Regina Grosse, Christoph Thomssen, Halle - Brustkrebs ...

Bericht von der gemeinsamen Jahrestagung der Österreicherischen,
Schweizerischen und Deutschen Gesellschaft für Senologie (25.
Jahrestagung),
8. bis 10. September 2005 in Stuttgart
Regina Grosse, Christoph Thomssen, Halle
Vom 8.-10.09.2005 fand in Stuttgart die Gemeinsame Jahrestagung der
Österreichischen, Schweizerischen und Deutschen Gesellschaft für Senologie statt. Wie
in den Jahren zuvor standen fachübergreifende Themen im Vordergrund, da ja die
Diagnostik und Behandlung des Brustkrebs die Zusammenarbeit mehrerer Fachgebiete,
wie zum Beispiel Gynäkologie, onkologisch orientierte plastische Chirurgie, Radiologie,
Pathologie, Onkologie und auch der Strahlentherapie erfordert.
Es wurden wissenschaftliche Beiträge zu fast allen Aspekten der Diagnostik und
Therapie des Brustkrebs geleistet, wir möchten über einzelne Schwerpunkte aus
Diagnostik, Therapie, und Qualitätsentwicklung berichten:
Brustkrebs Deutschland e.V. , Kongressbericht Senologie 2005 Seite 1
Charles-de-Gaulle-Str. 6, 81377 München, www.brustkrebsdeutschland.de
Tel.: 089-41 61 98 00 Fax: 089-41 61 98 01

Pathologie
Die feingewebliche Untersuchung des erkrankten Brustgewebes stellt hohe
Anforderungen an den Pathologen. Bereits im Vorfeld einer geplanten Operation bei
durch Stanzbiopsie (Gewebeentnahme) histologisch gesicherten Brustkrebs
(Mammakarzinom) findet in zertifizierten Brustzentren eine Absprache zwischen
Operateur, Radiologen und Pathologen statt, um die optimale Operationstechnik, ggf.
Markierung von nicht tastbaren Läsionen (Gewebeveränderungen) und Darstellung des
entfernten Gewebes zur optimalen Orientierung und Aufarbeitung durch den Pathologen
statt. Gegebenenfalls wird intraoperativ, z.B. bei tastbaren Karzinomen und bei der
Wächter-Lymphknoten Entfernung, eine Gefrierschnitt-Untersuchung (Schnellschnitt)
notwendig, um über die Notwendigkeit einer Nachresektion oder vollständigen
Axilladissektion (Entfernung von 10 oder mehr axillären Lymphknoten) zu entscheiden.
Allerdings ist eine Schnellschnitt-Untersuchung nicht in allen Fällen sinnvoll. Bei einem
reinen intraduktal (nur innerhalb der Milchgänge) gelegenen Mammakarzinom (=DCIS)
kann meist keine sichere Aussage zu den Resektionsrändern getroffen werden. Auch
Mikrokalk und sehr kleine Läsionen eignen sich nicht zur Schnellschnitt-Untersuchung.
Außerdem wird bei DCIS-Läsionen, je nach Differenzierungsgrad, wobei ein DCIS I° ein
gut differenziertes Karzinom und DCIS III° ein schlecht differenziertes Karzinom
darstellt, teilweise diskontinuierliches Wachstum („gaps“) festgestellt. Nach den
Erfahrungen von Dr. Decker, Institut für Pathologie des Universitätsklinikums Münster,
treten bei DCIS I° bis zu 90% „gaps“ auf, die bis zu 10 mm betragen können. Bei DCIS
III° wurden immerhin noch in 27% „gaps“ beobachtet. Deshalb muss bei intraduktalem
Karzinomsitz auf einen ausreichenden tumorfreien Resektionsrand geachtet werden.
Prognostische und prädiktive Faktoren – Genexpressionsarrays
Unter den modernen Entwicklungen in der Analyse spezifischer Tumorzelleigenschaften
wird die Bedeutung so genannter Genexpressionsarrays (MicroArrays) derzeit
besonders intensiv diskutiert. Es handelt sich dabei um Methoden, mit denen aus
kleinen Mengen frischen bzw. tiefgefrorenen Tumorgewebes die biologische
Besonderheit des einzelnen Tumors anhand der Aktivitätsbestimmung vieler
verschiedener Gene – sozusagen des Zellprogramms – analysiert werden soll. Dabei
werden aus Tausenden von Genen spezifische Muster von 20 bis hundert Genen als
„Markergene“ herausgefiltert. Diese „High-Tech“-Methoden klingen verlockend, für die
klinische Routine sind die bisherigen Erfahrungen jedoch bei weitem noch nicht
ausreichend.
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Die bisherigen Ergebnisse sind hinsichtlich der gefundenen Risiko-Genmuster sehr
uneinheitlich. In einer großen europäischen Studie soll die Bedeutung dieser Methoden
an großen Patientinnenzahlen evaluiert werden. Manche Autoren halten die Ergebnisse
auch dafür noch zu unsicher und raten davon ab, jetzt bereits in große Studien zu
gehen.
Die Probleme liegen auf der Hand: Seit Abschaffung der quantitativen
Rezeptorbestimmung wird kaum noch Tumorfrischgewebe asserviert. Gen-
Expressionsanalysen basieren auf Messungen von sehr empfindlichen RNA-Molekülen,
eine optimierte und standardisierte Tumorgewebsgewinnung ist daher unerlässlich. Die
Optimierung der biomathematischen Verfahren zur reproduzierbaren Darstellung der
relevanten Genmuster ist eine weitere unabdingbare Voraussetzung. Große explorative
Studien sind dafür notwendig.
Operative Therapie
In der heutigen operativen Therapie des Brustkrebses ist es in ungefähr 25% der Fälle
nicht möglich, die Brust in der ursprünglichen Form zu erhalten. Hierfür gibt es mehrere
Gründe:
Wenn der Tumor größer als 25% des Gesamtbrustvolumens ist, gelingt die
Beibehaltung der Brustform und der bilateralen Symmetrie oft nicht, trotz Verschiebung
des Drüsengewebes in der befallenen Brust zur Defektdeckung. Kurzfristige Ergebnisse
können, aufgrund der postoperativen Gewebsschwellung und Bildung von einem
Bluterguss (Hämatom) oder Serom (Ansammlung von Wundflüssigkeit) in der
Tumorhöhle, sowie Hautlymphödem nach Bestrahlung, noch ganz passabel aussehen.
Nach Abschwellen des Gewebes und Rückbildung von einem evtl. Hämatom oder
Serom relativiert sich das Ergebnis allerdings häufig, so dass eine optimale präoperative
Planung unumgänglich ist. Bei ausreichendem Brustvolumen kann ein gutes
onkologisches (tumorgerechtes – und darauf kommt es im Wesentlichen ja auch an!)
und kosmetisches Ergebnis erreicht werden, indem man eine Tumorexzision mit
Brustverkleinerung der betroffenen Seite durchführt und zusätzlich die Brust der
Gegenseite durch operative Verkleinerung angleicht.
Das multizentrische (in mehreren Quadranten gleichzeitig auftretende) Mammakarzinom
sowie das inflammatorische Mammakarzinom sind Indikationen zur Entfernung der
gesamten Brustdrüse. Beim inflammatorischen Mammakarzinom verbietet sich auch die
sog. hautsparende Methode der Brustdrüsenentfernung. Möglichkeiten sowie
Ergebnisse nach Verwendung von Eigengewebe vom Rücken, Unterbauch oder Gesäß
zur Brustrekonstruktion nach Brustentfernung oder zur Deckung größerer Defekte der
Thoraxwand bei ausgedehnten Tumoren oder Komplikationen nach vorangegangener
Operationen mit Gewebsdefekt wurden ausführlich präsentiert. Interessant waren auch
die Vorschläge zu Operationsmethoden zur Rekonstruktion der Brustwarze und des
Warzenhofs, wenn diese wegen zentralen Tumorsitzes mit entfernt werden mussten.
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Adjuvante (begleitende oder vorbeugende) Chemotherapie
Der Einsatz von Taxanen (Paclitaxel�Taxol® (T) und Docetaxel�Taxotere® (D)) in der
adjuvanten Therapie wurde anhand bekannter Studien (CALGB 9344, NSABP B-29 und
BCIRG 001) diskutiert. Die BCIRG 001 Studie (6 x FAC50 vs. 6 x DAC50 bei
nodalpositiven (lymphknotenpsoitiven) Patientinnen) demonstrierte nach etwa 4,5
Jahren Nachbeobachtungszeit einen signifikanten Vorteil der taxanhaltigen Therapie bei
Patientinnen mit 1-3 befallenen axillären LK, einem positiven Hormonrezeptorstatus und
einem positiven HER-2/neu-Status (IHC oder FISH) bezüglich des Gesamtüberlebens.
Wie bereits im Dezember 2004 in San Antonio berichtet, konnte die PACS 01 Studie (6
x FEC100 vs 3 x FEC100 gefolgt von 3 x Docetaxel 100 mg/m² bei nodalpositiven
Patientinnen) bei einer Nachbeobachtungszeit von 5 Jahren einen signifikanten
Überlebensvorteil für Patientinnen über 50 Jahren zeigen, die eine taxanhaltige
Therapie erhalten hatten. Erstmalig konnte für ein taxanhaltiges Schema ein Vorteil
gegenüber einer als optimal angesehenen Standardtherapie (6 x FEC100) belegt
werden.
Ingesamt sprechen die vorliegenden Daten für den Einsatz von Taxanen in der
adjuvanten Chemotherapie generell bei Brustkrebs mit axillärem Lymphknotenbefall.
Der Vorteil scheint auch unabhängig vom Hormonrezeptorstatus zu sein, bei HER-2/neu
Überexpression ist möglicherweise ein besonderer Vorteil gegeben.
Endokrine Therapie
Größte Bedeutung haben derzeit sicher Neuerungen im Bereich der adjuvanten
endokrinen Therapie. Mit den so genannten Aromatasehemmern – Anastrozol
(Arimidex ® ), Exemestane (Aromasin ® ), Letrozol (Femara ® ) – kann vor allem bei Frauen
nach dem Wechsel (in der Postmenopause) noch effektiver die Entstehung von
Rezidiven, Zweitkarzinomen und Metastasen verhindert werden.
Die aktuellen Leitlinien der Amerikaner (ASCO) und der Konsensuskonferenz von Sankt
Gallen 2005 sind sich darin einig, dass Aromatasehemmer heutzutage einen sicheren
Platz in der adjuvanten Therapie des hormonell beeinflussbaren Brustkrebses haben.
Wie dies zu erfolgen hat, ist bisher allerdings unklar.
Wahrscheinlich gibt es Patientinnen die von einem kompletten Ersatz des bisherigen
Standards Tamoxifen profitieren (z.B. bei negativem Progesteron-Rezeptor). Viele
Patientinnen wiederum haben den größten Vorteil zu erwarten, wenn sie mit Tamoxifen
beginnen und nach 2 Jahren auf einen Aromatasehemmer umsteigen. Sicher ist, dass
insbesondere nodalpositive Patientinnen nach fünf Jahren Tamoxifen-Therapie von
einer Fortsetzung der hormonellen Behandlung mit Letrozol profitieren.
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Diskutiert wurden natürlich auch mögliche Nachteile durch diese neuen Medikamente:
So konnte im Vergleich zu Tamoxifen für alle drei Substanzen eine Reduktion des
Risikos für Thrombosen, Embolien und die Entwicklung von
Gebärmutterschleimhautkrebs belegt werden, gleichzeitig findet man aber eine
erhebliche Mehrbelastung durch Skelett- und Gelenkbeschwerden, Knochenbrüche
(Osteoporose) und eine geringe, aber eindeutige Risikosteigerung für Herzinfarkt.
Adjuvante Antikörperttherapie
Im Zentrum der Tagung standen für viele auch die aktuellen Daten zur Behandlung mit
dem monoklonalen humanisierten Antikörper Trastuzumab (Hercepin ® ). Die auf dem
diesjährigen amerikanischen Krebskongress präsentierten ersten Ergebnisse zur
adjuvanten Therapie mit Herceptin ® wurden erneut referiert.
In die drei randomisierten Studien (NSABP B-31, NCCTG N-9831, HERA) sind bisher
Auswertungen der Krankheitsverläufe von insgesamt fast 7.000 Patientinnen
eingegangen. Trotz noch kurzer Nachbeobachtungszeiten zeigen die Studien für
Patientinnen mit HER-2/neu-überexprimierendem Brustkrebs bereits jetzt sehr
konsistent, dass durch die Herceptin ® -Behandlung zusätzlich zur adjuvanten
Chemotherapie und Hormontherapie das Risiko für ein Rezidiv um die Hälfte gesenkt
werden konnte.
Die klinisch relevante Wirksamkeit dieser Substanz erscheint damit bewiesen, offene
Fragen bleiben dennoch:
Soll die Medikation nach oder während der laufenden Chemotherapie eingesetzt
werden? Welches sind die geeigneten Chemotherapiekombinationen? Gibt es
Patientinnen, für die ein besonders hohes Risiko einer Herzinsuffizienz-Entwickulng, der
wichtigsten Nebenwirkung von Herceptin ® , besteht?
Schließlich wurde lebhaft diskutiert, wie die Medikation verschrieben werden kann und
bezahlt werden soll. Bisher ist Herceptin ® nur in der metastasierten Situation
zugelassen, daher besteht allgemein eine gewisse Verunsicherung hinsichtlich der
Kostenübernahme durch die Kassen; in der Diskussion reichten die Erlebnisberichte
Betroffener von problemloser Übernahme bis zu totaler Ablehnung seitens der Kassen.
Als Fazit ist zu ziehen: Die Daten aus mehreren Phase-3 Studien liegen vor und
bestätigen die Wirksamkeit, ein off-label use von Herceptin ® ist damit bei korrekter
Indikationsstellung möglich und sollte auch von den Kassen getragen werden. Dies
bestätigt auch ein kürzlich veröffentlichtes Sozialgerichtsurteil. Am 20.10.2005 wurden
die Ergebnisse der bisherigen Auswertungen der drei beim AsCO vorgestellten Studien
im „New England Journal of Medicine“ veröffentlicht. In diesem Zusammenhang wurde
auch das Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen in Nordrhein-
Westfalen diskutiert (www.kconkologie.de).
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Trotz vieler Unzulänglichkeiten und Einschränkungen, kann es in vielen Fällen sicher als
Argumentationsgrundlage für eine Kostenübernahme durch die Kassen dienen. In
Zweifelsfällen empfiehlt es sich, die Indikation mit einem der größeren Brustzentren
abzustimmen.
Genetische Beratung bei belasteter Familienanamnese
Wenn in einer Familie ein oder mehrere Mammakarzinome und/oder
Eierstockskarzinome auftreten, kann eine Genmutation vorliegen. Um einen Gentest
durchführen zu lassen, musste bis Mitte 2005 noch eine lebende Indikatorpatientin zu
Verfügung stehen, d.h., ein bereits erkranktes Familienmitglied. Nun kann ein Gentest
auch ohne lebende Indikatorpatientin in folgenden Situationen durchgeführt werden:
Wenn das ermittelte genetische Risiko (Mutationswahrscheinlichkeit) mehr als 20% oder
die ermittelte Erkrankungswahrscheinlichkeit (Lebenszeitrisiko) mehr als 30% bis zum
erreichen des 80 LJ beträgt.
Dies trifft in folgenden Fällen zu:
- Eine an Brust und Eierstockskrebs Erkrankte in der Familie
- Zwei oder mehr an Eierstockskrebs Erkrankte in der Familie
- Drei oder mehr an Brustkrebs Erkrankte in der Familie, zwei davon vor dem 50.
Lebensjahr erkrankt
- Zwei an Brustkrebs Erkrankte in der Familie, beide vor dem 50. Lebensjahr erkrankt
- Eine an beidseitigem Brustkrebs Erkrankte in der Familie
Bei lebender Indexpatientin wird der Gentest ab einer Mutationswahrscheinlichkeit von
10% empfohlen. Zu den oben beschriebenen Risikokonstellationen kommen daher noch
folgende hinzu:
- Drei nach dem 50. Lebensjahr an Brustkrebs Erkrankte in der Familie
- Eine vor dem 35. Lebensjahr an Brustkrebs Erkrankte in der Familie
- Zwei an Brustkrebs Erkrankte in der Familie, eine davon vor dem 50. Lebensjahr
erkrankt
Die tumorgenetische Beratung sollte auf jeden Fall in allen oben genannten Fällen
sowie
in Familien mit einer an Eierstockskrebs Erkrankten vor dem 40. Lebensjahr oder einem
an Brustkrebs erkranken Mann aufgesucht werden.
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Die Beratung wird in mehreren von der Deutschen Krebshilfe geförderten universitären
Zentren für familiären Brust- und Eierstockskrebs durchgeführt. Ein engmaschiges
Früherkennungsprogramm (jährlich Mammographie sowie MRT der Mammae ab 25 und
jährlich Vaginalsonographie ab 35) sowie Beratung zu präventiven Maßnahmen für
gesunde Patientinnen (z.B. Entfernung des Brüstdrüsengewebes und ggf.
Rekonstruktion ab 25, Eierstocksentfernung ab 40, ggf. medikamentöse Prävention)
werden angeboten.
Leitlinien
Aus den drei Teilnehmerländern Schweiz, Österreich und Deutschland wurden die
Konzepte und Schwierigkeiten bei der Entwicklung von Leitlinien dargestellt. Leitlinien
für Screening, Diagnostik und Behandlung von Mammakarzinomen stehen inzwischen
in allen drei Ländern in mehr oder weniger ausgearbeiteter Form zur Verfügung.
Die Deutschen Leitlinien (S3-Leitlnie Screening, S3-Leitlinie Diagnostik und Therapie
sowie die Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO-Mamma)
stehen aufgrund ihrer konsequenten und systematischen Evidenzbasierung im
Vergleich gut da. Problematisiert wurde, dass im Gegensatz zu anderen Ländern (z.B.
USA, Frankreich) für die Arbeit an diesen Leitlinien kein offizielles Budget vorgesehen
ist, sondern diese im wesentlichen durch unentgeltliche Beiträge vieler Kollegen
entstanden sind.
Benchmarking
Das Westdeutsche Brustzentrum GmbH konzentriert seine Bemühungen auf eine
überregionale Qualitätssicherung der deutschen Brustzentren. Die beteiligten Zentren
übermitteln ihre Daten unabhängig von „Disease-Management-Programmen“ und
anderen QS-Progranmen auf freiwilliger Basis zweimal pro Jahr in Kopie an das WBC,
wo sie klinikvergleichend ausgewertet werden. Ein Datenbeirat überprüft die
Auswertungen auf Sinnhaftigkeit und macht Vorschläge zur weiteren Verbesserung.
Derzeit werden bereits über 40% aller neu auftretenden Mammakarzinome erfasst.
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Brustzentren
Zentrales Thema war auch die Finanzierbarkeit der gegenwärtig geforderten
Versorgungsgüte. Hierzu gab es intensive Diskussionen. Interessant war ein Beitrag, in
welchem dargestellt wurde, dass ein Brustzentrum, wie es in der Zertifizierung gefordert
wird, selbst bei optimaler Auslastung als allein stehende Einheit (d.h. z. B. außerhalb
einer Frauenklinik) aufgrund seiner Personalvorhaltekosten nicht kostendeckend
arbeiten kann. Ein Verbleib der Brustzentren als integraler Bestandteil bestehender
Institutionen erscheint damit weiterhin notwendig.
Prämierte Arbeiten
Es wurden auch Preise verliehen:
Die zahlreichen Anmeldungen wissenschaftlicher Beiträge sollten berücksichtigt und
honoriert werden, viele konnte jedoch nur als Poster präsentiert werden. Einen
Posterpreis hat die Arbeitsgruppe um F. Fitzal aus Wien erhalten. Sie konnten zeigen,
dass die präoperative Stanzbiopsie nicht zu einer Erhöhung der Lokalrezidivrate führt.
Die Arbeitsgruppe um T. Fehm, Ulm wurde prämiert für ihre Untersuchungen zum HER-
2/neu-Nachweis im Serum im Verlaufe einer Mammakarzinomerkrankung.
Einen Posterpreis hat auch die Arbeitsgruppe um U. Güth aus Basel erhalten für ihre
Untersuchungen zur Prognose von Tumoren mit Hautbeteiligung (T4b): Bei Fehlen einer
inflammatorischen Komponente entspricht diese der Prognose gleichartiger Tumoren
ohne Hautinfiltration. Anlass für eine Änderung der Klassifizierung.
Dieser Bericht zum Senologie-Kongress in Stuttgart kann natürlich nur Ausschnitte und
Schwerpunkte wiedergeben. Insgesamt war es eine gelungene Veranstaltung in
gelungener sommerlicher (und sehr warmer) Atmosphäre. Die Vielfalt der Themen und
Vorträge waren für die Anwesenden besonders interessant, da die Sichtweise von
Ärzten und Wissenschaftlern aus allen 3 teilnehmenden Ländern vertreten wurde, die
sich zum größten Teil ergänzten, aber auch neue Denkanstösse gaben.
Alle Rechte dieses Kongressberichtes vom „Senologie-Kongress in Stuttgart 2005“
liegen beim Verein Brustkrebs Deutschland e.V. und dürfen nur mit ausdrücklicher
Genehmigung anderweitig veröffentlicht oder dupliziert werden. Wird ein link gesetzt, so
muss auf Brustkrebs Deutschland e.V. als Urheber ausdrücklich hingewiesen werden.
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Für Rückfragen stehen wir Ihnen gerne per email unter: info@dbkh.de oder telefonisch
unter: 089-41 61 98 00 zur Verfügung.
Brustkrebs Deutschland e.V. Oktober 2005
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