Begleitverletzungen beim schweren Beckentrauma

Empfehlungen

Info

ilisiert werden [42]. Nach der Naht wird der Harn für 2–3 Wochen suprapubisch und über einen Dauerkatheter abgeleitet. Gefäßverletzungen Beckenfrakturen können zu einem großen Blutverlust führen, da das Retroperitoneum bis zu 6 l Blut aufnehmen kann [13]. Neben dem Knochen als Hauptblutungsquelle sind der venöse präsakrale und prävesikale Plexus, als auch Blutungsquellen aus dem Stromgebiet der A. iliaca interna (A. pudenda und A. obturatoria), sowie die A. iliolumbalis und A. glutaea superior anzusprechen [26]. Die Angabe zur Häufigkeit derartiger Blutungen variiert je nach Krankengut zwischen 0,6 und 27% [15, 18, 25, 26]. Besonders hoch ist das Risiko bei Überrolltraumen und bei offenen Beckenverletzungen [6, 12, 39] Auch un- Tabelle 4 Todesfälle sere 6 Patienten mit einer Gefäßverletzung wiesen eine Typ-C-Fraktur auf. Zur Therapie schwerer Blutungen im Beckenbereich werden mehrere Möglichkeiten angegeben. Präklinisch wird in der angloamerikanischen Literatur die Schockhose (,,MAST”) angegeben. In Europa fand sie wegen Berichten über das Auftreten von Kompartmentsyndromen bis zum Extremitätenverlust keine Anwendung [1, 43]. Baumgärtel gab 1996 erste Erfahrungen mit einem pneumatischen Notfallbeckengürtel an [2]. Sehr verbreitet ist die notfallmäßige Anlage eines ventralen Fixateur externe zur Verkleinerung des Beckeninhaltes bzw. zur Kompression [22, 29]. Vorteile sind die leichte Verfügbarkeit und schnelle Montierbarkeit. Nachteil ist die ungenügende vertikale Stabilität einfacher Konstruktionen bei Typ-C-Frakturen, da nur eine einfache Montage zur Notfallbehandlung in Frage kommt. Die Beckenzwinge stellt eine weitere gute Möglichkeit zur raschen Stabilisierung dar [29]. Nicht verwendet werden kann die Zwinge bei Ilium und transiliakalen Frakturen.Auch ist die exakte Anwendung schwieriger als beim Fixateur. Bei zu dorsaler bzw. distaler Anlage kann das gluteale Gefäß- und Nervenbündel mitverletzt werden. Bei ausgedehnten Sakrumfrakturen [29] kann die Zwinge durch die Kompression eine Nervenschädigung erzeugen. Verletzungen im Bereich der großen Gefäße machen eine chirurgische Intervention notwendig, massive Blutungen aus kleinen arteriellen Gefäßen können angiographisch embolisiert werden [13, 18, 27]. Moreno et al. wiesen bei 7 Angiographien 3 aktive Blutungsquellen bei 32 Patienten mit positiver Peritoneallavage nach, von denen 2 erfolgreich embolisiert wurden. Hierbei waren je einmal die A. pudenda interna Fall Beckenfraktur Alter Pelvine Zusätzliche Notfallmaßnahmen Todesurssache Todeszeitpunkt [Jahre] Begleitverletzung Verletzungen 17 C1.2 83 Décollement an - Manuelle externe Protrahierter Schock 60 min nach Eintreffen Becken und Kompression Fixateur Oberschenkel externe 32 C 2.2. 29 Décollement, – Laparatomie Protrahierter Schock 90 min nach Eintreffen Milzruptur offene Reanimation 22 C 1.2 35 Mesenterialabriß Haupbronchus- Laparatomie Protrahierter Schock 90 min nach Eintreffen ruptur offene Reanimation 23 C 1.2 55 Gefäßverletzung Thoraxtrauma Bds. Femur und Unterschenkel fx Beckenzwinge Akutes Verbluten 30 min nach Eintreffen 27 C 1.3 22 Gefäßverletzung Thoraxtrauma, Reanimation Akutes Verbluten 30 min nach Eintreffen Femur fx 28 C 1.3 88 Blasenruptur SHT III° Reanimation SHT 120 min nach Eintreffen Thoraxtrauma Bds. Unterschenkel fx 29 C 1.3 39 Milzruptur, SHT III° Laparatomie Akutes Verbluten 70 min nach Eintreffen Leberruptur, Thoraxtrauma Nierenruptur Femur fx 31 C2.2 52 Urethra Schenkelhalsfx, Zutransfer im ARDS Multiorganversagen 29.Tag 6 B 2.1 21 Leberruptur, SHT III° Laparatomie, Multiorganversagen 8.Tag Milzruptur Thoraxtrauma 39 C 3.3. 48 Gefäßverletzung, Thoraxtrauma Laparatomie Multiorganversagen 77.Tag Decollement Zwerchfellruptur Embolisation 37 C 3.2 55 Décollement Thoraxtrauma Weichteilversorgung Multiorganversagen 31.Tag Offene Genital- Acetabulum fx Der Unfallchirurg 7•2000 | 579
580 bzw. die A. glutaea inferior die Hauptblutungsquelle [25]. Klein führte die Angiographie bei 24 hämodynamisch instabilen Patienten ohne anderer dokumentierter Blutungsquelle durch; 6 von 8 Blutungsquellen konnte er erfolgreich embolisieren [15]. Vorteile der Angiographie sind das Nichteröffnen des Retroperitoneums und das fehlende Operationstrauma. Nachteile sind der hohe Zeit-und Personalaufwand und daß nur arterielle Blutungen gestoppt werden können. In unserem Krankengut überlebte alle 4 embolisierten Patienten die Primärphase, eine Patientin verstarb am 77. Tag im septischen Multiorganversagen. Die direkte chirurgische Blutstillung wird von Tscherne et al. derzeit propagiert. Er empfiehlt nach Anlage einer Beckenzwinge die Laparatomie, Naht bzw. Ligatur der eröffneten Gefäße und Tuchtamponade des kleinen Beckens [41]. Nach Stabilisierung erfolgt nach 24–48 h die Revision mit Tücherwechsel und weitere chirurgische Blutstillung. Eine definitive ossäre Stabilisierung lehnt er in der Akutphase beim instabilen Patienten ab. Intraabdominelle Begleitverletzungen In der Literatur wird die Häufigkeit intraabdomineller Begleitverletzungen beim Beckentrauma mit 16–55% angegeben [19, 32, 34, 36, 37]. Obligat ist daher bei jedem Beckenverletzten eine abdominelle Ultraschalluntersuchung. Zeigt diese freie intraabdominelle Flüssigkeit und ist der Patient hämodynamisch instabil, wird sofort laparatomiert. Leberoder Nierenhämatome, in seltenen Fällen auch eine Milzruptur, können beim stabilen Patienten unter engmaschiger Kontrolle konservativ behandelt werden [3, 24]. Nierenverletzungen sind eher selten. Hämatome können im Rahmen der routinemäßigen Ultraschalluntersuchung aufgedeckt werden. In über 95% werden diese konservativ behandelt [8]. Darmverletzungen werden oft übersehen, da sie primär selten klinische Symptome machen bzw. keine freie Flüssigkeit nachweisbar ist [3]. Perineale Verletzungen mit Läsionen des Anorektums, sowie bei Frauen auch der Vagina, werden als offene Beckenverletzungen bezeichnet. Ihre Häufigkeit wird mit 5% | Der Unfallchirurg 7•2000 Originalien angegeben. Eine Kontamination mit perinealen Keimen ist sehr häufig und führt zu einer Mortalitäsrate von 30–40% [17, 21].Wunden im Perinealbereich bzw. Blutaustritt aus dem Anus oder den Genitalen weisen auf solche Verletzungen hin. Die Beckenübersichtsaufnahme zeigt bei einer Rektumverletzung freie Luft [21]. Als weitere Diagnoseschritte sind eine Rektoskopie oder ein Gastrografin-Einlauf möglich. Eine Kolostomie mit rektalem ,,wash-out” und ein eventuelles Nachdébridement senken das Risiko einer pelvinen Sepsis [17, 21, 41]. Décollementverletzungen Die Zunahme der Hochrasanztraumen und die nötige Kraft, um eine Verletzung im Bereich des Beckenringes zu bewirken, verdeutlicht, daß auch der umgebende Haut-Weichteil-Verband einem großen Trauma ausgesetzt ist [7]. Die Einschätzung des geschlossenen Weichteilschadens ist sehr schwierig und initial oft nicht möglich. Eine besondere Rolle kommt der Décollementverletzung im Zusammenhang mit Überrolltraumen zu. Pohlemann berichtet über eine Mortalitätsrate von 25% bei Décollementverletzungen [28, 30], die neben dem Verbluten auch durch die hohe Sepsisrate bedingt ist. Gezieltes Suchen nach Rektum und Vaginalverletzungen, großzügige Indikation zur Anlage eines Anus praeter, ausreichendes Débridement und Nachdébridement und das frühzeitige Erkennen von Kompartementsyndromen, minimieren das Risiko dieser Verletzungskombinationen [12, 41]. Bei genauerer Betrachtung der elf Todesfälle kann festgestellt werden, daß die Décollementverletzung in der Akutphase durch unstillbare Blutungen aus den Weichteilen zum Tode führen kann. Während der Intensivtherapie wirkt der Weichteilschaden als “Sepsisquelle “ und verursacht dann ein Multiorganversagen. Die akute Gefäßblutung muß innerhalb kürzester Zeit (
Seite 1 und 2: 572 Unfallchirurg 2000 · 103:572-5
Seite 3 und 4: 574 Tabelle 1 Unfallursachen Unfall
Seite 5 und 6: 576 Abb. 1 � Schmerzen bei der Na
Seite 7: 578 waren polytraumatisiert, ein we

Begleitverletzungen beim schweren Beckentrauma

Erfolgreiche ePaper selbst erstellen

Template löschen?

Als Template speichern?