Antrag auf Erstattung von Beiträgen zur zusätzlichen Alters- und ...

Antrag auf Erstattung von Beiträgen zur
zusätzlichen Alters- und Hinterbliebenenversorgung
nach § 14 a Absatz 4 und § 14 b Absatz 2 Arbeitsplatzschutzgesetz
Angaben zur Person des Zivildienstleistenden
Name, Vorname aktuelle Heimatanschrift:
Personenkennziffer (PK) oder Geburtsdatum E-Mail
Zivildienst vom - bis
Telefon
Hinweis für den Antragsteller
Der Antrag ist bis spätestens 1 Jahr
nach Beendigung des Zivildienstes
zu stellen.
Der Antrag ist vollständig ausgefüllt
einzureichen!
Angaben zum Beschäftigungs-/Ausbildungsverhältnis des Zivildienstleistenden vor dem Zivildienstbeginn
nicht selbstständig beschäftigt (Arbeitnehmer, Beamter, Azubi) selbstständig beschäftigt
Schüler/Student erwerbs-/beschäftigungs-/arbeitslos
Das Arbeitsverhältnis hat bis zum Einberufungstag bestanden Das Arbeitsverhältnis ruht während des Zivildienstes
Das Arbeitsverhältnis ist gekündigt worden mit Ablauf des (Datum einsetzen)
Angaben zum Versicherungsvertrag
Name der Versicherungsgesellschaft
Es bestehen folgende Versicherungsverträge
1. Versicherungsnummer
2.Versicherungsnummer
3. Versicherungsnummer
Bestätigung des Arbeitgebers*
Der Antragsteller war 12 Monate vor Zivildienstbeginn mehr als geringfügig im Sinne von § 8 Sozialgesetzbuch IV
beschäftigt.
Name des Arbeitgebers, Datum, Unterschrift, Firmenstempel
Erklärung des Zivildienstleistenden
Hiermit erkläre ich, dass die vorstehenden Angaben der Wahrheit entsprechen.
Ich ermächtige die Versicherungsgesellschaft und den Arbeitgeber, dem Bundesamt Auskünfte im Rahmen der
§§ 10 und 11 des Bundesdatenschutzgesetzes über mein Versicherungs- beziehungsweise Arbeitsverhältnis zu
geben. Die Versicherungsgesellschaft ist zudem befugt, eine Versicherungsbestätigung abzugeben.
Mir ist bekannt, dass ich verpflichtet bin, jede Änderung der Verhältnisse, die für die Gewährung dieser Leistung
von Einfluss ist (zum Beispiel Vertragskündigung, vorzeitige Entlassung aus dem Zivildienst), dem Bundesamt
anzuzeigen. Zu Unrecht empfangene Leistungen habe ich zurückzuzahlen.
Ort, Datum, Unterschrift des Zivildienstleistenden
* ansonsten Kopien von Einkommensnachweisen (siehe Merkblatt)

207 - 401 – 11.09
Merkblatt für Zivildienstleistende
Erstattung von Beiträgen zur Alters- und Hinterbliebenenversorgung
Erstattungsfähig sind
Beiträge zu Kapitallebensversicherungen, privaten Rentenversicherungen, Riesterverträgen
Voraussetzungen
Die Beiträge können nur dann übernommen werden, wenn alle genannten Bedingungen erfüllt sind:
� Der Versicherungsvertrag muss mindestens 12 Monate vor Beginn des Zivildienstes bestanden haben.
Entscheidend ist das Ausstellungsdatum des Versicherungsscheins.
� Die Auszahlung der Versicherungsleistung im Erlebensfall darf erst nach Vollendung des 60. Lebensjahres
erfolgen.
� Der Zivildienstleistende muss mindestens in den letzten 12 Monaten vor Zivildienstbeginn Versicherungsnehmer,
versicherte Person und Bezugsberechtigter im Erlebensfall gewesen sein.
� Der Zivildienstleistende muss in den letzten 12 Monaten vor Zivildienstbeginn mehr als geringfügig
beschäftigt gewesen sein. Das bedeutet, dass das durchschnittliche monatliche Arbeitseinkommen in
diesem Zeitraum über der Geringfügigkeitsgrenze (derzeit 400,00 Euro monatlich) liegen muss.
Wenn der Arbeitgeber im Antragsvordruck nicht bestätigt, dass Sie 12 Monate vor Zivildienstbeginn
mehr als geringfügig beschäftigt waren, können folgende Unterlagen als Einkommensnachweise (in
Kopie) eingereicht werden:
- Lohn-/ Gehaltsbescheinigungen oder
- Ausbildungsverträge mit Verdienstangaben oder
- Steuerbescheide oder
- Lohnsteuerbescheinigungen oder
- Sozialversicherungsbescheinigungen.
Zum Arbeitseinkommen zählen Lohnersatzleistungen wie das Arbeitslosengeld I, Krankengeld oder andere
Leistungen mit Lohnersatzfunktion.
Nicht zum Einkommen zählen Arbeitslosengeld II, Leistungen nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz,
Unterhaltszahlungen, Renten, Einkünfte aus Kapitalvermögen, Kindergeld, Taschengeld.
Antragsverfahren
Sie können die Erstattung Ihrer Versicherungsbeiträge erst nach Ihrem Dienstantritt als Zivildienstleistender
beantragen.
� Den erforderlichen Antragsvordruck erhalten Sie bei Ihrer Zivildienststelle oder Sie finden ihn im Internet
unter www.zivildienst.de (Rubrik „Downloads“ - als Suchtext bitte das Wort „Lebensversicherung“
eingeben).
Füllen Sie die Vordrucke vollständig und gut lesbar aus. Bitte vergessen Sie nicht die Unterschrift.
� Senden Sie bitte zunächst den Vordruck „Bestätigung der Versicherungsdaten“ an die Hauptverwaltung
der Versicherungsgesellschaft. Diese bestätigt die Versicherungsdaten und sendet den Vordruck an
Sie zurück.
� Anschließend schicken Sie den Antrag zusammen mit der Versicherungsbestätigung und den Einkommensnachweisen
an das Bundesamt - Referat 207, 50964 Köln.
� Nach der Bearbeitung im Bundesamt erhalten Sie einen schriftlichen Bescheid. Bis zur Aufnahme der
Zahlungen durch das Bundesamt bleiben Sie gegenüber Ihrer Versicherung zahlungspflichtig.
Erstattet wird höchstens der Durchschnittsbetrag, der innerhalb der letzten 12 Monate vor Zivildienstbeginn
gezahlt wurde.
Ausschlussfrist
Das Antragsrecht erlischt ein Jahr nach Beendigung des Zivildienstes. Der Antrag muss vollständig ausgefüllt
und unterschrieben innerhalb der Jahresfrist beim Bundesamt eingegangen sein.
Rechtliche Grundlagen
§§ 14 a Abs. 4 / 14 b Abs. 2 Arbeitsplatzschutzgesetz (ArbPlSchG)
BANKVERBINDUNG ZENTRALE HAUSANSCHRIFT SERVICEZEIT
Konto der Bundeskasse Trier (zugunsten BAFzA): Telefon: 0221 3673-0 Sibille-Hartmann-Str. 2 – 8 montags bis freitags 07:30 – 16:00 Uhr
Konto 590 010 20, Deutsche Bundesbank Telefax: 0221 3673-4661 50969 Köln
Filiale Saarbrücken BLZ 590 000 00
IBAN: DE81 5900 0000 0059 0010 20
BIC: MARKDEF1590
Internet: www.bafza.de
F 14 Anlage

207 - 401 - 11.09
F 14 Anlage
Name und Anschrift des Antragstellers Datum
(An die Hauptverwaltung der Versicherungsgesellschaft)
Telefon
Bestätigung meiner Versicherungsdaten zur Vorlage beim Bundesamt für den Zivildienst
1. Versicherungsnummer 2.Versicherungsnummer 3. Versicherungsnummer
Dauer Zivildienst vom - bis
Sehr geehrte Damen und Herren,
ich möchte die Übernahme der Beiträge für die Dauer meines Zivildienstes beim Bundesamt für den
Zivildienst beantragen. Bestätigen Sie mir bitte auf beiliegendem Vordruck meine Versicherungsdaten.
Nach Erledigung senden Sie mir den Vordruck bitte umgehend zurück.
Ich ermächtige die Versicherungsgesellschaft dem Bundesamt für Familie und zivilgesellschaftliche
Aufgaben Auskünfte über meine Vertragsdaten nach §§ 10 und 11 des Bundesdatenschutzgesetzes zu erteilen.
Mit freundlichen Grüßen
Datum und Unterschrift des Versicherungsnehmers
RS 3/2007 vom 24.07.2007

F 14 Anlage
Anschrift und Stempel des Versicherungsunternehmens Name und Telefon der zuständigen Sachbearbeitung
Bestätigung der Vertragsdaten durch die
Hauptverwaltung des Versicherungsunternehmens
Kreditinstitut Kontonummer Bankleitzahl
Ort, Datum, Unterschrift und Stempel der Versicherungsgesellschaft - Hauptverwaltung -
Name und Anschrift des Versicherungsnehmers
Personenkennziffer (PK) oder Geburtsdatum
Name des Zivildienstleistenden (ZDL)
Versicherungsvertrag 1. Vertrag 2. Vertrag 3. Vertrag
Versicherungsart LV RV BU LV RV BU LV RV BU
Vertrag nach dem Vermögens
bildungsgesetz
Versicherungsnummer
ggf. Zertifizierungsnummer
Datum der Antragstellung
Ausfertigung des V-Scheins am
nein ja nein ja nein ja
Vertragsänderungen in den letzten nein nein nein
12 Monaten vor Zivildienstbeginn
ja, folgende ja, folgende
ja, folgende
ZDL ist Versicherungsnehmer seit
ZDL ist versicherte Person seit
ZDL ist Bezugsberechtigter im
Erlebensfall seit
Versicherungsbeginn
Versicherungsende
Teilauszahlungen
nein ja, ab: nein ja, ab: nein ja, ab:
Ablauf- bzw. Abrufphase nein ja, ab: nein ja, ab: nein ja, ab:
Beitragsfreistellung/-stundung nein ja, seit: nein ja, seit:
nein ja, seit:
Zahlungsweise monatl. 1/ jährl. monatl. 1/ jährl.
monatl. 1/ jährl.
Dynamisierung
Beitragshöhe bei Beginn
des Zivildienstes in EUR
nein ja
nein ja
nein ja
Gesamtbetrag der vom
Versicherungsnehmer/
vom
ZDL für die letzten
12 Monate vor
Zivildienstbeginn einge-
bis
zahlten Beiträge EUR
Die Erstattung der Beiträge soll an folgende Bankverbindung überwiesen werden:
(Hinweis: Eine Zahlung an den Zivildienstleistenden ist nicht möglich!)
Verwendungszweck der Zahlung Empfänger
RS 3/2007 vom 24.07.2007