Informationen zu: Polyzystisches Ovarsyndrom ... - Endokrinologikum

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Informationen zu: Polyzystisches Ovarsyndrom ... - Endokrinologikum

Informationen zu: Polyzystisches Ovarsyndrom

(PCOS)

Definition

Das Polyzystische Ovarsyndrom (PCOS) ist die häufigste endokrinologische

Erkrankung im geschlechtsreifen Alter, unter der

in Deutschland etwa 1 Million Frauen leiden. Das PCOS wurde

1990 auf einer Konsensuskonferenz des National Institutes of

Health definiert als das Vorhandensein einer chronischen

Anovulation in Kombination mit einem klinischen und/oder

laborchemischen Hyperandrogenismus, nach Ausschluss anderer

Erkrankungen der Hypophyse, der Nebenniere und des

Ovars. Nur bei ca. 75% der Patientinnen finden sich die namensgebenden

polyzystischen Ovarien. Mittlerweile gibt es

Bestrebungen eine neue Definition zu etablieren, die der ovariellen

Dysfunktion als wichtigem Bestandteil des PCOS mehr

Bedeutung beimisst.

Im Jahre 2003 wurde in Rotterdam eine neue Definition vorgestellt,

nach der ein PCOS vorliegt, wenn zwei der folgenden

drei Kriterien erfüllt sind:

1. Polyzystische Ovarien,

2. Oligo- oder Amenorrhoe und/oder

3. klinische oder laborchemische Zeichen einer

Androgenerhöhung.

Beide Definitionen verdeutlichen, dass ein einziges Kriterium

nicht zur Diagnosestellung ausreicht und sich das PCOS klinisch

als heterogenes Krankheitsbild darstellt. Dementsprechend

variabel sind auch Symptome wie Akne, Hirsutismus,

Alopezie und Adipositas. Bei einem Großteil der Patientinnen

besteht eine Insulinresistenz mit kompensatorischer Hyperinsulinämie,

die das PCOS mit dem Metabolischen Syndrom

verbindet und wahrscheinlich ein Risikofaktor für kardiovaskuläre

Erkrankungen darstellt. Oft wird die Diagnose im Zusammenhang

mit der diagnostischen Abklärung bei unerfülltem

Kinderwunsch gestellt.

Pathogenese

In der Entwicklung des PCOS verstärken sich mehrere endokrinologische

Störungen in einem Teufelskreis. Es besteht eine

pathologische Gonadotropinsekretion bei erhöhtem LH/FSH-

Quotienten, mit der Folge einer vermehrten Androgenproduktion.

Als weiterer Mechanismus in der Entstehung der Hyperandrogenämie

beim PCOS ist die verminderte Bildung des

SHBG in der Leber zu nennen, die zu einer Erhöhung biologisch

aktiver Androgene führt. Insulin spielt beim PCOS aufgrund

der assoziierten Insulinresistenz eine bedeutende Rolle. Auch

wenn die Insulinresistenz nicht die alleinige Ursache für die

Entstehung eines PCOS darstellt, so verstärkt die begleitende

Hyperinsulinämie durch eine Steigerung der ovariellen und

adrenalen Androgenproduktion sowie durch eine Senkung der

SHBG-Bildung in der Leber den „circulus vitiosus“ des PCOS.

Diagnostik

In der Diagnostik des PCOS liefert eine ausführliche Anamnese

wichtige Hinweise: Menarche, Menstruationszyklus,

Eisprung, Pubertätsentwicklung, Virilisierung, Galaktorrhoe

etc.. Bei der körperlichen Untersuchung liegt das Hauptaugenmerk

auf den Parametern der Hyperandrogenämie (Hirsutismus-Score

nach Ferriman und Gallwey, Akne, Haarausfall

mittels Ludwig-Score) und des Metabolischen Syndroms (BMI,

Taillenumfang, Acanthosis nigricans, Blutdruck).

Die basale Labordiagnostik umfasst die Bestimmung von:

Testosteron, SHBG (zur Bestimmung des Freien Androgen-

Index [FAI]), Androstendion, DHEAS, LH, FSH, Estradiol, Prolaktin

und Progesteron im Serum. Andere Endokrinopathien

(Cushing-Syndrom, AGS etc.) müssen ausgeschlossen werden.

Aufgrund der erhöhten Prävalenz eines gestörten Insulin- und

Glukosemetabolismus bei Frauen mit PCOS besteht international

die Empfehlung zur Durchführung eines OGTT bei jeder

Patientin.

Polyzystische Ovarien liegen vor, wenn im gynäkologischen

Ultraschall mindestens ein Ovar ¹ 12 Follikel mit einem Durchmesser

von jeweils zwei bis neun Millimeter aufweist.

Therapie

Entsprechend der Variabilität der klinischen Symptome müssen

auch die therapeutischen Maßnahmen an die jeweiligen

Probleme, Wünsche und Lebensphasen der Patientinnen individuell

angepasst werden. Die therapeutischen Ansätze in der

Behandlung des PCOS richten sich somit nach der im Vordergrund

stehenden klinischen Symptomatik.

Bei Adipositas ist eine diätetische Kalorienrestriktion anzustreben,

die jedoch nur bei wenigen Patientinnen zu einer

dauerhaften stabilen Gewichtsreduktion führt. Langfristige

Gewichtsabnahmen können nur durch regelmäßige sportliche

Aktivität und Bewegung erreicht werden. Zudem ist eine

Verhaltenstherapie (Selbstbeobachtung, Verhaltenstraining,

Stressbewältigung etc.) in manchen Fällen empfehlenswert. In

Fällen extremen Übergewichtes müssen auch chirurgische

Maßnahmen diskutiert werden (bariatrische Chirurgie).

Ist der Hirsutismus das führende Symptom kann eine orale

kontrazeptive Therapie, insbesondere mit antiandrogener

Komponente, eingesetzt werden. Hierzu stehen mehrere

Präparate zur Verfügung, die z.B. Cyproteronacetat, Drospirenon,

Dienogest oder Chlormadinonacetat enthalten. Diese

Medikamente wirken sich ebenfalls positiv auf Akne und

Alopezie aus. Bei der Verschreibung dieser Präparate auf Kosten

der gesetzlichen Krankenkassen ist allerdings auf das

Indikationsspektrum im Beipackzettel zu achten! Viele Präparate

müssen privat verschrieben werden, auch wenn sie grundsätzlich

zur antiandrogenen Therapie geeignet sind.

Die Kombination eines Ovulationshemmers mit Spironolacton

(z.B. 100 mg täglich) kann gegebenenfalls eine zusätzliche

Verbesserung des Hirsutismus bewirken. Internationale Studien

belegen einen positiven Effekt des Wirkstoffs Finasterid,

eines 5-alpha-Reduktase-Inhibitors, auf den Hirsutismus (Dosierung

2,5-5 mg/tägl.). Flutamid, ein potentes Antiandrogen,

zeigte in Studien eine moderate Besserung des Hirsutismus

und der Alopezie nach 12-monatigem Einsatz in einer täglichen


Dosierung von 250 mg. Alle drei Substanzen sind allerdings in

Deutschland für diese Indikation nicht zugelassen und können

nur „off label“ verordnet werden. Zudem dürfen diese Substanzen

nur in Kombination mit einer sicheren Kontrazeption

eingesetzt werden. Niedrig dosierte Glukokortikoide (z.B.

Dexamethason 0,25 mg täglich) können in Einzelfällen zur

Hemmung der adrenalen Steroidsynthese genutzt werden,

finden jedoch beim PCOS aufgrund des relativ geringen Therapieerfolges

nur selten Anwendung. Eine ovulationshemmende

Therapie wird auch bei sonst weitgehend beschwerdefreien

Patientinnen zur Zyklusnormalisierung empfohlen. Im Falle

anovulatorischer Zyklen bei unerfülltem Kinderwunsch ist eine

medikamentöse Ovulationsauslösung z.B. mittels Clomifencitrat

möglich. Clomifen wird seit 1967 in Deutschland zur

Ovulationsinduktion eingesetzt und führt in 70-85% zur Ovulation.

Eine Kombinationstherapie mit Gonadotropinen ist

möglich. Mehrere Therapieregime stehen hierbei zur Verfügung.

Die laparoskopische Stichelung der Ovarien wird eher

selten eingesetzt. Im Falle eines Therapieversagens der konventionellen

medikamentösen Therapie oder falls weitere

Fertilitätsstörungen vorliegen (z.B. Eileiterverschluß) wird die

In-vitro-Fertilisation (IVF)oder – bei eingeschränkter männlicher

Fruchtbarkeit – die intracytoplasmatische Spermieneinjektion

(ICSI) zur Erfüllung des Kinderwunsches eingesetzt.

Die aktuell in der Behandlung des PCOS zur Verfügung stehenden

Medikamente werden durch Insulinsensitizer in hervorragender

Weise ergänzt. Insbesondere Metformin zeigt im

Hinblick auf die Beeinflussung der Insulinresistenz, des Metabolischen

Syndroms, des Übergewichts, der Akne, der Zyklusregulierung

und des unerfüllten Kinderwunsches sehr gute

Erfolge. Positive Effekte der Metformin-Therapie lassen sich

auch in Kombination mit Ethinyl-Estradiol/Cyproteronacetat,

Flutamid oder mit Clomifen dokumentieren. Studiendaten

belegen, dass auch nicht-insulinresistente PCOS-Patientinnen

von einer Metformintherapie profitieren können. Aufgrund

der bislang in Deutschland fehlenden Zulassung für die Indikation

PCOS kann Metformin nur „off-label“ im Sinne eines

Heilversuchs eingesetzt werden. International wird Metformin

jedoch als Mittel der ersten Wahl in der PCOS-Therapie angesehen.

Orale Antidiabetika werden allgemein als potentiell

teratogen und in der Schwangerschaft als kontraindiziert

angesehen. Eine Fortführung der Metformingabe in der

Schwangerschaft ist zurzeit Gegenstand kontroverser Diskussionen.

Erste Studien zum Einsatz von Metformin bei schwangeren

PCOS-Frauen ergaben keine erhöhte Rate an Entwicklungsverzögerungen

oder Fehlbildungen der Feten, ergaben

jedoch eine Reduzierung der Gestationsdiabetes-Fälle und eine

signifikante Senkung der Frühabortrate. Trotz dieser vielversprechenden

Daten besteht zum jetzigen Zeitpunkt der internationale

Konsens, dass Metformin mit Eintritt der Schwangerschaft

abgesetzt werden sollte. Die Fortführung der Metformingabe

in der Schwangerschaft sollte individuell mit der

Patientin diskutiert werden.

Therapie des PCOS im Überblick

Zyklusregulierung

Hyperandrogenämie

Hirsutismus

Ovulationshemmer

Metformin (Glitazone)

(Operative Maßnahmen)

Ovulationshemmer

Metformin (Glitazone)

Flutamid, Finasterid, Spironolacton

Dexamethason

Ovulationshemmer

Antiandrogene, z.B. Cyproteronacetat

Metformin (Glitazone)

Flutamid, Finasterid, Spironolacton

Dexamethason

Topisch, z.B. Eflornithin oder

mechanisch-physikalischen Maßnahmen

Ovulationshemmer

Antiandrogene, z.B. Cyproteronacetat

Metformin (Glitazone)

Doxycyclin, Minocyclin

Isoretinoin

Flutamid, Finasterid, Spironolacton

Dexamethason

Topisch, z.B. Benzoylperoxid,

Azelainsäure oder Retinoide

UV-Licht-/Laser-/Kryotherapie

Antiandrogene, z.B. Cyproteronacetat

Flutamid, Finasterid, Spironolacton

Metformin (Glitazone)

Dexamethason

Topisch, z.B. Minoxidil, Alfatradiol

Metformin (Glitazone)

Clomifen

Gonadotropine

IVF, ICSI

Operative Eingriffe

Metformin (Glitazone)

Ernährungsumstellung/

Gewichtsreduktion

Aktuelle Informationen finden Sie auf unserer Internetseite www.endokrinologikum.com

© ENDOKRINOLOGIKUM Stand: Juli 2006

Akne

Alopezie

Kinderwunsch

Insulinresistenz/

Metabolisches Syndrom

Kursiv = keine Zulassung für die jeweilige Indikation

zu den oralen Kontrazeptiva = siehe Anmerkungen im Text

Fazit

Das PCOS ist ein facettenreiches Krankheitsbild, das einer

differenzierten Diagnostik und Therapie in interdisziplinärer

Zusammenarbeit bedarf. Entsprechend den individuellen

Bedürfnissen der betroffenen Frauen sollten Therapieregime

entwickelt werden, um nicht nur Symptome zu behandeln und

Folgeerkrankungen zu verhindern, sondern auch um die Lebensqualität

der Patientinnen zu verbessern.

Weitere Informationen zum PCOS finden Sie unter:

www.pcos-selbsthilfe.org oder im Fachbuch

"Das Syndrom der Polyzystischen Ovarien" Thieme-Verlag.

Stuttgart (erhältlich ab August 2011 im Fachbuchhandel)

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