zwei Patienten gaben Miktionsstörungen<br />
an. Einer erlitt eine komplette Urethraruptur<br />
(Abb. 5), die primär mit einer<br />
Schienung, nach 10 Wochen sekundär<br />
mit direkter Naht behandelt wurde;<br />
4 Wochen später wurde eine Urethraplastik<br />
wegen einer Striktur durchgeführt,<br />
die nur teilweise eine Besserung<br />
erbrachte. Eine offene Scrotumverletzung<br />
führte ebenfalls zu einer subjektiv<br />
störenden Miktionsschwäche und einer<br />
erektilen Dysfunktion.<br />
Zwei apallische Patienten mit einer<br />
Blasen- bzw. Urethraruptur mußten mit<br />
einer permanenten suprapubischen<br />
Harnableitung entlassen werden.<br />
Neurologische Störungen<br />
10 Patienten wiesen neurologische<br />
Ausfälle peripherer Nerven an der unteren<br />
Extremität auf; 7mal lag eine motorisch<br />
und /oder sensible Störung des<br />
N. ischiadicus, 2mal eine Hypästhesie<br />
im Versorgungsgebiet des N. cutanaeus<br />
femoris lateralis und einmal im Ausbreitungsgebiet<br />
des N. pudendus vor.<br />
Zwei Patienten entwickelten auf<br />
der Intensivstation ein dialysepflichtiges<br />
Nierenversagen, einer eine schwere<br />
Pilzsepsis. Ein Patient wurde wegen<br />
frontaler posttraumatischen Hygrome<br />
2mal bohrlochtrepaniert. Er entwickelte<br />
ein apallisches Syndrom und heterotope<br />
Ossifikationen an beiden Hüften,<br />
Ellbogen und Knien. Nach einem ilioin-<br />
Abb. 5a–d �<br />
Patient S.C., 22 Jahre, männlich. a Unfallbild:<br />
Polytrauma mit komplexer Beckenringverletzung.<br />
b Primärversorgung mit<br />
Fixateur externe wegen hämodynamischer<br />
Instabilität; Versorgung der Extremitätenverletzungen.<br />
c Retrograde Urethrozystographie<br />
mit Darstellung der Urethraruptur.<br />
d Ausheilungsbild nach Abnahme des Fixateurs<br />
(Rekonstruktion der Urethra 6 Wochen<br />
postoperativ)<br />
Abb. 4 � Beckenoutcome<br />
guinalen Zugang trat einmal ein tiefer<br />
Infekt auf, der mit mehreren Revisionen<br />
unter Belassung der Implantate zur Abheilung<br />
gebracht werden konnte. Eine<br />
Patientin wurde primär wegen einer<br />
Milzruptur splenektomiert bzw. angiographisch<br />
embolisiert. Bei ihr lag weiters<br />
ein schweres Beckendécollement<br />
vor. Sie entwickelte eine Sepsis ausgehend<br />
von den Weichteilen, die sich später<br />
intraabdominell fortsetzte. Trotz unzähliger<br />
Revisionen über ein Laparostoma<br />
verstarb sie am 77. Tag im septischen<br />
Multiorganversagen.<br />
Bei 7 Patienten wurden rekonstruktive<br />
Eingriffe nach dem Trauma durchgeführt;<br />
3mal wurde eine Narbenhernie<br />
nach Laparatomie verschlossen, einmal<br />
zusätzlich ein Kolostoma rückoperiert.<br />
Einmal erfolgte nach 8 Monaten eine Arthrolyse<br />
und Neurolyse im Bereich des<br />
Hüftgelenks bzw. am N. ischiadicus nach<br />
einem hinteren Hüftverrenkungsbruch.<br />
Eine Totalendoprothese wurde 11 Monate<br />
nach einer Acetabulumtrümmerfraktur<br />
implantiert. Wegen einer Urethrastriktur<br />
mußte einmal eine Urethraplastik<br />
durchgeführt werden. Ein Patient<br />
stürzte während des Aufenthalts im Rehabzentrum<br />
und erlitt eine mediale<br />
Schenkelhalsfraktur, die mit einer DHS ®<br />
stabilisiert folgenlos ausheilte.<br />
Todesfälle<br />
11 Patienten überlebten ihre <strong>schweren</strong><br />
Verletzungen nicht; 7 davon verstarben<br />
innerhalb der ersten 2 h nach Einlieferung<br />
im Schockraum. Bei 2 von diesen<br />
lag eine schwere offene Beckenverletzung<br />
mit Décollement und massiver<br />
Blutung vor, bei den 5 anderen schwere<br />
extrapelvine <strong>Begleitverletzungen</strong>; 4 Patienten<br />
verstarben auf der Intensivstation<br />
im Multiorganversagen; 3 von diesen<br />
Der Unfallchirurg 7•2000 | 577
578<br />
waren polytraumatisiert, ein weiterer<br />
wurde bereits im ARDS zutransferiert<br />
(Tabelle 4).<br />
Diskussion<br />
Nervenverletzungen<br />
Mit Nervenverletzungen ist bei instabilen<br />
Beckenfrakturen und Azetabulumfrakturen<br />
in bis zu 50% der Fälle zu<br />
rechnen [6, 14, 22, 31]. Die Gefahr eines<br />
neurologischen Schaden steigt mit der<br />
Schwere der Beckenringverletzung bzw.<br />
mit dem Vorliegen einer Sakrumfraktur.<br />
Bedeutung erlangen diese <strong>Begleitverletzungen</strong>,<br />
die am Häufigsten die Segmente<br />
L4-S2 betreffen, nicht nur wegen ihrer<br />
Abb. 6a–c � Patient W.G., 31 Jahre, männlich.<br />
a Unfallbild: Oberer und unterer Schambeinastbruch<br />
links, Sprengung des linken SI-Gelenks;<br />
Patient wurde intubiert eingeliefert.<br />
b Primäre ventrale Fixateurmontage und<br />
Sakralstäbe dorsal.<br />
c Ausheilungsbild mit kompletter Ischiadikusparese<br />
links<br />
| Der Unfallchirurg 7•2000<br />
Originalien<br />
Häufigkeit, sondern auch wegen der<br />
schlechten funktionellen Ergebnisse. Ursächlich<br />
für ihre Entstehung sind im direkten<br />
Druck dislozierter Knochenfragmente,<br />
durch Einklemmung, aber auch<br />
durch Überdehnung bei großer Gewalteinwirkung<br />
auf das Becken zu sehen<br />
[14].<br />
Nervenverletzungen entziehen sich<br />
nicht selten der primären Diagnostik, da<br />
die Patienten oft intubiert und sediert<br />
eingeliefert werden, andere Symptome<br />
<strong>beim</strong> Schwerverletzten im Vordergrund<br />
stehen und die Schäden oft nur diskret<br />
sind [6, 28, 35]. In unserem Krankengut<br />
wurden 10 Patienten mit Nervenverletzungen<br />
identifiziert. Davon wurden 7<br />
primär intubiert und sediert eingeliefert,<br />
bei 3 wurde die Diagnose einer Nervenverletzungen<br />
erst im Rahmen der<br />
weiteren Versorgung gestellt (Abb. 6).<br />
Primär sollte so früh wie möglich<br />
eine komplette neurologische Untersuchung<br />
bei jedem Patienten mit einer<br />
<strong>schweren</strong> Beckenverletzung, bzw. radiologischen<br />
Hinweisen auf eine Nervenverletzung<br />
(Sakrumfraktur) durchgeführt<br />
werden. Besonders muß hier auf<br />
die digitale Untersuchung des Anus hingewiesen<br />
werden, da ein Klaffen des<br />
Sphinkters bzw. ein Tonusverlust auf eine<br />
neurologische Läsion hindeutet.<br />
Beim Vorliegen einer Sakrumfraktur<br />
mit neurologischer Symptomatik<br />
und mittels CT nachgewiesenen komprimierenden<br />
Knochenfragmenten,<br />
sollte eine dorsale Dekompression der<br />
Nervenwurzeln erfolgen. Die allgemeine<br />
Verletzungsschwere verbietet oft einen<br />
primären Eingriff von dorsal, so daß oft<br />
wertvolle Zeit vergeht. Für das Endergebnis<br />
nach einer Beckenverletzung hat<br />
das Vorliegen einer Nervenverletzungen<br />
insofern Bedeutung, als daß sie immer<br />
zu einer deutlichen Verschlechterung<br />
des Ergebnis führt. So erreichte kein Patient<br />
mit einer Nervenverletzungen ein<br />
gutes oder sehr gutes Ergebnis. Prognostisch<br />
ist anzumerken, daß die Erholungstendenz<br />
für die proximalen Muskelgruppen<br />
und die tibialen Anteile des<br />
N. ischiadicus besser gegenüber den distalen<br />
bzw.peronealen Anteilen ist. Ein<br />
Endzustand ist i.allg. nach 2 Jahren erreicht<br />
[41].<br />
Urogenitalverletzungen<br />
Verletzungen im Bereich der Urethra<br />
treten in bis zu 15% bei Beckenfrakturen<br />
auf. Umgekehrt sind 50–90% aller Urethraverletzungen<br />
mit Beckenbrüchen<br />
vergesellschaftet [10, 16, 20, 42]. Leitsymptome<br />
sind Skrotal- bzw. Vulvahämatome,<br />
Hämaturie, sowie die Unmöglichkeit<br />
zur spontanen Miktion. Die retrograde<br />
Urethrozystographie weist über<br />
den Kontrastmittelaustritt auf den Ort<br />
der Läsion hin. Bei Verdacht auf eine<br />
Urethraruptur ist eine ultraschallgezielte<br />
Harnblasenpunktion indiziert, da wegen<br />
des hämatombedingten Blasenhochstands<br />
eine Blindpunktion zu riskant<br />
ist. Zeigt sich nach der Urethrographie<br />
eine partielle Ruptur, so wird nach<br />
2–3 Wochen erneut röntgenisiert. Üblicherweise<br />
sind die Läsionen dann abgeheilt.<br />
Findet sich in seltenen Fällen eine<br />
Striktur, so kann diese endoskopisch<br />
mittels Urethrotomia interna eröffnet<br />
werden [41].<br />
Bei kompletter Harnröhrenruptur<br />
ist die Versorgung stets an die Stabilisierung<br />
des vorderen Beckenrings gebunden,<br />
da eine Instabilität des Beckenbodens<br />
zu einem schlechten Ergebnis<br />
führt. Hinsichtlich des Operationszeitpunktes<br />
bzw. der Technik konnte Koraitim<br />
zeigen, daß die primäre Naht in 56%<br />
zu einer Impotenz und in 21% zu einer<br />
Inkontinenz führt. Die Strikturrate liegt<br />
hierbei bei 49%, bei alleiniger suprapubischer<br />
Zystostomie ohne sekundäre<br />
Naht bei 97%. Die primäre Schienung<br />
weist eine Strikturrate von 53% und eine<br />
Impotenzinzidenz von 36% auf [16].<br />
Koraitim [10] empfiehlt bei inkompletten<br />
Rupturen eine intermittierende<br />
suprapubische Zystostomie, in allen anderen<br />
Fällen soll die Urethra primär geschient<br />
werden und nach 4–6 Wochen<br />
rekonstruiert werden. Mark et al. berichten<br />
über 92 Patienten die im Rahmen einer<br />
Beckenringfraktur eine Urethraruptur<br />
erlitten hatten. 62% waren bei der<br />
Nachuntersuchung impotent, wobei die<br />
Selbstinjektionstherapie bei 89% einen<br />
Erfolg zu verzeichnen hatte, was auf eine<br />
Nervenschädigung schließen läßt [20].<br />
Die Häufigkeit von Blasenverletzungen<br />
bei Beckenverletzungen wird<br />
mit 10–25% angegeben [6, 11, 33, 42].<br />
Die Therapie der intraperitonealen<br />
Harnblasenruptur ist stets eine operative,<br />
die extraperitoneale Ruptur kann unter<br />
bestimmten Voraussetzungen (kleine<br />
Läsion, keimfreier Urin) konservativ<br />
behandelt werden [5, 9]. Um die Infektionsgefahr<br />
zu minimieren, muß bei der<br />
Blasennaht der vordere Beckenring sta
ilisiert werden [42]. Nach der Naht<br />
wird der Harn für 2–3 Wochen suprapubisch<br />
und über einen Dauerkatheter abgeleitet.<br />
Gefäßverletzungen<br />
Beckenfrakturen können zu einem<br />
großen Blutverlust führen, da das Retroperitoneum<br />
bis zu 6 l Blut aufnehmen<br />
kann [13]. Neben dem Knochen als<br />
Hauptblutungsquelle sind der venöse<br />
präsakrale und prävesikale Plexus, als<br />
auch Blutungsquellen aus dem Stromgebiet<br />
der A. iliaca interna (A. pudenda<br />
und A. obturatoria), sowie die A. iliolumbalis<br />
und A. glutaea superior anzusprechen<br />
[26]. Die Angabe zur Häufigkeit<br />
derartiger Blutungen variiert je nach<br />
Krankengut zwischen 0,6 und 27% [15,<br />
18, 25, 26]. Besonders hoch ist das Risiko<br />
bei Überrolltraumen und bei offenen<br />
Beckenverletzungen [6, 12, 39] Auch un-<br />
Tabelle 4<br />
Todesfälle<br />
sere 6 Patienten mit einer Gefäßverletzung<br />
wiesen eine Typ-C-Fraktur auf.<br />
Zur Therapie schwerer Blutungen<br />
im Beckenbereich werden mehrere<br />
Möglichkeiten angegeben. Präklinisch<br />
wird in der angloamerikanischen Literatur<br />
die Schockhose (,,MAST”) angegeben.<br />
In Europa fand sie wegen Berichten<br />
über das Auftreten von Kompartmentsyndromen<br />
bis zum Extremitätenverlust<br />
keine Anwendung [1, 43]. Baumgärtel<br />
gab 1996 erste Erfahrungen mit einem<br />
pneumatischen Notfallbeckengürtel an<br />
[2]. Sehr verbreitet ist die notfallmäßige<br />
Anlage eines ventralen Fixateur externe<br />
zur Verkleinerung des Beckeninhaltes<br />
bzw. zur Kompression [22, 29]. Vorteile<br />
sind die leichte Verfügbarkeit und<br />
schnelle Montierbarkeit. Nachteil ist die<br />
ungenügende vertikale Stabilität einfacher<br />
Konstruktionen bei Typ-C-Frakturen,<br />
da nur eine einfache Montage zur<br />
Notfallbehandlung in Frage kommt.<br />
Die Beckenzwinge stellt eine weitere<br />
gute Möglichkeit zur raschen Stabilisierung<br />
dar [29]. Nicht verwendet werden<br />
kann die Zwinge bei Ilium und transiliakalen<br />
Frakturen.Auch ist die exakte<br />
Anwendung schwieriger als <strong>beim</strong> Fixateur.<br />
Bei zu dorsaler bzw. distaler Anlage<br />
kann das gluteale Gefäß- und Nervenbündel<br />
mitverletzt werden. Bei ausgedehnten<br />
Sakrumfrakturen [29] kann die<br />
Zwinge durch die Kompression eine<br />
Nervenschädigung erzeugen.<br />
Verletzungen im Bereich der<br />
großen Gefäße machen eine chirurgische<br />
Intervention notwendig, massive<br />
Blutungen aus kleinen arteriellen Gefäßen<br />
können angiographisch embolisiert<br />
werden [13, 18, 27]. Moreno et al.<br />
wiesen bei 7 Angiographien 3 aktive Blutungsquellen<br />
bei 32 Patienten mit positiver<br />
Peritoneallavage nach, von denen 2<br />
erfolgreich embolisiert wurden. Hierbei<br />
waren je einmal die A. pudenda interna<br />
Fall Beckenfraktur Alter Pelvine Zusätzliche Notfallmaßnahmen Todesurssache Todeszeitpunkt<br />
[Jahre] Begleitverletzung Verletzungen<br />
17 C1.2 83 Décollement an - Manuelle externe Protrahierter Schock 60 min nach Eintreffen<br />
Becken und Kompression Fixateur Oberschenkel<br />
externe<br />
32 C 2.2. 29 Décollement, – Laparatomie Protrahierter Schock 90 min nach Eintreffen<br />
Milzruptur offene Reanimation<br />
22 C 1.2 35 Mesenterialabriß Haupbronchus- Laparatomie Protrahierter Schock 90 min nach Eintreffen<br />
ruptur offene Reanimation<br />
23 C 1.2 55 Gefäßverletzung Thoraxtrauma<br />
Bds. Femur und<br />
Unterschenkel fx<br />
Beckenzwinge Akutes Verbluten 30 min nach Eintreffen<br />
27 C 1.3 22 Gefäßverletzung Thoraxtrauma, Reanimation Akutes Verbluten 30 min nach Eintreffen<br />
Femur fx<br />
28 C 1.3 88 Blasenruptur SHT III° Reanimation SHT 120 min nach Eintreffen<br />
Thoraxtrauma Bds.<br />
Unterschenkel fx<br />
29 C 1.3 39 Milzruptur, SHT III° Laparatomie Akutes Verbluten 70 min nach Eintreffen<br />
Leberruptur, Thoraxtrauma<br />
Nierenruptur Femur fx<br />
31 C2.2 52 Urethra Schenkelhalsfx, Zutransfer im ARDS Multiorganversagen 29.Tag<br />
6 B 2.1 21 Leberruptur, SHT III° Laparatomie, Multiorganversagen 8.Tag<br />
Milzruptur Thoraxtrauma<br />
39 C 3.3. 48 Gefäßverletzung, Thoraxtrauma Laparatomie Multiorganversagen 77.Tag<br />
Decollement Zwerchfellruptur Embolisation<br />
37 C 3.2 55 Décollement Thoraxtrauma Weichteilversorgung Multiorganversagen 31.Tag<br />
Offene Genital- Acetabulum fx<br />
Der Unfallchirurg 7•2000 | 579
580<br />
bzw. die A. glutaea inferior die Hauptblutungsquelle<br />
[25]. Klein führte die Angiographie<br />
bei 24 hämodynamisch instabilen<br />
Patienten ohne anderer dokumentierter<br />
Blutungsquelle durch; 6 von<br />
8 Blutungsquellen konnte er erfolgreich<br />
embolisieren [15].<br />
Vorteile der Angiographie sind das<br />
Nichteröffnen des Retroperitoneums<br />
und das fehlende Operationstrauma.<br />
Nachteile sind der hohe Zeit-und Personalaufwand<br />
und daß nur arterielle Blutungen<br />
gestoppt werden können.<br />
In unserem Krankengut überlebte<br />
alle 4 embolisierten Patienten die Primärphase,<br />
eine Patientin verstarb am 77.<br />
Tag im septischen Multiorganversagen.<br />
Die direkte chirurgische Blutstillung<br />
wird von Tscherne et al. derzeit propagiert.<br />
Er empfiehlt nach Anlage einer Beckenzwinge<br />
die Laparatomie, Naht bzw.<br />
Ligatur der eröffneten Gefäße und<br />
Tuchtamponade des kleinen Beckens<br />
[41]. Nach Stabilisierung erfolgt nach<br />
24–48 h die Revision mit Tücherwechsel<br />
und weitere chirurgische Blutstillung.<br />
Eine definitive ossäre Stabilisierung<br />
lehnt er in der Akutphase <strong>beim</strong> instabilen<br />
Patienten ab.<br />
Intraabdominelle<br />
<strong>Begleitverletzungen</strong><br />
In der Literatur wird die Häufigkeit intraabdomineller<br />
<strong>Begleitverletzungen</strong><br />
<strong>beim</strong> <strong>Beckentrauma</strong> mit 16–55% angegeben<br />
[19, 32, 34, 36, 37]. Obligat ist daher<br />
bei jedem Beckenverletzten eine abdominelle<br />
Ultraschalluntersuchung. Zeigt<br />
diese freie intraabdominelle Flüssigkeit<br />
und ist der Patient hämodynamisch instabil,<br />
wird sofort laparatomiert. Leberoder<br />
Nierenhämatome, in seltenen Fällen<br />
auch eine Milzruptur, können <strong>beim</strong><br />
stabilen Patienten unter engmaschiger<br />
Kontrolle konservativ behandelt werden<br />
[3, 24].<br />
Nierenverletzungen sind eher selten.<br />
Hämatome können im Rahmen der<br />
routinemäßigen Ultraschalluntersuchung<br />
aufgedeckt werden. In über 95%<br />
werden diese konservativ behandelt [8].<br />
Darmverletzungen werden oft übersehen,<br />
da sie primär selten klinische Symptome<br />
machen bzw. keine freie Flüssigkeit<br />
nachweisbar ist [3]. Perineale Verletzungen<br />
mit Läsionen des Anorektums,<br />
sowie bei Frauen auch der Vagina, werden<br />
als offene Beckenverletzungen bezeichnet.<br />
Ihre Häufigkeit wird mit 5%<br />
| Der Unfallchirurg 7•2000<br />
Originalien<br />
angegeben. Eine Kontamination mit perinealen<br />
Keimen ist sehr häufig und<br />
führt zu einer Mortalitäsrate von<br />
30–40% [17, 21].Wunden im Perinealbereich<br />
bzw. Blutaustritt aus dem Anus<br />
oder den Genitalen weisen auf solche<br />
Verletzungen hin. Die Beckenübersichtsaufnahme<br />
zeigt bei einer Rektumverletzung<br />
freie Luft [21]. Als weitere Diagnoseschritte<br />
sind eine Rektoskopie oder<br />
ein Gastrografin-Einlauf möglich.<br />
Eine Kolostomie mit rektalem<br />
,,wash-out” und ein eventuelles Nachdébridement<br />
senken das Risiko einer<br />
pelvinen Sepsis [17, 21, 41].<br />
Décollementverletzungen<br />
Die Zunahme der Hochrasanztraumen<br />
und die nötige Kraft, um eine Verletzung<br />
im Bereich des Beckenringes zu bewirken,<br />
verdeutlicht, daß auch der umgebende<br />
Haut-Weichteil-Verband einem<br />
großen Trauma ausgesetzt ist [7]. Die<br />
Einschätzung des geschlossenen Weichteilschadens<br />
ist sehr schwierig und initial<br />
oft nicht möglich. Eine besondere Rolle<br />
kommt der Décollementverletzung im<br />
Zusammenhang mit Überrolltraumen<br />
zu. Pohlemann berichtet über eine Mortalitätsrate<br />
von 25% bei Décollementverletzungen<br />
[28, 30], die neben dem Verbluten<br />
auch durch die hohe Sepsisrate<br />
bedingt ist. Gezieltes Suchen nach Rektum<br />
und Vaginalverletzungen, großzügige<br />
Indikation zur Anlage eines Anus<br />
praeter, ausreichendes Débridement<br />
und Nachdébridement und das frühzeitige<br />
Erkennen von Kompartementsyndromen,<br />
minimieren das Risiko dieser<br />
Verletzungskombinationen [12, 41].<br />
Bei genauerer Betrachtung der elf<br />
Todesfälle kann festgestellt werden, daß<br />
die Décollementverletzung in der Akutphase<br />
durch unstillbare Blutungen aus<br />
den Weichteilen zum Tode führen kann.<br />
Während der Intensivtherapie wirkt der<br />
Weichteilschaden als “Sepsisquelle “ und<br />
verursacht dann ein Multiorganversagen.<br />
Die akute Gefäßblutung muß innerhalb<br />
kürzester Zeit (
13 Hölting T, Buhr H, Richter G, Roeren T, Friedl W,<br />
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Trauma 22: 595–597<br />
Preisauschreibung<br />
Tübinger Förderpreis<br />
“Sporttraumatologie”<br />
Die Firma Essex Pharma lobt zusammen<br />
mit der Deutschen Gesellschaft für<br />
Unfallchirurgie auch im Jahre 2000 den<br />
Tübinger Förderpreis "Sporttraumatologie"<br />
aus, der jüngeren Unfallchirurgen<br />
bzw. Orthopäden für preiswürdige<br />
Arbeiten zur Thematik der Sportverletzung<br />
bzw. des Sportschadens zugute<br />
kommen soll.Der Preis ist mit DM 5000,bedacht<br />
und soll anlässlich der Jahrestagung<br />
der Deutschen Gesellschaft für<br />
Unfallchirurgie 2000 vom 10.-13. September<br />
in Hannover verliehen werden.<br />
Einsendeschluss ist der 31.07.2000. Die<br />
Arbeiten sind an nachstehende Adresse<br />
zu senden:<br />
Prof. Dr. K. Weise<br />
Berufsgenossenschaftliche<br />
Unfallklinik<br />
Schnarrenbergstraße 95<br />
72076 Tübingen<br />
Tel.: 07071/6061001,<br />
Fax: 07071/6061002, e-mail:<br />
weise@bgu-tuebingen.de<br />
Die Arbeiten werden von einem Preisrichterkollegium<br />
unter Leitung des Präsidenten<br />
der Deutschen Gesellschaft für<br />
Unfallchirurgie, Herrn Prof. Dr. Haas aus<br />
Berlin beurteilt werden.<br />
Der Unfallchirurg 7•2000 | 581