Strukturierter Qualitätsbericht gemäß § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 ... - KTQ

Strukturierter
Qualitätsbericht gemäß §
137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4
SGB V über das
Berichtsjahr 2008
Erstellt am 07. August 2009

Arcus Klinik

Inhaltsverzeichnis:
Einleitung ................................................................................................................................................. 4
A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses .............................................................................. 6
B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/ Fachabteilungen .................................... 15
B-1 Orthopädie (2300) ....................................................................................................................... 16
C Qualitätssicherung ............................................................................................................................. 24
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 SGB V (BQS-
Verfahren) .......................................................................................................................................... 25
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V ......................................... 26
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f
SGB V ................................................................................................................................................ 27
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung ............... 28
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB V ............................................. 29
C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung
nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] („Strukturqualitätsvereinbarung“) ............... 30
D Qualitätsmanagement ........................................................................................................................ 31
D-1 Qualitätspolitik ............................................................................................................................. 32
D-2 Qualitätsziele ............................................................................................................................... 33
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements .......................................................... 34
D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements .................................................................................... 35
D-5 Qualitätsmanagementprojekte .................................................................................................... 36
D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements ...................................................................................... 37

Strukturierter Qualitätsbericht über das Berichtsjahr 2008
Einleitung
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Einleitung
Historie der ARCUS Kliniken
Strukturierter Qualitätsbericht über das Berichtsjahr 2008
1989 starteten die Gründer der ARCUS Klinik ihre Tätigkeit in Pforzheim mit einer
orthopädischen Praxis und zwei ambulanten Operationssälen.
1995 wurde die ARCUS Sportklinik mit drei Operationssälen und einer privaten Bettenstation
gegründet.
Nach 17 erfolgreichen Jahren im ambulanten und privatstationären Bereich konnte Ende
2006 eine Aufnahme in den Bettenbedarfsplan des Landes Baden-Württemberg erreicht und
somit der Grundstein für die ARCUS Klinik zur stationären Versorgung gesetzlich
versicherter Patienten gelegt werden.
Zeitgleich wurde der neu gebaute Klinikkomplex in Betrieb genommen, in welchem neben
der Klinik für gesetzlich versicherte Patienten auch die Privatklinik und die orthopädische
Gemeinschaftspraxis der leitenden Ärzte, sowie andere Praxen und medizinische Partner
integriert sind.
Zur stationären Versorgung stehen insgesamt 30 im Bettenbedarfsplan des Landes Baden
Württemberg aufgenommene Betten im gehobenen Hotelkomfort und 22 Intermediate
Care- und Aufwachbetten sowie zusätzliche Betten der Privatklinik zur Verfügung.
In den sechs OP-Sälen werden jährlich insgesamt etwa 7.000 Operationen durchgeführt.
Die operativen Schwerpunkte liegen in den Bereichen Sporttraumatologie, Endoprothetik (Knie-,
Hüft- und Schulterprothesen), Schulter- und Ellenbogenchirurgie, allgemeine
Gelenkchirurgie, Unfallchirurgie und Wirbelsäulenchirurgie.
Externe kooperierende Gefäßchirurgen decken zusätzlich den Bereich der Venenchirurgie ab. Ein
Anästhesistenteam sorgt neben der intraoperativen Überwachung auch für die postoperative
Schmerztherapie auf Station.
Die Krankenhausleitung, vertreten durch
Prof. univ. catholica Cuenca EC Bernhard Rieser
und
Dipl. Kaufm. Joachim Gulde,
sind verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht.
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Strukturierter Qualitätsbericht über das Berichtsjahr 2008
A Struktur- und
Leistungsdaten des
Krankenhauses
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Strukturierter Qualitätsbericht über das Berichtsjahr 2008
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
Hausanschrift:
Arcus Klinik
Rastatter Str. 17-19
75179 Pforzheim
Telefon / Fax
Telefon: +49 (07231)/60556-0
Fax: +49 (07231)/60556-3044
Internet
E-Mail: mailto:info@arcus-klinik.de
Homepage: http://www.arcus-klinik.de/
Arcus Klinik
A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses
260822195
A-3 Standort(nummer)
00
A-4 Name und Art des Krankenhausträgers
A-4.1 Name des Krankenhausträgers
R + B Klinik GmbH
A-4.2 Art des Krankenhausträgers
� freigemeinnützig
� öffentlich
� privat
� Sonstiges
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Strukturierter Qualitätsbericht über das Berichtsjahr 2008
A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus
� Ja
� Nein
A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses
A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses
Geschäftsführung
Ärztlicher Direktor:
Prof. univ. catholica Cuenca EC Bernhard Rieser
Facharzt f. Orthopädie
rieser@arcus-klinik.de
Sekretariat der Geschäftsführung:
Sabrina Balzer
Telefon: 07231-60556-3001
Telefax: 07231-60556-3002
balzer@arcus-klinik.de
Abteilung für Orthopädie / Leitende Ärzte
Dr. med. Ludwig Bös
Facharzt f. Orthopädie, Sportmedizin
bös@arcus-klinik.de
Dr. med. Wolfgang Miehlke
Facharzt f. Orthopädie,
Sportmedizin
miehlke@arcus-klinik.de
Prof. Dr. med. Rüdiger Schmidt-Wiethoff
Facharzt f. Orthopädie und Unfallchirurgie
schmidt-wiethoff@arcus-klinik.de
Abteilung für Orthopädie/Oberärzte
Dr. med. Christian Sobau
Facharzt f. Orthopädie, Sportmedizin und
Chirotherapie
sobau@arcus-klinik.de
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Kaufmännischer Direktor:
Dipl.-Kaufmann
Joachim Gulde
gulde@arcus-klinik.de
Dr. med. Andree Ellermann
Facharzt f. Orthopädie,
Sportmedizin und Chirotherapie
ellermann@arcus-klinik.de
Dr. med. Thomas Ambacher
Facharzt f. Chirurgie, Unfallchirurgie und
Sportmedizin
ambacher@arcus-klinik.de
Priv.dozent Dr. med. Christian Heisel
Facharzt f. Orthopädie und Unfallchirurgie
heisel@arcus-klinik.de
Dr. med. Boris Hollinger
Facharzt f. Chirurgie und Unfallchirurgie
hollinger@arcus-klinik.de

Strukturierter Qualitätsbericht über das Berichtsjahr 2008
Abteilung für Anästhesie / Leitende Ärzte
Dr. med. Adrian Cuc
Facharzt f. Anästhesiologie /
Notfallmedizin
cuc@arcus-klinik.de
Dr. med. Helmut Landes
Facharzt f. Anästhesiologie
landes@arcus-klinik.de
Dr. med. Erdmann Sickmüller
Facharzt f. Anästhesiologie /
Notfallmedizin
sickmueller@arcus-klinik.de
Pflege
Pflegedienstleitung:
Sigrun Goos
goos@arcus-klinik.de
OP
OP-Leitung:
Kati Steigerwald
steigerwald@arcus-klinik.de
Allgemein
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Otto Höschele
Facharzt f. Anästhesiologie
hoeschele@arcus-klinik.de
Valentin Meier
Facharzt für Anästhesiologie
meier@arcus-klinik.de
Dr. med. Carla Weber
Fachärztin f. Anästhesiologie /
Schmerztherapie
weber@arcus-klinik.de
Stationsleitung:
Eveline Wutke
wutke@arcus-klinik.de
OP-Manager:
Jürgen Kistner
kistner@arcus-klinik.de

Hygienebeauftragte:
Andrea Schrötter
schrötter@arcus-klinik.de
Zentrale Apotheke (extern):
Franziska Hug
hug@vitalwelt-apotheke.com
Kaufmännischer Bereich
Kaufmännische Leitung:
Dipl.-Kaufmann
Joachim Gulde
gulde@arcus-klinik.de
Medizincontrolling:
Dr.med. Nico Becker
becker@arcus-klinik.de
Finanzbuchhaltung:
Heiko Keller
keller.h@arcus-klinik.de
EDV-Abteilung:
Ralf Lehnert
lehnert@arcus-klinik.de
Strukturierter Qualitätsbericht über das Berichtsjahr 2008
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Datenschutzbeauftragter:
Dr. med. Ludwig Bös
Facharzt f. Orthopädie, Sportmedizin
bös@arcus-klinik.de
Controlling:
Heiko Keller
keller.h@arcus-klinik.de
PR-Management:
Heiko Hecht
hecht@sportklinik.de
Personalabteilung:
Sigrun Goos
goos@arcus-klinik.de

Strukturierter Qualitätsbericht über das Berichtsjahr 2008
A-6.1 Organigramm der Arcus Klinik Pforzheim
Stand: 01.08 .200 9
Interne
Leistungsstelle
Externe
Leistungsstelle
Leitung EDV
H r. Le hn ert
Software
Internet
Intranet
Hardware
Leitung
Personal
Fr. Goos
Personal-
Abrechnung
Personal-
Verwaltung
Leitung
Rechnu ngswesen
Hr. Ke lle r
FiBu
MaWi
Pat.-Aufnahme
Pat.-Abrechnung
Abre chn ung l td. Ärzte
A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie
Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung?
� Ja
� Nein
� Trifft bei uns nicht zu
Controlling
Hr. Keller
Projekt- und
Organisationsm
anagement
Fr. S. Rieser
Med.-Controlling /
Klin. Kodierung
Fr. Urbi ts c h, F r. B rinkm .
Geschäftsführung
Prof. Rieser
Hr. Gulde
PDL
QM
Patienten-
Management
Fr. Goos
OP / AWR / Stat.
Anä sth esie pfle ge
Empfang, Servic e
B ette nau fbere itung
Wäscheversorgung
OP-Koordination
Assistentin
Fr. Balz er
Pflegemanagement
Fr. Meiser
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Öffentlichkeitsarbeit,
Marketing
Hr. Hech t
Rechtsfragen
Fr. Seeb ass
Eventmanagement
Fr. B ug glé
Leitung
Technik
Hr. En ders
Medizin- u. Haus-
T ec hnik, Lager,
Außenanlagen,
Br and- u.
Arbeitsschutz
Leitende
Anästhesisten
Hr. Hösch el e
Dr. Weber
Dr. L and es
Dr. Sickmüller
Dr. Cuc
Hr. Maier
Leitung
Hauswirtschaft
Fr. Hum mel
Fr. Av erna
Reinigung
Leitung
arCuisine
Hr. Kl otz
Leitende Ärzte
Dr . Mi ehl ke
Dr. Ambacher
Prof. Dr. Schmidt-Wiethoff
PD Dr. Heisel
Sekretariat: Fr. Botz
Gemeinschafts-
Praxis
Fr. Maier
Telefonzentrale
Apparate-
Gemeinschaft
Fr. S tri egn itz
Verein f .
Wissenschaft u.
Weiterbildung
Gesellsc hafter i n Rotation
Restaurant
Patienten-
Verpflegung
Küche
Gesellschafter
Prof. Rieser
Dr. B ös
Dr. Ellermann
Oberärzte
D r. Ho lli ng er
Dr. Sobau
Är ztlicher Dienst
Anästhesie-Ärzte
Schreibbüro

Strukturierter Qualitätsbericht über das Berichtsjahr 2008
A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des
Krankenhauses
Nr. Fachabteilungsübergreifender
Versorgungsschwerpunkt
VS49 Zentrum für Orthopädie und
Unfallchirurgie
Fachabteilungen, die an
dem
Versorgungsschwerpunkt
beteiligt sind
Orthopädie; Unfallchirurgie
Tabelle A-8: Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses
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Kommentar/Erläuterungen
A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote
des Krankenhauses
Nr. Medizinisch-pflegerisches
Leistungsangebot
Kommentar/Erläuterungen
MP02 Akupunktur
MP09 Besondere Formen/ Konzepte der Bisher gab es noch keinen Todesfall in der Klinik.
Betreuung von Sterbenden
MP15 Entlassungsmanagement/ Brückenpflege/
Überleitungspflege
MP24 Manuelle Lymphdrainage
MP25 Massage
MP29 Osteopathie/ Chiropraktik/ Manuelle
Therapie
MP32 Physiotherapie/ Krankengymnastik als
Einzel- und/ oder Gruppentherapie
MP37 Schmerztherapie/ -management
Für den unwahrscheinlichen Fall ist jedoch ein
Standard erstellt.
MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Patientenforen.
MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/
Orthopädietechnik
Koopperationspartner im Gebäudekomplex.
MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/ Kooperation mit ambulanten und stationären
Angebot ambulanter Pflege/
Kurzzeitpflege
Pflegeinrichtungen.
Tabelle A-9: Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
A-10 Fachabteilungsübergreifende nicht-medizinische Serviceangebote des
Krankenhauses
Nr. Serviceangebot Kommentar/Erläuterungen
SA23 Cafeteria
SA25 Fitnessraum Möglichkeit der Fitnessraumnutzung in der kooperativ
tätigen Physiotherapiepraxis.
SA49 Fortbildungsangebote/
Angebote der Fachbereiche (Orthopädie, Kardiologie,
Informationsveranstaltungen
Anaesthesie, Unfallchirurgie, Physiotherapiepraxis).
SA28 Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten
SA30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher
und Patienten
SA31 Kulturelle Angebote Kunstausstellungen.
SA51 Orientierungshilfen
SA33 Parkanlage
SA34 Rauchfreies Krankenhaus
SA55 Beschwerdemanagement
SA41 Dolmetscherdienste Arabisch. Englisch. Türkisch. Italienisch. Französisch.

Strukturierter Qualitätsbericht über das Berichtsjahr 2008
Nr. Serviceangebot Kommentar/Erläuterungen
SA40 Empfangs- und Begleitdienst für
Patienten und Besucher
SA42 Seelsorge Kontakt zu Seelsorgediensten, die bei Bedarf und auf
Anfrage genutzt werden können.
SA00 Wäscheservice auf Anfrage
Friseur - und Fußpflege auf Anfrage
Auf Wunsch: Essen a la carte
Tabelle A-10: Fachabteilungsübergreifende nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-11.1 Forschungsschwerpunkte
A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
Langfristige Qualitätskontrollen der eigenen Behandlungsergebnisse sowie kontinuierliche
Weiterbildung sichern aus unserer Überzeugung dauerhaft den Erfolg ärztlicher und
nichtärztlicher Arbeit im medizinischen Bereich.
Aus diesem Grund wurde 1998 der gemeinnützige „Verein für Wissenschaft und
Weiterbildung in der Orthopädie e. V.“ gegründet. Dieser koordiniert und organisiert
wissenschaftliche Studien und Veranstaltungen auf nationaler und internationaler Ebene auf
den Gebieten Orthopädie, Sportmedizin, Sporttraumatologie, Endoprothetik, Knie-, Hüft,
Schulter- und Ellenbogenchirurgie, Kardiologie, Leistungsdiagnostik, etc.
Darüber hinaus unterstützt er KollegInnen bei der Durchführung verschiedener
Forschungsprojekte und subventioniert gezielt die Weiterbildung medizinischen Personals.
Des Weiteren sind die leitenden Ärzte der ARCUS Klinik Mitglieder aller wichtigen
nationalen und internationalen Fachgesellschaften und für diese regelmäßig als Referenten
tätig.
Die leitenden Ärzte der ARCUS Klinik haben eine derzeit zweijährige Weiterbildungsermächtigung
und bieten in dieser Zeit eine fundierte Ausbildung für junge Mediziner in den Bereichen der
Sporttraumatologie, Endoprothetik und Knie-, Hüft, Schulter- und Ellenbogenchirurgie.
A-11.2 Akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten
Nr. Akademische Lehre und weitere ausgewählte
wissenschaftliche Tätigkeiten
FL03 Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr)
A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen
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Kommentar/Erläuterungen
Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar/Erläuterungen
HB07 Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische
Assistentin (OTA)
A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
30

Strukturierter Qualitätsbericht über das Berichtsjahr 2008
A-13 Fallzahlen des Krankenhauses
Vollstationäre Fallzahl
Fallzahl 3725
Ambulante Fallzahl
Fallzählweise 0
Quartalszählweise ---
Patientenzählweise ---
Sonstige Zählweise ---
Tabelle A-13: Fallzahlen des Krankenhauses
A-14 Personal des Krankenhauses
A-14.1 Ärzte
Anzahl Kommentar/Erläuterungen
Ärztinnen/Ärzte insgesamt (außer 10,2 Orthopäden, Unfallchirurgen und
Belegärzte)
Vollkräfte Anaesthesisten.
- davon Fachärztinnen/-ärzte 5 Vollkräfte Orthopäden, Unfallchirurgen und
Anaesthesisten.
Belegärztinnen/-ärzte (nach §121 SGB V) 0 Personen
Ärztinnen/Ärzte, die keiner Fachabteilung
zugeordnet sind
0 Vollkräfte
Tabelle A-14.1: Ärzte
A-14.2 Pflegepersonal
Anzahl Kommentar/Erläuterungen
Gesundheits- und Krankenpfleger/-innen (Dreijährige 26,6
Ausbildung)
Vollkräfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/-innen
(Dreijährige Ausbildung)
0 Vollkräfte
Altenpfleger/-innen (Dreijährige Ausbildung) 0 Vollkräfte
Pflegeassistenten/-assistentinnen (Zweijährige
Ausbildung)
0 Vollkräfte
Krankenpflegehelfer/-innen (Einjährige Ausbildung) 0 Vollkräfte
Pflegehelfer/-innen (ab 200 Stunden Basiskurs) 0 Vollkräfte
Hebammen/Entbindungspfleger (Dreijährige
Ausbildung)
0 Personen
Operationstechnische Assistenz (Dreijährige
Ausbildung)
6 Vollkräfte
Fachkraft für OP (3 Jahre) 4
Fachkraft für Anaesthesie (3 Jahre) 4
Tabelle A-14.2: Pflegepersonal
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Strukturierter Qualitätsbericht über das Berichtsjahr 2008
B Struktur- und
Leistungsdaten der
Organisationseinheiten/
Fachabteilungen
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Strukturierter Qualitätsbericht über das Berichtsjahr 2008
B-1 Orthopädie (2300)
Name des Chefarztes oder der Chefärztin
Prof. univ. catholica Ecuador Bernhard Rieser
Kontaktdaten
Hausanschrift
Rastatter Str. 17-19
75179 Pforzheim
Telefon: (07231)/60556-0
Fax: (07231)/60556
Art der Organisationseinheit/Fachabteilung
� Hauptabteilung
� Belegabteilung
� Gemischte Haupt- und Belegabteilung
� Nicht bettenführende Abteilung/ sonstige Organisationseinheit
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Strukturierter Qualitätsbericht über das Berichtsjahr 2008
B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/ Fachabteilung
Nr. Versorgungsschwerpunkte Kommentar/Erläuterungen
VC26 Metall-/Fremdkörperentfernungen
VC27 Bandrekonstruktionen/Plastiken
VC28 Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik
VC30 Septische Knochenchirurgie
VC31 Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen
VC36 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des
Oberarmes
VC37 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und
des Unterarmes
VC38 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes
und der Hand
VC39 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des
Oberschenkels
VC40 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des
Unterschenkels
VC41 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion
und des Fußes
VO15 Fußchirurgie
VO19 Schulterchirurgie
VO20 Sportmedizin/Sporttraumatologie
VO01 Diagnostik und Therapie von Arthropathien
VO07 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der
Sehnen
VO09 Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien
VO10 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-
Skelett-Systems und des Bindegewebes
VO13 Spezialsprechstunde
VO14 Endoprothetik
VO15 Fußchirurgie
VO19 Schulterchirurgie
VO20 Sportmedizin/Sporttraumatologie
VC26 Metall-/Fremdkörperentfernungen
VC66 Arthroskopische Operationen
Tabelle B-1.2 Orthopädie: Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/ Fachabteilung
B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/
Fachabteilung
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar/Erläuterungen
MP11 Bewegungstherapie
MP17 Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/
Bezugspflege
MP48 Wärme- u. Kälteanwendungen
MP51 Wundmanagement
Tabelle B-1.3 Orthopädie: Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/ Fachabteilung
B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/
Fachabteilung
Nr. Serviceangebot Kommentar/Erläuterungen
SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen
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Strukturierter Qualitätsbericht über das Berichtsjahr 2008
Nr. Serviceangebot Kommentar/Erläuterungen
SA09 Unterbringung Begleitperson
SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
SA13 Elektrisch verstellbare Betten
SA14 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer
SA15 Internetanschluss am Bett/ im Zimmer
SA17 Rundfunkempfang am Bett
SA18 Telefon
SA19 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer
SA20 Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl)
SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung (z.B. Mineralwasser)
SA44 Diät-/ Ernährungsangebot
SA47 Nachmittagstee/ -kaffee
SA24 Faxempfang für Patienten
SA26 Friseursalon Auf Anfrage.
SA27 Internetzugang
SA32 Maniküre/ Pediküre Auf Anfrage.
SA52 Postdienst
SA54 Tageszeitungsangebot
SA38 Wäscheservice
Tabelle B-1.4 Orthopädie: Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/ Fachabteilung
B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit/ Fachabteilung
B-1.5.1 Vollstationäre Fallzahl
3720
B-1.5.2 Teilstationäre Fallzahl
0
B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD
ICD-10
Nummer
Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung
M23 977 Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes
M75 690 Schulterverletzung
M17 511 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes
S83 228 Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung des Kniegelenkes bzw. seiner
Bänder
M16 199 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes
M19 162 Sonstige Form des Gelenkverschleißes (Arthrose)
M24 136 Sonstige näher bezeichnete Gelenkschädigung
M20 89 Nicht angeborene Verformungen von Fingern bzw. Zehen
M22 89 Krankheit der Kniescheibe
M25 87 Sonstige Gelenkkrankheit
Tabelle B-1.6 Orthopädie: Hauptdiagnosen nach ICD
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Strukturierter Qualitätsbericht über das Berichtsjahr 2008
B-1.7 Prozeduren nach OPS
OPS Ziffer Fallzahl Umgangssprachliche Beschreibung
5-810 2861 Erneute Operation eines Gelenks durch eine Spiegelung
5-812 2642 Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben
(Menisken) durch eine Spiegelung
5-811 2358 Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung
5-813 934 Wiederherstellende Operation an Sehnen bzw. Bändern im Kniegelenk
durch eine Spiegelung
5-814 882 Wiederherstellende Operation an Sehnen bzw. Bändern des
Schultergelenks durch eine Spiegelung
8-561 370 Funktionsorientierte körperliche Übungen und Anwendungen
5-822 359 Operatives Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks
5-800 350 Erneute operative Begutachtung und Behandlung nach einer
Gelenkoperation
5-983 343 Erneute Operation
5-782 304 Operative Entfernung von erkranktem Knochengewebe
Tabelle B-1.7 Orthopädie: Prozeduren nach OPS
B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
Es wurden keine Prozeduren nach OPS erstellt.
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Strukturierter Qualitätsbericht über das Berichtsjahr 2008
B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
B-1.10.1 Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
� Vorhanden � Nicht vorhanden
B-1.10.2 Stationäre BG-Zulassung
� Vorhanden � Nicht vorhanden
B-1.11 Apparative Ausstattung
Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche
Bezeichnung
20 / 37
24h-
Notfallverfüg
barkeit
�
Kommentar/ Erläuterungen
AA03 Belastungs-EKG/ Belastungstest mit
Ergometrie
Herzstrommessung
AA07 Cell Saver (im Rahmen Eigenblutaufbereitungs �
einer Bluttransfusion) gerät
AA19 Kipptisch Gerät zur Messung des � z. B. zur Diagnose des
Verhaltens der
Kenngrößen des
Blutkreislaufs bei
Lageänderung
orthostatischen Syndroms
AA22 Magnetresonanztomogr Schnittbildverfahren ��
aph (MRT)
mittels starker
Magnetfelder und
elektromagnetischer
Wechselfelder
AA24 OP-Navigationsgerät �
AA27 Röntgengerät/
Durchleuchtungsgerät
(z.B. C-Bogen)
��
AA29 Sonographiegerät/Dopp Ultraschallgerät/ mit ��
lersonographiegerät/Du Nutzung des
plexsonographiegerät Dopplereffekts/
farbkodierter Ultraschall
AA32 Szintigraphiescanner/G Nuklearmedizinisches � zur Sentinel-Lymph-Nodeammasonde
Verfahren zur
Entdeckung
bestimmter, zuvor
markierter Gewebe, z.
B. Lymphknoten
Detektion
AA37 Arthroskop Gelenksspiegelung �
AA38 Beatmungsgeräte/ Maskenbeatmungsgerä �
CPAP-Geräte
t mit dauerhaft
postivem
Beatmungsdruck
AA39 Bronchoskop Gerät zur Luftröhrenund
Bronchienspiegelung
��

Strukturierter Qualitätsbericht über das Berichtsjahr 2008
Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche
Bezeichnung
AA40 Defibrillator Gerät zur Behandlung
von lebensbedrohlichen
Herzrhythmusstörunge
n
AA58 24 h Blutdruck-
Messung
�
AA59 24 h EKG-Messung �
AA63 72h-Blutzucker-
Messung
�
Tabelle B-1.11 Orthopädie: Apparative Ausstattung
21 / 37
24h-
Notfallverfüg
barkeit
�
Kommentar/ Erläuterungen

Strukturierter Qualitätsbericht über das Berichtsjahr 2008
B-1.12 Personelle Ausstattung
B-1.12.1 Ärzte
Anzahl Kommentar/Erläuterungen
Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 10,2 Vollkräfte
...davon Fachärztinnen/Fachärzte 5 Vollkräfte
Tabelle B-1.12.1: Ärzte
B-1.12.1.2 Ärztliche Fachexpertise
Nr. Facharztbezeichnung Kommentar/Erläuterungen
AQ01 Anästhesiologie Durch kooperierende, niedergelassene Aanesthesiologische
Fachärzte.
AQ44 Nuklearmedizin Durch kooperierenden, niedergelassenen Facharzt.
AQ10 Orthopädie und
Unfallchirurgie
AQ54 Radiologie Durch kooperierenden, niedergelassenen Facharzt.
AQ58 Strahlentherapie Durch kooperierenden, niedergelassenen Facharzt.
AQ00 Schmerztherapie Durch kooperierende, niedergelassene Fachärztin für
Anaesthesiologie.
Tabelle B-1.12.1.2 Orthopädie: Ärztliche Fachexpertise
B-1.12.1.3 Zusatzweiterbildungen
Nr. Zusatzweiterbildung (fakultativ) Kommentar/Erläuterungen
ZF15 Intensivmedizin
ZF23 Magnetresonanztomographie
ZF24 Manuelle Medizin/Chirotherapie
ZF28 Notfallmedizin
ZF38 Röntgendiagnostik
ZF41 Spezielle Orthopädische Chirurgie
ZF42 Spezielle Schmerztherapie
ZF43 Spezielle Unfallchirurgie
ZF44 Sportmedizin
Tabelle B-1.12.1.3 Orthopädie: Zusatzweiterbildungen
B-1.12.2 Pflegepersonal
Anzahl Kommentar/Erläuterungen
Gesundheits- und Krankenpfleger/-innen (Dreijährige 26,6
Ausbildung)
Vollkräfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/-innen
(Dreijährige Ausbildung)
0 Vollkräfte
Altenpfleger/-innen (Dreijährige Ausbildung) 0 Vollkräfte
Pflegeassistenten/-assistentinnen (Zweijährige
Ausbildung)
0 Vollkräfte
Krankenpflegehelfer/-innen (Einjährige Ausbildung) 0 Vollkräfte
Pflegehelfer/-innen (ab 200 Stunden Basiskurs) 0 Vollkräfte
Hebammen/Entbindungspfleger (Dreijährige
Ausbildung)
0 Personen
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Strukturierter Qualitätsbericht über das Berichtsjahr 2008
Operationstechnische Assistenz (Dreijährige
Ausbildung)
Tabelle B-1.12.2: Pflegepersonal
B-1.12.2.2 Fachweiterbildungen
Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer
Abschluss
PQ03 Hygienefachkraft
PQ04 Intensivpflege und Anästhesie
PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
PQ08 Operationsdienst
PQ00 Gesundheitsfachwirt
Tabelle B-1.12.2.2 Orthopädie: Fachweiterbildungen
B-1.12.2.3 Zusatzqualifikationen
Nr. Zusatzqualifikation Kommentar/Erläuterungen
ZP10 Mentor und Mentorin
ZP12 Praxisanleitung
ZP13 Qualitätsmanagement
ZP14 Schmerzmanagement
ZP00 Pflegedienstleitung
Tabelle B-1.12.2.3 Orthopädie: Zusatzqualifikationen
B-1.12.3 Spezielles therapeutisches Personal
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Anzahl Kommentar/Erläuterungen
5 Vollkräfte
Kommentar/Erläuterungen
Nr. Spezielles therapeutisches Personal Kommentar/Erläuterungen
SP02 Arzthelfer und Arzthelferin Als Stationssekretärin tätig.
SP39 Heilpraktiker und Heilpraktikerin/Homöopath und Homöopathin
Tabelle B-1.12.3 Orthopädie: Spezielles therapeutisches Personal

Strukturierter Qualitätsbericht über das Berichtsjahr 2008
C Qualitätssicherung
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Strukturierter Qualitätsbericht über das Berichtsjahr 2008
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden
Qualitätssicherung nach § 137 SGB V (BQS-Verfahren)
C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate
Leistungsbereich Fallzahl
Ambulant erworbene Pneumonie
Dekubitusprophylaxe
Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation
Hüft-Endoprothesenwechsel und
-komponentenwechsel
Hüftgelenknahe Femurfraktur
Knie-Totalendoprothesen-
Erstimplantation
Knie-Endoprothesenwechsel und
-komponentenwechsel
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Dokumentationsrate
(%)
C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren
Kommentar/ Erläuterung
des
Krankenhauses
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Leistungsbereich
(LB) und
Qualitätsindikator
(QI)
LB 1: QI 1
LB 1: QI 2
LB 2: QI 1
LB 2: QI 2
…
Kennzahlbezeichnung
Bewertung
durch
Strukt.
Dialog
Vertrauensbereich
Ergebnis
(Einheit)
Zähler/
Nenner
Referenzbereich(bundesweit)
Kommentar/
Erläuterung
der
BQS/LQS
Kommentar/
Erläuterung
des
Krankenhauses

Strukturierter Qualitätsbericht über das Berichtsjahr 2008
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112
SGB V
Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart
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Strukturierter Qualitätsbericht über das Berichtsjahr 2008
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-
Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V
DMP Kommentar/Erläuterungen
Das Krankenhaus nimmt an keinen DMP teil!
Tabelle C-3: Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V
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Strukturierter Qualitätsbericht über das Berichtsjahr 2008
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen
vergleichenden Qualitätssicherung
Leistungsbereich
Bezeichnung des
Qualitätsindikators
Ergebnis
Messzeitraum
Datenerhebung
Rechenregeln
Referenzbereiche
Vergleichswerte
Quellenangabe zu einer
Dokumentation des Qualitätsindikators
bzw. des
Qualitätsindikatoren-Sets
mit Evidenzgrundlage
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Strukturierter Qualitätsbericht über das Berichtsjahr 2008
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137
SGB V
Leistungsbereich Mindest- Erbrachte Ausnahme- tatbestand Kommentar/Erläuterungen
menge Menge
Knie-TEP 50 468 MM05 - Kein
Ausnahmetatbestand
Tabelle C-5: Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB V
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Strukturierter Qualitätsbericht über das Berichtsjahr 2008
C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen
Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1
Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung]
(„Strukturqualitätsvereinbarung“)
Nr. Vereinbarung Kommentar/Erläuterungen
In diesem Krankenhaus fallen keine Leistungen an für die Beschlüsse des Gemeinsamen
Bundesausschusses zur Qualitätssicherung existieren!
Tabelle C-6: Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1
Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] („Strukturqualitätsvereinbarung“)
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Strukturierter Qualitätsbericht über das Berichtsjahr 2008
D Qualitätsmanagement
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D-1 Qualitätspolitik
D-1 Qualitätspolitik
D-1 Qualitätspolitik
Strukturierter Qualitätsbericht über das Berichtsjahr 2008
Die Klinikleitung hat sich verpflichtet, Qualitätsmanagement in alle Handlungsstrukturen zu
integrieren. Patientenorientierung steht im Mittelpunkt unserer Bemühungen um Qualität
und Patientenzufriedenheit ist unser kontinuierliches Ziel.
Unsere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sind maßgebliche Gestalter des Erfolgs unserer
Klinik. Deshalb betrachten wir eine mitarbeiterorientierte Führung, ein abgestimmtes Angebot an
Fortbildungen und professionelle Zusammenarbeit als unsere zentralen Aufgaben. In allen
Bereichen und allen Berufsgruppen ist Qualität ein zentrales Anliegen. Alle Mitarbeiterinnen
und Mitarbeiter sind zur aktiven Mitwirkung verpflichtet. Projektgruppen tragen zur
Qualitätsverbesserung bei.
Ein kontinuierlicher Verbesserungsprozess schließt alle Strukturen, Prozesse und Ergebnisse
der Klinik ein.
Das Qualitätsmanagement wird in Jahresabständen auf dessen Wirkungsgrad überprüft.
Grundwerte der Arcus Klinik Pforzheim
Leitbild
Medizin (unser medizinischer Anspruch)
In der Arcus Klinik Pforzheim führen langjährige Erfahrung und Spezialisierung innerhalb der
verschiedenen Fachgebiete, sowie Einsatz und Entwicklung medizinischer Spitzentechnologie
zu bestmöglichen Ergebnissen. Wissenschaftlicher Erfahrungsaustausch ist Bestandteil
unserer Arbeit und gehört zu unserem Alltag. Unsere internationale Anerkennung verstehen
wir als kontinuierliche Verpflichtung.
Patienten (Patientenorientierung)
Kundenorientierung bildet die Basis unseres Handelns. Wir stellen höchste Ansprüche an die
Qualität der Patientenversorgung und bieten die lückenlose Betreuung von der Prävention
und Therapie bis zur Rehabilitation. Kompetente Pflege und Dienstleistung vervollständigen
die Genesungserfolge. Die Architektur der ARCUS KLINIK schafft eine Umgebung, in der
Effizienz im Einklang mit den individuellen Bedürfnissen der Patienten steht.
Mitarbeiter (Mitarbeiterorientierung)
Das Engagement unserer qualifizierten Mitarbeiter garantiert den Erfolg unseres
Unternehmens. Wir erwarten überdurchschnittliche Leistungen und fördern die berufliche
Entwicklung durch Fort- und Weiterbildung.
Professioneller und sozial kompetenter Umgang der Mitarbeiter untereinander ist die
Wichtigste Voraussetzung für ein gut funktionierendes Team.
Führungskräfte haben Vorbildfunktion und fördern das Engagement der Mitarbeiter durch
einen kooperativen Führungsstil.
Ökonomie
Die ARCUS KLINIK Pforzheim ist ein seit Jahren erfolgreich geführtes privatwirtschaftliches
Unternehmen auf dem Gesundheitssektor.
Optimale Behandlungskonzepte und Ergebnisse, sowie wirtschaftlicher Unternehmenserfolg
sind untrennbar miteinander verbunden und verstärken sich gegenseitig.
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D-2 Qualitätsziele
D-2 Qualitätsziele
D-2 Qualitätsziele
Strukturierter Qualitätsbericht über das Berichtsjahr 2008
Zur Erreichung einer hohen medizinischen Qualität unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten,
erfordert die Organisation des Qualitätsmanagements in der Arcus Klinik eine effiziente
Einbindung aller Mitarbeiter.
Qualitätsziele:
� Verbesserung der Organisations-Strukturen
� Patientenzufriedenheit
� Mitarbeiterzufriedenheit
� Verbesserung der internen Kommunikationsstrukturen
� Professionelle und partnerschaftliche Kommunikation mit den Kooperationspartnern
� Zukunftssicherung
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Strukturierter Qualitätsbericht über das Berichtsjahr 2008
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements
Verantwortlich für das interne Qualitätsmanagement ist die Klinikleitung mit Vertretern der
betriebswirtschaftlichen und medizinischen Ebene.
Der Qualitätsbeauftragte ist ein leitender Arzt, Qualitätsmanagerin ist die Pflegedienstleitung.
Dieses Gremium koordiniert, steuert und überwacht die klinikinternen Projekte und
Maßnahmen.
Führungskräfte aller Abteilungen sind verantwortlich für das Erfassen von Fehlerquellen und
Ablaufstörungen, sowie für die Umsetzung von Verbesserungsmaßnahmen.
Projektgruppen und Gremien entwickeln während der regelmäßigen Treffen
Konzepte und Vorschläge zu Verbesserungsmaßnahmen.
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Strukturierter Qualitätsbericht über das Berichtsjahr 2008
D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements
D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements
D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements
� Datenerhebung und Analyse der Leistungsstatistiken
� Stärken - Schwächen - Analysen
� Fort- und Weiterbildung, Bildung von Expertengruppen
� Festlegung von Zuständigkeiten, Verantwortlichkeiten und Gremien
� Hygienemanagement
� Fehler- und Risikomanagement
� Regelmäßige Besprechungen in den einzelnen Abteilungen und fachübergreifend
� Patienten-/ Mitarbeiter-/ Einweiserbefragungen
� Interne Audits
� Auswertungen der Umfragen und Audits
� Integration von Verbesserungsprojekten
� Entwicklung und Anwendung von Leitlinien
� Umsetzung eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses
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Strukturierter Qualitätsbericht über das Berichtsjahr 2008
D-5 Qualitätsmanagementprojekte
D-5 Qualitätsmanagementprojekte
D-5 Qualitätsmanagement-Projekte
Alle bisherigen Projekte des Qualitätsmanagements sind Bestandteil eines
kontinuierlichen
Verbesserungsprozesses. Schwerpunktmäßig kamen im Berichtsjahr hinzu:
� Reorganisation des OP-Managements
� Implementierung eines zentralen Steuerbüros zum Patientenmanagement
� Implementierung Prozessmanagement
� Bedarfsorientierte Anpassung des EDV gestützten
Krankenhausinformationssystems
� Bildung von Expertenteams in der Pflege
� Einführung von Assessment -Center für Bewerber auf leitende Positionen
� Integration neuer Berufs- und Aufgabengruppen (DRG Kodierfachkräfte,
Patientenmanagement, Lagerungs- und OP- Assistenten)
� Optimierung des Fehler- und Komplikationsmanagements.
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Strukturierter Qualitätsbericht über das Berichtsjahr 2008
D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements
D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements
D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements
Die Arcus Klinik betreibt ein umfassendes Qualitätsmanagement.
Aufgrund der großen Akzeptanz und des Engagements unserer Mitarbeiter konnten wir Projekt-
gruppen bilden, in denen die klinikinternen Arbeitsabläufe kontinuierlich analysiert und verbessert
werden.
Als Qualitätsmanagement-System wurde das KTQ-Verfahren gewählt.
Ziel dieses Verfahrens ist es, die Geschäftsführer und Mitarbeiter der jeweiligen Einrichtung
zu motivieren, ein internes Qualitätsmanagement im Sinne der Patienten- und Mitarbeiterorientierung
zu implementieren bzw. dieses kontinuierlich zu verbessern.
Die von uns angestrebte Zertifizierung nach KTQ, wurde im November 2006, durch die
Firma NIS Zert, inzwischen BSI, erfolgreich abgeschlossen.Die Rezertifizierung wird im Oktober 2009
angestrebt.
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