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Informationen zu: Polyzystisches Ovarsyndrom
(PCOS)
Definition
Das Polyzystische Ovarsyndrom (PCOS) ist die häufigste endokrinologische
Erkrankung im geschlechtsreifen Alter, unter der
in Deutschland etwa 1 Million Frauen leiden. Das PCOS wurde
1990 auf einer Konsensuskonferenz des National Institutes of
Health definiert als das Vorhandensein einer chronischen
Anovulation in Kombination mit einem klinischen und/oder
laborchemischen Hyperandrogenismus, nach Ausschluss anderer
Erkrankungen der Hypophyse, der Nebenniere und des
Ovars. Nur bei ca. 75% der Patientinnen finden sich die namensgebenden
polyzystischen Ovarien. Mittlerweile gibt es
Bestrebungen eine neue Definition zu etablieren, die der ovariellen
Dysfunktion als wichtigem Bestandteil des PCOS mehr
Bedeutung beimisst.
Im Jahre 2003 wurde in Rotterdam eine neue Definition vorgestellt,
nach der ein PCOS vorliegt, wenn zwei der folgenden
drei Kriterien erfüllt sind:
1. Polyzystische Ovarien,
2. Oligo- oder Amenorrhoe und/oder
3. klinische oder laborchemische Zeichen einer
Androgenerhöhung.
Beide Definitionen verdeutlichen, dass ein einziges Kriterium
nicht zur Diagnosestellung ausreicht und sich das PCOS klinisch
als heterogenes Krankheitsbild darstellt. Dementsprechend
variabel sind auch Symptome wie Akne, Hirsutismus,
Alopezie und Adipositas. Bei einem Großteil der Patientinnen
besteht eine Insulinresistenz mit kompensatorischer Hyperinsulinämie,
die das PCOS mit dem Metabolischen Syndrom
verbindet und wahrscheinlich ein Risikofaktor für kardiovaskuläre
Erkrankungen darstellt. Oft wird die Diagnose im Zusammenhang
mit der diagnostischen Abklärung bei unerfülltem
Kinderwunsch gestellt.
Pathogenese
In der Entwicklung des PCOS verstärken sich mehrere endokrinologische
Störungen in einem Teufelskreis. Es besteht eine
pathologische Gonadotropinsekretion bei erhöhtem LH/FSH-
Quotienten, mit der Folge einer vermehrten Androgenproduktion.
Als weiterer Mechanismus in der Entstehung der Hyperandrogenämie
beim PCOS ist die verminderte Bildung des
SHBG in der Leber zu nennen, die zu einer Erhöhung biologisch
aktiver Androgene führt. Insulin spielt beim PCOS aufgrund
der assoziierten Insulinresistenz eine bedeutende Rolle. Auch
wenn die Insulinresistenz nicht die alleinige Ursache für die
Entstehung eines PCOS darstellt, so verstärkt die begleitende
Hyperinsulinämie durch eine Steigerung der ovariellen und
adrenalen Androgenproduktion sowie durch eine Senkung der
SHBG-Bildung in der Leber den „circulus vitiosus“ des PCOS.
Diagnostik
In der Diagnostik des PCOS liefert eine ausführliche Anamnese
wichtige Hinweise: Menarche, Menstruationszyklus,
Eisprung, Pubertätsentwicklung, Virilisierung, Galaktorrhoe
etc.. Bei der körperlichen Untersuchung liegt das Hauptaugenmerk
auf den Parametern der Hyperandrogenämie (Hirsutismus-Score
nach Ferriman und Gallwey, Akne, Haarausfall
mittels Ludwig-Score) und des Metabolischen Syndroms (BMI,
Taillenumfang, Acanthosis nigricans, Blutdruck).
Die basale Labordiagnostik umfasst die Bestimmung von:
Testosteron, SHBG (zur Bestimmung des Freien Androgen-
Index [FAI]), Androstendion, DHEAS, LH, FSH, Estradiol, Prolaktin
und Progesteron im Serum. Andere Endokrinopathien
(Cushing-Syndrom, AGS etc.) müssen ausgeschlossen werden.
Aufgrund der erhöhten Prävalenz eines gestörten Insulin- und
Glukosemetabolismus bei Frauen mit PCOS besteht international
die Empfehlung zur Durchführung eines OGTT bei jeder
Patientin.
Polyzystische Ovarien liegen vor, wenn im gynäkologischen
Ultraschall mindestens ein Ovar ¹ 12 Follikel mit einem Durchmesser
von jeweils zwei bis neun Millimeter aufweist.
Therapie
Entsprechend der Variabilität der klinischen Symptome müssen
auch die therapeutischen Maßnahmen an die jeweiligen
Probleme, Wünsche und Lebensphasen der Patientinnen individuell
angepasst werden. Die therapeutischen Ansätze in der
Behandlung des PCOS richten sich somit nach der im Vordergrund
stehenden klinischen Symptomatik.
Bei Adipositas ist eine diätetische Kalorienrestriktion anzustreben,
die jedoch nur bei wenigen Patientinnen zu einer
dauerhaften stabilen Gewichtsreduktion führt. Langfristige
Gewichtsabnahmen können nur durch regelmäßige sportliche
Aktivität und Bewegung erreicht werden. Zudem ist eine
Verhaltenstherapie (Selbstbeobachtung, Verhaltenstraining,
Stressbewältigung etc.) in manchen Fällen empfehlenswert. In
Fällen extremen Übergewichtes müssen auch chirurgische
Maßnahmen diskutiert werden (bariatrische Chirurgie).
Ist der Hirsutismus das führende Symptom kann eine orale
kontrazeptive Therapie, insbesondere mit antiandrogener
Komponente, eingesetzt werden. Hierzu stehen mehrere
Präparate zur Verfügung, die z.B. Cyproteronacetat, Drospirenon,
Dienogest oder Chlormadinonacetat enthalten. Diese
Medikamente wirken sich ebenfalls positiv auf Akne und
Alopezie aus. Bei der Verschreibung dieser Präparate auf Kosten
der gesetzlichen Krankenkassen ist allerdings auf das
Indikationsspektrum im Beipackzettel zu achten! Viele Präparate
müssen privat verschrieben werden, auch wenn sie grundsätzlich
zur antiandrogenen Therapie geeignet sind.
Die Kombination eines Ovulationshemmers mit Spironolacton
(z.B. 100 mg täglich) kann gegebenenfalls eine zusätzliche
Verbesserung des Hirsutismus bewirken. Internationale Studien
belegen einen positiven Effekt des Wirkstoffs Finasterid,
eines 5-alpha-Reduktase-Inhibitors, auf den Hirsutismus (Dosierung
2,5-5 mg/tägl.). Flutamid, ein potentes Antiandrogen,
zeigte in Studien eine moderate Besserung des Hirsutismus
und der Alopezie nach 12-monatigem Einsatz in einer täglichen

Dosierung von 250 mg. Alle drei Substanzen sind allerdings in
Deutschland für diese Indikation nicht zugelassen und können
nur „off label“ verordnet werden. Zudem dürfen diese Substanzen
nur in Kombination mit einer sicheren Kontrazeption
eingesetzt werden. Niedrig dosierte Glukokortikoide (z.B.
Dexamethason 0,25 mg täglich) können in Einzelfällen zur
Hemmung der adrenalen Steroidsynthese genutzt werden,
finden jedoch beim PCOS aufgrund des relativ geringen Therapieerfolges
nur selten Anwendung. Eine ovulationshemmende
Therapie wird auch bei sonst weitgehend beschwerdefreien
Patientinnen zur Zyklusnormalisierung empfohlen. Im Falle
anovulatorischer Zyklen bei unerfülltem Kinderwunsch ist eine
medikamentöse Ovulationsauslösung z.B. mittels Clomifencitrat
möglich. Clomifen wird seit 1967 in Deutschland zur
Ovulationsinduktion eingesetzt und führt in 70-85% zur Ovulation.
Eine Kombinationstherapie mit Gonadotropinen ist
möglich. Mehrere Therapieregime stehen hierbei zur Verfügung.
Die laparoskopische Stichelung der Ovarien wird eher
selten eingesetzt. Im Falle eines Therapieversagens der konventionellen
medikamentösen Therapie oder falls weitere
Fertilitätsstörungen vorliegen (z.B. Eileiterverschluß) wird die
In-vitro-Fertilisation (IVF)oder – bei eingeschränkter männlicher
Fruchtbarkeit – die intracytoplasmatische Spermieneinjektion
(ICSI) zur Erfüllung des Kinderwunsches eingesetzt.
Die aktuell in der Behandlung des PCOS zur Verfügung stehenden
Medikamente werden durch Insulinsensitizer in hervorragender
Weise ergänzt. Insbesondere Metformin zeigt im
Hinblick auf die Beeinflussung der Insulinresistenz, des Metabolischen
Syndroms, des Übergewichts, der Akne, der Zyklusregulierung
und des unerfüllten Kinderwunsches sehr gute
Erfolge. Positive Effekte der Metformin-Therapie lassen sich
auch in Kombination mit Ethinyl-Estradiol/Cyproteronacetat,
Flutamid oder mit Clomifen dokumentieren. Studiendaten
belegen, dass auch nicht-insulinresistente PCOS-Patientinnen
von einer Metformintherapie profitieren können. Aufgrund
der bislang in Deutschland fehlenden Zulassung für die Indikation
PCOS kann Metformin nur „off-label“ im Sinne eines
Heilversuchs eingesetzt werden. International wird Metformin
jedoch als Mittel der ersten Wahl in der PCOS-Therapie angesehen.
Orale Antidiabetika werden allgemein als potentiell
teratogen und in der Schwangerschaft als kontraindiziert
angesehen. Eine Fortführung der Metformingabe in der
Schwangerschaft ist zurzeit Gegenstand kontroverser Diskussionen.
Erste Studien zum Einsatz von Metformin bei schwangeren
PCOS-Frauen ergaben keine erhöhte Rate an Entwicklungsverzögerungen
oder Fehlbildungen der Feten, ergaben
jedoch eine Reduzierung der Gestationsdiabetes-Fälle und eine
signifikante Senkung der Frühabortrate. Trotz dieser vielversprechenden
Daten besteht zum jetzigen Zeitpunkt der internationale
Konsens, dass Metformin mit Eintritt der Schwangerschaft
abgesetzt werden sollte. Die Fortführung der Metformingabe
in der Schwangerschaft sollte individuell mit der
Patientin diskutiert werden.
Therapie des PCOS im Überblick
Zyklusregulierung
Hyperandrogenämie
Hirsutismus
Ovulationshemmer
Metformin (Glitazone)
(Operative Maßnahmen)
Ovulationshemmer
Metformin (Glitazone)
Flutamid, Finasterid, Spironolacton
Dexamethason
Ovulationshemmer
Antiandrogene, z.B. Cyproteronacetat
Metformin (Glitazone)
Flutamid, Finasterid, Spironolacton
Dexamethason
Topisch, z.B. Eflornithin oder
mechanisch-physikalischen Maßnahmen
Ovulationshemmer
Antiandrogene, z.B. Cyproteronacetat
Metformin (Glitazone)
Doxycyclin, Minocyclin
Isoretinoin
Flutamid, Finasterid, Spironolacton
Dexamethason
Topisch, z.B. Benzoylperoxid,
Azelainsäure oder Retinoide
UV-Licht-/Laser-/Kryotherapie
Antiandrogene, z.B. Cyproteronacetat
Flutamid, Finasterid, Spironolacton
Metformin (Glitazone)
Dexamethason
Topisch, z.B. Minoxidil, Alfatradiol
Metformin (Glitazone)
Clomifen
Gonadotropine
IVF, ICSI
Operative Eingriffe
Metformin (Glitazone)
Ernährungsumstellung/
Gewichtsreduktion
Aktuelle Informationen finden Sie auf unserer Internetseite www.endokrinologikum.com
© ENDOKRINOLOGIKUM Stand: Juli 2006
Akne
Alopezie
Kinderwunsch
Insulinresistenz/
Metabolisches Syndrom
Kursiv = keine Zulassung für die jeweilige Indikation
zu den oralen Kontrazeptiva = siehe Anmerkungen im Text
Fazit
Das PCOS ist ein facettenreiches Krankheitsbild, das einer
differenzierten Diagnostik und Therapie in interdisziplinärer
Zusammenarbeit bedarf. Entsprechend den individuellen
Bedürfnissen der betroffenen Frauen sollten Therapieregime
entwickelt werden, um nicht nur Symptome zu behandeln und
Folgeerkrankungen zu verhindern, sondern auch um die Lebensqualität
der Patientinnen zu verbessern.
Weitere Informationen zum PCOS finden Sie unter:
www.pcos-selbsthilfe.org oder im Fachbuch
"Das Syndrom der Polyzystischen Ovarien" Thieme-Verlag.
Stuttgart (erhältlich ab August 2011 im Fachbuchhandel)
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