Harmony-Leihunterlagen-fuer-C1-Kunden - Advanced Bionics
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<strong>Harmony</strong>-Leihgerätevertrag<br />
für <strong>C1</strong>.2<br />
ADVANCED BIONICS GmbH<br />
Servicezentrum im et cetera Gebäude<br />
Karl-Wiechert-Allee 3<br />
30625 Hannover<br />
Deutschland<br />
Tel.: 0511 / 5700882<br />
Fax: 0511 / 5700883<br />
<strong>Harmony</strong>-Upgradeunterlagen für Anwender<br />
mit einem <strong>C1</strong>.2-Implantat (versorgt < 2001)<br />
Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde,<br />
wir freuen uns sehr, Ihnen heute den <strong>Harmony</strong> TM Soundprozessor für <strong>C1</strong>-<strong>Kunden</strong> anbieten<br />
zu können. Durch den <strong>Harmony</strong> Hinter-dem-Ohr-Prozessor besteht nun auch die<br />
Möglichkeit für <strong>Kunden</strong> mit einem CLARION TM 1.0- oder 1.2-Implantat in den Genuss des<br />
<strong>Harmony</strong>hörens zu kommen.<br />
Auf den folgenden Seiten möchten wir<br />
Ihnen den Weg erläutern, wie auch Sie<br />
einen <strong>Harmony</strong> Soundprozessor erhalten<br />
können. Bitte füllen Sie zunächst den<br />
Upgradedatenbogen (Seite 2) aus und<br />
lesen Sie in aller Ruhe den notwendigen<br />
Leihvertrag (Seite 3-5). Schicken Sie uns<br />
nach Durchsicht den unterschriebenen<br />
Leihvertrag zu.<br />
Der <strong>Harmony</strong> Soundprozessor bietet<br />
Ihnen viele Vorteile.<br />
Da wir uns sicher sind, dass Sie ihn nicht<br />
wieder hergeben möchten, werden wir<br />
Ihnen bei einer Leihe ein Neugerät nach<br />
Ihren Bestellwünschen zur Verfügung<br />
stellen, welches Sie nach<br />
Kostenübernahme (wieder) erhalten.<br />
Das entsprechende Bestellformular finden Sie ab Seite 6.<br />
Wir wünschen Ihnen die besten Hörerfolge<br />
Ihr <strong>Advanced</strong> <strong>Bionics</strong> Serviceteam<br />
<strong>Harmony</strong>-<strong>Leihunterlagen</strong>-<strong>fuer</strong>-<strong>C1</strong>-<strong>Kunden</strong>_rev2012_Q2.docx Seite 1 von 7<br />
ADVANCED BIONICS GMBH • Max-Eyth-Str. 20 • 70736 Fellbach-Oeffingen, Germany<br />
+49 (0)711 51070-570 • +49 (0)711 51070-571 (Fax) • www.<strong>Advanced</strong><strong>Bionics</strong>.de<br />
Amtsgericht Hannover Nr. HRB 203338 – Geschäftsführer: Christoph Zimmer – Volkmar Hamacher
<strong>Harmony</strong>-Leihgerätevertrag<br />
für <strong>C1</strong>.2<br />
Upgradedatenbogen<br />
revA<br />
ADVANCED BIONICS GmbH<br />
Servicezentrum im et cetera Gebäude<br />
Karl-Wiechert-Allee 3<br />
30625 Hannover<br />
Deutschland<br />
Tel.: 0511 / 5700882<br />
Fax: 0511 / 5700883<br />
Folgende Daten benötigen wir vom Patienten / <strong>Kunden</strong> (in DRUCKBUCHSTABEN)<br />
(Bitte ausfüllen und bei O bitte Zutreffendes ankreuzen)<br />
Persönliche Angaben:<br />
Name: Vorname:<br />
Geburtstag:<br />
Geschlecht: O weibl. O männl.<br />
Straße:<br />
PLZ: Wohnort:<br />
Telefon: Fax:<br />
Mobil: E-Mail:<br />
weitere Ansprechpartner (eventuell Erziehungsberechtigte):<br />
Name: Vorname:<br />
Geschlecht: O weibl. O männl.<br />
Straße:<br />
PLZ: Wohnort:<br />
Telefon: Fax:<br />
Mobil: E-Mail:<br />
Daten über den Kostenträger / Krankenkasse:<br />
Name der Krankenkasse / des<br />
Kostenträgers:<br />
Versicherungsnummer:<br />
Straße:<br />
PLZ: Ort:<br />
Telefon: Fax:<br />
<strong>Harmony</strong>-<strong>Leihunterlagen</strong>-<strong>fuer</strong>-<strong>C1</strong>-<strong>Kunden</strong>_rev2012_Q2.docx Seite 2 von 7<br />
ADVANCED BIONICS GMBH • Max-Eyth-Str. 20 • 70736 Fellbach-Oeffingen, Germany<br />
+49 (0)711 51070-570 • +49 (0)711 51070-571 (Fax) • www.<strong>Advanced</strong><strong>Bionics</strong>.de<br />
Amtsgericht Hannover Nr. HRB 203338 – Geschäftsführer: Christoph Zimmer – Volkmar Hamacher
<strong>Harmony</strong>-Leihgerätevertrag<br />
für <strong>C1</strong>.2<br />
„Allgemeine Leihbedingungen“<br />
Allgemeine Leihbedingungen_revA<br />
ADVANCED BIONICS GmbH<br />
Servicezentrum im et cetera Gebäude<br />
Karl-Wiechert-Allee 3<br />
30625 Hannover<br />
Deutschland<br />
Tel.: 0511 / 5700882<br />
Fax: 0511 / 5700883<br />
Seitens Ihres Kostenträgers / Krankenkasse oder Ihrer betreuenden Klinik ist ein<br />
Vergleichstest notwendig. Um diesen durchführen zu können, und den angestrebten<br />
<strong>Harmony</strong> für <strong>C1</strong>-<strong>Kunden</strong> auszuprobieren, ist ein Leihvorgang notwendig.<br />
Ablauf des Leihvorganges bei <strong>Advanced</strong> <strong>Bionics</strong><br />
Um einen Vergleich zwischen Ihrem bisherigen System und einem aktuellen Modell<br />
durchführen zu können, bieten wir Ihnen die Möglichkeit eines Leihgerätes.<br />
Grundsätzlich gehen wir davon aus, dass Sie mit dem neuen <strong>Harmony</strong> für <strong>C1</strong>-<strong>Kunden</strong><br />
zufrieden sein werden und aufgrund des Implantationsdatums und den zu erwartenden<br />
Vergleichstestergebnissen eine Kostenübernahme seitens des Kostenträgers zu erwarten<br />
ist.<br />
Um den Prozessorwechsel von Ihrem bisherigen Soundprozessor zum <strong>Harmony</strong> für Sie<br />
möglichst reibungslos zu gestalten, wird das an Sie ausgegebene Leihgerät explizit für Sie<br />
(auf Ihren Namen) bestellt. Es handelt sich somit um ein Neugerät, welches wir Ihnen für<br />
den Leihzeitraum kostenlos zur Verfügung stellen.<br />
Nach Ablauf der Leihfrist werden wir dieses (für Sie zugeordnete) <strong>Harmony</strong>system für Sie<br />
bis zur Kostenübernahme (längstens 3 Monate) aufbewahren. Sie erhalten nach<br />
Kostenübernahme exakt das getestete Neugerät inkl. aller vorgenommen Einstellungen<br />
(Programme) und dem kompletten Zubehör von uns ausgehändigt.<br />
Um den Leihvorgang zu starten, setzen Sie sich bitte mit Frau Bednarz unter:<br />
Tel.: 0511-5700882<br />
Fax: 0511-5700883, bzw.<br />
Email: SabinaB@advancedbionics.de<br />
in Verbindung, um einen Leihzeitraum und einen entsprechenden Anpasstermin in Ihrem<br />
betreuenden Zentrum zu vereinbaren.<br />
Zu Ihrem Anpasstermin wird Ihnen das für Sie bestellte Leihgeräte-Kit mit einem<br />
Kontrollblatt und einem Leihlieferschein zugestellt. Dieser gilt gleichzeitig als Leihvertrag.<br />
Der Leihlieferschein muss von Ihnen bei Empfang des Leihgerätes unterschrieben werden.<br />
Hiermit bestätigen Sie den Beginn des Leihvorganges. Auf dem Lieferschein ist eine<br />
Leihzeit vermerkt, welche das angegebene Anpassdatum (Ihren Termin in Ihrer<br />
betreuenden Einrichtung) als Leihanfang nennt. Die Leihe erfolgt stets über einen<br />
Zeitraum von 4 Wochen. Das Leihende ist somit auf den Tag der Anpassung + 4 Wochen<br />
datiert.<br />
Bitte beachten Sie: Sollte dieses Leihende überschritten werden – wird die Leihe für Sie<br />
kostenpflichtig!<br />
<strong>Harmony</strong>-<strong>Leihunterlagen</strong>-<strong>fuer</strong>-<strong>C1</strong>-<strong>Kunden</strong>_rev2012_Q2.docx Seite 3 von 7<br />
ADVANCED BIONICS GMBH • Max-Eyth-Str. 20 • 70736 Fellbach-Oeffingen, Germany<br />
+49 (0)711 51070-570 • +49 (0)711 51070-571 (Fax) • www.<strong>Advanced</strong><strong>Bionics</strong>.de<br />
Amtsgericht Hannover Nr. HRB 203338 – Geschäftsführer: Christoph Zimmer – Volkmar Hamacher
<strong>Harmony</strong>-Leihgerätevertrag<br />
für <strong>C1</strong>.2<br />
Gebührenstaffelung bei Nutzung eines Leihgerätes<br />
ADVANCED BIONICS GmbH<br />
Servicezentrum im et cetera Gebäude<br />
Karl-Wiechert-Allee 3<br />
30625 Hannover<br />
Deutschland<br />
Tel.: 0511 / 5700882<br />
Fax: 0511 / 5700883<br />
Die Nutzung eines Leihgeräte-Kits von <strong>Advanced</strong> <strong>Bionics</strong> ist für die ersten vier Wochen,<br />
gerechnet ab Leihbeginn = vereinbarter Anpasstermin auf dem Leihlieferschein<br />
gebührenfrei!<br />
Die Leihe wird durch persönliche Abgabe des geliehenen Leihgeräte-Kits Ihrerseits an<br />
<strong>Advanced</strong> <strong>Bionics</strong> Hannover, im et cetera Gebäude, Karl-Wiechert-Allee 3, D-30625<br />
Hannover oder im Krankheitsfall per Post als DHL-Paket (national) mit RÜCKSCHEIN<br />
und Transportversicherung beendet. Die Kosten für die Rücksendung trägt der Kunde!<br />
Sollte das im Leihlieferschein angegebene Leihende überschritten werden, so werden<br />
folgende Gebühren für Sie fällig:<br />
1. Bei Überschreitung des Leih-Endes um 1 Woche (5 Wochen nach Leihbeginn),<br />
wird dem <strong>Kunden</strong> (eventuell Erziehungsberechtigten) eine Mahngebühr in Höhe<br />
von 50,- Euro durch <strong>Advanced</strong> <strong>Bionics</strong> in Rechnung gestellt.<br />
2. Bei Überschreitung des Leih-Endes um 2 Wochen (6 Wochen nach Leihbeginn),<br />
wird dem <strong>Kunden</strong> (eventuell Erziehungsberechtigten) eine Mahngebühr in Höhe<br />
von 200,- Euro durch <strong>Advanced</strong> <strong>Bionics</strong> in Rechnung gestellt.<br />
3. Bei Überschreitung des Leih-Endes um 3 und mehr Wochen (ab 7 Wochen<br />
nach Leihbeginn), wird dem <strong>Kunden</strong> (eventuell Erziehungsberechtigten) die volle<br />
Höhe des Neupreises des ausgehändigten Leihgerätes durch <strong>Advanced</strong> <strong>Bionics</strong> –<br />
(z.Zt.) 11.000,- Euro – in private Rechnung gestellt.<br />
Diese Gebühren werden nicht dem Kostenträger in Rechnung gestellt, sondern direkt dem<br />
<strong>Kunden</strong> (eventuell Erziehungsberechtigten). Bei Nichtzahlung halten wir uns den<br />
Rechtsweg offen.<br />
<strong>Harmony</strong>-<strong>Leihunterlagen</strong>-<strong>fuer</strong>-<strong>C1</strong>-<strong>Kunden</strong>_rev2012_Q2.docx Seite 4 von 7<br />
ADVANCED BIONICS GMBH • Max-Eyth-Str. 20 • 70736 Fellbach-Oeffingen, Germany<br />
+49 (0)711 51070-570 • +49 (0)711 51070-571 (Fax) • www.<strong>Advanced</strong><strong>Bionics</strong>.de<br />
Amtsgericht Hannover Nr. HRB 203338 – Geschäftsführer: Christoph Zimmer – Volkmar Hamacher
<strong>Harmony</strong>-Leihgerätevertrag<br />
für <strong>C1</strong>.2<br />
Schädigung eines Leihgerätes<br />
ADVANCED BIONICS GmbH<br />
Servicezentrum im et cetera Gebäude<br />
Karl-Wiechert-Allee 3<br />
30625 Hannover<br />
Deutschland<br />
Tel.: 0511 / 5700882<br />
Fax: 0511 / 5700883<br />
Bei Empfang des Leihgeräte-Kits mittels Leihlieferschein bestätigen Sie den Erhalt der im<br />
Leihgeräte-Kit aufgelisteten Artikel und deren ordnungsgemäßen Zustand. Geben Sie das<br />
erhaltene Leihgerät unbedingt in dem zugesandten Karton mit Umkarton an uns<br />
zurück! Sollten uns bei Rückgabe defekte Artikel erreichen oder aber Artikel anhand<br />
erhaltener Leihgeräte-Kit-Liste fehlen, behalten wir es uns vor, Ihnen diese in Rechnung zu<br />
stellen.<br />
Der unterschreibende Kunde (eventuell ErziehungsberechtigteR) verpflichtet sich, den<br />
geliehenen Soundprozessor + Zubehör mit der notwendigen Sorgfalt und pfleglich zu<br />
behandeln. Die Benutzung durch Dritte (auch zeitweise) sowie jegliche Art von Änderung<br />
des Leihgeräte-Kits und dessen Inhalt ist ausdrücklich nur nach schriftlicher Erlaubnis von<br />
<strong>Advanced</strong> <strong>Bionics</strong> zulässig. Das Leihgeräte-Kit bleibt bis zur erfolgten Kostenübernahme<br />
Eigentum der Firma <strong>Advanced</strong> <strong>Bionics</strong> SARL, Frankreich.<br />
Ich habe den Upgradebogen nach bestem Wissen und Gewissen ausgefüllt und die<br />
oben erläuterten „Allgemeinen Leihbedingungen“ inkl. der Gebührenstaffelung<br />
ausführlich gelesen und stimme diesen uneingeschränkt zu. Hiermit beantrage ich<br />
einen Leihvorgang bei <strong>Advanced</strong> <strong>Bionics</strong>. Dies bescheinige ich hiermit mit meiner<br />
Unterschrift.<br />
Ort, Datum<br />
Unterschrift<br />
eventuell ErziehungsberechtigteR<br />
Bitte senden Sie die Formulare an:<br />
<strong>Advanced</strong> <strong>Bionics</strong> GmbH<br />
Im et cetera Gebäude<br />
Stichwort: Upgrade<br />
Karl Wiechert Alle 3<br />
D-30625 Hannover<br />
Name in<br />
Druckbuchstaben<br />
<strong>Harmony</strong>-<strong>Leihunterlagen</strong>-<strong>fuer</strong>-<strong>C1</strong>-<strong>Kunden</strong>_rev2012_Q2.docx Seite 5 von 7<br />
ADVANCED BIONICS GMBH • Max-Eyth-Str. 20 • 70736 Fellbach-Oeffingen, Germany<br />
+49 (0)711 51070-570 • +49 (0)711 51070-571 (Fax) • www.<strong>Advanced</strong><strong>Bionics</strong>.de<br />
Amtsgericht Hannover Nr. HRB 203338 – Geschäftsführer: Christoph Zimmer – Volkmar Hamacher
<strong>Harmony</strong>-Leihgerätevertrag<br />
für <strong>C1</strong>.2<br />
<strong>Harmony</strong> für <strong>C1</strong>-<strong>Kunden</strong> Bestellformular von<br />
(Vorname, Name)<br />
ADVANCED BIONICS GmbH<br />
Servicezentrum im et cetera Gebäude<br />
Karl-Wiechert-Allee 3<br />
30625 Hannover<br />
Deutschland<br />
Tel.: 0511 / 5700882<br />
Fax: 0511 / 5700883<br />
Für den Fall einer Kostenzusage durch Ihre Krankenkasse wählen Sie bitte schon<br />
heute Ihr gewünschtes <strong>Harmony</strong>-Kit.<br />
Bitte wählen Sie nun die Grundfarbe für Ihren <strong>Harmony</strong>:<br />
Dark sienna<br />
O<br />
Beige<br />
O<br />
Silber<br />
O<br />
Nun benötigen wir noch die Angabe von einem Farbkappenset<br />
(bitte kreuzen Sie nur EIN Set an):<br />
Techno Colors O<br />
Sophista Colors O<br />
Kinder Colors O<br />
Metallic Colors O<br />
Blending Colors O<br />
<strong>Harmony</strong>-<strong>Leihunterlagen</strong>-<strong>fuer</strong>-<strong>C1</strong>-<strong>Kunden</strong>_rev2012_Q2.docx Seite 6 von 7<br />
ADVANCED BIONICS GMBH • Max-Eyth-Str. 20 • 70736 Fellbach-Oeffingen, Germany<br />
+49 (0)711 51070-570 • +49 (0)711 51070-571 (Fax) • www.<strong>Advanced</strong><strong>Bionics</strong>.de<br />
Amtsgericht Hannover Nr. HRB 203338 – Geschäftsführer: Christoph Zimmer – Volkmar Hamacher
<strong>Harmony</strong>-Leihgerätevertrag<br />
für <strong>C1</strong>.2<br />
Sie haben die Wahl zwischen zwei verschiedenen empfohlenen<br />
Energieversorgungen für Ihren <strong>C1</strong><strong>Harmony</strong>:<br />
PowerCel Plus PowerCel-Adapter<br />
4* PowerCel Plus O O<br />
3* PowerCel Plus<br />
1* PowerCel-Adapter<br />
ADVANCED BIONICS GmbH<br />
Servicezentrum im et cetera Gebäude<br />
Karl-Wiechert-Allee 3<br />
30625 Hannover<br />
Deutschland<br />
Tel.: 0511 / 5700882<br />
Fax: 0511 / 5700883<br />
Hiermit bestelle ich einen <strong>C1</strong>-<strong>Harmony</strong> Soundprozessor nach meiner o.g Angaben<br />
(Seite 6-7) zur Leihe für 4 Wochen. Diesen Prozessor und das komplette Zubehör<br />
werde ich nach einer Leihe von maximal 4 Wochen in der gewählten Konfiguration<br />
nach Kostenzusage meines Kostenträgers / Krankenkasse übernehmen. Der<br />
Prozessor bleibt bis zur Kostenübernahme Eigentum der <strong>Advanced</strong> <strong>Bionics</strong> SARL.<br />
Ort, Datum<br />
Unterschrift<br />
eventuell ErziehungsberechtigteR<br />
Name in<br />
Druckbuchstaben<br />
<strong>Harmony</strong>-<strong>Leihunterlagen</strong>-<strong>fuer</strong>-<strong>C1</strong>-<strong>Kunden</strong>_rev2012_Q2.docx Seite 7 von 7<br />
ADVANCED BIONICS GMBH • Max-Eyth-Str. 20 • 70736 Fellbach-Oeffingen, Germany<br />
+49 (0)711 51070-570 • +49 (0)711 51070-571 (Fax) • www.<strong>Advanced</strong><strong>Bionics</strong>.de<br />
Amtsgericht Hannover Nr. HRB 203338 – Geschäftsführer: Christoph Zimmer – Volkmar Hamacher
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